一桁台の低眼圧を目標に：安全に極めて低い眼圧を達成する

はじめに

進行した緑内障では、残存視力を保護するために、医師はしばしば非常に低い目標眼圧（多くの場合10 mmHg以下）を設定します (www.eugs.org) (journals.lww.com)。「一桁台」の眼圧とは、眼圧が10 mmHg未満であることを意味します（正常眼圧は12～22 mmHg）。このような低眼圧を達成することは、緑内障による損傷の進行を遅らせるか停止させることができますが、強力な手術が必要です。本稿では、主な手術アプローチである代謝拮抗薬併用線維柱帯切除術、流路制限付きチューブシャント、毛様体破壊術について、医師が低眼圧症（眼圧が低すぎる状態）や視力障害といったリスクとメリットをどのようにバランスさせるかを説明します。また、手術の成功または失敗を予測する要因、術後の眼圧微調整の方法、合併症の早期発見と治療法についても解説します。

低眼圧を達成するための手術戦略

個別化された代謝拮抗薬を用いた線維柱帯切除術

線維柱帯切除術（濾過手術）は、房水がまぶたの下に排出される新しい経路を眼内に作成します。外科医は眼の内部排水組織（線維柱帯）の小さな一部を除去し、眼の白目（強膜）に小さな穴を開けます。この開口部には組織の弁がゆるく縫合され、房水が徐々に排出されるようにします。房水が排出されると、結膜（眼を覆う透明な組織）の下に泡状の「ブレブ」が形成されます。

この新しい房水排出路を長期的に開いた状態に保つため、外科医はしばしば手術時に代謝拮抗薬（抗瘢痕薬）である**マイトマイシンC（MMC）や5-フルオロウラシル（5-FU）**を使用します。これらの薬剤は、瘢痕組織が弁を閉じ込めてしまわないように、治癒を遅らせます。MMCの用量と適用時間を慎重に選択することで、医師は房水の排出量を調整できます。より強力または長時間のMMC治療は、通常、非常に低い眼圧を達成する可能性を高めますが、過剰濾過のリスクも高めます。例えば、高濃度のMMC（0.4 mg/mlを4分間）を使用した場合、約13%の症例で低眼圧症（危険なほど低い眼圧）を引き起こしましたが (www.reviewofophthalmology.com)、同様の状況で低用量（0.2 mg/ml）を使用した場合、そのリスクは3～5%に減少しました (www.reviewofophthalmology.com)。現代の技術（スポンジを置く代わりに結膜下にMMCを注入するなど）は、過度に高い低眼圧症率を伴わずに低眼圧を達成することができます (www.reviewofophthalmology.com)。

線維柱帯切除術の主要点：

• 特に熟練した外科医の手による場合、しばしば中程度から低い一桁台の眼圧を達成できます (www.eugs.org) (journals.lww.com)。
• 外科医は瘢痕化を防ぐために代謝拮抗薬（通常はMMC）を使用します。濃度と適用時間を調整することで、眼圧下降と安全性のバランスを見つけます (www.reviewofophthalmology.com)。
• 手術には、強膜弁に調節可能縫合糸またはリリース可能縫合糸を含めることができます。これは、術後に眼圧が高い場合に縫合糸を緩めたり除去したりして排出を増やすことができることを意味し、または眼圧が低すぎる場合にレーザーで部分的に切断する（縫合糸切断術）ことも可能です (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

流路制限付きチューブシャント

緑内障ドレナージデバイス（チューブシャント）は、ドレナージチューブとプレートからなる小さなインプラントです。チューブは眼の前房に配置され、プレートは結膜の下に置かれます。房水はチューブを通って貯留槽（プレート）に流れ込み、周囲の組織に吸収されます。チューブシャントは、以前の手術が失敗した場合や重度の続発性緑内障でよく使用されますが、慎重に管理すれば非常に低い眼圧を達成することもできます。

シャントには主に2つのタイプがあります。

• 弁付きシャント（例：アーメド弁）には、眼圧が低いときに房水流量を部分的に制限する内蔵メカニズムがあります。これにより、眼圧が自動的に低下する範囲が制限されます。アーメド弁は通常、眼圧を10 mmHg台半ばにコントロールします。術後も緑内障点眼薬が必要となることがよくあります。弁があるため、重度の低眼圧症はまれですが (www.brightfocus.org)、極端に低い目標（10 mmHg未満）を達成するには追加の薬剤や処置が必要となることが多いです。
• 弁なしシャント（例：バーベルド、モルテノ）には内蔵の弁がないため、デフォルトでは初期に過剰な房水が排出されてしまいます。早期の低眼圧症を防ぐため、外科医は一時的にこれらのチューブを閉塞します。標準的な方法は、チューブの外側に吸収性縫合糸（6-0または7-0バイクリルなど）でチューブを結紮して閉じることです。チューブ内に内部ステント（スプラミッド®と呼ばれる太いナイロン糸）を挿入することもあります。時間が経つと（数週間から数か月）、結紮糸が溶解したり、ステントが除去されたりして、徐々に房水が排出されるようになります。この段階的なアプローチにより、プレート周囲に被膜が形成された後、非常に低い眼圧が得られます。

チューブシャントの流路制限技術：

• 外側結紮： 溶解性の縫合糸（通常はバイクリル）でチューブを結紮すると、結紮糸が柔らかくなるまでの最初の4〜6週間は房水の流れが止まります。一部の外科医は、後で徐々に流量を増やすために、チューブの内外に複数の細い縫合糸を残し、診療所でレーザーで切断できるようにします (eugs.org)。
• 内側ステント： チューブの内腔にナイロンまたはプロリン縫合糸（3-0「スプラミッド」）を配置します。これによりほとんどの房水がブロックされますが、必要に応じて引き抜いたりレーザーで切断したりできるように突出させておくことができます (eugs.org)。
• 穿孔： 一部の外科医は、チューブが眼に入る前に小さな切れ目（「シャーウッドスリット」）を作成します。これにより、初期に少量の房水が結紮を迂回して排出されます。

弁なしシャントは最終的に高い流量を許容するため（完全に開通した後）、弁付きシャントよりも低い眼圧に到達できますが、流量を調整するために慎重な経過観察が必要です。例えば、バーベルドシャントを緩いナイロン縫合糸（10-0）で結紮し、主結紮に加えて約10%の閉塞を提供する技術があります。診療所で医師はレーザーを使用して一度に1本のナイロン縫合糸を切断し、眼圧下降を「段階的に」行うことができます (eugs.org)。

チューブシャントの主要点：

• 弁付きデバイス（アーメド）は極端な低眼圧を制限しますが、コントロールが容易です。通常、中程度の眼圧（10 mmHg台後半）をもたらし、術後に緑内障点眼薬が必要となることが多いです (www.brightfocus.org)。
• 弁なしデバイス（バーベルド/モルテノ）は、閉塞結紮が溶解した後に非常に低い一桁台の眼圧を達成できますが、早期の眼圧を安全に保つために一時的な閉塞が必要です (eugs.org) (eugs.org)。
• 術後調整（縫合糸切断、ステント引き抜き）により、大規模な手術なしに眼圧の微調整が可能です。

補助的毛様体破壊術

毛様体破壊術は、エネルギー（レーザーまたは超音波）を用いて、房水を産生する組織である毛様体を部分的に破壊するものです。房水産生を減少させることで、これらの治療は眼圧を低下させるのに役立ちます。毛様体破壊術は、一般的に進行した難治性緑内障や、他の手術が失敗したか不可能である場合に使用されます。新しい方法（マイクロパルス毛様体光凝固術など）は、組織を穏やかに加熱する短い繰り返しレーザーパルスを照射することで、副作用の軽減を目指します (www.nice.org.uk)。

一般的な毛様体破壊術には以下が含まれます。

• 経強膜半導体レーザー毛様体光凝固術： 毛様体上部の眼の白目（強膜）に半導体レーザープローブを当てます。強膜を通して熱凝固を加え、房水産生細胞を収縮させます (www.hey.nhs.uk)。患者の快適さのために、多くの場合局所麻酔または全身麻酔が行われます。
• マイクロパルス毛様体光凝固術： 同じ半導体レーザーエネルギーを非常に短いパルスで照射し、各バースト間に組織を冷却させます。これにより、炎症や痛みが軽減される傾向があります (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk)。
• 内視鏡的毛様体光凝固術（ECP）： 白内障手術や他の眼手術中に実施され、小さな切開部から眼内に微小カメラとレーザーを挿入し、毛様体突起を直接標的にします。

毛様体破壊術は予測可能性が低く、一般的に濾過手術よりも効果が劣ります。平均して眼圧を20～30%低下させることが多いですが、それ単独で非常に低い一桁台の眼圧に達するには通常不十分であり、他の治療を補完する役割を果たします。残存視力がある眼の場合、医師は通常、効果と安全性のバランスをとるために保守的な設定またはマイクロパルスを使用します。

毛様体破壊術の主要点：

• 房水産生を減らすことで「蛇口をひねる」非切開アプローチです (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk)。
• マイクロパルス法は、従来の連続波半導体レーザー毛様体光凝固術よりも炎症が少なく、通常、痛みや損傷などの合併症が少ないです (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk)。
• 一般的な副作用には炎症（虹彩炎）や、過剰治療による潜在的な視力喪失があります。網膜剥離、視力喪失、さらには眼球萎縮といった重篤な合併症は、特にマイクロパルスのような現代のプロトコルではまれです。それでも、毛様体破壊術は通常、すでに視力が限られている眼や、他の手術が失敗した眼に留保されます。

安全性、リスク、経過観察のバランス

眼圧を一桁台に下げることは進行性緑内障の視力を保護できますが、合併症のリスクも高まります。各処置にはトレードオフがあります。

• 線維柱帯切除術： 長期的なインプラントなしで低眼圧を達成できますが、過剰濾過のリスクを伴います。傷口から液が漏れたり、ブレブが薄くなりすぎたりすることがあります。線維柱帯切除術後の**低眼圧症（眼圧が低すぎる状態）**は、低眼圧黄斑症（網膜のしわや視覚の歪み）を引き起こす可能性があります (www.reviewofophthalmology.com)。また、細菌がブレブを通じて眼内に入ることで、ブレブ関連感染症（ブレブ炎または眼内炎）の生涯にわたるリスクもあります。良い点としては、線維柱帯切除術、特にMMC併用の場合、すべての処置の中で最も低い眼圧を達成することが多いです (www.eugs.org)。
• チューブシャント： 特に弁付きインプラントの場合、低眼圧症に関して術後の早期経過が一般的に安全です。また、外部ブレブを避けるため（ブレブ感染症のリスクはありませんが、チューブには角膜接触やチューブ閉塞などの他のリスクがあります）。弁なしシャントは、開通後は依然として過剰排出する可能性がありますが、段階的な閉塞技術が早期の壊滅的な低眼圧症を防ぐのに役立ちます (eugs.org)。チューブシャントは、特に弁付きの場合、薬剤を追加しない限り、線維柱帯切除術ほど低い眼圧に到達できない可能性があります。
• 毛様体破壊術： 手術侵襲は最も少ないですが、眼圧下降効果も通常は低いです。適切な使用であれば、視力喪失などの重篤な合併症はまれですが、効果が不十分な場合もあります。しばしば複数回のレーザー治療が必要となります。毛様体破壊術はブレブやチューブ特有のリスクを伴いませんが、炎症、痛み、またはまれに房水産生が過度に停止した場合に手術失敗を引き起こす可能性があります。

モニタリングの強度： これらの手術はすべて厳密な経過観察を必要としますが、そのスケジュールは異なる場合があります。線維柱帯切除術の患者は、ブレブからの漏出や低眼圧症を早期に発見するために、最初の数週間は頻繁な受診が必要です。多くの外科医は、特に大量のMMCが使用された場合、線維柱帯切除術の患者を初期には毎週診察します。早期（最初の2週間）の低眼圧症は通常軽度であり、自然に治癒することもありますが、持続する非常に低い眼圧には介入が必要です (www.reviewofophthalmology.com)。チューブシャントの患者も定期的な検査が必要です。弁なしシャントの場合、結紮糸の溶解が予想される時期（約4～6週間）に合わせて診察が行われることがあります。弁付きチューブシャントの患者は、早期の診察頻度は少ないかもしれませんが、眼圧が急上昇した場合は引き続き厳密な観察が必要です。毛様体破壊術の患者は通常、眼圧反応と炎症を監視するための経過観察が必要です。

視覚リスク： 過度に低い眼圧の最も恐ろしい視覚合併症は低眼圧黄斑症であり、網膜が折り畳まれ、視覚がぼやけます。未治療の場合、これは永久的な視力喪失を引き起こす可能性があります (www.reviewofophthalmology.com)。その他のリスクには脈絡膜剥離（網膜の下に液が貯留する）や前房が浅くなる（眼の前部が内側に陥没し、レンズと角膜の接触リスクが生じる）があります。高眼圧（手術の濾過が不十分な場合）も視力を損傷する可能性があります。外科医は、「必要最低限の低さ」という目標とこれらの危険性とのバランスを取る必要があります。

一般的に、これらの要因は外科医が治療計画を個別化することを意味します。例えば、若い患者やぶどう膜炎性/血管新生緑内障の患者は瘢痕化が起こりやすいため、線維柱帯切除術よりもシャントの方が良好な結果をもたらす可能性があります（瘢痕化による失敗を避けるため (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))。逆に、すでに非常に低い眼圧で視力が境界線上の患者（例えば正常眼圧緑内障）の場合、医師はより低い眼圧を強く目指し、集中的なモニタリングと場合によっては複数回の手術の必要性を受け入れます。

術後調整と管理

手術後、医師は望ましい眼圧を達成するために、新しい房水排出路を微調整することがよくあります。これらの介入は追加の手術ではなく、診察室で行われる調整です。

• 縫合糸調整（線維柱帯切除術）： 手術後も眼圧が高い場合、調節可能縫合糸を緩めるか、リリース可能縫合糸を切断することができます。多くの外科医は、術後に操作できる縫合糸で強膜弁を縫合します。あるいは、アルゴンレーザー（レーザー縫合糸切断術）で結膜を介して縫合糸を切断することもできます。これにより房水流出が増加し、眼圧が低下します。逆に、眼圧が低すぎる場合、外科医はこれらの対策を逆転させる（下記参照）か、緑内障治療薬の再導入が必要な場合は最終的に縫合糸を締め直すことがあります。固定縫合糸とリリース可能縫合糸を比較した研究では、両方の技術が長期的に同様の眼圧を達成しましたが、リリース可能縫合糸は調整が必要な場合に柔軟性が高かったことが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
• ニードリングとブレブ修正術（線維柱帯切除術）： 術後に濾過ブレブが瘢痕化して眼圧が上昇した場合、医師はブレブニードリングを行うことができます。外科医は細い針を使用して結膜下の癒着を剥がし、房水流を回復させます。これはしばしば5-FU注射と組み合わせて、再瘢痕化を軽減します。ニードリングは、広範な瘢痕化が起こる前の、元の手術後すぐに最も効果的です (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。手術から数ヶ月または数年が経過した眼では、ニードリングの成功率は低くなります。ブレブニードリングの成功率は幅広く、ある大規模なシリーズでは、眼圧16 mmHg未満で1年後の成功率が約67%であることが判明しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
• 弁/チューブの調整： 弁付きインプラントは通常、弁がほとんどの働きをするため、術後の調整は必要ありません。しかし、弁なしチューブは、結紮またはステントを処理することで調整できます。例えば、バーベルドシャント周囲のバイクリル結紮は予定通り溶解しますが、眼圧が高すぎる場合は内部のナイロンステントを診療所で除去できます。前述のように、外科医はチューブの周りに細いナイロン縫合糸（10-0）をループ状に残すことがあります。診療所で、レーザーまたは微細器具を使って一度に1つのループを掴んで切断し、徐々に流量を増やすことができます (eugs.org)。眼圧が高すぎる場合は、より多くの閉塞を解除することで下げることができます。危険なほど低い場合は、両方の縫合糸を使用して流量を遅くすることができます。
• 毛様体破壊術の再治療： 毛様体光凝固術では、レーザー設定以外に「調整」はありません。1回の治療後も眼圧が高い場合、医師は再治療を計画することがあります。眼圧が低すぎる場合（まれですが）、房水産生の減少を元に戻す方法はないため、合併症を観察し管理することしかできません。

患者は術後診察が非常に重要であることを知っておくべきです。早期（数日以内）のチェックは、漏出や眼圧上昇を早期に発見するのに役立ちます。最初の1ヶ月は毎週診察があるかもしれません。調整（縫合糸、ニードリング）は通常、手術室ではなく診療所で行われますが、それでも医師のスキルが必要です。

成功と失敗の予測因子

特定の要因により、非常に低い眼圧を目標とする手術の成功の可能性が増減します。

• 患者因子： 若年患者は治癒が早く、瘢痕化がより活発に起こる傾向があり、これが手術失敗の原因となることがあります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。人種も重要であり、アフリカ系またはヒスパニック系の患者は線維柱帯切除術の失敗リスクが高い（瘢痕化が多いため）ことが研究で示されています。ぶどう膜炎や血管新生疾患による続発性緑内障の患者も、慢性炎症が瘢痕組織を促進するため、予後が不良な傾向があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。同様に、以前の眼手術や結膜の炎症（以前の緑内障手術、外傷などによるもの）は、新しい濾過手術の失敗を予測する可能性があります。
• 眼圧既往歴： 興味深いことに、術前の眼圧が低いことがチューブシャントの失敗を予測することがあります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。（すでに眼圧が低い場合、下降の余地が少なく、眼が脆弱であることを示唆します。）一方、非常に高いベースライン眼圧は、より進行性の疾患であり、より強力な介入が必要であることを示唆する可能性があります。
• インプラントの種類： 統合されたチューブ研究では、バーベルドシャントと比較してアーメド弁の方が高い失敗率を示しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、弁なしチューブはより良いコントロールを維持する傾向がありましたが（ただし、前述の結紮のニードリングが必要です）。線維柱帯切除術の場合、より強力な代謝拮抗薬を使用すると低眼圧の成功率が高まりますが、合併症のリスクも増加します (www.reviewofophthalmology.com)。外科医は適切な用量を選択する必要があります。例えば、広い結膜領域にMMCを適用し、期間を短くすることで、合併症が少ない拡散性ブレブが得られることがあります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
• 術後介入： 調整のタイミングを適切にすることも成功を予測します。眼圧が手術直後またはニードリング後にすぐに10 mmHg台前半（またはそれ以下）に低下した場合、予後が良好であることが研究で示されています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。逆に、ブレブが平坦であったり、線維化していたり、または早期ニードリング後も眼圧が高い場合、成功の可能性は低くなります。

予測因子のリストは完璧ではありません。すべての患者はユニークです。医師はこれらの要因を使用して、治療の積極性を判断します。例えば、重度のぶどう膜炎性緑内障を持つ若い患者は早期にチューブシャントを勧められるかもしれませんが、進行した開放隅角緑内障を持つ高齢患者は強力な線維柱帯切除術で管理されるかもしれません。

低眼圧症の早期発見と管理

低眼圧症とは、眼圧が低すぎて眼の形状と機能を正常に保てない状態を指します。臨床的には、眼圧が約6～8 mmHg未満の眼は低眼圧と見なされますが、損傷は通常5 mmHg未満で発生します (glaucoma.org)。早期の主要な危険は低眼圧黄斑症であり、網膜（特に黄斑）にしわや腫脹が発生し、中心視力を損ないます。未治療の低眼圧黄斑症は永久的な視力喪失を引き起こす可能性があります (www.reviewofophthalmology.com)。

医師は頻繁なチェックと明確な行動計画を通じて低眼圧症を予防します。

• モニタリング： 手術後、眼圧と診察を頻繁にチェックする必要があります。視力が良好に見えても、低眼圧がひそかに進行することがあります。医師は瞳孔を散大させ、網膜のしわや剥離を調べます。患者は、新しいかすみ目や視覚の歪みを直ちに報告すべきです。
• 原因の特定： 早期発症の低眼圧症（2週間以内）は、創傷からの漏出や弁が過度に緩いことが原因であることが多いです (www.reviewofophthalmology.com)。兆候には、触診で非常に軟らかい眼球、平坦または浅い前房（前房が部分的に陥没することがある）、または眼表面からの房水漏出が含まれます。医師はしばしばフルオレセイン色素を使用して漏出を検査します。遅発性低眼圧症（数週間後）は、薄いブレブまたは非常に房水が漏れやすい弁縫合糸が原因である可能性が高いです。
• 初期管理： 漏出が見つかった場合、保守的な対策が役立ちます。例えば、バンデージコンタクトレンズは小さな結膜漏出を圧迫止血できます (www.reviewofophthalmology.com)。眼圧がわずかに低いだけであれば、医師は房水産生を減らす点眼薬（チモロールなど）を使用して、ブレブへの房水圧を減らし、漏出が閉じるのを助けることもあります (www.reviewofophthalmology.com)。これらは直感に反するように見えますが、一時的に房水量を減らすことで、漏出が治癒する時間を与えることができます。眼はしばしば感染を防ぐために抗生物質点眼薬とともに眼帯で保護されます。漏出が持続する場合、外科的修復（結膜縫合）または接着剤の使用が必要になることがあります。
• 眼球の再形成： 前房が非常に浅い場合、医師は粘弾性物質または気泡を眼の前部に注入して「再加圧」したり、眼の後ろの液体（脈絡膜滲出）を除去するために小さな前房穿刺を行うことがあります。アトロピンなどの毛様体筋麻痺点眼薬は、毛様体を弛緩させ、その正常な位置を回復させるのに役立ち、房水産生を増加させ、前房を深くすることができます。
• 過剰濾過の修正： 出血や漏出が問題ではなく、ブレブやチューブを通じて眼が単純に過剰に房水を排出している場合、外科的措置が取られることがあります。これには、強膜弁を締め付けるために圧迫縫合を強膜弁に通すことなどが含まれます。これは結膜の下から、または時には結膜を通して行われることがあります (www.reviewofophthalmology.com)。外科医は、患者自身の血液をブレブに注入してブレブ底を厚くする瘢痕化を促すこともできます（これは別の手術を望まない場合に役立ちます） (www.reviewofophthalmology.com)。この方法は約半分の症例で効果があります。
• 結膜修正術： 遅発性の漏出（しばしば虚血性ブレブで発生）の場合、医師はしばしば不健康なブレブ組織を切除し、健康な結膜をその領域に縫合します (www.reviewofophthalmology.com)。これにより眼圧が上昇するため、患者は緑内障が悪化し、このような修復後に再治療が必要になる可能性があることを警告される必要があります。
• チューブ特有の修正： チューブが過剰に房水を排出している場合（外科的に結紮されている場合はまれ）、縫合糸でチューブを部分的に閉塞したり、弁付きチューブがプレート部位から漏れている場合は弁を除去したりすることが考えられます。これらの措置は一般的ではありません。

全体を通して、眼圧を安全な範囲に戻すことが最優先事項です。上記の大きな研究では、6ヶ月以上続く遅発性低眼圧症はしばしば不可逆的な網膜損傷につながることが示されました (www.reviewofophthalmology.com)。したがって、低眼圧が持続する場合は緊急の対応が必要です。

分かりやすい要約： 低眼圧合併症は眼が萎むようなものと考えてください。漏れている場合は「パッチを当てる」必要があり、過剰に排出されている場合は「排水口を調整する」必要があります。一般的な修正方法には、小さな漏出に対する眼帯やコンタクトレンズ、穏やかな瘢痕化を促すためのステロイド/薬剤変更、眼圧を上げるための縫合糸の一部除去、またはフラップを締め直すための簡単な小手術などがあります。患者は、緑内障手術後に視力の変化や痛みを感じたら、直ちに医師に連絡するよう促されるべきです。眼圧が低すぎる場合の早期治療は、多くの場合、永続的な問題を予防します。

結論

一部の緑内障患者には、視力を保護するために非常に低い一桁台の眼圧が必要です (www.eugs.org) (journals.lww.com)。これを安全に達成するには、経験豊富な外科医、慎重な技術選択、および厳密な経過観察が必要です。マイトマイシンC併用線維柱帯切除術は、非常に低い眼圧を達成する最も強力な方法であることが多いですが (www.eugs.org)、過度な眼圧下降を避けるための対策（縫合糸、MMCの使用制限）とのバランスが必要です。チューブシャント（特に一時的に結紮された弁なしシャント）は、わずかに高い眼圧と引き換えに高い早期安定性を提供する別の選択肢です (eugs.org)。毛様体破壊術はこれらの手術を補完したり、最終手段として利用されたりすることがありますが、それ単独で目標の一桁台の眼圧を達成することはまれです (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk)。

患者と医師は協力しなければなりません。リスク因子（若年、特定の緑内障タイプ）を理解することは、期待値を設定するのに役立ちます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。低眼圧手術後は、患者はすべての予定された診察に出席し、問題があれば迅速に報告すべきです。厳密なモニタリングと縫合糸調整やニードリングなどの介入により、永久的な損傷なしに非常に低い眼圧を達成できることがしばしばあります。何よりも、目標は視力を温存することであり、末期緑内障においては、合併症を最小限に抑えるために安全かつ忍耐強く管理された一桁台の眼圧が必要となる場合があります。