บทนำ

ความดันลูกตาสูงในภาวะต่างๆ เช่น ต้อหินมุมเปิด หรือ ความดันลูกตาสูง สามารถทำลายการมองเห็นได้เมื่อเวลาผ่านไป โดยทั่วไป แพทย์มักจะเริ่มต้นการรักษาด้วย ยาหยอดตา ทุกวันเพื่อลดความดันลูกตา (IOP) อย่างไรก็ตาม การยิงเลเซอร์รักษาต้อหินแบบเลือกเฉพาะส่วน (Selective Laser Trabeculoplasty หรือ SLT) เป็นการรักษาด้วยเลเซอร์เพียงครั้งเดียวที่ช่วยเปิดมุมระบายน้ำของดวงตาอย่างปลอดภัย เพื่อช่วยให้ของเหลวไหลออกและลดความดันลูกตา (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การศึกษาขนาดใหญ่ล่าสุดแสดงให้เห็นว่า การใช้ SLT เป็นอันดับแรกสามารถควบคุมความดันได้ใกล้เคียงกับการใช้ยาหยอดตา และผู้ป่วยหลายรายสามารถหลีกเลี่ยงการใช้ยาหยอดตาได้เลย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) วิธีนี้สามารถลดความยุ่งยากและผลข้างเคียงจากการใช้ยาได้

หลักฐานสนับสนุนการใช้ SLT เป็นการรักษาเบื้องต้น

การทดลอง LiGHT (SLT เทียบกับยาหยอดตา)

การทดลองสำคัญที่ชื่อว่า LiGHT trial (Lancet 2019) ได้เปรียบเทียบการใช้ SLT เป็นการรักษาเบื้องต้นกับยาหยอดตาในผู้ป่วยต้อหิน/ความดันลูกตาสูงที่ เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ตลอดระยะเวลา 3 ปี ทั้งสองกลุ่มสามารถควบคุมความดันลูกตาให้อยู่ในเป้าหมายได้ดีเท่ากัน แต่ 74% ของผู้ป่วยที่เริ่มด้วย SLT ไม่จำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาเลย เพื่อรักษาระดับความดัน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ ผู้ป่วยประมาณสามในสี่ที่ใช้ SLT เพียงอย่างเดียวสามารถควบคุมความดันให้อยู่ในเป้าหมายได้โดยไม่ต้องใช้ยาต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อยสามปี (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วยที่เริ่มต้นด้วยยาหยอดตาจำเป็นต้องใช้ยาเหล่านั้นอย่างต่อเนื่อง ที่สำคัญคือ ความดันลูกตาอยู่ในระดับเป้าหมาย บ่อยขึ้นเล็กน้อย ในกลุ่มที่เริ่มด้วย SLT (93% ของการมาตรวจ) เทียบกับกลุ่มที่ใช้ยาหยอดตา (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ไม่มีผู้ป่วยรายใดในกลุ่ม SLT-first ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดต้อหิน ในขณะที่ 11 รายในกลุ่มยาหยอดตาต้องผ่าตัด การทดลองนี้ยังพบว่า SLT มี ความคุ้มค่าสูง โดยช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลโดยลดจำนวนการผ่าตัดและยาที่ใช้ลงได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

การทดลองแบบสุ่มอื่นๆ

การทดลองแบบสุ่มอีกครั้งหนึ่งในผู้ป่วยต้อหินที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน (Glaucoma Initial Treatment Study) พบว่า ทั้ง SLT และยาหยอดตาสามารถลดความดันลูกตาได้อย่างมีประสิทธิภาพ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ตลอดระยะเวลา 24 เดือน ยาหยอดตาให้ผลดีกว่า SLT เล็กน้อยในอัตราการลดความดันลูกตาลง 25% แต่ผู้ที่ใช้ยาหยอดตามีอาการตาแดงและระคายเคืองเปลือกตามากกว่า (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) มาตรการคุณภาพชีวิตได้รับการปรับปรุงในทั้งสองกลุ่มอย่างคล้ายคลึงกัน (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) โดยสรุป การทดลองแสดงให้เห็นว่า SLT เทียบเท่า กับยาในการลดความดันลูกตา และมักจะช่วยให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ต้องใช้ยาหยอดตาทุกวัน (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

ใครได้รับประโยชน์สูงสุดจากการใช้ SLT เป็นอันดับแรก?

การตัดสินใจว่าจะเริ่มด้วย SLT ก่อนหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยเฉพาะบุคคล การวิจัยได้ระบุตัวบ่งชี้หลายประการของความสำเร็จของ SLT:

• ความดันลูกตาเริ่มต้น (IOP): ผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาเริ่มต้นสูงมักจะพบว่าความดันลดลงอย่างมากหลังการทำ SLT ในการศึกษาหนึ่ง ดวงตาที่มีความดันลูกตาเริ่มต้น >18 mmHg มีความดันลดลงเฉลี่ย 23.7% ในขณะที่ดวงตาที่มีความดันเริ่มต้นต่ำกว่าแทบไม่มีการเปลี่ยนแปลงเลย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาสูงมากมักจะได้รับประโยชน์จาก SLT มากกว่า
• การมีเม็ดสีในท่อระบายน้ำตา (Trabecular meshwork pigmentation): บริเวณที่ทำหน้าที่ระบายน้ำ (trabecular meshwork) มักจะมีเม็ดสี การศึกษาบางชิ้นชี้ให้เห็นว่ามุมที่มีเม็ดสีเข้มข้นอาจตอบสนองต่อ SLT ได้ดีกว่า ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มีการสะสมของเม็ดสีที่มุมมาก มีความดันลดลงเฉลี่ยประมาณ 4.8 mmHg เทียบกับประมาณ 2.1 mmHg ในดวงตาที่มีเม็ดสีน้อย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) อย่างไรก็ตาม การวิจัยอื่นๆ ระบุว่า SLT ยังคงได้ผลในดวงตาที่มีเม็ดสีน้อย และเม็ดสีอาจส่งผลหลักต่อความเสี่ยงของการเกิดความดันสูงขึ้นชั่วคราวหลังการยิงเลเซอร์ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางปฏิบัติ การมีเม็ดสีที่เข้มข้นสามารถนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีได้ แต่ก็ต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิดหลังการทำหัตถการ
• ปัจจัยอื่นๆ: รายงานบางฉบับเชื่อมโยงอายุที่มากขึ้น ต้อหินบางชนิด (เช่น ต้อหินชนิด exfoliation หรือ pigmentary glaucoma) หรือการที่ต้องใช้ยาหยอดตาหลายชนิดกับการตอบสนองต่อ SLT ที่ดีขึ้น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) นอกจากนี้ การตอบสนองของผู้ป่วยในตาข้างหนึ่งมักจะทำนายผลลัพธ์ของตาอีกข้างหนึ่งได้ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

โดยรวมแล้ว ต้อหินมุมเปิดเกือบทุกชนิดสามารถลดความดันลูกตาได้ด้วย SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ผู้ป่วยที่มี ความดันลูกตาสูง และมีปัญหาในการใช้ยาหยอดตาที่บ้านมักจะได้รับประโยชน์สูงสุด

การรักษาซ้ำด้วย SLT และความคงทนของผลการรักษา

SLT มีผลอยู่นานแค่ไหน?

ผลการลดความดันลูกตาของ SLT มักจะเริ่มเห็นผลภายในไม่กี่สัปดาห์และสามารถอยู่ได้นาน 1–2 ปีหรือมากกว่านั้น ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยหลายรายมีความดันลูกตาที่ลดลงนานถึง 2–3 ปี ก่อนที่จะต้องการการรักษาอื่น สำหรับผู้ที่เริ่มต้นด้วย SLT ในการทดลอง LiGHT ประมาณ 74% สามารถควบคุมความดันได้โดยไม่ต้องใช้ยาหยอดตาเป็นเวลาสามปี (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) โดยเฉลี่ยแล้ว ประโยชน์ในการลดความดันลูกตาสามารถคงอยู่ได้ 1–2 ปีหรือนานกว่านั้น

การทำ SLT ซ้ำ

เมื่อความดันลูกตาสูงขึ้นอีกครั้ง การทำ SLT สามารถ ทำซ้ำได้อย่างปลอดภัย การศึกษาแสดงให้เห็นว่าการทำ SLT ครั้งที่สองหรือสามสามารถลดความดันลูกตาเพิ่มเติมได้ ตัวอย่างเช่น รายงานหนึ่งในผู้ป่วย 52 รายพบว่า การทำ SLT ครั้งแรก ครั้งที่สอง และครั้งที่สาม แต่ละครั้งสามารถลดความดันลูกตาได้ประมาณ 26–27% และระยะเวลาที่ความดันลูกตาจะเริ่มสูงขึ้น เพิ่มขึ้น หลังจากทำการรักษาซ้ำ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ที่น่าสนใจคือ การทำ SLT ครั้งที่สองมักจะมีผลคงอยู่นานกว่า (โดยเฉลี่ยมากกว่า 33 เดือน) เทียบกับครั้งแรก (22 เดือน) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

การวิจัยอื่นๆ ยืนยันว่าการทำ SLT ซ้ำได้ผล: การทำ SLT ซ้ำให้ผลสำเร็จใกล้เคียงกัน (ลดความดันลูกตา >20%) กับการรักษาครั้งแรก (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ในการศึกษานั้น ดวงตาที่ต้องการ SLT ครั้งที่สองสามารถรับการรักษาซ้ำได้เร็วที่สุด 6 เดือนหลังจากการรักษาครั้งแรก โดยทั่วไป หาก SLT ครั้งแรกหมดฤทธิ์ไปในที่สุด แพทย์อาจเสนอให้ทำ SLT ซ้ำ แทนที่จะผ่าตัดหรือเพิ่มยา (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) การทำ SLT ซ้ำแต่ละครั้งมีความปลอดภัยและผลข้างเคียงใกล้เคียงกัน: อาจมีอาการตาแดงเล็กน้อยหรือรู้สึกไม่สบายชั่วคราว แต่ไม่มีการกรีดหรือผ่าตัด

ความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจ

SLT สามารถคุ้มค่ามากเมื่อเทียบกับการใช้ยาหยอดตาเป็นเวลาหลายปี การทดลอง LiGHT ได้รวมการวิเคราะห์ทางเศรษฐกิจโดยละเอียดและพบว่า การใช้ SLT เป็นอันดับแรกมีค่าใช้จ่ายโดยรวมน้อยกว่า ตลอดระยะเวลา 3 ปี ผู้ป่วยในกลุ่มที่เริ่มด้วยยาหยอดตาใช้เงินเฉลี่ย £465 มากกว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่เริ่มด้วย SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในความเป็นจริง การเริ่มต้นด้วยเลเซอร์นำไปสู่การประหยัดสุทธิ (เมื่อพิจารณาค่าใช้จ่ายทั้งหมด รวมถึงการผ่าตัดที่ลดลง) ประมาณ £450 ต่อผู้ป่วย ตลอดระยะเวลาสามปี (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) แบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเกือบทั้งหมดเห็นด้วยว่า SLT สามารถคืนทุนได้ภายใน 1–3 ปี ขึ้นอยู่กับราคายาหยอดตา (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) หากทำ SLT ซ้ำภายใน 3 ปีตามความจำเป็น ก็ยังคงมีความคุ้มค่ามากกว่าการใช้ยาหลายชนิด (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

จากมุมมองของผู้ป่วย SLT หมายถึงค่าใช้จ่ายในการซื้อยาที่น้อยลง และการไปพบแพทย์เพื่อจัดการผลข้างเคียงน้อยลง ผู้ป่วยหลายคนยังชื่นชอบการหลีกเลี่ยงภาระการหยอดตาทุกวัน ในระดับระบบ การใช้ SLT อย่างแพร่หลายเป็นอันดับแรกสามารถประหยัดทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพได้อย่างมาก ในขณะที่ยังคงให้การควบคุมที่มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

การตัดสินใจเลือก SLT เป็นอันดับแรกหรือยาหยอดตา

การเลือกว่าจะเริ่มด้วย SLT หรือยาหยอดตานั้นขึ้นอยู่กับทั้งปัจจัยทางคลินิกและความชอบของผู้ป่วย นี่คือแนวทางการตัดสินใจแบบง่ายๆ:

• การวินิจฉัย: คุณได้รับการยืนยันว่าเป็นต้อหินมุมเปิดหรือความดันลูกตาสูง (ความดันสูงโดยไม่มีการทำลายเส้นประสาทตา)
• ปัจจัยผู้ป่วย:
  • การปฏิบัติตามคำแนะนำ: คุณมีแนวโน้มที่จะใช้ยาหยอดตาทุกวันได้อย่างน่าเชื่อถือหรือไม่? หากคุณมีปัญหาในการจดจำหรือใช้ยาหยอดตา SLT สามารถลดภาระนั้นได้ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
  • ความชอบ: คุณชอบการทำหัตถการเพียงครั้งเดียวมากกว่าการหยอดตาทุกวันหรือไม่? ผู้ป่วยบางรายชอบเลเซอร์เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาต่อเนื่อง
  • ผลข้างเคียง: หากประสบการณ์ในอดีตกับผลข้างเคียงของยาหยอดตา (ตาแดง, การเปลี่ยนแปลงของเปลือกตา ฯลฯ) ไม่ดี SLT สามารถหลีกเลี่ยงสิ่งเหล่านั้นได้
• ปัจจัยทางคลินิก:
  • ความดันลูกตาเริ่มต้น: หากความดันลูกตาเริ่มต้นของคุณสูง SLT อาจให้ผลในการลดความดันที่แรง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  • สถานะของมุมระบายน้ำ: SLT ใช้ได้เฉพาะกับต้อหินมุมเปิดเท่านั้น หากมุมระบายน้ำของคุณแคบเกินไปหรือไม่ปกติ ยาหยอดตาหรือการผ่าตัดอาจปลอดภัยกว่าในเบื้องต้น
  • ระยะของต้อหิน: สำหรับกรณีเล็กน้อยถึงปานกลาง การทำ SLT ก่อนมักจะดี ในกรณีที่รุนแรงมากที่ต้องการเป้าหมายความดันที่ต่ำมากโดยเร็วที่สุด อาจจำเป็นต้องมีการรักษาร่วมกันหลายวิธี
  • ชนิดของต้อหิน: SLT สามารถให้ประโยชน์กับต้อหินส่วนใหญ่ (ต้อหินชนิด exfoliation, pigmentary glaucoma ฯลฯ) แต่หากดวงตาของคุณมีเม็ดสีที่เข้มข้นมากหรือมีภาวะ pseudoexfoliation ควรแจ้งให้แพทย์ทราบ เนื่องจากพวกเขาอาจต้องเฝ้าระวังความดันที่อาจสูงขึ้นหลังการยิงเลเซอร์อย่างใกล้ชิด
• การรักษาที่ผ่านมา: หากคุณเคยใช้ยาหยอดตามาแล้วและความดันยังคงสูงอยู่ การเพิ่มหรือเปลี่ยนมาใช้ SLT เป็นขั้นตอนต่อไปที่ดี (ได้รับการสนับสนุนอย่างดีและปลอดภัย)

ขั้นตอนการตัดสินใจโดยทั่วไป อาจมีลักษณะดังนี้:

• ยืนยันการวินิจฉัยต้อหิน/ความดันลูกตาสูง
• มุมระบายน้ำของคุณเปิดและมองเห็นได้หรือไม่?
  • ใช่: SLT เป็นทางเลือก
  • ไม่: พิจารณาใช้ยาหยอดตาหรือการผ่าตัดอื่นๆ
• คุณมีปัญหาในการใช้ยาหยอดตาหรือไม่ (ค่าใช้จ่าย, ผลข้างเคียง, การปฏิบัติตาม)?
  • ใช่: พิจารณา SLT ก่อน (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
  • ไม่: ทั้งสองทางเลือกเป็นไปได้
• เป้าหมายความดันลูกตาของคุณต่ำมากหรือไม่ (เช่น โรคที่รุนแรง)?
  • ใช่: แพทย์บางคนอาจเริ่มใช้ยาหยอดตาหรือรวม SLT+ยาหยอดตาเพื่อให้ได้ผลเร็วขึ้น
  • ไม่: SLT เพียงอย่างเดียวก็สมเหตุสมผล
• การตัดสินใจของผู้ป่วย: หลังจากปรึกษาข้อดีข้อเสียแล้ว ให้ตัดสินใจร่วมกับแพทย์ว่าควรลอง SLT ก่อนหรือเริ่มต้นด้วยยาหยอดตา

ในทุกกรณี การติดตามผลอย่างใกล้ชิดเป็นสิ่งสำคัญ หากเลือก SLT ก่อนและภายหลังความดันไม่ต่ำพอ ก็สามารถเพิ่มยาหยอดตาหรือยิงเลเซอร์ซ้ำได้เสมอ หากเริ่มต้นด้วยยาและพบว่าไม่เพียงพอหรือไม่สะดวก SLT ก็สามารถทำได้ในภายหลังโดยให้ประโยชน์ที่คล้ายกัน (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

บทสรุป

การยิงเลเซอร์รักษาต้อหินแบบเลือกเฉพาะส่วน (Selective Laser Trabeculoplasty หรือ SLT) เป็นทางเลือกแรกที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยจำนวนมากที่เป็นต้อหินมุมเปิดหรือความดันลูกตาสูง การทดลองขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่าสามารถเทียบเท่ากับยาในการลดความดันลูกตา และมักจะช่วยลดความจำเป็นในการใช้ยาหยอดตาทุกวันได้เป็นเวลาหลายปี (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาเริ่มต้นสูงและมีมุมระบายน้ำที่เปิดและมีเม็ดสี มักจะเห็นผลการลดความดันที่ดีที่สุดจาก SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ที่สำคัญคือ SLT มีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงต่ำ สามารถทำซ้ำได้เมื่อจำเป็น และได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายเมื่อเทียบกับการใช้ยาในระยะยาว (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในการเลือกการรักษาเบื้องต้น ปัจจัยต่างๆ เช่น ความรุนแรงของต้อหิน กายวิภาคของดวงตา วิถีชีวิต และความชอบของคุณ ควรเป็นแนวทางในการตัดสินใจ ปรึกษาแพทย์ของคุณว่าการเริ่มต้นด้วย SLT หรือยาหยอดตาเหมาะสมที่สุดสำหรับคุณหรือไม่ ในหลายกรณี SLT ในฐานะการรักษาเริ่มต้นให้การควบคุมที่ยาวนานและสะดวกสบายยิ่งขึ้นสำหรับผู้ป่วย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)