การทำนายต้อหินก่อนที่จะเริ่มเป็น: เราใกล้แค่ไหนกับการใช้คะแนนความเสี่ยงทางพันธุกรรมที่สามารถเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้จริง?

ต้อหิน – กลุ่มโรคที่ทำลายเส้นประสาทตา – เป็นสาเหตุหลักของการตาบอดถาวรทั่วโลก (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ทั่วโลกมีผู้ป่วยหลายสิบล้านคน และคาดว่าจะเพิ่มขึ้นตามจำนวนประชากรสูงวัย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ต้อหินชนิดมุมเปิดปฐมภูมิ (POAG) ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด มักจะไม่แสดงอาการในช่วงเริ่มต้น อันที่จริงแล้ว การศึกษาประมาณการว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยต้อหินยังไม่ได้รับการวินิจฉัยจนกว่าจะเริ่มมีการสูญเสียการมองเห็น (bmcmedgenomics.biomedcentral.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). นี่เป็นเรื่องที่น่าเสียดายเพราะการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญ: การรักษามาตรฐาน (ยาหยอดตา, เลเซอร์ หรือการผ่าตัดเพื่อลดความดันในลูกตา) สามารถชะลอหรือหยุดการลุกลามของโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพเมื่อเริ่มรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ (bmcmedgenomics.biomedcentral.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). การที่ต้อหินมีอาการเริ่มแรกที่ไม่ชัดเจนแต่สามารถรักษาได้ ทำให้เป็นโรคที่เหมาะอย่างยิ่งสำหรับการคัดกรองเชิงพยากรณ์ พันธุศาสตร์เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่น่าสนใจ POAG เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมสูงมาก – ญาติสายตรงมีความเสี่ยงสูงกว่าค่าเฉลี่ยถึง 9 เท่า! (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ประมาณการว่าการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของ POAG อยู่ที่ประมาณ 70–80% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ข้อเท็จจริงเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าดีเอ็นเอของบุคคลมีข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับความเสี่ยงต้อหินในอนาคต

คลินิกในอดีตได้ทดสอบการกลายพันธุ์ของยีนเดี่ยวที่หายาก (เช่น MYOC, OPTN) ในครอบครัวที่มีต้อหินชนิดเด็กหรือต้อหินที่เริ่มมีอาการตั้งแต่เนิ่นๆ มานานแล้ว (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). แต่การกลายพันธุ์แบบเมนเดลเช่นนี้คิดเป็นเพียงส่วนน้อยของผู้ป่วย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ต้อหินส่วนใหญ่เป็นโรคที่เกิดจากหลายยีน (polygenic) ซึ่งได้รับอิทธิพลจากการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมทั่วไปหลายชนิด โดยแต่ละชนิดมีส่วนเพิ่มความเสี่ยงเพียงเล็กน้อย ตลอดทศวรรษที่ผ่านมา การศึกษาความเชื่อมโยงจีโนมทั่วทั้งจีโนม (GWAS) ขนาดใหญ่ได้ระบุตำแหน่งจีโนมหลายร้อยตำแหน่งที่เชื่อมโยงกับต้อหินและลักษณะที่เกี่ยวข้อง (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ตัวอย่างเช่น การศึกษาในปี 2023 (ผู้เข้าร่วมกว่า 600,000 คนจากยุโรปและกลุ่มประชากรหลากหลายเชื้อชาติ) พบตำแหน่งเสี่ยงอิสระ 263 ตำแหน่ง และขยายเป็น 312 ตำแหน่ง โดยการรวมประชากรที่หลากหลาย (www.nature.com). การค้นพบเหล่านี้ไม่จำกัดอยู่แค่ยีนที่เกี่ยวข้องกับความดันในลูกตาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างเส้นประสาทตาและแม้กระทั่งวิถีภูมิคุ้มกัน ข้อมูลทางพันธุกรรมที่หลากหลายเช่นนี้ทำให้เกิดคำถามว่า เราสามารถสรุปความเสี่ยงทางพันธุกรรมของแต่ละบุคคลให้เป็นคะแนนเดียวที่สามารถทำนายต้อหินในอนาคตได้อย่างมีความหมายได้หรือไม่?

คะแนนความเสี่ยงพหุพันธุกรรมสำหรับต้อหิน

คะแนนความเสี่ยงพหุพันธุกรรม (PRS) ทำเช่นนั้นจริงๆ: โดยเป็นการรวมผลกระทบเล็กน้อยจากการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมทั่วไปหลายพันชนิดเข้าเป็นตัวเลขเดียว (bmcmedgenomics.biomedcentral.com). กล่าวอย่างง่ายๆ PRS ประมาณการว่าดีเอ็นเอของบุคคลมีอิทธิพลต่อโอกาสในการเกิดโรคอย่างไร ที่สำคัญคือ PRS ไม่ใช่การวินิจฉัย – แต่เป็นการประมาณการความเสี่ยงเชิงความน่าจะเป็น (bmcmedgenomics.biomedcentral.com). สำหรับต้อหิน นักวิจัยได้สร้าง PRS โดยใช้รูปแบบความเสี่ยงที่ได้รับการยอมรับ และทดสอบในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ ผลลัพธ์ที่ได้เป็นที่น่าพอใจ: ผู้ที่อยู่ในเปอร์เซ็นไทล์สูงสุดของ PRS ต้อหินมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคสูงกว่าผู้ที่มีคะแนนเฉลี่ยอย่างมาก (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

ตัวอย่างเช่น การศึกษาหนึ่งในประชากรออสเตรเลียใช้การกลายพันธุ์หลายร้อยชนิดที่เกี่ยวข้องกับความดันตาและรูปร่างของเส้นประสาทตา บุคคลที่อยู่ในกลุ่ม 10% แรกของ PRS มีโอกาสเป็นต้อหินสูงกว่าผู้ที่อยู่ในกลุ่ม 10% ล่างสุดประมาณ 5–6 เท่า (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). PRS ที่ครอบคลุมอีกตัวหนึ่ง (ใช้ SNP หลายพันตัวสำหรับต้อหินและลักษณะที่เกี่ยวข้อง) แสดงผลที่ยิ่งใหญ่กว่า: กลุ่ม 10% แรกมีความเสี่ยงเป็นต้อหินสูงกว่ากลุ่ม 10% ล่างสุดประมาณ 10–20 เท่า (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ในทางปฏิบัติ การเพิ่ม PRS เข้าไปในปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิมจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการทำนายว่าใครจะเป็นต้อหิน ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์ล่าสุดของกลุ่มประชากรเชื้อสายยุโรปขนาดใหญ่สี่กลุ่มพบว่า แบบจำลองที่ใช้ปัจจัยด้านอายุ เพศ ความดันตาที่สูง และประวัติครอบครัว มีความสอดคล้อง (C-statistic) ประมาณ 0.75 การเพิ่ม PRS สำหรับต้อหินทำให้ค่านี้เพิ่มขึ้นเป็น ~0.82 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) – ซึ่งเป็นการปรับปรุงที่สำคัญ ในการศึกษาเดียวกันนี้ ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม PRS สูงสุดมีโอกาสเป็นต้อหินสูงกว่าผู้ที่อยู่ในกลุ่มกลางประมาณ 4–5 เท่า (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). ที่น่าสังเกตคือ คะแนน PRS ที่สูงขึ้นยังสัมพันธ์กับโรครุนแรงขึ้น: บุคคลที่มีความเสี่ยงสูงสุดได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่อายุยังน้อย มีเส้นประสาทตาใหญ่ขึ้น และมีแนวโน้มที่จะต้องผ่าตัดต้อหินมากขึ้น (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

โดยสรุป แบบจำลอง PRS ต้อหินในปัจจุบันสามารถแบ่งชั้นความเสี่ยงได้ ผู้ที่อยู่ในเปอร์เซ็นไทล์สูงสุดไม่กี่เปอร์เซ็นต์ของ PRS มีโอกาสเป็นโรคสูงกว่าค่าเฉลี่ยหลายเท่า การค้นพบเหล่านี้ได้รับการยืนยันโดยกลุ่มวิจัยอิสระ: ตัวอย่างเช่น MacGregor และคณะ พบความเสี่ยงประมาณ 5.6 เท่าสำหรับบุคคลในกลุ่ม 10% แรก (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), และ Gao และคณะ รายงานความเสี่ยง 10–20 เท่าสำหรับกลุ่ม decile ที่สูงที่สุด (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). การเพิ่ม PRS เข้าไปในปัจจัยทางคลินิกอย่างง่ายช่วยปรับปรุงแบบจำลองการทำนายความเสี่ยงได้อย่างสม่ำเสมอ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ในทางปฏิบัติ นี่หมายความว่าสักวันหนึ่งเราอาจจะสามารถคัดกรองดีเอ็นเอของบุคคลเพื่อตัดสินใจว่าจะค้นหาต้อหินอย่างจริงจังเพียงใด

ประสิทธิภาพในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน

การพัฒนา PRS ส่วนใหญ่จนถึงปัจจุบันมุ่งเน้นไปที่กลุ่มประชากรเชื้อสายยุโรป ซึ่งก่อให้เกิดความท้าทายสำหรับการนำไปใช้ในวงกว้าง เมื่อทดสอบในกลุ่มอื่นๆ คะแนนที่อิงตามข้อมูลจากชาวยุโรปยังคงตรวจจับความเสี่ยงได้บ้าง แต่มีความแม่นยำลดลง ตัวอย่างเช่น PRS ที่ได้จากข้อมูล UK Biobank ให้ค่า AUC ประมาณ 0.79 ในกลุ่มชาวยุโรป แต่ลดลงเหลือเพียง 0.76 ในกลุ่มชาวเอเชียใต้ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). นั่นคือ มันทำงานได้ แต่ประสิทธิภาพลดลงเล็กน้อย ในกลุ่มประชากรเชื้อสายแอฟริกา PRS ที่ตีพิมพ์แสดงประสิทธิภาพที่จำกัดยิ่งขึ้น การวิเคราะห์ล่าสุดในวารสาร JAMA Ophthalmology ซึ่งศึกษาผู้เข้าร่วมเกือบ 80,000 คนจากแอฟริกาและยุโรป พบว่ากลุ่ม PRS quintile สูงสุดในกลุ่มเชื้อสายแอฟริกามีความเสี่ยงต้อหินสูงขึ้นจริง แต่พลังในการทำนายโดยรวม (AUC) ต่ำกว่าในกลุ่มชาวยุโรปอย่างมาก (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). กล่าวโดยย่อคือ PRS สามารถถ่ายทอดข้ามเชื้อสายได้แต่ไม่สมบูรณ์ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). นี่เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการศึกษาพันธุกรรมที่มีขนาดใหญ่ขึ้นและมีความหลากหลายมากขึ้น มีความพยายามดำเนินการอยู่ (เช่น เครือข่ายความร่วมมือระดับโลก, การร่วมมือกับ Biobank) เพื่อรวมกลุ่มชาวเอเชีย ชาวแอฟริกา ชาวละติน และอื่นๆ ซึ่งจะนำไปสู่การปรับปรุงคะแนนให้ดีขึ้นสำหรับทุกคน

AI และการทำนายแบบบูรณาการ

นอกเหนือจากพันธุศาสตร์เพียงอย่างเดียว หลายกลุ่มกำลังใช้ปัญญาประดิษฐ์ (AI) และการเรียนรู้ของเครื่อง (ML) เพื่อสร้างเครื่องมือประเมินความเสี่ยงต้อหินที่ครอบคลุมมากขึ้น AI สามารถประมวลผลข้อมูลที่ซับซ้อน เช่น ข้อมูลทางคลินิก ภาพถ่ายทางการแพทย์ และข้อมูลทางพันธุกรรม และตรวจจับรูปแบบที่มนุษย์ไม่สามารถทำได้ บทวิจารณ์ล่าสุดระบุว่าแบบจำลอง ML ที่รวมปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิม (อายุ, ความดันในลูกตา, การวัดเส้นประสาทตา/เส้นใยประสาทจอประสาทตา, ประวัติครอบครัว) ควบคู่ไปกับข้อมูลภาพถ่ายและจีโนมิกส์ สามารถทำนายได้อย่างแม่นยำสูง (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ตัวอย่างเช่น อัลกอริทึมการเรียนรู้เชิงลึกได้รับการฝึกฝนด้วยการตรวจตามาตรฐาน (เช่น ภาพถ่ายจอตาแบบสี หรือการสแกน optical coherence tomography) เพื่อทำนายต้อหินในอนาคต การศึกษาที่น่าสนใจหนึ่งใช้ภาพถ่ายจอตาพื้นฐานจากผู้ที่มีภาวะความดันในลูกตาสูง และมีความแม่นยำประมาณ 0.88 ในการทำนายว่าใครจะเกิดต้อหินใน 1–3 ปีข้างหน้า (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). การตรวจสอบภายนอกรายงานค่า AUC ประมาณ 0.88–0.89 สำหรับการทำนายดังกล่าว (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). แบบจำลองเหล่านี้ยังเรียนรู้ที่จะประมาณความหนาของเส้นใยประสาทจอประสาทตาจากภาพถ่าย; ดวงตาที่มีชั้นเส้นใยประสาทที่คาดว่าจะบางกว่าในตอนเริ่มต้นมีความเสี่ยงในอนาคตสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

ในขณะเดียวกัน การใช้ ML กับบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) ก็มีแนวโน้มที่ดีเช่นกัน ในการศึกษาขนาดใหญ่แบบหลายศูนย์แห่งหนึ่ง อัลกอริทึมที่ใช้ข้อมูลการวินิจฉัย ยาที่ใช้ ค่าทางห้องปฏิบัติการ และข้อมูลประชากร สามารถระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อต้อหินได้ 1 ปีก่อนเกิดโรค ด้วยค่า AUC ≥0.81 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). แบบจำลองการเรียนรู้เชิงลึกอีกแบบหนึ่ง (Ha และคณะ) รวมภาพถ่ายจอตาเข้ากับข้อมูลทางคลินิกและได้ค่า AUCs ที่ 0.98–0.99 สำหรับการทำนายการเกิดต้อหินความดันปกติในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ที่สำคัญคือ เครื่องมือ AI เหล่านี้มักจะระบุคุณสมบัติเสี่ยงที่ทราบกันดีอยู่แล้ว (เช่น ความดันตาเริ่มต้นที่สูงขึ้น หรือชั้นเส้นใยประสาทที่บางลง) ว่าเป็นปัจจัยนำเข้าที่มีพลังในการทำนายมากที่สุด

จนถึงปัจจุบัน การทำนายด้วย AI ส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่ภาพลูกตาและข้อมูลทางคลินิกมากกว่าข้อมูลทางพันธุกรรมดิบ แต่แบบจำลองในอนาคตอาจรวม PRS ของบุคคลเป็นปัจจัยนำเข้าอีกตัวหนึ่ง ในสาขาอื่นๆ (เช่น โรคหัวใจและมะเร็ง) แบบจำลองไฮบริดที่รวม PRS, วิถีชีวิต และการถ่ายภาพแสดงผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ในต้อหิน วิธีการนี้เพิ่งจะเริ่มต้น บทวิจารณ์เชิงบรรยายล่าสุดเน้นย้ำถึงศักยภาพของ ML โดยระบุว่าอัลกอริทึมสมัยใหม่ (random forests, support-vector machines, เป็นต้น) สามารถจัดการกับข้อมูลหลายรูปแบบสำหรับการประเมินความเสี่ยงในระดับประชากรและการทำนายเฉพาะบุคคล (www.sciencedirect.com). เครื่องมือดังกล่าวอาจปรับความถี่ในการคัดกรอง ช่วงเวลาการติดตามผล หรือแม้แต่การรักษาเชิงป้องกันให้เหมาะสมกับโปรไฟล์ความเสี่ยงโดยรวมของบุคคลในที่สุด

สู่การใช้งานทางคลินิก: การคัดกรองและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ

หากคะแนนความเสี่ยงทางพันธุกรรม (และเครื่องมือ AI) มีแนวโน้มที่ดีเช่นนี้ เมื่อไหร่จะมีการนำมาใช้ในคลินิก? ปัจจุบัน การคัดกรองทางพันธุกรรมสำหรับต้อหินยังไม่เป็นแนวปฏิบัติมาตรฐาน ระบบสุขภาพโดยทั่วไปไม่ได้คัดกรองประชากรทั่วไปสำหรับต้อหินด้วยวิธีใดๆ (แม้แต่การตรวจทางคลินิก) เนื่องจากยังไม่พิสูจน์แล้วว่าการคัดกรองทั่วถึงนั้นคุ้มค่า (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). แต่หลายโครงการมุ่งเน้นไปที่กลุ่มความเสี่ยงสูง: ตัวอย่างเช่น ผู้ที่มีเชื้อสายแอฟริกัน หรือผู้ที่มีประวัติครอบครัว ซึ่งทราบกันดีว่ามีความชุกของต้อหินสูงกว่า ในออสเตรเลีย แนวทางปัจจุบันแนะนำว่าญาติสายตรงของผู้ป่วยต้อหินควรเริ่มตรวจตา 5–10 ปีก่อนอายุที่ญาติเริ่มมีอาการ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ผู้ที่มีเชื้อสายแอฟริกันได้รับคำแนะนำให้เริ่มคัดกรองประมาณอายุ 40 ปี เทียบกับอายุ 50 ปีสำหรับเชื้อสายยุโรป (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). มีแนวทางการคัดกรองแบบกำหนดเป้าหมายที่คล้ายกันในที่อื่นๆ

การนำการคัดกรองทางพันธุกรรม (เช่น การตรวจ PRS) มาใช้ในการดูแลประจำวันจะต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างที่ลงตัว ค่าใช้จ่าย เป็นปัจจัยหนึ่ง เทคโนโลยีการหาจีโนไทป์กำลังมีราคาถูกลงมาก (SNP microarray หรือการจัดลำดับราคาถูก) แต่โครงการคัดกรองโดยรวมยังคงมีค่าใช้จ่าย: การประมวลผลในห้องปฏิบัติการ การวิเคราะห์ข้อมูล และการนัดติดตามผล แบบจำลองเศรษฐศาสตร์สุขภาพเบื้องต้นชี้ให้เห็นว่าแนวคิดนี้อาจคุ้มค่า ตัวอย่างเช่น Liu และคณะ (2022) ได้สร้างแบบจำลองการคัดกรองโดยใช้ PRS ในสหราชอาณาจักรและออสเตรเลีย และประมาณการอัตราส่วนต้นทุน-ประสิทธิผลส่วนเพิ่มใกล้เคียงกับ 25,000 ปอนด์ – 34,000 ดอลลาร์ออสเตรเลียต่อปีสุขภาวะ (quality-adjusted life year) – ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้สำหรับการจ่าย (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ในการจำลองของพวกเขา โครงการกำหนดเป้าหมายโดยใช้ PRS มีโอกาสประมาณ 60–80% ที่จะถือว่าคุ้มค่าในประเทศเหล่านั้น การวิเคราะห์ที่คล้ายกันในโรคอื่นๆ ก็ได้ข้อสรุปในแง่ดีเช่นกัน อย่างไรก็ตาม แบบจำลองเหล่านี้ขึ้นอยู่กับข้อสมมติฐาน (ค่าใช้จ่ายในการตรวจ, ความชุกของต้อหิน, ประสิทธิภาพการรักษา) ที่จะต้องได้รับการยืนยันในโลกแห่งความเป็นจริง

ความเป็นไปได้และขั้นตอนการทำงาน เป็นอุปสรรคอื่นๆ คลินิกจักษุและสถานพยาบาลปฐมภูมิจะต้องเก็บตัวอย่างดีเอ็นเอ (เช่น น้ำลายหรือเลือด) ทำการหาจีโนไทป์ คำนวณ PRS และตีความผล สิ่งนี้ต้องอาศัยโครงสร้างพื้นฐาน (ห้องปฏิบัติการ, ซอฟต์แวร์) และบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรม (นักให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม, จักษุแพทย์ที่มีความรู้ด้านจีโนมิกส์) ที่สำคัญคือ แพทย์จะต้องมีแนวทางที่ชัดเจนว่าจะดำเนินการอย่างไรกับข้อมูล PRS ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจตาบ่อยขึ้นที่เกณฑ์ความเสี่ยงทางพันธุกรรมเท่าใด? การศึกษาเบื้องต้นแสดงให้เห็นว่า รายงานความเสี่ยงส่วนบุคคลช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจผล PRS และผลกระทบของมัน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (bmcmedgenomics.biomedcentral.com). การศึกษาหนึ่งถึงกับออกแบบรูปแบบรายงานกราฟิกและพบว่าคนทั่วไปชอบภาพแสดงความเสี่ยงสัมบูรณ์พร้อมคำแนะนำการดำเนินการติดตามผล (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (bmcmedgenomics.biomedcentral.com). การทำงานด้านการสื่อสารความเสี่ยงดังกล่าวจะมีความสำคัญอย่างยิ่งก่อนที่จะมีการนำไปใช้อย่างแพร่หลาย

บางทีความจำเป็นที่ยิ่งใหญ่ที่สุดคือ หลักฐานว่าการคัดกรองโดยใช้ PRS ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้จริง เราทราบจากการทดลองในอดีตว่าการรักษาผู้ที่มีความดันตาที่สูงจะช่วยลดการลุกลามของโรคได้ ตัวอย่างเช่น การศึกษา Ocular Hypertension Treatment Study ที่เป็นที่รู้จักแสดงให้เห็นว่าการลดความดันในกลุ่มบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงช่วยลดการเกิดต้อหินลงประมาณครึ่งหนึ่ง อย่างไรก็ตาม การศึกษานั้นมุ่งเน้นไปที่ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก (ความดันตา) ไม่ใช่พันธุกรรม เรายังคงต้องการหลักฐานว่าการบอกบุคคลว่าพวกเขามีความเสี่ยงทางพันธุกรรมสูง – และการแทรกแซงตามมา – สามารถป้องกันการสูญเสียการมองเห็นได้ สิ่งนี้อาจต้องมีการศึกษาควบคุม: เช่น สุ่มผู้ที่มี PRS สูงให้ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เทียบกับการดูแลมาตรฐาน และติดตามผลลัพธ์การมองเห็น การทดลองดังกล่าวใช้เวลาหลายปี

การศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่และความพยายามในการนำไปใช้

โชคดีที่กลุ่มวิจัยกำลังดำเนินการแก้ไขคำถามเหล่านี้อยู่แล้วหลายประเด็น ในออสเตรเลีย การศึกษา GRADE (Genetic Risk Assessment of Degenerative Eye disease) เป็นการทดลองเชิงพยากรณ์ที่เริ่มรับผู้เข้าร่วมประมาณปี 2023 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ผู้ใหญ่ที่ไม่ได้รับการคัดเลือกประมาณ 1,000 คนที่มีอายุมากกว่า 50 ปีจะได้รับการหาจีโนไทป์ของดีเอ็นเอ PRS ของต้อหินและ AMD ของพวกเขาจะถูกคำนวณ จากนั้นนักวิจัยจะเปรียบเทียบความชุกของโรคในกลุ่ม PRS decile บน กลาง และล่าง (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). หากกลุ่มที่มี PRS สูงแสดงให้เห็นว่ามีต้อหินที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยมากกว่ากลุ่มที่มี PRS ต่ำอย่างมีนัยสำคัญ นั่นจะเป็นหลักฐานที่ชัดเจนสำหรับความถูกต้องทางคลินิกและการคัดกรองแบบกำหนดเป้าหมาย การศึกษาเสริม (การทดลอง INSiGHT) กำลังประเมินผลกระทบทางจิตวิทยาของการให้ผล PRS ต้อหินแก่ผู้คน (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). นักวิจัยจากการศึกษา GRADE จะเชิญผู้เข้าร่วมจากกลุ่ม PRS ที่สูงมาก ต่ำมาก และปานกลาง เพื่อรับผลความเสี่ยงของตนเอง แล้วติดตามผลด้วยแบบสอบถาม สิ่งนี้จะให้ข้อมูลว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อข้อมูลความเสี่ยงทางพันธุกรรมอย่างไร – หวังว่าจะให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้คำปรึกษาและการยินยอมก่อนที่จะนำไปใช้ในวงกว้างขึ้น

นอกเหนือจากออสเตรเลีย กลุ่มระหว่างประเทศหลายกลุ่มก็กำลังดำเนินการอยู่ การศึกษา Trøndelag Health Study (HUNT) ในนอร์เวย์กำลังประเมิน PRS ในประชากรของตน UK Biobank ของสหราชอาณาจักรและกลุ่มประชากรอื่นๆ ได้สร้างแบบจำลอง PRS ขึ้นมา (ดังที่เห็นในการศึกษาข้างต้น) บริษัทเอกชนและคลินิกในบางประเทศให้บริการการตรวจโรคตาทางพันธุกรรม (มักจะเน้นที่ยีนเดี่ยว) และบางแห่งอาจรวม PRS สำหรับโรคตาที่พบบ่อยเป็นส่วนเสริมเชิงทดลอง อย่างไรก็ตาม เท่าที่เราทราบ ปัจจุบันยังไม่มีหน่วยงานวิชาชีพใดที่แนะนำการตรวจ PRS สำหรับต้อหินในบุคคลที่ไม่มีอาการเป็นประจำ

สิ่งที่ผู้ป่วยและผู้ให้บริการดูแลดวงตาจำเป็นต้องรู้

สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นต้อหิน คำแนะนำที่นำไปปฏิบัติได้ในปัจจุบันยังคงเป็น: แจ้งจักษุแพทย์ของคุณและพิจารณาการตรวจตาที่เร็วขึ้นและบ่อยขึ้น ข้อเท็จจริงที่ว่า POAG เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหมายความว่าคุณมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น แต่พันธุกรรมเป็นเพียงส่วนหนึ่งของปริศนาเท่านั้น ไม่มีการทดสอบยีนเดี่ยวใดที่สามารถบอกคุณได้อย่างชัดเจนว่าคุณจะเป็นต้อหินหรือไม่ ในกรณีของต้อหินที่เริ่มมีอาการตั้งแต่เนิ่นๆ การทดสอบทางพันธุกรรมสำหรับยีนเมนเดล (เช่น การกลายพันธุ์ของ MYOC) สามารถทำได้และอาจได้รับการแนะนำ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). สำหรับต้อหินที่เริ่มมีอาการในวัยผู้ใหญ่ทั่วไป การตรวจ PRS น่าจะเริ่มมีให้บริการ (การตรวจทางพันธุกรรมบางชนิดที่ส่งตรงถึงผู้บริโภคในปัจจุบันรายงานคะแนนต้อหิน) แต่โปรดจำไว้ว่าคะแนนเหล่านี้ยังคงเป็นการทดลองอยู่ หากคุณใช้ ควรทำภายใต้คำแนะนำของแพทย์หรือนักให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม PRS ที่สูงควรนำไปสู่การดำเนินการ – โดยปกติแล้ว หมายถึงการคัดกรองตาที่ระมัดระวังมากขึ้นและการควบคุมปัจจัยเสี่ยง (การตั้งเป้าความดันตาที่ต่ำลง การตรวจเส้นประสาทตาอย่างละเอียด) สำหรับผู้ที่มี PRS ต่ำ การผ่อนคลายก็เป็นเรื่องที่น่าดึงดูดใจ แต่ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกยังคงมีความสำคัญ ความเสี่ยงทางพันธุกรรมที่ต่ำไม่ได้หมายความว่าคุณจะไม่เป็นต้อหิน หากคุณมีความดันตาที่สูงหรือปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เป็นต้น ดังนั้น PRS ควรเสริม ไม่ใช่ทดแทน การดูแลมาตรฐาน

สำหรับนักวิจัยและแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน แผนงานนั้นชัดเจนแต่ก็มีความท้าทาย พื้นที่สำคัญที่เน้นได้แก่:

ทำให้ข้อมูลหลากหลายขึ้น เราต้องสร้างชุดข้อมูล GWAS และ biobank ขนาดใหญ่ที่รวมประชากรที่ไม่ใช่ชาวยุโรป เพื่อให้ PRS มีความเท่าเทียมกัน
ปรับปรุงคะแนนให้ละเอียดขึ้น วิธีการแบบหลายลักษณะและหลายเชื้อสาย (เช่น GWAS ล่าสุดใน Nature Genetics (www.nature.com)) สามารถให้คะแนนที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ คะแนนเฉพาะทาง (เช่น การเน้นที่ต้อหินความดันปกติเทียบกับต้อหินความดันสูง) ก็อาจจะเกิดขึ้นได้
ตรวจสอบความถูกต้องทางคลินิก เราต้องการการทดลองหรือการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ (เช่น GRADE) ที่แสดงให้เห็นว่าการแทรกแซงที่ได้รับคำแนะนำจาก PRS สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้จริง (การรักษาสายตาที่ดีขึ้น) เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ
บูรณาการกับเทคโนโลยีอื่นๆ การรวม PRS เข้ากับแบบจำลอง AI ที่อิงจากการสแกนตาหรือข้อมูล EHR อาจนำไปสู่เครื่องมือประเมินความเสี่ยงยุคใหม่
แก้ไขปัญหาด้านจริยธรรมและเศรษฐศาสตร์ หาวิธีที่ดีที่สุดในการเสนอการตรวจ PRS (การแบ่งปันค่าใช้จ่าย, การยินยอม, การคืนผลลัพธ์) และยืนยันว่าการคัดกรองแบบกำหนดเป้าหมายนั้นคุ้มค่าอย่างแท้จริงในระบบสุขภาพจริง

สรุปแล้ว การให้คะแนนความเสี่ยงพหุพันธุกรรมสำหรับต้อหินเป็นสาขาที่กำลังเติบโต การศึกษาทางพันธุกรรมขนาดใหญ่ล่าสุดได้ค้นพบการกลายพันธุ์เสี่ยงหลายร้อยชนิด (www.nature.com). วิธีการ AI ที่ฝึกฝนจากภาพถ่ายตาและบันทึกสุขภาพกำลังผลักดันขีดจำกัดของการทำนายต้อหินหลายปีก่อนที่จะเกิดการสูญเสียการมองเห็น (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ข้อมูลเบื้องต้นแสดงให้เห็นว่า PRS สามารถระบุกลุ่มที่มีความเสี่ยงต้อหินสูงขึ้น 4–20 เท่า (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). แต่การตระหนักถึงศักยภาพสูงสุด – การเปลี่ยนคะแนนความเสี่ยงให้เป็นผลลัพธ์ที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วย – จะต้องอาศัยหลักฐานเพิ่มเติมและการนำไปใช้อย่างรอบคอบ การทดลองที่กำลังดำเนินอยู่เช่น GRADE และ INSiGHT จะให้ข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

สรุป: เรากำลังเข้าใกล้การทำนายต้อหินก่อนที่จะเริ่มเป็น แต่เรายังไปไม่ถึงจุดนั้น แบบจำลอง PRS ในปัจจุบันสามารถชี้ให้เห็นว่าใครมีแนวโน้มทางพันธุกรรมที่จะเป็นต้อหิน และ AI กำลังช่วยให้ข้อมูลนี้เป็นประโยชน์ อย่างไรก็ตาม เพื่อให้เครื่องมือดังกล่าวเปลี่ยนแปลงการดูแลผู้ป่วยได้อย่างแท้จริง เราต้องแสดงให้เห็นในทางปฏิบัติว่าการระบุบุคคลที่มีความเสี่ยงสูง (ผ่านทางพันธุกรรมหรือ AI) ช่วยให้เราสามารถแทรกแซงได้เร็วขึ้นและลดการสูญเสียการมองเห็นได้ สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นทีละขั้นตอน: การศึกษาเพื่อตรวจสอบความถูกต้องขนาดใหญ่ขึ้น ตามด้วยโครงการคัดกรองนำร่อง และในที่สุดก็รวมเข้ากับแนวทางปฏิบัติทางจักษุวิทยา ในระหว่างนี้ ผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวควรตรวจตาเป็นประจำต่อไปและปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับชุดตรวจพันธุกรรมหรือการทดลองใดๆ แม้ว่าจะยังไม่เป็นแนวปฏิบัติปกติในปัจจุบัน แต่การให้คะแนนความเสี่ยงทางพันธุกรรมสำหรับต้อหินเป็นความเป็นไปได้จริงในอนาคตอันใกล้ของเรา – ซึ่งอาจจะเปลี่ยนสมดุลไปสู่การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และการป้องกันโรคที่คุกคามสายตา