บทนำ

ต้อหิน เป็นโรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับอายุ ซึ่งเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาและใยประสาทในเส้นประสาทตาจะค่อยๆ ตายลง มักเกิดขึ้นอย่างเงียบๆ นำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น แม้ว่าความดันลูกตาสูงจะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทราบกันดีอยู่แล้ว แต่สุขภาพของหลอดเลือดก็มีความสำคัญเช่นกัน การไหลเวียนของเลือดที่ไม่ดี หรือ ความผิดปกติของการทำงานของหลอดเลือด ในหัวเส้นประสาทตา อาจส่งผลต่อการลุกลามของต้อหินได้ โฮโมซิสเตอีน (Hcy) เป็นเมแทบอไลต์ของกรดอะมิโนที่ปกติจะหมุนเวียนในเลือดในระดับต่ำ (5–15 ไมโครโมล/ลิตร) เมื่อระดับโฮโมซิสเตอีนสูงขึ้น (เรียกว่า ภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง) อาจทำลายเซลล์บุผนังหลอดเลือด (เยื่อบุชั้นในของหลอดเลือด) และส่งเสริมภาวะเครียดออกซิเดชันและการอักเสบในหลอดเลือดฝอย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การทำงานของเซลล์บุผนังหลอดเลือดที่ผิดปกตินี้เป็นขั้นตอนที่ได้รับการยอมรับซึ่งนำไปสู่ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและโรคหัวใจและหลอดเลือด และอาจส่งผลให้หลอดเลือดเล็กๆ ที่หล่อเลี้ยงเส้นประสาทตาเกิดความเครียดได้ อันที่จริงแล้ว การศึกษาได้สังเกตมานานแล้วว่า ผู้ป่วยต้อหิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งบางประเภท มักจะมีระดับโฮโมซิสเตอีนสูงขึ้นและระดับโฟเลต (วิตามินบี 9) ต่ำลง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ตัวอย่างเช่น ในต้อหินชนิด Pseudoexfoliation (ซึ่งเป็นต้อหินมุมเปิดชนิดหนึ่ง) การศึกษาหนึ่งพบว่ามีระดับโฮโมซิสเตอีนสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และมีโฟเลตต่ำลงตามไปด้วย ผู้เขียนสรุปว่า “ระดับ Hcy ที่สูงขึ้นใน [ผู้ป่วยเหล่านี้] อาจอธิบายถึงบทบาทของการทำงานของเซลล์บุผนังหลอดเลือดที่ผิดปกติ” ในโรคนั้น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) กล่าวโดยสรุปคือ โฮโมซิสเตอีนที่สูงขึ้นเป็นที่ทราบกันดีว่าทำลายหลอดเลือดผ่าน ภาวะเครียดออกซิเดชัน การอักเสบ และการทำงานของสัญญาณไนตริกออกไซด์บกพร่อง และสิ่งนี้อาจนำไปสู่ความเครียดในหลอดเลือดฝอยของเส้นประสาทตาในผู้ป่วยต้อหินได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

โฮโมซิสเตอีนและต้อหิน

งานวิจัยชี้ให้เห็นว่าความเสียหายของหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับโฮโมซิสเตอีนมีความเกี่ยวข้องกับต้อหิน ตัวอย่างเช่น แบบจำลองต้อหินในสัตว์แสดงให้เห็นถึงความผิดปกติของการเผาผลาญในจอประสาทตาเป็นเวลานานก่อนที่จะเกิดการสูญเสียเซลล์ประสาท ในการศึกษาล่าสุดหนึ่งชิ้น ดวงตาปกติ (ในสัตว์ฟันแทะ) ที่ได้รับความดันลูกตาที่สูงขึ้นมีโฮโมซิสเตอีนในจอประสาทตาสูงขึ้น และการเพิ่ม Hcy ในดวงตาในการทดลองทำให้เกิดการตายของเซลล์ปมประสาทเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (ประมาณ 6%) อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือการศึกษาทางพันธุกรรมขนาดใหญ่ในมนุษย์ (UK Biobank) พบว่าการมีโฮโมซิสเตอีนสูงขึ้นทางพันธุกรรม ไม่ได้ ทำนายผลลัพธ์ของต้อหินที่แย่ลง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) สิ่งนี้บ่งชี้ว่า Hcy สูงอาจเป็น ลักษณะทางพยาธิสภาพ ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องหรือปัจจัยที่ทำให้แย่ลง มากกว่าที่จะเป็นสาเหตุหลักของต้อหิน อย่างไรก็ตาม แบบจำลองสัตว์เหล่านี้ยังแสดงให้เห็นว่าการเสริมภาวะขาดแคลนใน การเผาผลาญคาร์บอนเดี่ยว (วิถีชีวเคมีที่ใช้วิตามินบี) สามารถปกป้องเส้นประสาทได้ กล่าวคือ การให้วิตามินรวมของ วิตามินบี 6, กรดโฟลิก (บี 9), วิตามินบี 12, และโคลีน แก่สัตว์ฟันแทะที่เป็นแบบจำลองต้อหิน ป้องกันการสูญเสียเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาและคงการทำงานของการมองเห็นไว้ได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) กล่าวโดยสรุปคือ โฮโมซิสเตอีนที่สูงขึ้นดูเหมือนจะทำให้เส้นประสาทตาเครียด (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของความบกพร่องทางเมแทบอลิซึมหรือทางพันธุกรรม) และกลไกที่เกี่ยวข้องกับวิตามินบีสามารถตอบโต้ความเครียดนั้นได้

วิตามินบีและการลดโฮโมซิสเตอีน

วิตามินบี 6, บี 9 (โฟเลต) และบี 12 เป็นปัจจัยร่วมที่จำเป็นในการเผาผลาญโฮโมซิสเตอีน โดยบี 9 และบี 12 ช่วย เมทิลเลชั่นโฮโมซิสเตอีนกลับเป็นเมไทโอนีน และบี 6 ช่วยเปลี่ยนโฮโมซิสเตอีนเป็นไซสทาไธโอนเพื่อการสลายตัว การให้วิตามินเหล่านี้ช่วย ลดระดับโฮโมซิสเตอีนในพลาสมา ได้อย่างน่าเชื่อถือ การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าการเสริมกรดโฟลิก, บี 6 และบี 12 ลดโฮโมซิสเตอีนลงประมาณ 25-30% ตลอดหลายปีที่ผ่านมา (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในการทบทวนการทดลองขนาดใหญ่หนึ่งฉบับ (ผู้เข้าร่วมกว่า 22,000 คน) การบำบัดด้วยวิตามินบีลดโฮโมซิสเตอีนโดยรวมลงประมาณ 26-28% แต่ ไม่มีผลอย่างมีนัยสำคัญต่อคะแนนการทดสอบการรู้คิด หรือการทำงานของจิตใจโดยรวม (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางปฏิบัติ การลด Hcy ด้วยวิตามินบี ไม่ ได้ชะลอการเสื่อมถอยของการรู้คิดตามวัยในการทดลองเหล่านั้น (ความแตกต่างในอัตราการเสื่อมถอยของการรู้คิดมีค่าเท่ากับศูนย์โดยประมาณ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานว่า ผลลัพธ์ของหลอดเลือด บางอย่างสามารถดีขึ้นได้ด้วยการบำบัดด้วยวิตามินบี การวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายของการทดลองป้องกันโรคหลอดเลือดสมองพบว่า สูตรยาที่มีกรดโฟลิกและวิตามินบี 6 มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง ในการวิเคราะห์รวม 17 การทดลอง (ผู้ป่วยประมาณ 86,000 ราย) การเสริมวิตามินบีใดๆ ลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและภาวะเลือดออกในสมอง ได้เล็กน้อย ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดมาจากการใช้กรดโฟลิกร่วมกับบี 6: การรวมกันนี้ลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก ในขณะที่การรวมกันกับบี 12 เพียงอย่างเดียวมีประสิทธิภาพน้อยกว่า (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทำนองเดียวกัน การทดลองป้องกันโรคหลอดเลือดสมองขั้นต้นในประเทศจีน (CSPPT) แสดงให้เห็นว่าในผู้ใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง การเพิ่มกรดโฟลิก (0.8 มก.) เข้ากับการบำบัดความดันโลหิตลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองครั้งแรกได้ประมาณ 21% (อัตราส่วนอันตราย 0.79) เมื่อเทียบกับการบำบัดความดันโลหิตเพียงอย่างเดียว (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ประโยชน์นี้ชัดเจนที่สุดในผู้ที่มีพันธุกรรม MTHFR ชนิด “TT” ทั่วไป (ซึ่งเป็นรูปแบบที่ขัดขวางการเผาผลาญโฟเลตและเพิ่มโฮโมซิสเตอีน) และในประชากรที่ไม่มีการเสริมกรดโฟลิกในอาหาร (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การลดโฮโมซิสเตอีนอาจให้ประโยชน์เป็นพิเศษในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงด้านหลอดเลือด หรือภาวะขาดวิตามิน ในพื้นที่ที่อาหารมีโฟเลตต่ำ (เช่นในประเทศจีนก่อนการเสริมสารอาหาร) การทดลองพบว่ามีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองลดลงอย่างมีนัยสำคัญด้วยกรดโฟลิก (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางตรงกันข้าม การทดลองในประเทศตะวันตกหลายครั้งพบผลกระทบที่น้อยกว่าหรือไม่พบผลกระทบเลย อาจเป็นเพราะธัญพืชมีการเสริมกรดโฟลิกอยู่แล้ว ไม่ว่าในกรณีใด ผลกระทบของวิตามินบีต่อหลอดเลือดทำให้เกิดความคล้ายคลึงที่น่าสนใจ: หากสุขภาพของหลอดเลือดทั่วร่างกายดีขึ้น หลอดเลือดฝอยของเส้นประสาทตาก็อาจได้รับประโยชน์ด้วยหรือไม่? ยังไม่มีการทดลองเกี่ยวกับต้อหินใดที่ตอบคำถามนี้ได้อย่างชัดเจน แต่ข้อมูลเกี่ยวกับสมอง/หลอดเลือดให้เหตุผลสำหรับการศึกษาเรื่องนี้

ผลกระทบต่อความเสื่อมถอยของการรู้คิดตามวัย

แม้ว่าโฮโมซิสเตอีนจะเชื่อมโยงกับอัลไซเมอร์และการเสื่อมถอยของการรู้คิดในการศึกษาเชิงสังเกต แต่การทดลองคุณภาพสูงโดยทั่วไป ไม่แสดงประโยชน์ด้านการรู้คิด จากการบำบัดด้วยวิตามินบี (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์อภิมาน 11 การทดลองพบว่า แม้ว่าวิตามินบีจะลด Hcy ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ ไม่ ได้ช่วยปรับปรุงความจำ ความเร็วในการประมวลผล หรือการรู้คิดโดยรวมในผู้สูงอายุ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การทดลองขนาดเล็กบางชิ้นชี้ให้เห็นถึงการชะลอการฝ่อของสมองในผู้ที่มี Hcy พื้นฐานสูงมาก แต่ผลลัพธ์เหล่านี้ยังไม่นำไปสู่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่ชัดเจน สรุปคือ ณ ปี 2025 การเสริมวิตามินบีเป็นประจำ ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ ว่าสามารถป้องกันการสูญเสียความจำในผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดีโดยทั่วไปได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

โฮโมซิสเตอีน พันธุกรรม และความเสี่ยงต้อหิน

พันธุกรรมสามารถมีอิทธิพลอย่างมากต่อระดับโฮโมซิสเตอีน ตัวอย่างที่รู้จักกันดีคือ พอลิมอร์ฟิซึม MTHFR C677T: ผู้ที่มีพันธุกรรม “TT” มีเอนไซม์ MTHFR ที่มีกิจกรรมลดลง และมีแนวโน้มที่จะมีโฮโมซิสเตอีนสูงขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากระดับโฟเลตต่ำ ในงานวิจัยโรคหัวใจและหลอดเลือด การกลายพันธุ์ของ MTHFR มีความเชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองและโรคหัวใจ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสภาวะที่มีโฟเลตต่ำ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในดวงตา สถานการณ์ยังไม่ชัดเจน ในหนูที่ขาด MTHFR ทางพันธุกรรม จอประสาทตาจะสะสมโฮโมซิสเตอีนและแสดงให้เห็นถึงการตายของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาที่เพิ่มขึ้น ซึ่งบ่งชี้ว่าการทำงานที่ผิดปกติของ MTHFR อาจ เพิ่มความเสี่ยงของต้อหินผ่าน Hcy ที่สูงขึ้น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) อย่างไรก็ตาม การศึกษาในมนุษย์เกี่ยวกับพอลิมอร์ฟิซึม MTHFR และต้อหินให้ผลลัพธ์ที่หลากหลาย การวิเคราะห์อภิมานบางชิ้นชี้ให้เห็นถึงความเชื่อมโยงเล็กน้อยในบางประชากร แต่อื่นๆ ไม่พบความเชื่อมโยงที่ชัดเจน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางปฏิบัติ การรู้ประเภท MTHFR ของบุคคลอาจช่วยระบุผู้ที่มีโฮโมซิสเตอีน “สูง” โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากอาหารของพวกเขามีวิตามินบีต่ำ สำหรับบุคคลดังกล่าว (หรือผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินบีที่ทราบแล้ว) อาจพิจารณาการเสริมสารอาหารแบบเฉพาะเจาะจง (ตัวอย่างเช่น การใช้ L-เมทิลโฟเลต แทนกรดโฟลิก)

ความปลอดภัยของการเสริมวิตามินบี

วิตามินบี 6, บี 9 และบี 12 โดยทั่วไปปลอดภัยเมื่อรับประทานในปริมาณที่แนะนำ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารมาตรฐานรายวัน (เช่น บี 6 1–2 มก., บี 12 2–3 ไมโครกรัม, กรดโฟลิก 400–800 ไมโครกรัม) อยู่ในแนวทางโภชนาการ การใช้ปริมาณที่สูงขึ้นอาจมีปัญหา: ตัวอย่างเช่น วิตามินบี 6 ในปริมาณที่สูงกว่าประมาณ 100–200 มก. ต่อวัน อาจทำให้ปลายประสาทอักเสบเมื่อเวลาผ่านไป และกรดโฟลิกที่มากเกินไป (สูงกว่าประมาณ 1000 ไมโครกรัม/วัน) สามารถบดบังภาวะขาดวิตามินบี 12 ซึ่งอาจทำให้การวินิจฉัยภาวะร้ายแรงล่าช้าได้ วิตามินบี 12 ไม่มีการกำหนดขีดจำกัดสูงสุด และละลายน้ำได้ (ส่วนเกินจะถูกขับออก) แม้ในปริมาณที่สูง การศึกษาเชิงสังเกตบางชิ้นได้เพิ่มความกังวลเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์เสริมวิตามินบีในปริมาณที่สูงมากและความเสี่ยงมะเร็ง (โดยเฉพาะมะเร็งปอดในผู้สูบบุหรี่) แต่การทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่หลากหลายในเรื่องนี้ โดยรวมแล้ว การใช้วิตามินบีในปริมาณปานกลางดูเหมือนจะปลอดภัย และผลข้างเคียงร้ายแรงนั้นหายาก ไม่มีหลักฐานว่าวิตามินเหล่านี้เป็นอันตรายต่อดวงตา อันที่จริงแล้ว จักษุแพทย์บางคนใช้วิตามินบีสำหรับภาวะทางตาอื่นๆ (เช่น บี 12 สำหรับโรคเส้นประสาทตา) โดยไม่เป็นอันตราย เช่นเคย ควรพิจารณาผลิตภัณฑ์เสริมอาหารในบริบทของผู้ป่วยแต่ละรายเสมอ: ตัวอย่างเช่น การตรวจสอบว่าไม่ได้ให้โฟเลตในปริมาณสูงแก่ผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินบี 12 ที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย

ทิศทางในอนาคต: จุดสิ้นสุดของการศึกษาทางจักษุวิทยา

จนถึงปัจจุบัน งานวิจัยส่วนใหญ่เกี่ยวกับโฮโมซิสเตอีนและวิตามินบีมุ่งเน้นไปที่ผลลัพธ์เกี่ยวกับหัวใจ สมอง และโรคหลอดเลือดสมอง ไม่ใช่โรคตา ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ใดที่ทดสอบโดยเฉพาะว่าการลดโฮโมซิสเตอีน (ผ่านอาหาร ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร หรือยา) ชะลอการเกิดหรือการลุกลามของต้อหินหรือไม่ ด้วยความปลอดภัยของวิตามินบีและความสามารถในการลด Hcy จึงเป็นสิ่งที่มีคุณค่าสำหรับการศึกษาต้อหินในอนาคตที่จะรวม จุดสิ้นสุดของการศึกษาทางจักษุวิทยา เข้าไปด้วย ตัวอย่างเช่น การทดลองโฟเลต (หรือรวมบี 6/บี 12/โฟเลต) ในผู้ใหญ่ที่เป็นต้อหินระยะเริ่มต้น สามารถวัดการเปลี่ยนแปลงในการตรวจภาพเส้นประสาทตา (OCT) การลุกลามของลานสายตา หรือการไหลเวียนของเลือดในตา จุดสิ้นสุดดังกล่าวจะทดสอบโดยตรงว่าการลดโฮโมซิสเตอีนนำไปสู่ประโยชน์ต่อดวงตาหรือไม่ นอกจากนี้ยังเป็นประโยชน์ในการคัดกรองผู้ป่วยต้อหินสำหรับภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง หรือการกลายพันธุ์ของ MTHFR เพื่อดูว่ากลุ่มย่อยเหล่านั้นได้รับประโยชน์มากขึ้นหรือไม่ จนกว่าจะถึงตอนนั้น ความเชื่อมโยงใดๆ ระหว่างโฮโมซิสเตอีนและต้อหินยังคงเป็นสมมติฐานที่น่าสนใจที่สนับสนุนโดยชีววิทยาและหลักฐานทางอ้อม แต่ไม่ใช่โดยหลักฐานทางคลินิกโดยตรง

สรุป

โฮโมซิสเตอีนที่สูงขึ้นสามารถทำลายหลอดเลือดเล็กๆ และกระตุ้นการทำงานของเซลล์บุผนังหลอดเลือดผิดปกติ ซึ่งเป็นกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับ โรคเส้นประสาทตาจากต้อหิน การศึกษาทางระบาดวิทยาและในสัตว์ชี้ให้เห็นว่า Hcy สูงและโฟเลต/บี 12 ต่ำอาจมีส่วนทำให้เส้นประสาทตาเครียด ในขณะที่การเสริมวิตามินบีสามารถลด Hcy และยังปกป้องเซลล์ประสาทจอประสาทตาในแบบจำลองได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในมนุษย์ การทดลองแสดงให้เห็นว่าบี 6, บี 12 และโฟเลตลด Hcy ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ผลต่อผลลัพธ์ของโรคยังไม่แน่นอน: การเสื่อมถอยของการรู้คิดไม่ชะลอลง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในขณะที่ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองลดลงเล็กน้อย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) การเปรียบเทียบกับต้อหินยังคงเป็นเพียงการคาดเดา ในวรรณกรรมเกี่ยวกับการสูงวัยในวงกว้าง การลดโฮโมซิสเตอีน ไม่แนะนำในทางคลินิก ยกเว้นในสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงโดยเฉพาะ อย่างไรก็ตาม แนวคิดในการปรับปรุงสุขภาพหลอดเลือดฝอยด้วยวิตามินเป็นที่น่าสนใจ ด้วยข้อมูลที่กำลังเกิดขึ้น จึงควรหลีกเลี่ยงภาวะขาดวิตามินบีในผู้ป่วยต้อหิน และพิจารณาผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่ตรงจุดในผู้ที่มีภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง หรือความเสี่ยงจาก MTHFR ที่ทราบแล้ว ท้ายที่สุดแล้ว จำเป็นต้องมีการทดลองที่ออกแบบมาอย่างดีโดยมีจุดสิ้นสุดของการศึกษาที่เฉพาะเจาะจงกับต้อหิน เพื่อตอบคำถามว่ากลยุทธ์วิตามินบีสามารถช่วยปกป้องการมองเห็นเมื่อเราอายุมากขึ้นได้หรือไม่