Розуміння ліпідів та атеросклерозу при глаукомі

Глаукома відома насамперед як хвороба, пов'язана з високим внутрішньоочним тиском, але дослідники все частіше усвідомлюють, що здоров'я судин також відіграє важливу роль. Зокрема, холестерин та пов'язані з ним жири крові (ліпіди) можуть впливати на крихітні артерії, що постачають кров до зорового нерва. Традиційні тести на холестерин повідомляють про холестерин ЛПНЩ (LDL-C) – часто званий «поганим» холестерином – але новіші показники, такі як аполіпопротеїн B (АпоВ) та холестерин не-ЛПВЩ, можуть надати повнішу картину атеросклеротичного ризику. Кожна частинка ЛПНЩ переносить один білок АпоВ, тому вимірювання АпоВ по суті підраховує кількість потенційно шкідливих частинок. Холестерин не-ЛПВЩ (загальний холестерин мінус ЛПВЩ «хороший» холестерин) включає весь холестерин у ЛПНЩ та інших частинках, що закупорюють артерії. Дослідження показують, що ці маркери часто краще відображають ризик серцевих (і судинних) захворювань, ніж сам по собі ЛПНЩ-Х (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Наприклад, нещодавній консенсус експертів зазначив, що «АпоВ…представляє загальну концентрацію атерогенних ліпопротеїнових частинок» і «точніше відображає атерогенне навантаження», ніж ЛПНЩ-Х (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, якщо у вас багато дрібних частинок ЛПНЩ, ваш ЛПНЩ-Х (кількість холестерину, який вони несуть) може виглядати нормальним, але АпоВ буде високим – прихований ризик. Аналогічно, холестерин не-ЛПВЩ охоплює весь холестерин у ЛПНЩ, ЛПДНЩ та ремнантних частинках, що також краще відстежує ризик. Один мета-аналіз показав, що АпоВ був найсильнішим предиктором серцево-судинного ризику, за ним слідував не-ЛПВЩ-Х, а ЛПНЩ-Х був найслабшим (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці, якщо ЛПНЩ-Х та АпоВ (або не-ЛПВЩ-Х) у людини розходяться, лікарі вважають вище значення справжнім індикатором ризику (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для пацієнтів це означає, що прості тести можна використовувати ефективніше. Стандартні ліпідні панелі надають загальний холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ (зазвичай розрахований) та тригліцериди. Ви можете самостійно розрахувати холестерин не-ЛПВЩ (загальний мінус ЛПВЩ) без додаткового направлення на аналіз. АпоВ можна виміряти за допомогою аналізу крові (хоча він може не бути включений за замовчуванням), і рівні АпоВ безпосередньо відображають, скільки шкідливих частинок циркулює в крові. Натомість, АпоА1 – основний білок ЛПВЩ («хорошого холестерину») – вказує на захисні частинки. (Вище співвідношення АпоВ/АпоА1 означає більше «поганих» частинок відносно «хороших»). Хоча ВГД (внутрішньоочний тиск) все ще є основним модифікованим ризиком при глаукомі, ці вимірювання ліпопротеїнів допомагають виявити прихований судинний ризик, який може впливати на зоровий нерв.

Докази зв'язку ліпідів з глаукомою

Кілька досліджень виявили, що люди з глаукомою часто мають менш сприятливі профілі холестерину. Загалом, пацієнти з глаукомою, як правило, мають вищий загальний («весь») холестерин та нижчий холестерин ЛПВЩ («хороший») порівняно з людьми без глаукоми (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, систематичний огляд виявив, що пацієнти з глаукомою мали в середньому приблизно на 8 мг/дл вищий загальний холестерин і приблизно на 2 мг/дл нижчий ЛПВЩ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Одне візуалізаційне дослідження показало, що пацієнти з глаукомою мали значно вищі рівні ЛПНЩ-Х та загального холестерину, ніж контрольна група, а також нижчий очний перфузійний тиск та ЛПВЩ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У цьому дослідженні сканування кровотоку очного дна за допомогою кольорового доплера підтвердило, що у людей з глаукомою швидкість кровотоку в ретинальних судинах була нижчою, що вказувало на знижену перфузію зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важливо, що відмінності в холестерині були статистично пов'язані з цими змінами кровотоку – коли ЛПНЩ-Х та тригліцериди зростали, очний кровотік зменшувався. Ці висновки свідчать, що високий ЛПНЩ та загальний холестерин можуть іти рука об руку з недостатньо перфузованим зоровим нервом, який спостерігається при глаукомі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Більш детальні аналізи підтипів ліпопротеїнів повторюють цю закономірність. У нещодавньому дослідженні китайських пацієнтів, ті, хто мав відкритокутову глаукому та високий ЛПНЩ-Х, мали значно вищі рівні холестерину не-ЛПВЩ, малих щільних ЛПНЩ та окислених ЛПНЩ, ніж контрольна група з високим ЛПНЩ-Х (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простіше кажучи, серед людей з уже високим рівнем холестерину, ті, хто мав глаукому, мали ще більше «поганих» фракцій холестерину, включаючи більше дрібних частинок ЛПНЩ, які проникають у стінки судин. Це дослідження також виявило, що ці атерогенні частинки корелювали з тоншими шарами нервових волокон сітківки – структурним маркером пошкодження при глаукомі.

З іншого боку, захисні заходи, пов'язані з ЛПВЩ, виявляються недостатніми при глаукомі. Генетичні дослідження пов'язали гени, що відповідають за обмін холестерину (наприклад, ABCA1, який допомагає завантажувати ЛПВЩ), з ризиком глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). А один аналіз зазначив, що відсутність здорового харчування та фізичних вправ – ключових факторів, що покращують ліпідні профілі – була пов'язана з вищим ризиком глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дійсно, велика іспанська когорта виявила, що люди, які дотримувалися «середземноморського» здорового способу життя (без куріння, фізичні вправи, хороша дієта тощо), мали значно нижчі показники глаукоми: найздоровіша група мала вдвічі менший ризик глаукоми порівняно з найменш здоровою групою (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це свідчить про те, що ті самі звички, які зменшують серцеві захворювання (шляхом покращення жирів крові), також, схоже, захищають зір.

Підсумовуючи, дані свідчать про те, що значне «атерогенне» ліпопротеїнове навантаження – високі показники АпоВ/не-ЛПВЩ – може сприяти розвитку глаукоми. Імовірно, що коли артерії по всьому тілу є нездоровими, крихітні судини, що живлять зоровий нерв, також скомпрометовані. Хронічно високий рівень холестерину може спричинити мікросудинне пошкодження та звуження, що призводить до ішемії (поганого кровотоку) в голівці зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). З часом ця мікросудинна недостатність може збільшити навантаження на гангліозні клітини сітківки, потенційно погіршуючи втрату поля зору.

Серцево-судинні цілі: На які рівні ми повинні орієнтуватися?

Оскільки ці ліпідні частинки також спричиняють серцеві захворювання, кардіологічні рекомендації надають нам корисні цільові показники. Традиційно лікарі встановлювали цільові показники холестерину ЛПНЩ (наприклад, <70 мг/дл для пацієнтів високого ризику), щоб зменшити серцево-судинні події. Новіші рекомендації та експертні групи також підкреслюють важливість холестерину не-ЛПВЩ та АпоВ. На практиці цільові показники не-ЛПВЩ зазвичай приблизно на 30 мг/дл вищі за цільові показники ЛПНЩ (наприклад, якщо цільовий ЛПНЩ 70, то цільовий не-ЛПВЩ становить ~100). Деякі експертні організації запропонували явні порогові значення АпоВ. Наприклад, Національна ліпідна асоціація (NLA) рекомендує інтенсифікувати терапію, якщо АпоВ залишається вищим приблизно за 60 мг/дл у пацієнтів дуже високого ризику (ті, хто має серцеві захворювання, інсульт або сімейну гіперхолестеринемію), 70 мг/дл у пацієнтів високого ризику та 90 мг/дл у пацієнтів помірного ризику (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Для порівняння, ті ж рекомендації пропонують цільові показники ЛПНЩ 55–100 мг/дл та не-ЛПВЩ 85–130 для цих категорій (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Як практичний приклад, рівень АпоВ вище приблизно 130 мг/дл становить близько 90-го процентиля і вважається фактором, що підвищує ризик, і вимагатиме агресивного лікування (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для пацієнтів ці цифри означають: якщо ваш лікар проводить тест на АпоВ, значення значно вищі за ~80–90 мг/дл у людини високого ризику зазвичай викликають обговорення сильнішої ліпідознижувальної терапії (статини, езетиміб, інгібітори PCSK9 або зміни способу життя). Холестерин не-ЛПВЩ легко відстежувати у стандартному ліпідному звіті (просто загальний мінус ЛПВЩ). Якщо ваш не-ЛПВЩ перевищує приблизно 100–160 мг/дл (залежно від рівня ризику), лікарі будуть лікувати агресивніше. Холестерин ЛПВЩ в ідеалі має бути вищим (понад 40–50 мг/дл), а низьке співвідношення АпоВ/АпоА1 (сприятливе для більшої кількості ЛПВЩ відносно ЛПНЩ) вважається кращим.

Важливо, що кожен може працювати над покращенням цих показників. Стандартні аналізи крові легко дають ЛПНЩ, ЛПВЩ, загальний холестерин та тригліцериди. Ваша лабораторія або лікар можуть потім розрахувати не-ЛПВЩ (без додаткових витрат). Тестування на АпоВ може вимагати спеціального запиту, але воно пропонується багатьма лабораторіями і все частіше покривається страховкою. Після отримання результатів ви та ваш лікар можете порівняти їх із цільовими показниками рекомендацій. Якщо значення перевищують ціль, для досягнення безпечніших рівнів можна використовувати зміни способу життя (дієта, фізичні вправи, відмова від куріння) та медикаменти.

Покращення здоров'я судин допомагає вашому зору

Чому все це має значення для глаукоми? Тому що хороше серцево-судинне здоров'я підтримує стабільний кровотік до зорового нерва та сітківки. Зоровий нерв залежить від крихітних артерій (задніх циліарних та ретинальних артерій) для доставки кисню. Якщо великі артерії забиваються або артеріальний тиск падає надто низько, нерв може страждати від поганої перфузії. Дійсно, багато великих досліджень виявили, що низький очний перфузійний тиск (різниця між артеріальним тиском та очним тиском) є постійним фактором ризику розвитку та прогресування глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коротко кажучи, коли очний артеріальний тиск низький (або його кровоносні судини вузькі), ризик пошкодження зорового нерва зростає.

Поліпшення здоров'я судин може допомогти стабілізувати поле зору. Наприклад, дослідження з використанням доплерівського ультразвуку пов'язали уповільнення кровотоку в артеріях ока зі швидшою втратою поля зору при глаукомі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це свідчить про те, що будь-що, що закупорює або звужує ці малі судини – чи то системний атеросклероз, чи то різкі коливання артеріального тиску – може прискорити втрату зору. Навпаки, збереження чистоти артерій (завдяки здоровим ліпідам та артеріальному тиску) допомагає підтримувати перфузію зорового нерва. На практиці пацієнти, які контролюють свій холестерин, артеріальний тиск та рівень цукру в крові, часто мають більш стабільну глаукому. Одне довгострокове дослідження навіть показало, що пацієнти з глаукомою, які мали нижчий кровотік в артеріях ока, схильні до швидшого погіршення стану, ніж ті, хто мав здоровіший кровотік (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Крім того, управління системними факторами ризику також захищає від серцево-судинних захворювань, до яких схильні пацієнти з глаукомою. Пацієнти з глаукомою частіше розвивають серцеві захворювання в найближчі роки (www.nature.com), а здоровий спосіб життя або лікування гіпертонії, високого холестерину або діабету зменшить цей ризик. Наприклад, у дослідженні UK Biobank пацієнти з глаукомою мали приблизно на 19% вищий шанс серйозної серцевої події протягом 9 років, але ті пацієнти з глаукомою, які дотримувалися здорових звичок (дієта, фізичні вправи, відмова від куріння), значно зменшили цей ризик (www.nature.com). Зменшення навантаження на серце зазвичай означає покращення кровотоку по всьому тілу, включаючи очі.

Підсумовуючи, прагнення до кращих ліпідних профілів та загального здоров'я судин є безпрограшним варіантом. Досягнення цільових показників ЛПНЩ, не-ЛПВЩ та АпоВ не лише знижує ризик аневризми та серцевого нападу, але й може забезпечити зоровий нерв необхідною кров'ю. Хоча основним лікуванням глаукоми залишається зниження внутрішньоочного тиску, контроль атерогенних ліпідів може тільки допомогти. Пацієнти часто виявляють, що після контролю холестерину та артеріального тиску їхні офтальмологи бачать більш стабільні поля зору під час кожного обстеження.

Що ви можете зробити

• Пройдіть правильні тести. Звичайна ліпідна панель (загальний, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ТГ) – це хороший початок. Ви можете самостійно розрахувати холестерин не-ЛПВЩ (загальний мінус ЛПВЩ). Запитайте свого лікаря про аналіз крові на АпоВ, якщо у вас високий ЛПНЩ або інші ризики; це зазвичай можна замовити і це покривається страховкою сьогодні. Для довідки, дуже консервативні цільові показники для пацієнтів високого ризику: АпоВ <60–70 мг/дл; не-ЛПВЩ <85–100 мг/дл; та ЛПНЩ <55–70 мг/дл (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Менш суворі цільові показники застосовуються, якщо загальний ризик нижчий. Навіть якщо ви починаєте з вищих значень, робота над дотриманням цих рекомендацій має доведену користь для артерій.

• Мудро інтерпретуйте результати. Якщо ваш АпоВ або не-ЛПВЩ непропорційно високий порівняно з ЛПНЩ, поставтеся до цього серйозно. Наприклад, деякі люди мають «нормальний» ЛПНЩ-Х, але високий АпоВ, оскільки їхні частинки ЛПНЩ малі та численні; це непомічений ризик. Ваш лікар розглядатиме найвищий маркер ризику при виборі терапії. Багато лікарів зараз використовують статини або інші препарати для зниження ЛПНЩ та не-ЛПВЩ, що також знизить АпоВ (оскільки всі атерогенні частинки зменшуються при лікуванні).

• Зосередьтеся на способі життя. Дієта, фізичні вправи та звички мають значення. Харчування, сприятливе для серця (середземноморська дієта, з низьким вмістом насичених жирів та цукрів), може покращити всі ліпідні показники. Дієта з високим вмістом риби, горіхів, овочів та цільних зерен, з оливковою олією замість вершкового масла, як правило, підвищує ЛПВЩ та знижує ЛПНЩ/АпоВ. Відмова від куріння та підтримання здорової ваги також підвищують ЛПВЩ (хороший холестерин) та знижують тригліцериди. В одному великому дослідженні учасники з найздоровішим способом життя мали приблизно вдвічі менший ризик глаукоми, ніж ті, хто мав найменш здорові звички (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Слідкуйте за кровотоком та тиском. Регулярно перевіряйте артеріальний тиск. Низький артеріальний тиск вночі (нічна гіпотензія) може бути проблемою при глаукомі, тому переконайтеся, що ваш тиск не падає надто сильно (ваш лікар може порадити щодо цього). Деякі пацієнти з глаукомою контролюють свою очну перфузію; прості речі, як-от підтримання гідратації та уникнення раптових падінь артеріального тиску (наприклад, через ліки або зневоднення), є розумними.

• Працюйте зі своїм офтальмологом. Повідомте свого офтальмолога про стан вашого холестерину та артеріального тиску. Якщо у вас високий ЛПНЩ або АпоВ, обговоріть, як інтенсифікація лікування (дієта, статини тощо) може допомогти також вашому здоров'ю очей. Поділіться результатами ваших тестів поля зору та згадайте про будь-які судинні проблеми – іноді офтальмолог та сімейний лікар можуть координувати свої дії, щоб переконатися, що цільові показники, такі як ЛПНЩ або АпоВ, є достатньо агресивними.

Коротко кажучи, розгляньте лікування глаукоми в тандемі з доглядом за серцем. Використання уточнення ліпідних тестів (не-ЛПВЩ, АпоВ) допомагає виявити приховані ризики, які сам по собі ЛПНЩ може пропустити (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Досягнення цільових показників ліпідів, що сприяють здоров'ю серця, не тільки знижує ймовірність інсульту або серцевого нападу, але й допомагає підтримувати хорошу перфузію зорового нерва. Коли кровоносні судини чисті, а тиск стабільний, глаукома, як правило, прогресує повільніше, зберігаючи поля зору. Тісно співпрацюйте зі своїми лікарями, щоб досягти цих цілей – увага до здоров'я судин може допомогти вашим очам так само, як і вашому серцю.

Джерела: Дослідження, що пов'язують холестерин з глаукомою, включають загальні аналізи холестерину (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), візуалізацію судин при глаукомі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) та аналізи великих когорт (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Експертні огляди пояснюють, як АпоВ та не-ЛПВЩ відображають кількість частинок та ризик (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Відповідні кардіологічні рекомендації та консенсусні документи надають порогові значення для лікування (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Дивіться вбудовані посилання для деталей щодо кожного джерела).

.