周術期の落とし穴：緑内障手術で出血リスクを高めるサプリメント

周術期の落とし穴：緑内障手術で出血リスクを高めるサプリメント

線維柱帯切除術やチューブシャント術のような緑内障手術は、適切に治癒するために慎重な血液凝固が必要です。多くの患者さんが、健康全般や目の健康のために市販のハーブや栄養補助食品を摂取しています。これらのサプリメントの中には、イチョウ葉エキス、ニンニク、高麗人参、魚油（オメガ3）、高用量のビタミンE、そしてウコン／クルクミンなど、**「血液をサラサラにする」**効果を持つものがあります。言い換えれば、これらは怪我をした後の血液凝固を困難にします。眼科手術中には、わずかな出血でも重篤な合併症や視力喪失につながる可能性があります。本記事では、一般的なサプリメントの中で血液凝固抑制効果を持つものはどれか、それらの出血リスクについてのエビデンス、手術前にいつまで摂取を中止すべきか、そして医師が患者さんとサプリメント使用についてどのように話し合うべきかを概説します。また、サプリメントが見落とされないように、術前診察のためのチェックリスト例も提供します。

血液をサラサラにする可能性のあるサプリメント

多くの栄養補助食品やハーブ療法が血液凝固に影響を与えます。以下に、血小板や凝固因子に干渉することが知られている主要なサプリメントを説明し、研究や症例報告からの出血リスクに関するエビデンスを要約します。

イチョウ葉エキス

イチョウ葉エキスは、血小板活性化因子を阻害することにより凝固に影響を与える可能性のあるハーブの記憶補助食品です (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。臨床検査や動物モデルでは、抗血小板作用および抗血栓作用を示します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。小規模な臨床試験では、標準的な凝固検査は正常範囲内であったにもかかわらず、イチョウ葉エキスが血小板の凝集を減少させることが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。重要なことに、いくつかの症例報告がイチョウ葉エキスの使用と出血問題を結びつけています。例えば、イチョウ葉エキスが単独の症例で自然眼内出血（前房出血）や脳出血さえ引き起こしたと報告されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。最近の分析では、イチョウ葉エキスを他の血液希釈剤（アスピリンやクロピドグレルなど）と一緒に摂取すると、出血リスクが著しく高まることも判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。要するに、イチョウ葉エキスは出血を増加させる可能性があるというエビデンスがあり、特に他の抗凝固剤と併用した場合に顕著です (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。したがって、多くの外科医は、その効果がなくなるように、手術のかなり前（通常1～2週間前）にイチョウ葉エキスの摂取を中止するよう助言しています。

ニンニク (Allium sativum)

ニンニクサプリメントは心臓の健康のために人気がありますが、ニンニクは血液をサラサラにする効果があります。ニンニクには、用量依存的に血小板凝集を阻害する硫黄化合物（アリシンやアホエンなど）が含まれています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。大規模試験では臨床的に有意な出血に関して一貫性がないものの、いくつかの症例報告では大量のニンニク摂取による出血問題が記録されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例えば、ある報告では、ワーファリンを服用している患者がニンニクサプリメントを摂取した後、危険なほど高いINR（血液の過剰な希釈）を示したことが示されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。その結果、専門家はニンニクが出血リスクを増大させる可能性があると警告しています。多くの術前ガイドラインでは、潜在的な凝固問題を避けるために、手術の約1週間前にニンニクの摂取を中止することを推奨しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

高麗人参 (Panax species)

高麗人参の根（アジア種またはアメリカ種）は、エネルギー向上や糖尿病のために摂取される「アダプトゲン」ですが、凝固にも影響を与える可能性があります。実験室での研究では、高麗人参抽出物が血小板凝集を阻害し、動物の凝固時間を延長することさえ示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。しかし、実際には高麗人参による出血の報告は稀です。高麗人参が出血を引き起こすという臨床的エビデンスは弱く、数件の症例報告しかありません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。興味深いことに、いくつかの報告では、高麗人参がワーファリンの効果を低下させる（そのクリアランスを速めることにより）ことが示されており、これは逆の作用です (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。要約すると、高麗人参は実験室では軽度の血液希釈作用を示しますが (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、実際の出血リスクは低いようで、ほとんどが逸話的なものです。それでも、予防策として多くの外科医は、手術の約1週間前に高麗人参の摂取を中止するよう患者に求めています。

魚油 (オメガ3脂肪酸)

EPAとDHAオメガ3脂肪酸が豊富な魚油サプリメントは、心臓の健康のために広く使用されています。オメガ3は、実験室試験において血小板をより「粘着性」でなくする可能性があり (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、出血に関する理論的な懸念を引き起こしています。しかし、大規模な臨床研究では、魚油単独による大きな出血問題は一般的に見出されていません。特に、1,500人以上の心臓手術患者を対象とした大規模な無作為化試験（OPERA研究）では、魚油による出血の増加は見られず、実際には魚油を摂取した患者はわずかに少ない輸血を必要としました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。同様に、レビューでは魚油の出血リスクは穏やかであると報告されており、相互作用に関する孤立した症例報告（例：ワーファリンとの併用で非常に高いINR）があるに過ぎません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、魚油は理論上は血液をサラサラにする可能性がありますが、手術における有害な出血に関するエビデンスは弱いと言えます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。それでも、多くの医師は慎重を期し、特に他の血液希釈剤を服用している場合は、より手術に特化したデータが得られるまで、患者に術前約1週間魚油の摂取を中止するよう推奨することがよくあります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

ビタミンE（高用量）

ビタミンEは、ナッツや油に含まれる抗酸化ビタミンです。通常の食事摂取量では無害ですが、高用量（1日数百IU以上）では、ビタミンEは凝固に干渉する可能性があります。研究によると、ビタミンEは血小板凝集を阻害し、ビタミンK依存性凝固因子に拮抗する可能性があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。ある分析では、毎日400 IUのビタミンEを摂取すると、血小板の接着が著しく減少し、出血傾向が高まることが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。また、ビタミンEが他の血液希釈剤の効果を増強する可能性があるというエビデンスもあります。例えば、ある報告では、高用量のビタミンEとワーファリンを組み合わせると出血が増加しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際には、医師はこれらのリスクを避けるため、手術の約1週間前に余分なビタミンEサプリメントの摂取を中止するよう患者に助言することがよくあります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

ウコン（クルクミン）

ウコンは、その活性化合物クルクミンが天然の抗炎症剤として使用されるスパイスです。最近の研究では、クルクミンが強力な抗血小板作用を持つことが示されています。ある実験室研究では、クルクミンが一般的な抗血小板薬と同様の方法で血小板の活性化と凝集を阻害しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。別の研究では、ウコン化合物がストレス誘発性の血小板凝集を最大70〜75%大幅に減少させることが報告されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これらの発見は、ウコンが血液希釈剤のように作用する可能性があることを意味します。臨床的には、ある症例報告では、毎日1,000mgのクルクミンを摂取し始めた高齢患者が1週間以内に大きな自然発生的筋肉内血腫を発症したことが記述されており (jclinmedcasereports.com)、出血の可能性を示しています。クルクミンはまた、実験モデルにおいて抗血小板薬（クロピドグレル）の血中濃度を上昇させることも示されており (jclinmedcasereports.com)、さらなる出血リスクを高める可能性があります。要するに、ウコンは「天然」であるにもかかわらず、凝固を遅らせる可能性があります。患者は通常、ウコンサプリメント（特に高用量）を手術の少なくとも1週間前に中止するよう指示されます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

その他のサプリメント： ショウガや緑茶にも軽度の抗血小板作用がありますが、これらは主要なリストには含まれていませんでした。血行改善や凝固抑制を謳うあらゆるハーブやビタミンについて考慮することが賢明です。いずれの場合も、血液をサラサラにする疑いのあるサプリメントはすべて申告し、通常は手術前に中止すべきです。ある包括的なレビューが助言しているように、「栄養補助食品の凝固に対する影響は予測が難しいため、手術前に中止を勧めるのが賢明である」(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

エビデンスと推奨される中止期間

サプリメント関連の出血に関するエビデンスのほとんどは、実験室研究、小規模な臨床試験、症例報告、およびレビューの組み合わせから得られています。一般的に、大規模な臨床データは限られているため、推奨事項は多くの場合、予防的なものです。2015年の系統的レビューでは、多くのサプリメントに関連する出血リスクが指摘されており、ニンニク、イチョウ葉エキス、高麗人参、魚油が凝固に影響を与えることが報告されていると明示的に記載されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。上記の各サプリメントについて、エビデンスの強さは異なります：

• ニンニクとイチョウ葉エキス： 複数の症例報告がこれらを出血事象と関連付けています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。試験は少ないですが、専門家はアスピリンと同様に扱うことを推奨しています。
• 魚油： いくつかの無作為化試験（OPERAを含む）では、出血の有意な増加は見られないとされています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)が、孤立した症例報告は存在します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
• ビタミンE： 実験室および小規模な臨床データでは、凝固を阻害する可能性があることが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。いくつかの試験では、400 IU/日以上で出血リスクが高まることが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
• 高麗人参： in vitro研究では効果が示されていますが (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、臨床的な出血報告はほとんどありません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。ワーファリンとの相互作用は文書化されています。
• ウコン： 主に強力な血小板阻害作用に関する実験室エビデンス (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)と、出血に関するいくつかの症例報告 (jclinmedcasereports.com) がありますが、ヒトを対象とした試験は不足しています。
• その他のハーブ： 多くのハーブに関するデータは逸話的または理論的なものですが、麻酔ガイドラインでは依然として出血に影響を及ぼす可能性があると警告されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

サプリメントの処方は様々であり、患者要因も異なるため、ほとんどの医師は手術に対して保守的な中止期間を設定します。（麻酔科および他の分野で用いられる）一般的なガイドラインでは、選択手術の約2週間前にハーブやビタミンサプリメントの摂取を中止するよう勧めることがよくあります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。しかし、一部のサプリメントはより早く作用するため、より早期に中止される場合があります。実際には、多くの眼科医はよりシンプルなルールを使用しています。例えば、ニンニク、魚油、ビタミンEは約1週間前、イチョウ葉エキスと高麗人参は1〜2週間前、クルクミンとショウガは少なくとも1週間前に中止します。正確な時期は個別に調整される可能性があります（高用量を使用している場合はより長く）が、慎重を期すことで出血リスクを最小限に抑えることができます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

医師とのサプリメントに関する話し合い

患者の安全の鍵は、オープンなコミュニケーションです。残念ながら、研究によると、多くの患者は直接尋ねられない限りサプリメントに関する情報を自発的に提供しません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。同様に、調査では**麻酔科医の90%**がハーブ療法の使用について日常的に尋ねていないことを認めています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。この落とし穴を避けるため、医療提供者は問診時にビタミン、ハーブ、市販薬について具体的に尋ねるべきです。医師とクリニックのスタッフは：

• 具体的に尋ねる： 「服用している薬はありますか？」と尋ねるだけでなく、「ビタミン、ハーブ薬、またはサプリメントを何か服用していますか？」のようなオープンな質問を使用してください。魚油、ニンニク錠剤、イチョウ葉エキス、ウコンなどの例を挙げてください (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。患者はしばしばこれらが言及すべき「薬」であることを忘れるため、一般的なものを挙げることで記憶を呼び起こすのに役立ちます。
• 正直さを促し、理由を説明する： サプリメントについて知ることは、判断のためではなく安全のためであることを強調してください。例えば、「これらは自然製品として販売されていますが、手術中の出血に影響を与える可能性があります。患者さんがそれらを服用しているかどうかを知ることが私たちにとって重要です。」と伝えてください。サプリメントを服用することは一般的であることを患者に安心させ、それらを申告することが医師が安全に計画を立てるのに役立つことを説明してください。
• サプリメントをクリニックに持参する： 多くの専門家は、患者が術前診察にすべての薬の瓶（ビタミンやハーブを含む）を持参することを推奨しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。この方法により、医療提供者は直接ラベルと成分を確認でき、誰もすべてを記憶から思い出す必要がありません。
• 質問票またはチェックリストを使用する： 一部のクリニックでは、サプリメントを明確にリストアップしたチェックリストを使用しています。研究によると、構造化されたフォームや質問票は隠れたサプリメントの使用を明らかにすることができると示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例えば、別に尋ねてみてください：「過去1ヶ月間に魚油、RDA以上のビタミン、ハーブティーや粉末、または家庭療法を服用しましたか？」
• 重要性を説明する： 臨床医は次のように言うことができます。「多くの人が健康のためにニンニクやイチョウ葉エキスを摂取していますが、これらは出血の可能性を高めることがあります。もし摂取していることを知らなければ、手術中に予期せぬ出血が起こるかもしれません。」 一般的な安全情報を引用するだけでも効果があります。ある麻酔のレビューでは、ニンニク、高麗人参、イチョウ葉エキスなどのサプリメントによる凝固プロファイルの変化が、予期せぬ失血につながる可能性があることを強調しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。このリスクを患者に伝えることで、彼らの健康という観点から質問を提示できます。

サプリメントに関する質問を術前説明のルーチンの一部とし、安全対策として位置づけることで、臨床医は重要な情報を発見する可能性が高まります。わかりやすい言葉（例：「血液サラサラサプリメント」）を使用し、具体例を挙げることは非常に効果的です。専門用語を避けるのも役立ちます。例えば、「抗血小板」の代わりに「血液が正常に凝固するのを妨げる」と言うなどです。

クリニック向け術前チェックリスト

緑内障手術の患者準備にあたり、術前クリニックが従うべき実用的なチェックリストを以下に示します：

• すべての薬剤とサプリメントの確認： 市販薬、ビタミン、ハーブ療法、栄養補助食品を含む投薬リストを更新します。特に、凝固に影響を与えることが知られている製品（例：ニンニク、イチョウ葉エキス、高麗人参、オメガ3、ビタミンE、ウコン、ショウガ、魚油、セントジョーンズワートなど）について尋ねます。
• サプリメントの持参と確認： 患者に、すべてのサプリメントのボトルまたは名称リストを術前診察に持参するよう指示します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。ラベルから直接成分と用量を確認します。
• 最近の使用について尋ねる： 血液希釈作用のあるサプリメントの最終摂取時期を確認します。時期を慎重に記録します。
• 中止指示の提供： 血液希釈作用が確認されたサプリメントについては、手術前にいつ中止すべきかについて明確な書面での指示を提供します。例えば、「ニンニク錠剤は手術の少なくとも7日前までに中止してください」、「ビタミンEサプリメントは5～7日前までに中止してください」など（外科医の好みとエビデンスに基づいて調整します）。
• 根拠の再確認： 過剰な出血を防ぐためであることを簡潔に説明します。理由を添えた指示（例：「ハーブサプリメントは出血リスクを高める可能性があります」）は、患者が理解するのに役立ちます。
• 遵守状況の監視： 手術当日に、患者が中止指示に従ったことを確認します（例えば、「最後にサプリメントを摂取したのはいつですか？」と尋ねます）。
• ケアチームとの連携： 外科チームおよび麻酔チームに発見事項を伝えます。もし患者がリスク期間内にサプリメントを摂取していた場合、手術の続行または延期、あるいは特別な予防措置（血小板の準備など）について話し合います。
• 全スタッフへの教育： すべてのスタッフ（看護師、医師、コーディネーター）がサプリメントについて尋ねることを認識していることを確認します。一般的なサプリメントをリストアップした標準的な問診票を使用することで、一貫性を保つことができます。

サプリメントの使用を系統的に確認し、中止期間を徹底することで、手術チームは予期せぬ出血事象を大幅に減らすことができます。

結論

多くの患者は、「天然」のサプリメントが手術に影響を及ぼす可能性があることを知りません。イチョウ葉エキス、ニンニク、高麗人参、ウコンのようなハーブや、高用量のビタミンEや魚油のようなビタミンでさえ、血液をサラサラにすることがあります。エビデンスは実験室研究から症例報告まで多岐にわたりますが、最も安全なアプローチは、それらを潜在的な血液希釈剤として扱うことです。サプリメントに関する直接的な質問を含む、徹底した術前評価が不可欠です。医師は患者にすべてのサプリメントを申告し、推奨される中止期間（通常、緑内障手術の少なくとも1週間以上前）を守るよう促すべきです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。そうすることで、デリケートな眼科手術中の過剰な出血を防ぐのに役立ちます。明確なチェックリストと良好なコミュニケーションを使用することで、手術前にサプリメントが忘れ去られることがないようにできます。患者と医師が協力してサプリメントを賢く管理し、手術の安全性を向上させることができます。