Чи викликає глаукома головний біль

Розуміння глаукоми та головного болю

Глаукома зазвичай є безболісним захворюванням. Насправді, первинна відкритокутова глаукома – найпоширеніший її тип – часто називається «тихим викрадачем зору» (www.brightfocus.org). Оскільки внутрішньоочний тиск (ВОТ) при відкритокутовій глаукомі підвищується повільно протягом років, больові рецептори ока (у трійчастому нерві) ніколи не активуються. Практично це означає, що хронічна глаукома, як-от відкритокутова глаукома, сама по собі не викликає головного болю (www.brightfocus.org). Якщо людина з відкритокутовою глаукомою прокидається з головним болем, причина майже напевно в чомусь іншому – можливо, стрес, мігрень, проблеми з пазухами або інше – і це слід оцінювати за її власними ознаками, а не звинувачувати глаукому. Правильне лікування як ока, так і головного болю може бути відкладено, якщо припускати зв'язок, якого насправді немає.

Однак, деякі форми глаукоми справді викликають головний біль. Нижче ми порівнюємо безболісну «повільну» глаукому з болючими «швидкими» глаукомами та іншими сценаріями, коли головний біль дійсно може бути пов'язаний з оком. Ми також обговоримо, як відрізнити серйозний глаукомний головний біль від звичайного головного болю і що з цим робити.

Коли глаукома не викликає головного болю: первинна відкритокутова глаукома

При первинній відкритокутовій глаукомі (ПВКГ) дренажний кут ока залишається відкритим, але рідина відтікає повільно, тому тиск з часом поступово зростає. Оскільки підвищення тиску є поступовим, око має час адаптуватися, і больові рецептори не активуються. Лікарі та пацієнти з порушеннями зору часто описують відкритокутову глаукому як безсимптомну до пізніх стадій втрати зору (www.brightfocus.org). Іншими словами, більшість людей з ПВКГ ніколи не відчуватимуть болю або головного болю від самого захворювання.

Дуже важливо це розуміти. Якщо вам діагностували ПВКГ (або очну гіпертензію) і ви відчуваєте головний біль, ці головні болі майже напевно не пов'язані з глаукомою. Вони потребують окремого обстеження – можливо, вашим сімейним лікарем або неврологом – і випадкове віднесення їх до «глаукоми» може ввести в оману. Так само, якщо пацієнт має хронічний головний біль і також страждає на глаукому, не припускайте, що одне викликало інше без доказів. Відкритокутова глаукома не повинна перешкоджати оцінці головного болю, і оцінка головного болю не повинна затримувати лікування глаукоми, але обидва стани заслуговують на увагу.

Ключовий момент: Хронічне, поступове підвищення ВОТ при відкритокутовій глаукомі не викликає активації больових рецепторів. Якщо у пацієнта з відкритокутовою глаукомою виникає головний біль, шукайте інші причини (www.brightfocus.org).

Гостра закритокутова глаукома: болючий невідкладний стан

Навпаки, гостра закритокутова глаукома (ГЗКГ) є невідкладним станом, який зазвичай викликає сильний, безпомилковий біль. При закритокутовій глаукомі передня частина ока раптово блокується: райдужка вигинається вперед і перекриває дренажний кут. Водяниста волога не може відтікати, і внутрішньоочний тиск різко зростає – часто значно вище 40–60 мм рт. ст. (нормальний тиск становить ~12–22). Цей швидкий стрибок тиску тисне на чутливі до болю структури і призводить до пульсуючого, часто осліплюючого головного або очного болю.

Головний біль при ГЗКГ зазвичай сильний і односторонній (на боці ураженого ока). Його часто описують як глибокий біль навколо ока, брови або скроні (лобний або періорбітальний головний біль). Пацієнти також можуть помічати розмитість зору, ореоли навколо джерел світла та відчувати нудоту або блювоту, оскільки ВОТ різко зростає (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У клініках та підручниках гострі напади закритокутової глаукоми класично характеризуються очним болем з головним болем/нудотою. Наприклад, німецькі клініки зазначають, що гостра закритокутова глаукома часто проявляється головним болем і нудотою, а також червоним оком та нерухомою помірно розширеною зіницею (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Небезпека полягає в тому, що гостра закритокутова глаукома часто неправильно діагностується. Пацієнт приходить до відділення невідкладної допомоги з сильним головним болем, болем в очах та нудотою, але якщо червоне око та зміни зіниці не помічені, це може бути помилково прийнято за мігрень, кластерний головний біль, синусит або навіть інсульт. Дійсно, дослідження показують, що багато пацієнтів із закритокутовою глаукомою спочатку звертаються до не-очних клінік. В одній серії майже третина пацієнтів з гострою закритокутовою глаукомою спочатку зверталася до не-офтальмолога, і третина з них проходила непотрібну томографію мозку до того, як була розпізнана причина в оці (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інші повідомлення зазначають, що 30–50% випадків закритокутової глаукоми спочатку помилково діагностуються як мігрень або інші головні болі. Така плутанина небезпечна: без термінового лікування, спрямованого на зниження ВОТ, зоровий нерв може бути незворотно пошкоджений протягом кількох годин.

Ключові моменти: Гостра закритокутова глаукома викликає інтенсивний, раптовий головний/очний біль з одного боку, часто з нудотою та розмитістю зору. Це є справжній головний біль, пов'язаний з глаукомою (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Але це має бути визнано як невідкладний очний стан. Завжди перевіряйте око пацієнта, якщо головний біль є одностороннім з візуальними ознаками або болем в очах.

Інтермітуюче закриття кута (“Підгострі” напади)

До повноцінного гострого нападу багато людей з анатомічно вузькими кутами мають більш м'які, інтермітуючі закриття дренажного кута. Це часто трапляється при тьмяному освітленні або коли зіниця розширюється (наприклад, під час перегляду темного фільму або прийому певних ліків). Під час цих епізодів ВОТ може помірно підвищуватися, що призводить до тупого болю або тиску в області брови чи чола, періодичних ореолів навколо джерел світла та легкого розмиття зору. Коли зіниця знову звужується і кут знову відкривається, біль і розмиття проходять самі по собі.

Ці підгострі напади легко сплутати з головним болем напруги або аурою мігрені. Пацієнти часто не усвідомлюють зв'язку, приписуючи «кіно-головний біль» або вечірній біль у бровах стресу. Однак з часом повторювані субклінічні напади можуть призвести до рубцювання тканин кута, що збільшує ймовірність повного гострого закриття.

BrightFocus зазначає, що люди з вузькими кутами можуть мати періодичні закриття в темних умовах, що викликає головний біль і розмитість зору, які проходять, коли кут знову відкривається. Така історія (поява головного болю при тьмяному освітленні, односторонній дискомфорт в очах або ореоли) повинна викликати підозру на інтермітуюче закриття кута.

Ключовий момент: Якщо головний біль або біль в очах мають тенденцію виникати в темних приміщеннях або при розширених зіницях, особливо з тимчасовими змінами зору або ореолами, слід розглянути інтермітуюче закриття кута. Офтальмолог може підтвердити вузькі кути за допомогою гоніоскопії.

Вторинна (неоваскулярна/запальна) глаукома та головний біль

Деякі вторинні глаукоми частіше викликають дискомфорт або головний біль. Наприклад, неоваскулярна глаукома – коли аномальні кровоносні судини покривають дренажний кут (часто при запущеному діабетичному захворюванні очей) – може значно підвищити ВОТ і викликати біль. Пацієнти часто відчувають сильний біль в очах та головний біль, як тільки кут закривається, а також нудоту та розмитість зору (www.brightfocus.org).

Аналогічно, запальна (увеальна) глаукома – глаукома, що виникає внаслідок хронічного запалення ока – може викликати тупий біль. У цих випадках запалені тканини та помірно підвищений тиск можуть подразнювати очну гілку трійчастого нерва (яка іннервує око), що призводить до хронічного головного болю або дискомфорту навколо брови. Хоча ці головні болі менш драматичні, ніж при гострій закритокутовій глаукомі, вони реальні і походять від подразненого ока.

Ключовий момент: У рідкісних випадках глауком з масивним підвищенням ВОТ (наприклад, неоваскулярна глаукома) або з хронічним запаленням ока (увеальна глаукома) пацієнти можуть відчувати головний біль або біль в очах. Ці випадки, як правило, мають очевидні ознаки захворювання очей.

Препарати для лікування глаукоми та головний біль

Іноді самі ліки, що використовуються для лікування глаукоми, можуть викликати головний біль як побічний ефект. Зокрема:

Пілокарпін (старі очні краплі) діє шляхом звуження зіниці та напруження циліарного м'яза, щоб відкрити дренаж. Це може призвести до спазму циліарного м'яза та лобного головного болю. Класичне дослідження побічних ефектів пілокарпіну перераховує «акомодаційний спазм» та «лобний головний біль» як поширені очні побічні реакції (www.sciencedirect.com). Клінічно пацієнти, які приймають пілокарпін, часто скаржаться на біль у бровах або тиск у голові.
Пероральні інгібітори карбоангідрази, такі як ацетазоламід (Діакарб), також можуть викликати системні побічні ефекти, включаючи головний біль, втому та поколювання. Пацієнти іноді відзначають дифузний головний біль після початку прийому Діакарбу, ймовірно, пов'язаний з його діуретичними та метаболічними ефектами (хоча він добре знижує очний тиск).
Деякі люди повідомляють про легкий періорбітальний дискомфорт або головний біль при прийомі нових аналогів простагландинів (латанопрост, біматопрост тощо). Хоча ці краплі в основному викликають почервоніння очей та зміни вій, відчуття на поверхні ока або повіках рідко можуть переходити в головний біль у чутливих осіб.

Ключовий момент: Біль у бровах або головний біль після очних крапель або таблеток для лікування глаукоми може бути спричинений ліками. Наприклад, пілокарпін добре відомий тим, що викликає лобний головний біль (www.sciencedirect.com), а системні препарати, такі як ацетазоламід, також можуть викликати головний біль як побічний ефект. Завжди переглядайте нові симптоми після початку прийому ліків від глаукоми.

Глаукома нормального тиску, мігрень та судинні зв'язки

Захоплююча і досі обговорювана область – це зв'язок між глаукомою нормального тиску (ГНТ) та мігренню або іншими розладами головного болю. При ГНТ пошкодження зорового нерва та втрата зору відбуваються при статистично «нормальному» ВОТ (нижче 21 мм рт. ст.). Чому нерв відмирає при ГНТ, не до кінця зрозуміло, але багато дослідників вказують на судинні фактори – кровотік до головки зорового нерва може бути порушений.

Епідеміологічно, пацієнти з ГНТ частіше мають в анамнезі мігрені або синдроми головного болю, ніж пацієнти з глаукомою високого тиску. Наприклад, одне дослідження виявило, що 28% пацієнтів з ГНТ мали мігрень порівняно лише з 10–12% при глаукомі високого тиску або у здорових контрольних групах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Інше старе японське дослідження аналогічно повідомило, що головний біль та мігренозні особливості були частіше у пацієнтів з глаукомою низького тиску, ніж при ПВКГ або у здорових осіб (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простіше кажучи, люди з ГНТ частіше страждають на мігрені та головні болі.

Чому? Одна ідея – судинна дисрегуляція. Вважається, що мігрень (особливо з аурою) пов'язана з тимчасовим звуженням (вазоспазмом) церебральних або очних кровоносних судин. Пацієнти з ГНТ часто виявляють риси синдрому Фламмера – такі як холодні руки/ноги, низький кров'яний тиск та чутливість до мігрені – що свідчить про те, що їхні кровоносні судини також легше звужуються (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Синдром Фламмера – це концепція, яка поєднує низький кров'яний тиск, мігрень, високу чутливість до болю та змінену поведінку кровоносних судин. Одне дослідження виявило, що пацієнти з ГНТ мали більше симптомів Фламмера (холодні кінцівки, нижчий АТ, мігрені, головні болі), ніж контрольна група (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Припускається, що та ж судинна «надреактивність», що викликає мігрені, також може зменшувати кровотік до зорового нерва, пошкоджуючи його навіть без підвищеного тиску.

Крім того, деякі методи лікування головного болю можуть опосередковано впливати на глаукому. Наприклад, бета-блокатори (такі як пропранолол) використовуються для профілактики мігрені; вони також знижують ВОТ при використанні як очні краплі. Навпаки, велике недавнє когортне дослідження виявило, що системні блокатори кальцієвих каналів (часто використовуються при мігрені або гіпертонії) були пов'язані з дещо вищими шансами розвитку глаукоми, навіть з урахуванням тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ідея складна: можливо, деякі ліки для серця або від мігрені з часом тонко змінюють очний кровотік або тиск. Щоб бути ясним, ці зв'язки не є доведеними причинно-наслідковими, але вони інтригують. У будь-якому випадку, вони натякають, що ліки від артеріального тиску або лікування мігрені людини можуть помірно впливати на ризик або прогресування глаукоми через судинні або тискові ефекти (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ключовий момент: Пацієнти з ГНТ дійсно демонструють вищу частоту мігрені, що свідчить про спільну судинну проблему. Терміни синдрому Фламмера пояснюють перетин чутливості до холоду, низького АТ та мігрені з ГНТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Деякі препарати від мігрені (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів) можуть мати вторинні ефекти на очний тиск або кровотік, тому клініцисти уважно стежать за цією областю (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Як відрізнити: мігрень проти головного болю, пов'язаного з глаукомою

Клінічно диференціювати справжній глаукомний головний біль від типової мігрені або докучливого головного болю може бути складно, оскільки симптоми іноді перетинаються (обидва можуть викликати односторонній біль, розмитість зору та нудоту). Однак існують ключові підказки в анамнезі та при обстеженні:

Початок та контекст: Головний біль при закритокутовій глаукомі часто починається раптово, зазвичай в одному оці/боці, і пов'язаний з тригерами, такими як тьмяне освітлення або ліки. Мігрень часто має більш поступове наростання, пульсуючий характер і може мати відому ауру або тригери (наприклад, певні продукти або стрес). Запитання про умови освітлення (наприклад, «чи трапляється це в темних кінотеатрах?») або недавнє використання ліків, що розширюють зіниці, може вказувати на проблеми з кутом.
Офтальмологічне обстеження: При підозрі на закритокутову глаукому обстеження очей може бути показовим. Класичні ознаки гострого нападу включають червоне око, каламутну (набряклу) рогівку та помірно розширену, нерухому зіницю (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На відміну від цього, очі при мігрені зазвичай білі (за винятком легкого почервоніння, пов'язаного з фотофобією), а зіниці нормально реагують на світло. Важливо, що перевірка внутрішньоочного тиску є безпечною та простою, і при закритокутовій глаукомі він буде дуже високим. Офтальмологи проведуть гоніоскопію (огляд дренажного кута за допомогою спеціальної лінзи): якщо кут широко відкритий (ступінь Шіффера 3–4), закритокутова глаукома по суті виключена (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Латеральність та послідовність: Головний біль при глаукомі зазвичай суворо збігається з боком ураженого ока. Якщо ваша глаукома гірша в правому оці, а головний біль завжди праворуч, це підозріло. Мігрень може переміщатися або змінювати сторони.
Реакція на лікування: Стандартні методи лікування мігрені (триптани, відпочинок у темній кімнаті) не полегшать головний біль при гострій закритокутовій глаукомі. Тільки зниження очного тиску (за допомогою крапель або лазера) допоможе. Навпаки, справжній напад мігрені зазвичай реагує на терапію мігрені і не потребує крапель для зниження очного тиску.
Вимірювання ВОТ у відділенні невідкладної допомоги: Рекомендації щодо невідкладної допомоги все частіше наголошують, що будь-який пацієнт з сильним головним болем плюс будь-якою зоровою скаргою повинен пройти скринінг очного тиску. На жаль, багато візитів до відділення невідкладної допомоги з приводу головного болю пропускають безболісний тест тонометрії. Але це може бути рятівним для зору: якщо тиск підвищений, пацієнта можна негайно направити до офтальмолога.

Ключовий момент: Якщо сильний головний біль супроводжується розмитим зором, почервонінням очей або блювотою, виміряйте очний тиск. Нерухома зіниця та високий тиск означають закритокутову глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Якщо обстеження нормальне, головний біль, ймовірно, є стандартною мігренню або головним болем напруги. Ретельний анамнез (тригер освітлення, послідовна сторона) та обстеження допомагають їх розрізнити.

Головний біль після процедур при глаукомі

Навіть лікування глаукоми може викликати головний біль, зазвичай тимчасово:

Лазерна периферійна іридотомія (ЛПІ): Ця лазерна процедура створює крихітний отвір у райдужці для запобігання закритокутовій глаукомі. Вона може викликати короткочасний біль або біль у бровах протягом перших одного-двох днів, оскільки око адаптується, але це зазвичай швидко проходить. Деякі пацієнти повідомляють про легкий головний біль відразу після або наступного дня, який зазвичай зникає протягом кількох днів.
Післяопераційний головний біль: Після великих операцій, таких як трабекулектомія або шунтування, пацієнти іноді помічають головний біль або біль у бровах, особливо протягом перших кількох тижнів. Це часто пов'язано з коливаннями тиску або незначним запаленням. Наприклад, коли ВОТ раптово падає після операції, око може стати м'яким (гіпотонія), що деякі описують як відчуття «спущеної кулі» з болем, оскільки структура очного яблука дещо змінюється. Ще однією причиною може бути стрес і світлочутливість. Більшість цих ранніх післяопераційних головних болів зменшуються з часом, коли око заживає.
Пізній післяопераційний головний біль: Якщо через тижні або місяці після операції у пацієнта з глаукомою починає виникати новий головний біль або біль в очах, це може бути попереджувальним знаком. Надмірний тиск міг знову підвищитися (хірургічний рубець, що блокує відтік) або запалення могло загостритися. Однією рідкісною, але дуже серйозною причиною є супрахоріоїдальний крововилив (кровотеча в оці), який проявляється раптовим сильним болем та головним болем і потребує невідкладної допомоги. Будь-який головний біль пізнього початку після операції з приводу глаукоми, що супроводжується змінами зору, повинен спонукати до термінової перевірки очного тиску.

Ключовий момент: Невеликий головний біль або біль у бровах часто зустрічається відразу після лікування глаукоми (лазери, операції) і зазвичай проходить протягом кількох днів або тижнів. Але будь-який новий або сильний післяопераційний головний біль повинен викликати перевірку тиску, щоб переконатися, що операція працює і немає ускладнень.

Практичний план дій при головному болю для пацієнтів з глаукомою

Для пацієнтів і лікарів корисно мати простий посібник для прийняття рішень:

Ймовірно, не пов'язано: Якщо ваша глаукома є «тихим» відкритокутовим типом, а ваш головний біль схожий на ваш звичайний головний біль напруги або мігрень (можливо, супроводжується типовою аурою, фотофобією або виникає за знайомою схемою), це, ймовірно, не пов'язано. Лікуйте його звичайними засобами від головного болю (безрецептурні знеболюючі, ліки від мігрені, зниження стресу тощо) та продовжуйте звичайне спостереження. Слідкуйте за ним, але не припускайте, що це проблема тиску.
Привід для перевірки очей: Якщо головний біль сильний, односторонній, і особливо якщо у вас є будь-які очні симптоми (розмитість зору, ореоли, червоне око, сльозотеча), це повинно викликати термінову перевірку ВОТ та обстеження очей. Наприклад, пацієнт із відблисками або нудотою плюс біль у чолі при тьмяному освітленні повинен розглядати це як жовтий прапорець. Повідомте свого офтальмолога або зверніться до відділення невідкладної допомоги з офтальмологічною допомогою – краще бути в безпеці.
Офтальмологічна невідкладна допомога (допомога в той же день): Якщо ви прокидаєтеся з раптовим, нестерпним одностороннім головним/очним болем, що супроводжується нудотою, блювотою та втратою зору, розцінюйте це як невідкладний стан. Зателефонуйте своєму лікарю або зверніться до відділення невідкладної допомоги. Повідомте їм відразу: «У мене глаукома та односторонній головний біль з розмитим зором та нудотою». Наполягайте, щоб вони перевірили ваш очний тиск. Це може бути гостра закритокутова глаукома, яка потребує крапель або лікування протягом кількох годин.

Спілкування є ключовим: Якщо у вас є як невролог/фахівець з мігрені, так і офтальмолог, переконайтеся, що вони спілкуються або що ви передаєте інформацію. Не дозволяйте головному болю залишитися без уваги. Наприклад, ви можете сказати своєму неврологу: «У мене також є глаукома – якщо щось зміниться з моїм оком, я дам вам знати», і навпаки. Обидва лікарі повинні знати про інший стан, щоб ніхто не припускав, що головний біль – це «просто глаукома» або «просто мігрень» без оцінки.

Щоденник головного болю: Ведення простого щоденника може врятувати життя. Записуйте дату, час та інтенсивність кожного головного болю, місце болю (яка сторона голови/ока), супутні симптоми (бачите зірки чи світло? відчуваєте нудоту?) та будь-які нові ліки від глаукоми або зміни (наприклад, початок прийому пілокарпіну або нових таблеток від артеріального тиску). Також зазначайте, чи були ви в темній кімнаті або приймали протинабряковий засіб до початку болю. Цей щоденник допоможе вашим лікарям побачити будь-які закономірності: наприклад, якщо головний біль виникає лише в темряві – це вказує на проблеми з кутами. Або якщо збільшення використання блокаторів кальцієвих каналів відповідає більшій кількості нападів – це також корисно. З часом ці записи можуть виявити, що повторювані легкі головні болі насправді є попереджувальними ознаками інтермітуючого звуження кута, дозволяючи вам отримати лазерне лікування до повної кризи.

Висновок

Отже, більшість пацієнтів з глаукомою не відчувають головного болю через своє захворювання очей. Первинна відкритокутова глаукома безболісна. Коли головний біль виникає, він зазвичай має іншу причину. З іншого боку, певні сценарії глаукоми дійсно викликають справжній біль у голові або очах – особливо гострі напади закритокутової глаукоми та деякі вторинні глаукоми – і їх ніколи не слід ігнорувати. Побічні ефекти ліків та відновлення після операції також можуть викликати головний біль. Нові дослідження розмивають межі (глаукома нормального тиску та мігрень можуть мати спільні судинні корені), але для пацієнтів головне просте:

Лікуйте свою глаукому зі своїм офтальмологом, як заплановано.
Якщо у вас виникає головний біль, ретельно оцініть його. Шукайте тривожні ознаки (сторона та очні симптоми).
Не припускайте, що головний біль – це «просто мігрень», якщо він має очні особливості, і не припускайте, що це «просто глаукома», якщо він схожий на вашу звичайну мігрень.
Повідомляйте деталі своїх симптомів як своєму офтальмологу, так і сімейному лікарю/неврологу. Запитайте їх, чи може знадобитися обстеження очей або перевірка тиску.
Невелика додаткова пильність – вимірювання ВОТ, коли виникає головний біль, відзначення тригерів у щоденнику та обмін цією інформацією з вашими лікарями – може запобігти неправильному діагнозу. Це може бути різниця між раннім виявленням небезпечного стрибка очного тиску або стражданням від незворотних пошкоджень через ігнорування попереджувальних знаків.

Будьте поінформовані та працюйте зі своєю медичною командою. Завдяки правильному підходу ви зможете безпечно керувати здоров'ям своїх очей та голови.

Джерела: У всьому тексті використовувалися авторитетні медичні журнали та посилання з офтальмології (наприклад, офтальмологічні ресурси BrightFocus (www.brightfocus.org), медичні дослідження глаукоми та головного болю (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), та офтальмологічні огляди (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com)). Ці джерела підтверджують, що ПВКГ зазвичай безболісна, тоді як гостра закритокутова глаукома викликає головний біль (www.brightfocus.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), і що пацієнти з ГНТ частіше мають анамнез мігрені (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).