การตรวจลานสายตาจำเพาะสีและความเปรียบต่าง เพื่อตรวจสอบความเปราะบางของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาชนิดย่อย

บทนำ

การมองเห็นอาศัยเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา (RGCs) หลายชนิด ซึ่งแต่ละชนิดตอบสนองต่อสัญญาณสีหรือความเปรียบต่างที่แตกต่างกัน การตรวจลานสายตามาตรฐานใช้สิ่งเร้าแบบขาวบนขาว (ไร้สี) และวัดความไวโดยรวม แต่ความเสียหายในระยะเริ่มต้นหรือความเสียหายแบบเลือกเฉพาะในโรคต่างๆ เช่น ต้อหิน อาจถูกบดบังอยู่เบื้องหลังผลลัพธ์ลานสายตาแบบเต็มปกติ การตรวจลานสายตาแบบพิเศษในปัจจุบันจะตรวจสอบเส้นทางเฉพาะโดยใช้สิ่งเร้าสีหรือความเปรียบต่างเชิงเวลา ตัวอย่างเช่น การตรวจลานสายตาแบบฟ้าบนเหลือง (Short-Wavelength Automated Perimetry, SWAP) จะนำเสนอเป้าหมายสีน้ำเงินสดใสบนพื้นหลังสีเหลืองเพื่อแยกเส้นทางของเซลล์รูปกรวยที่รับคลื่นสั้น (สีน้ำเงิน) และ RGCs แบบ bistratified ขนาดเล็กของมัน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทำนองเดียวกัน การทดสอบสีแดง-เขียว (chromatic) มุ่งเป้าไปที่เส้นทางของเซลล์รูปกรวยที่รับคลื่นยาว/ปานกลาง (ระบบพาร์โวเซลลูลาร์) และการทดสอบการกระพริบ/เชิงเวลา (เช่น frequency-doubling perimetry หรือ high-frequency flicker) เน้นย้ำ RGCs แบบร่มขนาดใหญ่ (แมกโนเซลลูลาร์) ด้วยการวิเคราะห์การมองเห็นในลักษณะนี้ แพทย์หวังว่าจะตรวจพบความเสียหายใน RGCs ชนิดย่อยที่เฉพาะเจาะจงได้เร็วกว่าหรือแม่นยำกว่าการทดสอบแบบขาวบนขาว

บทความนี้จะทบทวนวิธีการตรวจลานสายตาแบบจำเพาะสีและความเปรียบต่างเหล่านี้ และความสัมพันธ์กับโรคต้อหินและโรคเส้นประสาทตา เราจะหารือว่าการตรวจลานสายตาแบบฟ้า-เหลืองและแดง-เขียวสามารถเปิดเผยอะไรได้บ้างเกี่ยวกับความผิดปกติของเส้นทาง, การตรวจลานสายตาแบบการกระพริบตรวจสอบการประมวลผลความเปรียบต่างเชิงเวลาอย่างไร และความบกพร่องทางหน้าที่เหล่านี้สัมพันธ์กับการสร้างภาพโครงสร้าง (OCT) และการวัดการไหลเวียนของเลือด (OCT-Angiography) อย่างไร เรายังพิจารณาหลักฐานว่าการทดสอบแบบเฉพาะเจาะจงดังกล่าวสามารถทำนายความเสื่อมในลานสายตามาตรฐานในภายหลังได้หรือไม่ และเสนอแนวทางการทดสอบที่ปฏิบัติได้จริงซึ่งเพิ่มข้อมูลเชิงลึกในการวินิจฉัยโดยไม่ทำให้ผู้ป่วยเหนื่อยล้ามากเกินไป

การตรวจลานสายตาจำเพาะสีและความเปรียบต่าง

การตรวจลานสายตาแบบฟ้า-เหลือง (SWAP)

การตรวจลานสายตาแบบฟ้าบนเหลือง (SWAP) เป็นการทดสอบสีที่เป็นที่รู้จักกันดี โดยใช้สิ่งเร้าสีน้ำเงินขนาดใหญ่ที่มีช่วงความยาวคลื่นแคบ (ประมาณ 440 nm) แสดงบนพื้นหลังสีเหลืองสดใส (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) พื้นหลังสีเหลืองที่มีความสว่างสูงจะปรับเซลล์รูปกรวยสีแดงและสีเขียว เพื่อให้เส้นทางที่เหลืออยู่ ซึ่งก็คือเซลล์รูปกรวยที่รับคลื่นสั้น (สีน้ำเงิน) และ RGCs แบบ bistratified ขนาดเล็กของพวกมัน – ตอบสนองเป็นหลัก โดยหลักการแล้ว SWAP จะ “แยก” ช่องทางของเซลล์รูปกรวยสีน้ำเงิน ต้อหินระยะเริ่มต้นมักส่งผลกระทบต่อเซลล์ bistratified ขนาดเล็กเหล่านี้ ดังนั้น SWAP จึงสามารถตรวจพบการสูญเสียลานสายตาได้เร็วกว่าการทดสอบแบบทั่วไป (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) แท้จริงแล้ว การศึกษาหลายชิ้นรายงานว่า SWAP สามารถตรวจพบความบกพร่องของลานสายตาในผู้ที่สงสัยว่าเป็นต้อหินหรือผู้ป่วยต้อหินระยะเริ่มต้นได้ก่อนที่การตรวจลานสายตามาตรฐานจะแสดงการสูญเสีย ซึ่งบ่งชี้ถึงความไวที่สูงขึ้นสำหรับการตรวจพบความเสียหายในระยะเริ่มต้น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ตัวอย่างเช่น การศึกษาหนึ่งพบว่าความบกพร่องของ SWAP มีความสัมพันธ์อย่างมากกับการบางลงของใยประสาทจอประสาทตา (r≈0.56 ในควอดแรนท์ด้านล่าง) ในผู้ป่วยต้อหิน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ซึ่งบ่งชี้ว่าการสูญเสียที่พบใน SWAP ตรงกับความเสียหายทางโครงสร้าง

อย่างไรก็ตาม SWAP มีข้อจำกัดในการปฏิบัติ มีความไวต่อภาวะเลนส์ขุ่น (ต้อกระจกทำให้ผลลัพธ์ไม่น่าเชื่อถือ) และโดยทั่วไปต้องใช้เวลาในการทดสอบนานกว่า (เพื่อเอาชนะผลกระทบของการปรับตัว) ในทางคลินิก SWAP มักใช้อัลกอริทึม “SITA-SWAP” เพื่อย่นระยะเวลา แต่ผู้ป่วยก็ยังคงเหนื่อยง่าย ในการวิจัย ลานสายตาที่ตรวจด้วย SWAP แสดงให้เห็นความบกพร่องโดยเฉลี่ยที่มากกว่าลานสายตาแบบขาวบนขาวในผู้ที่สงสัยว่าเป็นต้อหิน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) แต่ปัญหาด้านความสามารถในการทำซ้ำก็อาจเกิดขึ้นได้ แนวทางอื่นที่ใช้ SWAP คือการวัดการตอบสนองของรูม่านตา (pupillography) ต่อสิ่งเร้าสีน้ำเงินเทียบกับสีเหลือง ซึ่งสะท้อนถึงการทำงานของเซลล์ปมประสาท melanopsin การศึกษาหนึ่งพบว่าการทดสอบรูม่านตาด้วยแสงสีน้ำเงินตรวจพบการสูญเสียในระยะเริ่มต้นได้ดีกว่าสิ่งเร้าด้วยแสงสีเหลืองเล็กน้อยในผู้ป่วยต้อหินเล็กน้อย ซึ่งชี้ให้เห็นว่าการทดสอบเส้นทางสีน้ำเงินอาจเปิดเผยความเสียหายในระยะเริ่มต้นได้ (openresearch-repository.anu.edu.au)

เมื่อพิจารณาจากจุดแข็งและจุดอ่อนของ SWAP แล้ว การทดสอบนี้ส่วนใหญ่จะใช้เมื่อแพทย์สงสัยว่าเป็นต้อหินระยะเริ่มต้นหรือโรคเส้นประสาทตา แม้ว่าลานสายตามาตรฐานจะยังปกติอยู่ก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญด้านต้อหินหลายคนใช้อัลกอริทึม Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA SWAP) แบบฟ้าบนเหลืองในกรณีที่น่าสงสัย

การตรวจลานสายตาแบบแดง-เขียว (Parvocellular)

เส้นทางแดง-เขียว (ระบบพาร์โวเซลลูลาร์) ถ่ายทอดสัญญาณความละเอียดสูงและสัญญาณสีคู่ตรงข้าม และยังสามารถทดสอบทางจิตฟิสิกส์ได้อีกด้วย ในทางปฏิบัติ การแยกช่องทางนี้ต้องใช้การออกแบบที่ละเอียดอ่อน (มักใช้สิ่งเร้าสีแดงเทียบกับสีเขียวที่มีความสว่างเท่ากัน) ไม่มี “การตรวจลานสายตาแบบแดง-เขียว” เชิงพาณิชย์ที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่การทดสอบในงานวิจัยได้แสดงผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ตัวอย่างเช่น การศึกษาที่ใช้การทดสอบคู่ตรงข้ามแดง-เขียวพบว่าในดวงตาที่เป็นต้อหินบางราย เส้นทางพาร์โวเซลลูลาร์มีความเปราะบางพอๆ กัน หรือเปราะบางกว่า – เส้นทางอะโครมาติก การศึกษาคลาสสิกหนึ่งพบว่าดวงตาที่เป็นต้อหินระยะเริ่มต้นบางกลุ่มมีการสูญเสียความเปรียบต่างสีแดง-เขียวมากกว่าการมองเห็นแบบขาวบนขาว (www.sciencedirect.com) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าเซลล์ปมประสาทพาร์โวเซลลูลาร์ (L/M cone) สามารถถูกทำลายแบบเลือกเฉพาะได้ ในการศึกษานั้น ค่าขีดจำกัดความเปรียบต่างสีแดง-เขียวในผู้ป่วยบางรายแย่ลงอย่างไม่คาดคิดกว่าที่คาดการณ์ไว้โดยความไวโดยรวม ซึ่งบ่งชี้ถึงการเบี่ยงเบนจากสมมติฐานทั่วไปที่ว่าใยประสาทแมกโนเซลลูลาร์ขนาดใหญ่จะแสดงการสูญเสียที่เท่ากันหรือมากกว่า (www.sciencedirect.com)

เนื่องจากการตรวจลานสายตาแบบแดง-เขียวที่มีความสว่างเท่ากันจริงนั้นซับซ้อน คลินิกบางแห่งจึงลองใช้วิธีที่ง่ายกว่า ตัวอย่างเช่น การทดสอบ “เขียวบนเหลือง” (ใช้เป้าหมายสีเขียวบนพื้นหลังสีเหลือง) เลียนแบบการทดสอบความเปรียบต่างสีแดง-เขียว โดยพื้นหลังสีเหลืองจะยับยั้งเซลล์รูปกรวยสีน้ำเงิน การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าลานสายตาแบบเขียวบนเหลืองสอดคล้องกับลานสายตาแบบฟ้าบนเหลืองแบบดั้งเดิม โดยมีความไวและความจำเพาะใกล้เคียงกันสำหรับการตรวจจับต้อหิน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางปฏิบัติ หมายความว่าแพทย์สามารถตรวจสอบการทำงานของพาร์โวเซลลูลาร์ได้โดยการเปลี่ยนความยาวคลื่นของสิ่งเร้า แต่ด้วยอุปกรณ์ปัจจุบัน การทำเช่นนี้ไม่เป็นที่แพร่หลาย อย่างไรก็ตาม สิ่งนี้เน้นย้ำว่า ความบกพร่องของสีคู่ตรงข้าม (ทั้งแดง-เขียวและฟ้า-เหลือง) ให้ข้อมูลที่เสริมกัน: SWAP ทดสอบเส้นทาง koniocellular (S-cone) และการทดสอบเขียว/เหลืองตรวจสอบเส้นทาง L/M (parvo)

การตรวจลานสายตาแบบความเปรียบต่างเชิงเวลา (Flicker)

ความไวต่อความเปรียบต่างเชิงเวลา – ความสามารถในการตรวจจับการกระพริบหรือการเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็ว – ส่วนใหญ่ถูกถ่ายทอดโดยเส้นทางแมกโนเซลลูลาร์ (M-cell) การทดสอบที่วัดการรับรู้การกระพริบ (flicker perimetry) หรือที่ใช้ประโยชน์จากปรากฏการณ์ “frequency-doubling” ล้วนเป็นการเน้นเส้นทางที่รวดเร็วเหล่านี้ ในการตรวจลานสายตาแบบการกระพริบ ผู้ป่วยจะตรวจจับการสลับแสง/มืดที่ความถี่และความเปรียบต่างที่หลากหลาย ใน “frequency-doubling technology” (FDT) perimetry, แถบลวดลายจะกะพริบด้วยอัตราสูง (เช่น 25 Hz) ทำให้เกิดภาพลวงตาของความถี่เชิงพื้นที่ที่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า ซึ่งกระตุ้นเซลล์ปมประสาทแบบร่ม (M) ในจอประสาทตาโดยเฉพาะ

การศึกษาต่างๆ แสดงให้เห็นว่าต้อหินส่งผลต่อความไวต่อการกระพริบความถี่สูง งานวิจัยช่วงแรกโดย Tyler รายงานว่าผู้ป่วยต้อหินจำนวนมาก (และผู้ที่มีความดันตาผิดปกติ) มีความบกพร่องในการตรวจจับการกระพริบอย่างรวดเร็ว (webeye.ophth.uiowa.edu) การทบทวนในภายหลังระบุว่าอายุที่มากขึ้นก็ทำให้การมองเห็นการกระพริบความถี่สูงลดลงเช่นกัน แต่แม้หลังจากคำนึงถึงอายุแล้ว ผู้ป่วยต้อหินก็ยังแสดงให้เห็นถึงการลดลงของความไวต่อการกระพริบอย่างมีนัยสำคัญ (webeye.ophth.uiowa.edu) ที่น่าสังเกตคือ การตรวจลานสายตาแบบ Critical Flicker Fusion (CFF) – ซึ่งหาอัตราการรีเฟรชสูงสุดที่บุคคลสามารถตรวจจับได้ – พบว่าดีกว่าการตรวจลานสายตาแบบขาวบนขาวมาตรฐานในการตรวจจับความเสียหายจากต้อหิน (webeye.ophth.uiowa.edu) กล่าวอีกนัยหนึ่ง การทดสอบว่าแสงสามารถกะพริบเร็วแค่ไหนก่อนที่จะรวมกันเป็นแสงคงที่ สามารถเปิดเผยการสูญเสียการทำงานที่ลานสายตาปกติมองข้ามไปได้

การตรวจลานสายตา FDT ถูกนำมาใช้ทางคลินิกอยู่แล้วเพื่อคัดกรองต้อหิน การศึกษาความสัมพันธ์แสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ของ FDT สอดคล้องกับความเสียหายทางโครงสร้างในระดับปานกลาง: การวิเคราะห์หนึ่งพบว่าความไวของ FDT และความหนาของ RNFL ที่วัดด้วย OCT มีความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยสำคัญ (Spearman r≈0.65 ในผู้ป่วยต้อหินทั้งหมด) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในทางปฏิบัติ FDT รวดเร็ว (การคัดกรองใช้เวลาไม่กี่นาทีต่อตา) และแสดงให้เห็นถึงความสามารถในการตรวจจับระยะเริ่มต้นที่ดี

อุปกรณ์ “Matrix FDT” ที่ใหม่กว่าใช้วิธี full thresholding และสามารถติดตามความก้าวหน้าของโรคได้ การศึกษาเชิงพยากรณ์ติดตามดวงตาที่มีความดันตาสูง/สงสัยต้อหินเป็นเวลาประมาณ 3 ปีด้วย Matrix FDT และการตรวจลานสายตาแบบทั่วไป พบว่ามีดวงตาจำนวนมากขึ้นที่เกิดความบกพร่องของลานสายตาจากการตรวจด้วย FDT (8.0%) มากกว่าการทดสอบมาตรฐาน (6.2%) (jamanetwork.com) ที่สำคัญ การศึกษาสรุปว่า FDT มักตรวจพบความบกพร่องที่ไม่ปรากฏชัดเจนในการตรวจ SAP ในการตรวจครั้งเดียวกัน (jamanetwork.com) โดยสรุป การทดสอบความเปรียบต่างเชิงเวลา (flicker/CFF/FDT) มีความไวต่อต้อหินระยะเริ่มต้น และให้มุมมองเสริมเกี่ยวกับการสูญเสียการมองเห็น

การจับคู่การสูญเสียการทำงานกับโครงสร้าง (OCT/OCT-Angio)

การสร้างภาพโครงสร้างด้วย OCT ของจอประสาทตาและเส้นประสาทตาได้ปฏิวัติการดูแลผู้ป่วยต้อหิน ความหนาของชั้นใยประสาทจอประสาทตา (RNFL) และ Ganglion Cell Complex (GCC) ในมาคูลา (ชั้นเซลล์ปมประสาท + ชั้น inner plexiform) มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการสูญเสียการทำงาน การศึกษาที่เปรียบเทียบการตรวจลานสายตาแบบสีกับการวัดด้วย OCT แสดงให้เห็นความสอดคล้องกันระหว่างโครงสร้างและการทำงาน ตัวอย่างเช่น ในดวงตาที่เป็นต้อหิน ความหนาของชั้นใยประสาทจอประสาทตามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับผลลัพธ์ SWAP – โดยเฉพาะในควอดแรนท์ด้านล่าง – และการบางลงของ RNFL โดยรวมสอดคล้องกับการลดลงของความไวต่อสีฟ้า-เหลือง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ในการวิเคราะห์หนึ่งชุด ความหนาเฉลี่ยของ RNFL มีความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งกว่ากับค่าเบี่ยงเบนเฉลี่ยของ SWAP (r≈0.39, p=0.001) มากกว่าการตรวจลานสายตาแบบขาวบนขาว (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการสูญเสียที่ตรวจพบในการทดสอบ SWAP (เส้นทางสีน้ำเงิน) สอดคล้องกับการสูญเสียใยประสาทที่วัดได้ ในทำนองเดียวกัน การสูญเสีย FDT ก็เชื่อมโยงกับการบางลงของ RNFL ซึ่งยืนยันว่าความเสียหายปรากฏในโครงสร้าง OCT

Optical Coherence Tomography Angiography (OCT-A) ให้แผนที่ความหนาแน่นของหลอดเลือดใต้จอประสาทตาและรอบเส้นประสาทตา ต้อหินส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือดในจอประสาทตา; การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นถึงความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยที่ลดลงในดวงตาที่เป็นต้อหิน ในความเป็นจริง ความหนาแน่นของหลอดเลือดในบริเวณกว้างที่วัดในชั้น RNFL (peripapillary OCT-A) มีค่าในการวินิจฉัยต้อหินได้ดีพอๆ กับความหนาของ RNFL เอง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) สำหรับการแยกต้อหินออกจากดวงตาที่ปกติ การศึกษาหนึ่งพบว่าความหนาแน่นของหลอดเลือด RNFL “ทั้งภาพ” ให้ค่า AUC ประมาณ 0.94 ซึ่งคล้ายกับค่า AUC=0.92 สำหรับความหนาเฉลี่ยของ RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) กล่าวอีกนัยหนึ่ง ทั้งการสูญเสียโครงสร้างและการสูญเสียหลอดเลือดต่างก็บ่งบอกเรื่องราวที่คล้ายคลึงกัน อย่างไรก็ตาม ความหนาแน่นของหลอดเลือดมาคูลา (N-fluency ในจอประสาทตาชั้นใน) ดูเหมือนจะสามารถทำนายได้น้อยกว่าความหนาของมาคูลา: การศึกษาขนาดใหญ่หนึ่งพบว่าความหนาของ GCIPL ทำงานได้ดีกว่าความหนาแน่นของหลอดเลือดมาคูลาใน OCT-A สำหรับการแยกดวงตาที่เป็นต้อหินออกจากดวงตาที่ปกติ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

แพทย์สามารถรวมผลการค้นพบเหล่านี้เข้าด้วยกัน: การสูญเสียลานสายตาเฉพาะจุดในการตรวจลานสายตาแบบสีมักจะสอดคล้องกับการบางลงเฉพาะจุดหรือการลดลงของการไหลเวียนเลือดในการสร้างภาพ ตัวอย่างเช่น ความบกพร่องแบบโค้งด้านล่างในการตรวจ SWAP มักจะตรงกับการบางลงของ RNFL ด้านบนในการตรวจ OCT OCT-A สามารถให้รายละเอียดเพิ่มเติมได้ – บริเวณที่เส้นเลือดฝอยหายไปมักจะสอดคล้องกับส่วนที่เสียหายมากที่สุดของเส้นประสาท โดยรวมแล้ว ความผิดปกติของการตรวจลานสายตาแบบเฉพาะเจาะจงจะชี้ให้เห็นบริเวณที่ควรตรวจสอบอย่างละเอียดบน OCT

การทำนายการลดลงของลานสายตามาตรฐาน

คำถามสำคัญคือ การทดสอบพิเศษเหล่านี้สามารถทำนายการสูญเสียที่จะเกิดขึ้นในอนาคตในลานสายตาแบบขาวบนขาวแบบดั้งเดิมได้หรือไม่ หากทำได้ การทดสอบเหล่านี้จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในผู้ที่สงสัยว่าเป็นต้อหิน หลักฐานที่ได้ยังไม่ชัดเจน การศึกษาในระยะยาวหลายชิ้นได้พิจารณาว่า SWAP หรือ FDT “นำ” SAP ในการเปลี่ยนไปสู่ต้อหินได้หรือไม่ การศึกษา 5 ปีในผู้ที่มีความดันตาสูงพบว่า SWAP เกิดขึ้นก่อนการเปลี่ยนแปลงของ SAP ในประมาณ 37% ของกรณี เกิดขึ้นพร้อมกันใน 29% และไม่เปลี่ยนแปลงใน 34% (www.dovepress.com) ในทางปฏิบัติ ผู้เขียนสรุปว่า SWAP และ SAP บ่งชี้กลุ่มย่อยที่แตกต่างกันของต้อหินระยะเริ่มต้น ดังนั้นการใช้ทั้งสองอย่างร่วมกันจึงสามารถปรับปรุงการตรวจจับได้ การศึกษาขนาดใหญ่ของเนเธอร์แลนด์อีกชิ้น (ติดตามผล 7–10 ปีในดวงตา >400 ข้าง) พบว่า SWAP แทบไม่เคยนำหน้า SAP เลย: มีเพียง 2 ใน 24 ดวงตาเท่านั้นที่แสดงการเปลี่ยนแปลงของ SWAP ก่อนหน้านี้ ในขณะที่ SAP เท่ากันหรือเร็วกว่าในที่เหลือ (output.eyehospital.nl) ผู้เขียนสรุปว่า SWAP โดยทั่วไป ไม่ ได้ทำนายความบกพร่องของ SAP และ SAP ยังคงมีความไวอย่างน้อยเท่ากันสำหรับการเปลี่ยนแปลง (output.eyehospital.nl) ผลลัพธ์เหล่านี้ชี้ให้เห็นว่า SWAP สามารถตรวจจับกรณีเริ่มต้นบางส่วนได้ (โดยเฉพาะในระยะสั้น) แต่ไม่ใช่สัญญาณเตือนล่วงหน้าที่รับประกันได้ในดวงตาส่วนใหญ่

สำหรับการตรวจลานสายตาแบบการกระพริบ ข้อมูลดูมีแนวโน้มที่ดีกว่าเล็กน้อย ในการศึกษาเชิงพยากรณ์ Matrix FDT พบว่าความบกพร่องของลานสายตาใหม่ปรากฏบน FDT บ่อยกว่าบน SAP เล็กน้อย (8.0% เทียบกับ 6.2% ของดวงตา) ตลอดระยะเวลา 3.4 ปี (jamanetwork.com) ผู้เขียนตั้งข้อสังเกตว่า FDT ตรวจพบความบกพร่องบางอย่างที่ ยังไม่ปรากฏ บน SAP (jamanetwork.com) กล่าวอีกนัยหนึ่ง FDT สามารถตรวจจับกรณีบางกรณีได้เร็วกว่าเล็กน้อย ในทางกลับกัน การศึกษาเชิงพยากรณ์ระยะยาวของการตรวจลานสายตาแบบ frequency-doubling ยังมีจำกัด การวิเคราะห์ขนาดเล็กหนึ่งชิ้นชี้ให้เห็นว่าการแย่ลงอย่างรวดเร็วในการตรวจลานสายตา FDT มีความสัมพันธ์กับการลดลงของ SAP ที่เร็วขึ้น แต่สิ่งนี้ยังไม่เป็นที่แน่ชัด

โดยสรุป: การทดสอบสีแบบเฉพาะเจาะจงและการกระพริบสามารถส่งสัญญาณปัญหาได้ก่อนที่จะพบในลานสายตามาตรฐาน SWAP อาจตรวจพบการสูญเสียบางอย่างในระยะเริ่มต้น โดยเฉพาะในระยะสั้น แต่ก็ไม่ได้นำหน้า SAP อย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยทุกราย (www.dovepress.com) (output.eyehospital.nl) FDT อาจเปิดเผยความบกพร่องในระยะเริ่มต้นได้จำนวนไม่มาก (jamanetwork.com) (jamanetwork.com) ดังนั้น การทดสอบเหล่านี้จึงถูกมองว่าเป็นการเสริมกัน หากการทดสอบแบบเฉพาะเจาะจงผิดปกติ จะทำให้เกิดความกังวลแม้ว่าการทดสอบแบบขาวบนขาวจะยังปกติอยู่ก็ตาม แต่การทดสอบสี/การกระพริบที่ปกติ ไม่ ได้รับประกันความคงที่ การศึกษาเชิงระยะยาวแนะนำว่าควรใช้วิธีการทั้งสองเมื่อเป็นไปได้ และยืนยันการเปลี่ยนแปลงของลานสายตาผ่านการทดสอบหลายครั้ง (www.dovepress.com)

แนวทางการทดสอบภาคปฏิบัติ

เนื่องจากการทดสอบพิเศษเหล่านี้อาจใช้เวลานานหรือทำให้เหนื่อยล้า แนวทางปฏิบัติจึงต้องรักษาสมดุลระหว่างความละเอียดถี่ถ้วนกับความสบายของผู้ป่วย กลยุทธ์สำคัญได้แก่ การจำกัดจำนวนการทดสอบต่อการมาพบแพทย์แต่ละครั้ง การใช้อัลกอริทึมที่เร็วขึ้น และการปรับขอบเขตลานสายตาให้เหมาะสม ในทางปฏิบัติ ผู้ตรวจมักจะสลับการทดสอบในการมาพบแพทย์แต่ละครั้ง เพื่อหลีกเลี่ยงการทำให้ผู้ป่วยเหนื่อยล้ามากเกินไป ตัวอย่างเช่น การทดสอบ SWAP หรือ FDT ของตาข้างหนึ่งอาจทำในวันหนึ่ง และตาอีกข้างหนึ่งในอีกวันหนึ่ง ถึงกระนั้น แพทย์มักจะจำกัดการตรวจไม่เกินสองลานสายตาต่อครั้ง (ไม่ว่าจะเป็นสองตาในการทดสอบประเภทเดียว หรือหนึ่งตาในการทดสอบสองรูปแบบ) และแนะนำให้รออย่างน้อยหนึ่งสัปดาห์ก่อนที่จะทดสอบตาข้างเดิมด้วยการทดสอบอื่น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การเว้นระยะห่างนี้ช่วยหลีกเลี่ยงความสับสนที่เกิดจากความเหนื่อยล้าหรือผลกระทบจากการเรียนรู้

เครื่องตรวจลานสายตาที่ทันสมัยมีอัลกอริทึมที่เร็วขึ้น (เช่น กลยุทธ์ SITA) ที่สามารถใช้สำหรับการตรวจลานสายตาแบบสี ซึ่งช่วยลดเวลาการทดสอบลงครึ่งหนึ่ง เมื่อเป็นไปได้ การใช้กลยุทธ์แบบ threshold แทนที่จะเป็นแบบ full-threshold template จะช่วยลดระยะเวลาการทดสอบได้ การจำกัดพื้นที่การทดสอบก็ช่วยได้เช่นกัน: หากผู้ป่วยมีความบกพร่องที่ทราบ (เช่น ความบกพร่องด้านบน) การเน้นสิ่งเร้าสีเพิ่มเติมในบริเวณนั้นจะช่วยประหยัดเวลาเมื่อเทียบกับการทดสอบลานสายตาทั้งหมด ขนาดสิ่งเร้าที่ใหญ่ขึ้น (Goldmann size V) มักใช้ในการทดสอบ SWAP หรือการกระพริบ เพื่อเพิ่มความน่าเชื่อถือและความเร็ว (webeye.ophth.uiowa.edu)

ปัจจัยของผู้ป่วยก็มีความสำคัญเช่นกัน: ความใสของเลนส์ที่ดีเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการทดสอบสี (ต้อกระจกอาจทำให้ SWAP/GYP ใช้ไม่ได้ผล) ดังนั้นแนวทางปฏิบัติหลายอย่างจึงกำหนดให้มีการประเมินเลนส์หรือยกเว้นผู้ป่วยต้อกระจกขั้นสูง ผู้ป่วยควรพักผ่อนให้เพียงพอและตื่นตัว; การจัดตารางการตรวจเหล่านี้ในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมีความตื่นตัวสามารถลดความเหนื่อยล้าได้

โดยสรุป โปรโตคอลที่มีประสิทธิภาพอาจมีลักษณะดังนี้: ค่าพื้นฐาน – การตรวจลานสายตาแบบขาวบนขาวและ OCT หากน่าสงสัยหรือเข้าข่าย ให้กำหนดการตรวจลานสายตาแบบสีหรือการกระพริบ (โดยใช้ SITA หรือโหมดการตรวจสั้น) ทำการตรวจไม่เกินสองลานสายตาต่อการมาพบแพทย์หนึ่งครั้ง และเว้นระยะห่างหนึ่งสัปดาห์ระหว่างการทดสอบที่แตกต่างกันสำหรับตาข้างเดียว (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) หากการทดสอบแบบเฉพาะเจาะจงแสดงความบกพร่องที่น่าสงสัย ให้ติดตามด้วยการสร้างภาพ OCT/OCT-A ในบริเวณนั้น หรือการตรวจลานสายตาที่เน้นเฉพาะจุดมากขึ้นในการนัดหมายครั้งต่อไป สำหรับการคัดกรองหรือคลินิกที่มีคนไข้มาก การสลับการทดสอบพิเศษ – เช่น ทำ SWAP ปีนี้ และ FDT ปีหน้า – แทนที่จะทำการทดสอบทั้งหมดทุกปี อาจเป็นวิธีที่ปฏิบัติได้จริง เป้าหมายคือการรวบรวมข้อมูลจำเพาะเส้นทางโดยไม่เพิ่มจำนวนการมาพบแพทย์หรือทำให้ผู้ป่วยเหนื่อยล้ามากเกินไป

สรุป

การตรวจลานสายตาแบบจำเพาะสี (ฟ้า-เหลือง, แดง-เขียว) และจำเพาะความเปรียบต่าง (การกระพริบ) ช่วยเพิ่มมุมมองของเราเกี่ยวกับการทำงานของการมองเห็น โดยการตรวจสอบเส้นทาง RGC แบบพาร์โวเซลลูลาร์, โคนิโอเซลลูลาร์ และแมกโนเซลลูลาร์แยกกัน การตรวจฟ้า-เหลือง (SWAP) ทดสอบเส้นทาง S-cone/bistratified และมักเผยให้เห็นการสูญเสียจากต้อหินในระยะเริ่มต้นที่สัมพันธ์กับการบางลงของ RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) การทดสอบแดง-เขียว (ใช้น้อยในทางคลินิก) สามารถเปิดเผยความบกพร่องของเส้นทาง L/M-cone (midget) ได้; การศึกษาพบกรณีที่การลดลงของการมองเห็นสีแดง-เขียวแย่ลงอย่างไม่คาดคิดกว่าการสูญเสียไร้สี (www.sciencedirect.com) การตรวจลานสายตาเชิงเวลา/การกระพริบ มุ่งเป้าไปที่ระบบ parasol (M-cell) และได้พิสูจน์แล้วว่ามีความไวต่อต้อหินระยะเริ่มต้น บางครั้งทำได้ดีกว่าการทดสอบมาตรฐาน (webeye.ophth.uiowa.edu) (jamanetwork.com)

OCT เชิงโครงสร้างและ OCT-A ให้แผนที่ทางกายวิภาคเพื่อจับคู่ผลการค้นพบทางหน้าที่เหล่านี้ บริเวณที่มีการสูญเสียลานสายตาจำเพาะสีมักจะตรงกับการบางลงของชั้นจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องและการขาดหายไปของหลอดเลือดฝอยขนาดเล็ก (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) แม้ว่าการทดสอบสีและการกระพริบอาจทำนายการสูญเสียลานสายตาแบบขาวบนขาวที่กำลังจะเกิดขึ้นได้ แต่ประสิทธิภาพของมันก็ไม่ได้สอดคล้องกันอย่างสมบูรณ์: การศึกษาในระยะยาวบางชิ้นพบว่า SWAP ไม่ค่อยนำหน้าการสูญเสียลานสายตามาตรฐาน ในขณะที่การตรวจลานสายตาแบบการกระพริบแสดงให้เห็นถึงความนำหน้าเล็กน้อยในหลายกรณี (output.eyehospital.nl) (jamanetwork.com) ในทางปฏิบัติ การใช้การทดสอบเหล่านี้อย่างรอบคอบ – การเว้นระยะห่าง, การมุ่งเน้นไปที่บริเวณที่น่าเป็นห่วง, และการยืนยันความบกพร่องใดๆ – ช่วยให้แพทย์สามารถตรวจจับความเสียหายในระยะเริ่มต้นหรือความเสียหายที่จำเพาะเส้นทางได้โดยไม่เป็นภาระในการทดสอบที่มากเกินไป (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

การรวมการตรวจลานสายตาแบบสีและความเปรียบต่างเข้ากับการตรวจ OCT/OCT-A เชิงโครงสร้างเป็นการนำเสนอแนวทางหลายรูปแบบ สำหรับผู้ป่วย นี่หมายถึงปัญหาอาจถูกตรวจพบได้จากการทดสอบการมองเห็นสีหรือการกระพริบ แม้ว่าการมองเห็นมาตรฐานจะยังดูปกติอยู่ก็ตาม สำหรับแพทย์ ความท้าทายคือการเลือกการทดสอบที่เหมาะสมสำหรับแต่ละกรณี และการจัดการเวลาการทดสอบที่เพิ่มขึ้น ด้วยการปฏิบัติตามแนวทางที่จำกัดความเหนื่อยล้าและความซ้ำซ้อน เราสามารถได้รับความจำเพาะของการทดสอบเหล่านี้ในขณะที่ยังคงการตรวจที่เป็นไปได้ในทางปฏิบัติ ท้ายที่สุด SWAP, การทดสอบความเปรียบต่างแดง/เขียว และการตรวจลานสายตาแบบการกระพริบ เป็นเครื่องมือ – และเช่นเดียวกับเครื่องมือทั้งหมด – พวกมันจะทำงานได้ดีที่สุดเมื่อใช้เป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การวินิจฉัยโดยรวม ซึ่งรวมถึงการสร้างภาพและการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ