Чи можна вилікувати глаукому?

Глаукома — це хронічне захворювання ока, яке повільно пошкоджує зоровий нерв, призводячи до незворотної втрати зору. Її часто називають «тихим крадієм зору», оскільки пошкодження відбувається без болю або очевидних симптомів, доки не буде втрачено значну частину зору (eyesurgeryguide.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Насправді, глаукома є однією з провідних причин постійної сліпоти в усьому світі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). За даними Національного інституту ока США (NEI), «глаукома не виліковується, але лікування часто може зупинити пошкодження та запобігти подальшій втраті зору» (www.nei.nih.gov) (www.nei.nih.gov). Іншими словами, сучасні методи терапії можуть контролювати внутрішньоочний тиск (ВОТ) і сповільнювати прогресування, але вони не можуть відновити зір, який вже був втрачений.

Раннє виявлення є ключовим. До того часу, коли типовий тест поля зору виявить глаукому, приблизно половина нервових клітин сітківки (гангліозних клітин сітківки, ГКС) вже може бути мертвою (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для пацієнтів це означає, що регулярні огляди очей є вкрай важливими: якщо волокна зорового нерва зникли, сучасна медицина не може їх повернути (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тому основна увага зосереджена на збереженні залишкового зору.

Як працює глаукома

Глаукома передбачає пошкодження головки зорового нерва та загибель гангліозних клітин сітківки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це пошкодження найчастіше пов’язане з підвищеним внутрішньоочним тиском (ВОТ) – тиском всередині ока через накопичення рідини. Зазвичай око підтримує баланс між виробленням рідини та її відтоком. При багатьох формах глаукоми рідина відтікає занадто повільно, підвищуючи ВОТ. Однак глаукома є складною: навіть люди з нормальним ВОТ (глаукома нормального тиску) можуть мати пошкодження зорового нерва з інших причин. Кінцевий спільний шлях однаковий – втрата ГКС та стоншення зорового нерва.

Існує кілька основних типів глаукоми:

Первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ) – найпоширеніша форма. Дренажний кут виглядає відкритим, але мікроскопічна закупорка в трабекулярній сітці (дренажна тканина) викликає поступове підвищення тиску. Зазвичай розвивається повільно та безболісно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Закритокутова глаукома – райдужка (кольорова частина ока) раптово блокує дренажний кут, викликаючи швидкий і часто болючий стрибок тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це невідкладна ситуація (часто називається гострим нападом глаукоми), яка вимагає негайного лікування (лазерна іридотомія або хірургічне втручання), щоб запобігти постійній сліпоті.
Глаукома нормального тиску – тут зоровий нерв пошкоджується, хоча ВОТ залишається в нормальному діапазоні (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Її точна причина не повністю зрозуміла; факторами можуть бути поганий кровотік або чутливість нерва. Лікування все ще зосереджене на зниженні ВОТ, оскільки дослідження показують, що це уповільнює прогресування.
Вроджена глаукома – спостерігається у немовлят і маленьких дітей, спричинена вадами розвитку дренажної системи ока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ця форма майже завжди має дуже високий тиск при народженні. Вона рідкісна, але дуже серйозна, якщо не лікувати її рано.

Незалежно від типу, всі підтипи глаукоми мають пошкодження головки зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Підвищений ВОТ є найвідомішим фактором ризику, і його зниження є єдиним доведеним способом лікування глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Як зазначив один огляд, «зниження ВОТ наразі є єдиним документованим методом лікування глаукоми» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Але зниження тиску не виліковує глаукому; воно лише спрямоване на уповільнення або припинення подальшого пошкодження нерва.

Сучасні методи лікування: уповільнення прогресування

Всі існуючі методи терапії глаукоми діють шляхом зниження очного тиску. Існує кілька підходів:

Медикаменти (очні краплі та пероральні препарати)

Першою лінією лікування для більшості пацієнтів є очні краплі. Ці медикаменти або зменшують вироблення рідини в оці, або збільшують її відтік. До поширених класів належать:

Аналоги простагландинів (наприклад, латанопрост, біматопрост) – збільшують увеосклеральний відтік.
Бета-блокатори (наприклад, тимолол) – зменшують вироблення рідини.
Альфа-агоністи (наприклад, бримонідин) – як знижують вироблення рідини, так і можуть захищати нервові клітини.
Інгібітори карбоангідрази (наприклад, дорзоламід) – зменшують вироблення рідини.
Інгібітори Rho-кінази (наприклад, нетарсудил) та інші нові препарати – збільшують відтік через трабекулярну сітку.

Лікарі часто починають з одного препарату і додають інші за потреби, навіть використовуючи комбіновані краплі. Ці медикаменти можуть різко знижувати ВОТ і, як показали дослідження, затримують пошкодження зорового нерва. Наприклад, при очній гіпертензії (високий ВОТ, але ще без глаукоми) тимолол протягом п’яти років значно затримував початок глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однак є обмеження. Очні краплі необхідно приймати щодня протягом життя, часто кілька разів на день. Дотримання (комплаєнс пацієнта) є великою проблемою. На практиці багато пацієнтів забувають про краплі або припиняють їх приймати, коли почуваються добре. Дослідження показують, що погане дотримання є основною причиною подальшого прогресування (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Побічні ефекти також поширені: подразнення очей, почервоніння, зміни кольору очей і навіть системні ефекти (наприклад, бета-блокатори можуть впливати на серце або легені). Довготривалий вплив консервантів у краплях (таких як бензалконію хлорид) може пошкодити поверхню ока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Останні інновації спрямовані на вирішення цих проблем. Наприклад, у 2020 році було схвалено імплантат пролонгованої дії (Durysta™). Це крихітний біорозкладний імплантат, розміщений всередині ока, який безперервно вивільняє біматопрост (простагландин) протягом кількох місяців (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це може допомогти пацієнтам, які мають труднощі з щоденним використанням крапель. Інші імплантати та ін’єкційні наночастинки досліджуються для доставки ліків з часом. Але наразі традиційні очні краплі (а іноді й таблетки) залишаються основою терапії.

Лазерні процедури

Лазери пропонують інший спосіб зниження ВОТ, допомагаючи дренажу або зменшуючи вироблення рідини:

Лазерна трабекулопластика (ALT/SLT) – при відкритокутовій глаукомі лазерна енергія застосовується до трабекулярної сітки, щоб стимулювати її краще дренувати. Традиційна аргонова лазерна трабекулопластика (ALT) була значною мірою замінена селективною лазерною трабекулопластикою (SLT), запровадженою в 1998 році (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT використовує низькоенергетичні імпульси і може повторюватися. Вона тепер часто пропонується як перша лінія лікування. SLT може знижувати ВОТ подібно до одного медикаменту і може дозволити деяким пацієнтам зменшити або припинити використання крапель. Однак її ефект має тенденцію слабшати з часом — багатьом пацієнтам потрібне повторне лікування через кілька років. Дослідження показують, що приблизно половина пацієнтів, які реагують на SLT, зберігають перевагу протягом 3–4 років (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Лазерна периферійна іридотомія (LPI) – для закритокутової глаукоми виконується невідкладна LPI. Лазер робить крихітний отвір у райдужці, дозволяючи рідині текти та знімаючи раптові стрибки тиску. LPI може запобігти гострим нападам і часто проводиться в очах з дуже вузькими кутами. Хоча вона лікує механізм гострої закритокутової глаукоми, хронічні пошкодження все ще можуть вимагати додаткового лікування.
Лазерна циклофотокоагуляція – іноді лазер використовується для часткового руйнування циліарного тіла (тканини, що виробляє рідину), щоб зменшити її вироблення. Це зазвичай резервується для дуже запущених або рефрактерних випадків, оскільки може бути непередбачуваним.

Загалом, лазерні процедури є допоміжними. Вони не виліковують глаукому, але можуть допомогти відтермінувати або зменшити потребу в операції та деяких краплях. Важливо, що жодна лазерна процедура не може відновити вже втрачений зір.

Хірургічне лікування

Коли медикаменти та лазер не можуть контролювати тиск, проводяться операції. Вони зазвичай створюють новий дренажний шлях для рідини:

Трабекулектомія (фільтруюча хірургія) – це традиційна «золотий стандарт» хірургії глаукоми. Хірург створює невеликий клапан у склері (білій оболонці ока) та отвір під цим клапаном, щоб рідина відтікала з внутрішньої частини ока в простір під кон'юнктивою (зовнішньою поверхнею ока). Там утворюється крихітний пухирець («блеб»), який поглинає рідину. Трабекулектомія часто дуже ефективно знижує ВОТ (часто до однозначних чисел), більше, ніж краплі або MIGS. У великому дослідженні приблизно 69–73% очей мали хороший довгостроковий контроль тиску (≤18 мм рт. ст.) через шість років після трабекулектомії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Багатьом пацієнтам тоді потрібно мінімум медикаментів або взагалі без них.

Однак трабекулектомія має значні ризики. Ускладнення можуть включати надмірне рубцювання блеба (невдача операції), дуже низький тиск (гіпотонія), витік блеба, інфекцію (ендофтальміт), утворення катаракти та проблеми, пов’язані з блебом, що загрожують зору. Після операції пацієнти повинні перебувати під пильним наглядом, включаючи часті візити для коригування медикаментів та контролю стану блеба. Незважаючи на ці ризики, фільтруюча хірургія може значно зберегти зір, якщо її виконують досвідчені хірурги при запущеній глаукомі.
Дренажні пристрої для глаукоми (шунти) – це невеликі імплантати з трубкою та пластиною (наприклад, клапани Ахмеда, Баєрвельдта, Мольтено), розміщені в оці для відведення рідини до пластини на склері. Вони працюють аналогічно трабекулектомії, але з пристроєм для запобігання рубцювання. Вони мають порівнянну ефективність у зниженні тиску. Їх часто обирають, коли трабекулектомія не вдалася або при певних станах (таких як увеїтна або неоваскулярна глаукома). Як і трабекулектомія, шунти несуть ризики (наприклад, інфекції навколо трубки, обструкція трубки) і вимагають спостереження.
Мінімально інвазивна хірургія глаукоми (MIGS) – протягом останнього десятиліття з’явилися різні пристрої та методики MIGS. Вони включають крихітні стенти (такі як iStent, Hydrus Microstent, Xen Gel Stent тощо) або процедури для обходу або розширення шляхів відтоку, які зазвичай виконуються через невеликий розріз (ab interno). MIGS розроблені для покращення відтоку (через шлеммів канал або субкон’юнктивальний простір) зі значно меншою травматизацією тканин, ніж традиційна хірургія (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Їх часто проводять під час операції з приводу катаракти при глаукомі від легкого до помірного ступеня.

Переваги: MIGS зазвичай мають швидше відновлення та менше серйозних ускладнень, ніж трабекулектомія (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вони зберігають кон’юнктиву, тому майбутні операції залишаються можливими. У багатьох пацієнтів MIGS помірно знижують ВОТ (часто на кілька мм рт. ст.) та зменшують кількість необхідних крапель.

Обмеження: MIGS зазвичай не знижують тиск так сильно, як традиційна хірургія. Це означає, що вони зазвичай недостатньо потужні для запущеної або дуже важкої глаукоми. Довгострокові дані все ще накопичуються, але початкові дослідження показують хорошу безпеку. Наприклад, один огляд MIGS зазначає: «MIGS пропонує покращену безпеку та відновлення, але вони можуть не досягати такого ж ступеня зниження ВОТ, як традиційні операції з приводу глаукоми» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Через це MIGS зазвичай показані для ранньої або помірної відкритокутової глаукоми або для пацієнтів, які не переносять краплі.

Підсумовуючи, жоден з цих методів лікування не виліковує глаукому. Їхня мета – знизити очний тиск і, таким чином, зупинити або уповільнити пошкодження зорового нерва. Хірургія та краплі часто можуть стабілізувати зір протягом багатьох років, але вони не можуть регенерувати втрачені нервові волокна. Як зазначає NEI, глаукому «неможливо запобігти або вилікувати» – її можна лише контролювати, щоб уповільнити подальшу втрату (www.nei.nih.gov).

Передові дослідження: Надія на майбутнє

Оскільки сучасні методи лікування лише контролюють глаукому, вчені досліджують багато експериментальних підходів, які спрямовані на функціональне лікування – тобто не тільки зниження тиску, а й захист або навіть відновлення зорового нерва. Ці дослідження дуже активні, але все ще знаходяться переважно на стадії лабораторних або ранніх клінічних випробувань.

Нейропротекторне лікування

Окрім контролю тиску, дослідники шукають ліки, які безпосередньо захищають ГКС. Ідея полягає в тому, щоб захистити нейрони сітківки від механізмів пошкодження, таких як глутаматна токсичність, окислювальний стрес та запалення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Приклади, що досліджуються, включають:

Бримонідин: Існуючі краплі для зниження ВОТ, бримонідин показав нейропротекторні ефекти в лабораторних дослідженнях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Він може сприяти виживанню ГКС, посилюючи фактори росту та зменшуючи шляхи загибелі клітин.
Нікотинамід (Вітамін B3): Форма вітаміну B3 показала перспективність на тваринних моделях глаукоми шляхом покращення мітохондріальної функції. Людські випробування тривають.
Цитиколін: Добавка, яка підтримує здоров'я клітинних мембран та функцію нейромедіаторів. Деякі клініки вже використовують її, і дослідження тривають.
Антиоксиданти та нейротрофічні фактори: Речовини, такі як мемантин (блокатор NMDA-рецепторів), екстракт гінкго білоба, ресвератрол та ін'єкційні фактори росту нервів, були вивчені (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На жаль, більшість великих випробувань на сьогодні не змогли довести користь. Наприклад, мемантин не зменшив прогресування глаукоми у великому дослідженні (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, очні краплі з фактором росту нервів показали безпечність, але лише скромні ефекти в ранніх дослідженнях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Капсульована клітинна терапія: Одна інноваційна стратегія полягає в імплантації клітин, які постійно вивільняють нейротрофічний фактор. Наприклад, імплантат NT-501 (капсульовані клітини, що секретують циліарний нейротрофічний фактор, CNTF) перебуває на II фазі випробувань для лікування глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ранні результати неоднозначні, і це все ще експериментально.

Огляд 2024 року Досягнення в нейропротекції підсумовує: «Багато фармакологічних засобів (бримонідин, нейротрофічні фактори, мемантин тощо) показують перспективність у ранніх дослідженнях, але необхідні подальші дослідження для підтвердження ефективності при глаукомі» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простими словами: жоден з них ще не досяг чіткого нейропротекторного успіху у пацієнтів. Якщо це станеться, вони можуть зупинити або уповільнити втрату зорового нерва, навіть якщо ВОТ нормальний, що було б революційним.

Генна терапія та редагування геному

Глаукома має генетичні компоненти, особливо у ювенільних та вроджених формах. Генні терапії спрямовані на виправлення основних причин на рівні ДНК. Існує два широкі підходи:

Заміщення/приглушення генів (традиційна генна терапія): Для спадкової глаукоми (наприклад, ювенільної міоцилінової глаукоми або вродженої глаукоми, пов'язаної з CYP1B1) можна додати нормальну копію гена або приглушити мутантну. Дослідники ідентифікували щонайменше три ключові гени, пов'язані з глаукомою: MYOC (міоцилін), OPTN (оптинеурин) та WDR36. Серед них MYOC добре вивчений. Мутації міоциліну викликають неправильне згортання білків та стрес у трабекулярній сітці, підвищуючи тиск. Теоретично, введення здорової копії MYOC або приглушення мутантної копії могло б запобігти високому тиску. Наразі жодна генна терапія глаукоми для людини не схвалена FDA. Більшість робіт проводиться на тваринних моделях або в лабораторних дослідженнях. Огляд 2024 року називає генну терапію глаукоми «мрією, яка ще не здійснилася» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
CRISPR/Cas9 та редагування геному: Ця нова технологія може безпосередньо розрізати та редагувати ДНК у клітинах ока. Дуже обнадійливі результати з'явилися в лабораторних дослідженнях. Наприклад, знаменне дослідження використало редагування CRISPR-Cas9 для відключення мутантного гена міоциліну в мишачих очах. Ліковані миші мали нижчий ВОТ і не мали подальшого пошкодження зорового нерва порівняно з нелікованими контрольними групами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це показує, що в принципі можливо «вимкнути» ген, що викликає глаукому, однією процедурою. Дослідники також продемонстрували її здійсненність у культивованих тканинах людського ока.

На основі цього успіху в середині 2024 року було розпочато перше клінічне випробування на людях. Дослідження (NCT06465537), проведене шанхайською компанією, тестуватиме інтракамеральну (всередину ока) ін'єкцію терапії на основі CRISPR (під назвою BD113) у пацієнтів з глаукомою, спричиненою мутацією MYOC (clinicaltrials.gov). Це невелике, раннє випробування безпеки, наразі залучено лише 6–9 пацієнтів. Воно призначене для перевірки безпечності редагування для лікованих очей та зниження ВОТ. Результати очікуються до кінця 2025 або 2026 року (згідно з часовими рамками дослідження) (clinicaltrials.gov). Якщо це спрацює, це може бути перша в світі терапія глаукоми з редагуванням генів.

Для інших підтипів генна терапія є більш дослідницькою. Наприклад, деякі дослідники вивчають вірусні вектори для доставки генів, які захищають нервові клітини або покращують відтік. Існують дослідження на тваринах щодо редагування інших мішеней (таких як канал аквапорину для зменшення рідини) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак більшість складних (пізнього початку) форм глаукоми включають багато генів та екологічних факторів, що ускладнює терапію.

Підсумовуючи, генна терапія має великі перспективи для деяких форм глаукоми, особливо тих, що мають відому одногенну причину. Але вони стикаються з величезними перешкодами (безпечна доставка, нецільові ефекти, довговічність). Наразі всі випробування генів/Cas знаходяться на дуже ранній стадії, і широке клінічне застосування – за роки. Експерти застерігають, що це довгострокова надія, а не негайне лікування (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Підходи зі стовбуровими клітинами

Терапія стовбуровими клітинами передбачає регенерацію клітин, втрачених через глаукому, або зміцнення дренажної системи. Існують дві основні ідеї:

Відновлення трабекулярної сітки: При глаукомі дренажні клітини з часом деградують. Кілька лабораторій перевіряли ін'єкції стовбурових клітин (наприклад, стовбурових клітин трабекулярної сітки, мезенхімальних стовбурових клітин, отриманих з жирової тканини) в очі тварин. Обнадійливо, численні дослідження повідомляють, що ці клітини можуть заселяти сітку, збільшувати клітинність і покращувати відтік, що допомагає нормалізувати ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, Кулон та ін. (2022) розглядають, як стовбурові клітини, введені в глаукоматозні очі, відновили клітинність ТС та допомогли контролювати тиск (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ці клітини також виявилися стабільними та не викликали серйозних проблем у дослідженнях на тваринах. Жодні дослідження на людях ще не повідомили про результати, але автори пропонують ранні клінічні дослідження. У разі успіху, терапія стовбуровими клітинами ТС може бути одноразовим лікуванням для покращення дренажу та припинення підвищення тиску.
Регенерація гангліозних клітин сітківки або зорового нерва: Це набагато складніше завдання. На відміну від дренажних клітин, ГКС є нейронами, яким потрібні точні зв'язки з мозком. Сучасна наука про стовбурові клітини ще не з'ясувала, як відновити функціональний зоровий нерв. Експерименти досліджують трансплантацію ГКС, отриманих з плюрипотентних клітин, але інтеграція та правильне з'єднання з мозком залишаються невирішеними. Як зазначає один огляд, «регенерація ГКС виявилася складною через складну архітектуру сітківки… більш здійсненним може бути відновлення клітин у трабекулярній сітці» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, регенерація ТС є досяжною, але регенерація зорового нерва все ще є високоризиковим дослідженням.

Дослідники також вивчають стовбурові клітини, які вивільняють захисні фактори. Наприклад, стовбурові клітини, розміщені поблизу сітківки, можуть секретувати нейротрофічні фактори. Цей підхід перетинається зі стратегією генної/клітинної терапії (як згаданий вище імплантат CNTF).

Нарешті, важливо зазначити, що офтальмологія стовбурових клітин все ще є експериментальною. За винятком кількох схвалених випробувань для захворювань сітківки, не існує жодного «лікування» глаукоми стовбуровими клітинами. FDA попереджає, що недоведені ін'єкції стовбурових клітин можуть бути небезпечними при неправильному виконанні (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пацієнти повинні бути обережними щодо клінік, що пропонують швидкі рішення, оскільки від нерегульованих процедур зі стовбуровими клітинами траплялися серйозні втрати зору.

Інші нові ідеї

Окрім нейропротекції, генної та стовбурової терапії, вчені досліджують різні інноваційні підходи:

CRISPR поза генами: Деякі групи експериментують з інструментами CRISPR (без традиційних вірусних векторів) для приглушення генів, що викликають високий тиск, або посилення захисних шляхів. (Це перетинається з редагуванням генів, обговореним вище.)
Нанотехнології: Упаковка ліків або генетичного матеріалу в наночастинки або лінзові оболонки для цілеспрямованої доставки до сітківки або кута досліджується (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Електрична стимуляція: Ранні дослідження розглядають, чи може стимуляція ока або мозку (наприклад, за допомогою електричних або магнітних полів) сприяти здоров'ю клітин сітківки.
Біомеханічна модуляція: Дослідження способів зміцнення або модифікації склери/ lamina cribrosa (опори зорового нерва) для зменшення пошкодження від коливань тиску.

Всі ці ідеї за роки до використання пацієнтами. Жодна з них ще не пройшла широкомасштабних випробувань на людях. Вони представляють обіцянку майбутніх ліків або значно покращених методів лікування – але «обіцянка» є ключовим словом. Наразі вони здебільшого існують у грантових пропозиціях та на тваринних моделях.

Різні типи глаукоми: Хто може отримати користь першим?

Оскільки глаукома неоднорідна, деякі її форми можуть бути простішими для «виправлення», ніж інші:

Первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ) передбачає поступовий збій дренажу та пошкодження нерва. Вона часто є полігенною або мультифакторною. Генна терапія для ПВКГ складна (безліч генів, фактори навколишнього середовища). Однак пацієнти з ПВКГ з мутаціями MYOC (ювенільні або ранні випадки) є основними кандидатами для редагування CRISPR, як ми обговорювали (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (clinicaltrials.gov). Якщо ці випробування будуть успішними, вони можуть забезпечити «лікування» для цього конкретного підтипу. Для переважної більшості пацієнтів з ПВКГ (які не мають єдиної ідентифікованої мутації) лікування, ймовірно, буде в більш віддаленому майбутньому.
Закритокутова глаукома здебільшого є механічною (вузькі кути або положення кришталика). Її часто остаточно лікують, усуваючи блок (наприклад, видаляючи райдужку лазером або екстракцією кришталика). У деяких випадках, після відкриття кута, тиск може залишатися низьким, і подальше лікування не потрібне. У цьому сенсі напад закритокутової глаукоми іноді можна по суті «вилікувати» лазером, якщо його виявити на ранній стадії. Але пошкодження зорового нерва від гострого нападу є постійним. Також деякі очі з закритокутовою глаукомою пізніше потребують хронічного контролю. Тут немає багато цілеспрямованої генної терапії, оскільки проблема зазвичай полягає в анатомії, а не в генетичному дефекті – хоча генетика може впливати на форму ока. Таким чином, лікування закритокутової глаукоми залишиться в хірургічній сфері.
Глаукома нормального тиску (ГНТ) розчаровує, оскільки ВОТ не високий, тому всі існуючі методи лікування (які знижують тиск) є частковими рішеннями. Деякі вважають, що ключовими для ГНТ є кровотік або нейропротекторні мішені. Якщо дослідники знайдуть конкретні молекулярні причини ГНТ (наприклад, гени схильності або судинні сигнали), це може відкрити двері для лікування. Сьогодні ГНТ лікується як ПВКГ (часто навіть знижують ВОТ більше, ніж зазвичай). Якщо нейропротекторний препарат дійсно спрацює, пацієнти з ГНТ можуть бути першими, хто отримає користь, оскільки лише контроль тиску для них є недостатнім.
Вроджена (педіатрична) глаукома часто є моногенною (CYP1B1, FOXC1, LTBP2 тощо). В принципі, генна терапія могла б вирішити ці проблеми. Однак у цих дітей зазвичай спостерігається дуже високий тиск та збільшення ока. Стандартним «лікуванням» вроджених випадків є рання хірургія (гоніотомія або трабекулотомія), яка дуже ефективна, якщо її провести своєчасно. Генна терапія для вродженої глаукоми мала б бути застосована дуже рано (можливо, навіть при народженні) і викликати структурні зміни в тканинах, що розвиваються, що є надзвичайно складним завданням. Стовбурові клітини могли б допомогти відновити аномальну сітку. Але наразі хірургія залишається основним методом лікування проблеми дренажу у вроджених випадках. Пізня стадія втрати зору у цих дітей (часто через затримку лікування) є незворотною.

Підсумовуючи: Жодна форма глаукоми ще не має справжнього лікування. Деякі форми, такі як гостра закритокутова глаукома, можуть бути ефективно вилікувані хірургічним шляхом, запобігаючи подальшому пошкодженню, але вони не скасовують існуючу втрату. Генні терапії можуть з'явитися спочатку для конкретних спадкових типів (наприклад, ювенільна глаукома, спричинена однією генною мутацією). Для поширених форм глаукоми у дорослих лікування ще в далекому майбутньому.

Чого пацієнти можуть очікувати сьогодні

Наразі пацієнти повинні зосередитися на збереженні зору за допомогою сучасних методів. Ось що це реально означає:

Регулярний скринінг та раннє виявлення: Оскільки пошкодження відбувається безсимптомно, рутинні огляди очей (особливо для людей старше 40 років або з сімейною історією) є життєво важливими. Рання глаукома часто протікає безсимптомно. Виявлення невеликих дефектів поля зору або стоншення нервових волокон на ранній стадії дозволяє розпочати лікування до того, як буде втрачено значну частину зору. Як зазначається в одному огляді, при типовій глаукомі 50% нерва може бути втрачено до появи симптомів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тому щорічні огляди настійно рекомендуються.
Дотримання лікування: Якщо діагностовано глаукому, використовуйте всі призначені краплі та ліки відповідно до інструкцій. Пропуск медикаментів майже гарантує прогресування. Дослідники постійно підкреслюють, що «глаукоматозна оптична нейропатія може прогресувати через те, що очні краплі не застосовуються згідно з рекомендаціями» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пацієнти повинні обговорювати проблеми (побічні ефекти, труднощі) зі своїм лікарем, який може змінити медикаменти або запропонувати альтернативи (наприклад, пунктуальні заглушки або імплантати).
Комбіновані терапії: Часто найкращий контроль досягається за допомогою кількох підходів: наприклад, крапля ввечері, інша вранці, плюс випадковий лазер SLT, плюс, можливо, мінімально інвазивна операція, якщо це виправдано. Цільовий ВОТ кожної людини (рівень, необхідний для запобігання погіршенню) відрізняється. Може знадобитися коригування ліків і навіть проведення операції, щоб достатньо знизити тиск. Тісно співпрацюйте з офтальмологом, щоб знайти правильний режим.
Спосіб життя та моніторинг: Хоча жодна дієта чи режим фізичних вправ не були доведені як такі, що зупиняють глаукому, підтримання хорошого загального стану здоров'я (наприклад, контроль артеріального тиску, відмова від куріння) є мудрим кроком. Також моніторинг зору вдома (наприклад, за допомогою додатків для поля зору або регулярних оглядів) допомагає виявити будь-які зміни. Якщо зір погіршується, незважаючи на лікування, можуть знадобитися більш агресивні кроки (наприклад, операція).
Розуміння обмежень: На жаль, пацієнти повинні розуміти, що є реалістичним. Сучасна медицина не може відновити втрачений зір (www.nei.nih.gov) (irisvision.com). Якщо глаукомна пляма перетворилася на сліпу пляму, вона зникла назавжди. Мета полягає в тому, щоб зберегти все, що залишилося від зору. Як прямо зазначає посібник з догляду за очима: «будь-які пошкодження, спричинені глаукомою, не можуть бути скасовані сучасною медичною практикою» (irisvision.com). Це означає, що чим раніше глаукома виявлена та лікована, тим більше зору зберігається.
Надія з обережністю: Ми повинні залишатися сподіваними щодо майбутніх проривів, але не чекати їх завтра. Терапія стовбуровими клітинами та генна терапія перебувають у клінічних випробуваннях, і роки досліджень ще попереду. Навіть якщо лікування виглядає багатообіцяючим на тваринах (або ранніх випробуваннях на людях), може знадобитися 5–10 років тестування, щоб довести безпеку та ефективність. Наприклад, результати випробування CRISPR MYOC не будуть відомі щонайменше до 2026 року (clinicaltrials.gov). Навіть у разі успіху, ширше схвалення вимагатиме додаткових випробувань. Іншими словами, широкомасштабне «лікування» за допомогою цих технологій, ймовірно, відбудеться у 2030-х роках або пізніше.

Коротше кажучи, сьогоднішні пацієнти повинні покладатися на раннє виявлення та ретельне використання перевірених методів лікування для збереження зору. Дослідники запевняють нас, що «нові методи лікування глаукоми незабаром можуть стати доступними» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), але наразі повідомлення полягає в тому, щоб тримати тиск під контролем і стежити за новими пошкодженнями. Регулярні огляди, дотримання режиму крапель та своєчасні операції – це те, що захищає ваш зір сьогодні.

Висновок

Підсумовуючи, науковий консенсус полягає в тому, що глаукому ще неможливо повністю вилікувати. Всі сучасні методи терапії – очні краплі, лазер, MIGS або трабекулектомія – слугують для контролю глаукоми шляхом зниження ВОТ та уповільнення пошкодження зорового нерва (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вони не відновлюють втрачені нервові волокна. Хороша новина полягає в тому, що при правильному використанні ці методи лікування можуть бути дуже ефективними для збереження зору протягом років або десятиліть.

Заглядаючи вперед, передові дослідження в галузі нейропротекції, генної терапії, стовбурових клітин та редагування геному дають надію на більш остаточні методи лікування. Лабораторні досягнення (наприклад, редагування міоциліну CRISPR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) показують, що одного дня може стати можливим зупинити або навіть змінити аспекти глаукоми. Але ці методи залишаються переважно експериментальними і поки що не є панацеєю. Жодного «чарівного» лікування ще не досягло клінічної реальності. Найімовірніше, першими скористаються ранніми лікуваннями підгрупи пацієнтів з певними генетичними формами (наприклад, ювенільна глаукома від мутації одного гена). Для поширених форм часові рамки є довгими.

Наразі пацієнтам слід зосередитися на тому, що доведено: підтримка ВОТ на цільовому рівні, раннє виявлення змін та дотримання лікування (www.nei.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Досягнення відбуватимуться повільно. Тим часом найкраще, на що можна очікувати, це те, що при сучасному догляді майже всі пацієнти з глаукомою, які отримують лікування, можуть уникнути серйозної втрати зору. Діяти зараз – через огляди очей та дотримання лікування – це найвірніший спосіб зберегти зір до появи завтрашніх проривів.

Чи можна вилікувати глаукому?