ระดับต่ำสุดของ IOP: แรงดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาจำกัดการรักษาต้อหินที่เกี่ยวข้องกับ Trabecular และ Canal อย่างไร

ทำความเข้าใจแรงดันลูกตาและ "ระดับต่ำสุด" ที่กำหนดโดยแรงดันหลอดเลือดดำ

ต้อหินเกิดจากความดันภายในลูกตาสูง (IOP หรือ intraocular pressure) การผ่าตัดต้อหินส่วนใหญ่จะช่วยระบายของเหลวในลูกตาโดยการเปิดเส้นทางระบายน้ำใหม่ การรักษาที่ทันสมัยหลายอย่าง (ที่เรียกว่า การผ่าตัดต้อหินแผลเล็ก หรือ MIGS) จะสร้างช่องเปิดในระบบระบายน้ำตามธรรมชาติ เพื่อให้ของเหลวสามารถไหลออกทางหลอดเลือดดำเล็กๆ บนผิวลูกตา (หลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา หรือ episcleral veins) ประเด็นสำคัญคือ หลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาเหล่านี้มีความดันปกติของตัวเองอยู่แล้ว ซึ่งเรียกว่า episcleral venous pressure (EVP) และคุณไม่สามารถระบายของเหลวในลูกตาให้ต่ำกว่าความดันนั้นได้ กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ EVP กำหนด ระดับต่ำสุดทางสรีรวิทยา สำหรับ IOP หากความดันของเหลวในลูกตาพยายามจะลดลงต่ำกว่า EVP มาก จะไม่มีแรงดันที่แตกต่างกันพอที่จะผลักดันการไหลเวียน ทำให้มัน “ถึงจุดต่ำสุด” สมการคลาสสิกสำหรับของเหลวในลูกตา (สมการของ Goldmann) ยังแสดงให้เห็นว่า IOP เท่ากับความดันของน้ำที่ไหลออกบวกกับ EVP (glaucomatoday.com) ในทางปฏิบัติ หมายความว่า ไม่ว่าเราจะเปิดช่องระบายน้ำได้มากแค่ไหน ความดันก็ไม่สามารถลดลงต่ำกว่าระดับของหลอดเลือดดำได้มากนัก แรงดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาโดยปกติจะอยู่ที่ประมาณ 8–10 mmHg ในดวงตาที่แข็งแรง (entokey.com) ดังนั้น แม้แต่การผ่าตัดบายพาส trabecular หรือ canaloplasty ที่สมบูรณ์แบบ ก็สามารถลด IOP ลงได้เพียงแค่ให้เข้าใกล้ช่วงดังกล่าวเท่านั้น

MIGS และการผ่าตัดคลองระบายน้ำทำงานอย่างไร

การผ่าตัด MIGS ที่ใช้แนวทาง Trabecular meshwork (เช่น iStents, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) และ การผ่าตัดคลอง Schlemm (เช่น canaloplasty หรือ Hydrus stent) ล้วนมีจุดประสงค์เพื่อลดความต้านทานโดยการกำจัดหรือบายพาส trabecular meshwork และผนังด้านในของคลอง Schlemm เมื่อช่องเหล่านี้เปิดออก ของเหลว aqueous fluid จะไหลผ่านคลองปกติและออกทางช่องทางรวบรวมไปยังหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา โดยพื้นฐานแล้ว การผ่าตัดเหล่านี้เป็นการ ฟื้นฟู เส้นทางธรรมชาติ เนื่องจากของเหลวยังคงระบายเข้าสู่หลอดเลือดดำ ลูกตาจึงสามารถระบายออกได้จนกว่าความดันจะเท่ากับความดันหลอดเลือดดำ ตามที่บทวิจารณ์หนึ่งอธิบายไว้ แม้แต่การทำ trabeculotomy แบบ 360° เต็มรูปแบบก็สามารถลด IOP ได้ “เท่ากับความดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) กล่าวอีกนัยหนึ่ง หาก EVP อยู่ที่ 9 มม. IOP โดยปกติจะไม่สามารถลดลงต่ำกว่าประมาณ 9–10 มม. จากการรักษาเหล่านี้

เนื่องจากข้อจำกัดนี้ เทคนิค MIGS จึงเหมาะสมที่สุดสำหรับการ ลด IOP ระดับปานกลาง บทวิจารณ์หลักฐานล่าสุดระบุว่า MIGS “โดยทั่วไปไม่สามารถลด IOP ให้ต่ำมากได้ เนื่องจากไม่ได้ข้ามผ่านแรงดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา (EVP) ซึ่งโดยปกติจะอยู่ที่ประมาณ 8–10 มม.ปรอท” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) อันที่จริงแล้ว การศึกษา MIGS ส่วนใหญ่รายงานว่า IOP ลดลงอยู่ในช่วงกลางทศนิยม (mmHg) เท่านั้น ตัวอย่างเช่น การศึกษาในระยะยาวชุดหนึ่งพบว่า Trabectome (ab-interno trabeculotomy) ลด IOP ลงได้ประมาณ 29% (เช่น 23→16.5 mmHg) ในขณะที่ trabeculectomy (การผ่าตัดสร้างถุงน้ำกรองแบบดั้งเดิม) สามารถลด IOP ลงได้ประมาณ 40–50% (เช่น 24→12 mmHg) ในผู้ป่วยที่คล้ายกัน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) อธิบายง่ายๆ คือ MIGS สามารถลด IOP จาก 23 ลงมาอยู่ที่ประมาณ 16–17 โดยเฉลี่ย ในขณะที่การผ่าตัดระบายน้ำมักจะลดความดันลงไปอยู่ในช่วงตัวเลขหลักต้นๆ

ผู้ป่วยและแพทย์ควรเข้าใจว่า “ระดับต่ำสุด” นี้มีอยู่จริง หากต้องการ IOP ที่ต่ำมาก (ตัวอย่างเช่น ในโรคที่รุนแรงซึ่งอาจต้องการความดันในหลักหน่วย) การเพียงแค่เปิดช่องทางระบายน้ำของ trabecular อาจไม่เพียงพอ ในทางตรงกันข้าม การผ่าตัดที่เบี่ยงเบนของเหลวไปยังแหล่งเก็บความดันต่ำ (เช่น bleb) สามารถลดความดันได้ต่ำกว่าความดันหลอดเลือดดำมาก ซึ่งเราจะอธิบายด้านล่างนี้

หลักฐานจากการศึกษาทางคลินิก

การศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับการผ่าตัดแผลเล็กสนับสนุนแนวคิดที่ว่าการไหลออกถูกจำกัดโดยความต้านทานปลายน้ำ ตัวอย่างเช่น ศัลยแพทย์มักจะสังเกต คลื่นของเหลวในหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา (EVFW) ในระหว่างการผ่าตัดมุมลูกตา: นี่คือสัญญาณของการไหลของของเหลวเข้าสู่หลอดเลือดดำ หากคลื่นแรงและกระจายกว้าง (หมายความว่าช่องทางรวบรวมหลายช่องเปิดอยู่และ EVP ไม่ถูกขัดขวาง) ผู้ป่วยมักจะได้รับ IOP ที่ต่ำลงหลังการผ่าตัด ในการศึกษา trabeculotomy (Trabectome) หนึ่งครั้ง ดวงตาที่มี EVFW ชัดเจนและกว้างขวาง (การไหลดี) มี IOP เฉลี่ยประมาณ 13.3 mmHg ที่ 1 ปี โดยใช้ยาหยอดตาเพียง 1–2 หยดเท่านั้น (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางตรงกันข้าม ดวงตาที่มีคลื่นของเหลวน้อยหรือไม่ปรากฏ (บ่งชี้ว่าการไหลออกปลายน้ำไม่ดี) สิ้นสุดที่ ประมาณ 18.4 mmHg โดยใช้ยาเกือบ 3 ชนิด (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) กล่าวอีกนัยหนึ่ง เมื่อเส้นทางไปยังหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาถูกทำให้แคบลงหรือถูกกดดันอย่างมีประสิทธิภาพ การผ่าตัดก็ไม่สามารถลดความดันได้มากเท่าที่ควร ผลการวิจัยที่คล้ายกันมาจากการทำ gonioscopy-assisted trabeculotomy (GATT): ยิ่งการกระจายตัวของคลื่นของเหลวในหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาในระหว่างการผ่าตัดกว้างขึ้นเท่าใด (หมายถึงหลอดเลือดดำเปิดมากขึ้น) ความดันลูกตาหลังผ่าตัดก็จะยิ่งต่ำลง และยาที่จำเป็นก็น้อยลงเท่านั้น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) รายงานเหล่านี้ยืนยันว่า หากหลอดเลือดดำหรือช่องทางรวบรวมของลูกตาเสียหาย หรือหาก EVP สูง การเพียงแค่เปิดทางระบายน้ำของ trabecular meshwork จะไม่สามารถลดความดันให้ต่ำมากได้

ในทางกลับกัน EVP ที่สูงสามารถลดประสิทธิภาพของการผ่าตัด trabecular ได้ ในทางปฏิบัติ ดวงตาที่มีความดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาสูงตามธรรมชาติ (ตัวอย่างเช่น จากภาวะเลือดคั่งในหลอดเลือดหรือความผิดปกติของเลือด) มักจะตอบสนองต่อ MIGS ได้ไม่ดี ตัวอย่างเช่น ดวงตาที่มีภาวะต่างๆ เช่น Sturge–Weber syndrome, carotid-cavernous fistulas หรือ severe thyroid eye disease มักจะมี IOP อยู่ที่หรือสูงกว่าระดับ EVP ที่สูงขึ้น และการผ่าตัดระบายน้ำมาตรฐานมักจะไม่สามารถลดความดันได้มากนัก แม้ว่าการทดลองขนาดใหญ่ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะหายาก แต่เหตุผลก็ชัดเจน: หาก EVP อยู่ที่ 15–20 mmHg อยู่แล้วในกรณีเช่นนี้ การผ่าตัดใดๆ ที่ระบายไปยังหลอดเลือดดำเหล่านั้นก็มีแนวโน้มที่จะทำให้ IOP ยังคงสูงอยู่

การผ่าตัดที่หลีกเลี่ยงข้อจำกัดของ EVP

เมื่อเป้าหมายคือการลด IOP ให้ต่ำกว่าความดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา ศัลยแพทย์จะหันไปใช้วิธีการที่เบี่ยงเบนของเหลวออกจากเส้นทางหลอดเลือดดำแบบดั้งเดิม ตัวเลือกหลักได้แก่ trabeculectomy, tube shunts และ cyclodestructive treatments

• Trabeculectomy (การผ่าตัดกรองน้ำตาแบบดั้งเดิม) สร้างช่องทางใหม่จากภายในลูกตาไปยังแหล่งเก็บของเหลว (bleb) ใต้เยื่อบุตา (เนื้อเยื่ออ่อนที่คลุมลูกตา) เนื่องจากของเหลวระบายเข้าสู่ bleb นี้แทนที่จะเป็นหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา IOP จึงไม่ขึ้นอยู่กับความดันหลอดเลือดดำอีกต่อไป อันที่จริงแล้ว ของเหลวที่ถูกกรองสามารถถูกดูดซึมโดยเนื้อเยื่อหรือระบบน้ำเหลืองที่ความดันที่มักจะต่ำกว่า EVP ปกติมาก การศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า trabeculectomy มักจะลดความดันได้ต่ำมาก: IOP เฉลี่ยหลังผ่าตัดในการศึกษาในระยะยาวหนึ่งพบว่าอยู่ที่ประมาณ 7–8 mmHg เท่านั้น และผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถทำความดันได้ ≤10 mmHg ได้อย่างง่ายดาย โดยใช้ยาเพียงไม่กี่ชนิด (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) นี่คือค่าที่ต่ำกว่าการระบายน้ำต้อหินทั่วไปประมาณ 5–6 มม. กล่าวอีกนัยหนึ่ง trabeculectomy “หลีกเลี่ยง” ข้อจำกัดของ EVP พลังในการลด IOP ของการผ่าตัดนี้มาพร้อมกับความเสี่ยงที่มากขึ้น (เช่น bleb leaks หรือ hypotony) แต่เป็นการเลือกมาตรฐานเมื่อต้องการ IOP ที่ต่ำมาก

• Tube shunts (อุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน) เป็นการวางท่อเล็กๆ จากลูกตาไปยังแผ่นที่ฝังอยู่ใต้เยื่อบุตา แผ่นนี้จะสร้างพื้นที่คล้าย bleb ของตัวเองรอบๆ เหมือนกับการทำ trabeculectomy ของเหลวจะออกจากลูกตาไปยังช่องว่างของเนื้อเยื่อแทนที่จะเป็นการไหลเวียนของหลอดเลือดดำ เมื่อเวลาผ่านไป แคปซูล bleb ใหม่จะพัฒนาความต้านทานปานกลาง แต่โดยทั่วไปแล้ว tube shunts จะลด IOP ลงได้ประมาณ 10 ต้นๆ (มักจะอยู่ที่ 11–12 mmHg ในการเปรียบเทียบที่ตีพิมพ์) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ตัวอย่างเช่น การศึกษาแบบผสมพบว่าผู้ป่วยที่ใช้ tube shunts มี IOP เฉลี่ยประมาณ 12 mmHg โดยใช้ยาเมื่อ 5 ปี เทียบกับประมาณ 7–8 มม. ใน trabeculectomy อีกครั้ง tubes ถูกจำกัดโดย EVP น้อยกว่า MIGS มาก แม้ว่าโดยปกติแล้วจะไม่ได้ต่ำเท่ากับ trabeculectomy ที่สมบูรณ์แบบ

• Cyclodestructive procedures (เช่น cyclophotocoagulation) ทำงานแตกต่างกัน: พวกมัน ลดการผลิตของเหลวในลูกตา โดยการทำลาย ciliary body (เนื้อเยื่อที่สร้างของเหลว) บางส่วน วิธีการเหล่านี้ไม่ขึ้นอยู่กับการไหลออกเลย ดังนั้นจึงไม่มีข้อจำกัดของความดันหลอดเลือดดำที่ต้องพิจารณา Cyclodestruction มักจะลด IOP ได้ปานกลาง (โดยทั่วไปอยู่ในช่วงกลางทศนิยมหรือต่ำกว่า) และสามารถทำซ้ำได้ โดยทั่วไปจะใช้เมื่อการผ่าตัดอื่นๆ ล้มเหลวหรือไม่เหมาะสม

ตัวเลือก MIGS ใหม่บางอย่างก็หลีกเลี่ยง EVP โดยอ้อมเช่นกัน ตัวอย่างเช่น XEN และ PreserFlo gel stents เป็นท่อเล็กๆ ที่วางในลูกตาเพื่อระบายไปยัง bleb ใต้เยื่อบุตา (คล้ายกับการทำ trabeculectomy) สิ่งเหล่านี้ทำงานเหมือน “mini-trabeculectomies” และดังนั้นจึงสามารถลด IOP ได้ต่ำกว่า trabecular MIGS (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (พวกมันยังคงขึ้นอยู่กับการสร้าง bleb ดังนั้นจึงมีปัญหาการหายของแผลบางอย่างเช่นเดียวกับ trabeculectomy) แนวทางทดลองอื่นๆ เช่น suprachoroidal shunts ก็หลีกเลี่ยงการระบายไปยังหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาโดยสิ้นเชิง

การเลือกการผ่าตัดที่เหมาะสมเมื่อ EVP สูง

แล้วผู้ป่วยและศัลยแพทย์ควรใช้ข้อมูลนี้อย่างไร? ประการแรก EVP ที่สูงมักจะ สงสัยได้ จากอาการทางคลินิกแม้ว่าเราจะไม่ได้วัดโดยตรงก็ตาม มองหาหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาที่แดงมากและขยายตัวในการตรวจตา หรือ “เลือดในคลอง Schlemm” ที่เห็นจากการทำ gonioscopy ประวัติบางอย่าง (เช่น โรคตาจากไทรอยด์, Sturge–Weber syndrome, หรือการอุดตันของหลอดเลือดดำที่คอ) เพิ่มความสงสัยว่า EVP อาจสูง หาก IOP ของผู้ป่วยดูไม่สมส่วนกับความรุนแรงของต้อหินหรือยาที่ใช้ ให้พิจารณาว่า EVP ที่สูงขึ้นอาจเป็นปัจจัยหนึ่งหรือไม่

หากเราสงสัยหรือทราบว่า EVP สูงขึ้น เราควร คาดการณ์ว่า MIGS หรือ canaloplasty เพียงอย่างเดียวอาจไม่สามารถทำ IOP ได้ตามเป้าหมาย การรักษาเหล่านี้ยังคงมีคุณค่าหากต้องการลดความดันเพียงเล็กน้อยเท่านั้น (ตัวอย่างเช่น การลด IOP จาก 22 เหลือ 17 อาจคุ้มค่ากับการทำ MIGS ในกรณีที่ไม่รุนแรง) แต่หาก IOP เป้าหมายต้องต่ำมาก (เช่น ≤12) หรือหากผู้ป่วยมี IOP สูงอยู่แล้วแม้จะได้รับการรักษาเต็มที่ การผ่าตัดที่ไม่ขึ้นอยู่กับการระบายน้ำของหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาน่าจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่า ในทางปฏิบัติหมายความว่า:

• ต้อหินรุนแรงหรือ IOP สูงมาก: ควรเลือก trabeculectomy หรือ tube shunt สิ่งเหล่านี้สามารถลดความดันได้ต่ำกว่าและสามารถเอาชนะ EVP ที่สูงได้ หากผู้ป่วยต้องการ IOP ในหลักหน่วยหรือตัวเลขหลักต้นๆ อย่างแน่นอน หรือหาก MIGS ก่อนหน้านี้ล้มเหลวเนื่องจากความดันยังคงสูง ควรพิจารณาการผ่าตัด bleb หรือ tube

• ต้อหินระดับปานกลางหรือเป้าหมาย IOP ปานกลาง: MIGS ยังคงเป็นทางเลือกได้ ตราบใดที่การลดความดันที่คาดไว้ (ไปถึงช่วงกลางทศนิยม) เพียงพอที่จะปกป้องการมองเห็น ศัลยแพทย์หลายคนจะลองใช้ trabecular MIGS ก่อนหากเป้าหมายคือช่วงปลายทศนิยม แต่พวกเขาจะต้องให้คำแนะนำว่าความดันมีแนวโน้มที่จะคงที่อยู่ประมาณระดับ EVP

• กรณีที่ไม่ชัดเจนหรือ EVP ที่ไม่แน่นอน: บางครั้งศัลยแพทย์จะทดสอบเส้นทางการระบายน้ำในระหว่างการผ่าตัด (ตัวอย่างเช่น โดยการมองหาเลือดไหลย้อนกลับหรือการล้างคลอง Schlemm) หากการทดสอบเหล่านั้นแสดงให้เห็นถึงการเชื่อมต่อที่ไม่ดีกับหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา ศัลยแพทย์อาจยุติการทำ trabecular และเปลี่ยนไปใช้วิธีอื่น (แม้กระทั่งในการผ่าตัดครั้งเดียวกัน หากเป็นไปได้)

• การรวมวิธีการ: ในกรณีที่ยาก ศัลยแพทย์อาจรวม MIGS กับขั้นตอนอื่นๆ เช่น การเพิ่มการผ่าตัดกรองแบบจำกัด หรือแม้กระทั่งการทำทั้ง tube และ trabecular bypass เลเซอร์ไซโคลยังสามารถเพิ่มได้ในภายหลังหากจำเป็นเพื่อช่วยให้บรรลุเป้าหมายความดันโดยไม่ต้องมีการผ่าเพิ่มเติม

สรุปแล้ว ผู้ป่วยที่มี แรงดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาสูง จำเป็นต้องมีการวางแผนการผ่าตัดอย่างรอบคอบ แพทย์อาจเลือกที่จะ “หลีกเลี่ยงข้อจำกัด” โดยการส่งของเหลวไปยัง bleb หรือลดการผลิตของเหลว ตัวอย่างเช่น:

• หากบุคคลมีต้อหิน Sturge-Weber คุณมีแนวโน้มที่จะวางแผน tube shunt หรือ trabeculectomy ล่วงหน้า มากกว่าการทำ trabecular MIGS
• หากหลอดเลือดดำดูผิดปกติและ IOP ดื้อต่อการรักษา เราจะเลือกวิธีการผ่าตัดกรองน้ำตา

การปรึกษาหารือทางเลือกเหล่านี้กับจักษุแพทย์จะช่วยให้ทุกคนเข้าใจว่าทำไมการผ่าตัดหนึ่งถึงถูกเลือกมากกว่าอีกอย่างหนึ่ง เป้าหมายคือการจับคู่ IOP เป้าหมายของผู้ป่วยและกายวิภาคศาสตร์เข้ากับการรักษาที่สามารถทำได้อย่างปลอดภัย

สรุป

แรงดันหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา (EVP) เป็นปัจจัยสำคัญในการผ่าตัดต้อหิน มัน กำหนด “ระดับต่ำสุด” ของความดันลูกตาที่จะลดลงได้ เมื่อใช้หลอดเลือดดำระบายน้ำตามธรรมชาติของลูกตา การผ่าตัดที่ระบายน้ำเข้าสู่หลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตา (การผ่าตัด Schlemm’s-canal หรือ trabecular MIGS ทั้งหมด และ canaloplasty) ไม่สามารถลด IOP ให้ต่ำกว่า EVP ได้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การศึกษาทางคลินิกยืนยันว่าดวงตาที่มีการระบายน้ำจากหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาจำกัด หรือมี EVP สูง จะมีการลดความดันเพียงเล็กน้อยจากการรักษาเหล่านี้เท่านั้น (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางตรงกันข้าม การผ่าตัดกรองน้ำตา (trabeculectomy และ tubes) และการรักษาที่ลดการผลิตของเหลวไม่มีข้อจำกัดนี้และสามารถลดความดันได้ต่ำกว่ามาก (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในการวางแผนการดูแลรักษา แพทย์ควรพิจารณาระดับ EVP ของผู้ป่วย หาก EVP สูงขึ้นและจำเป็นต้องมีเป้าหมายความดันที่ต่ำ ควรเลือกวิธีการที่หลีกเลี่ยงหรือข้ามผ่านหลอดเลือดดำชั้นนอกลูกตาโดยทั่วไป แนวทางนี้ช่วยให้มั่นใจได้ว่าการผ่าตัดที่เลือกมีความเหมาะสมกับสรีรวิทยาของดวงตา ทำให้มีโอกาสประสบความสำเร็จสูงสุดในแต่ละกรณี .