はじめに

多くの緑内障患者は、眼の健康をサポートするために栄養補助食品を摂取しています。一般的な例としては、魚油（オメガ-3脂肪酸）、イチョウ葉エキス、ニンニク、クルクミン（ターメリック）、そしてマイトゲノール（松の樹皮エキスとビルベリーの組み合わせ）のような複合サプリメントが挙げられます。これらのサプリメントは、凝固に干渉することで血液希釈作用を持つことがあります。いくつか同時に摂取すること（併用）は、これらの効果を増幅させる可能性があります。緑内障患者において、過度の血液希釈は視神経乳頭出血（視神経上の小さな出血）の増加や、眼科手術後の結果悪化につながる可能性があります。この記事では、各サプリメントが血液凝固にどのように作用するか、その効果がどのように累積するか、そして患者と医師がリスクを管理するために何ができるかを説明します。

血液希釈サプリメントとその作用

魚油（オメガ-3脂肪酸）。 魚油のサプリメントは、血小板の挙動を変化させるオメガ-3脂肪酸（EPAやDHAなど）を提供します。動物実験やin vitro研究では、オメガ-3が血小板凝集を阻害することが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、低用量アスピリンと同様に、血小板を「粘着しにくく」します。ほとんどの臨床試験では、魚油単独で大規模な出血が認められたわけではありませんが、いくつかの症例報告では、他の血液希釈剤と併用した場合のトラブルが警告されています。例えば、ワルファリン（およびアスピリン）を服用している患者が高用量のオメガ-3を摂取したケースでは、危険なほど高いINR（凝固時間）や、軽微な転倒後の硬膜下脳出血さえも関連付けられています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。したがって、魚油は、特に他の抗凝固剤を服用している場合、出血リスクを高める可能性があります。

イチョウ葉エキス（Ginkgo biloba）。 イチョウ葉エキスには、血小板活性化因子（PAF）を阻害する化合物（ギンコライド）が含まれています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。この作用は、実験室および動物モデルで血液を希釈します。ある短い臨床研究では、イチョウ葉エキスは血小板凝集を減少させましたが、通常の凝固検査はしばしば正常値のままでした。それでも、多くの報告が、他の抗凝固剤と併用した場合のイチョウ葉エキスと重篤な出血との関連を指摘しています。症例報告には、アスピリンやワルファリンとイチョウ葉エキスを併用している人における自然発生的な眼内出血（前房出血）、脳内出血、過剰な手術出血が含まれます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際、大規模な患者データベースでは、ワルファリンを服用している人がイチョウ葉エキスも摂取した場合、 major bleedingのリスクが38%高いことが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。このため、ガイドラインでは、いかなる血液希釈剤とのイチョウ葉エキスの併用も警告しています。

ニンニク。 ニンニク（Allium sativum）には、用量依存的に血小板を阻害するアリシンおよび関連分子が含まれています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際には、通常の量のニンニクを食べることは一般的に安全ですが、高用量のニンニクサプリメント（または熟成ニンニクエキス）は、血小板機能を測定可能に低下させる可能性があります。ワルファリンを服用している患者において、ニンニクがINRを上昇させ、時にはあざや出血を引き起こしたという症例報告があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例えば、ある症例報告では、ワルファリンにニンニクサプリメントを追加したところ、予期せず凝固時間（INR）が上昇したことが示されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。全体として、ニンニクの抗血小板作用はアスピリンよりも弱いですが、他の薬剤と併用すると出血に寄与する可能性があります。

クルクミン（ターメリック）。 ターメリックの化合物であるクルクミンは、血液希釈作用が疑われる天然の抗炎症剤です。実験室研究では、クルクミンがシクロオキシゲナーゼやリポキシゲナーゼのような酵素に干渉することで、血小板の活性化と凝集を阻害することが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、クルクミンは凝固促進分子（トロンボキサンなど）の形成を阻止し、血小板におけるカルシウムシグナル伝達を減少させます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。出血リスクに関する大規模なヒト臨床試験は少ないものの、クルクミンの抗血小板作用は動物やin vitroでよく文書化されています。最近の症例報告では、クロピドグレルとアピキサバンを服用中の74歳の男性が、1日1グラムのクルクミン摂取開始後まもなく、大規模な自然発生的な太ももの血腫を発症したと記述されています (www.jclinmedcasereports.com)（この情報源は症例報告ですが、重篤な出血の可能性を浮き彫りにしています）。これらのデータ全体から、クルクミンは、特に他の血液希釈剤と併用した場合、出血に寄与する可能性があることが示唆されます。

マイトゲノール。 マイトゲノールは、ピクノジェノール（フランス海岸松樹皮エキス）とミルトセレクト（ビルベリーエキス）から作られたサプリメントです。眼の血流を改善し、眼圧を下げることができるため、眼の健康のためにしばしば販売されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一酸化窒素を増強することで、マイトゲノールは血管を弛緩させ、毛細血管からの漏出を減少させます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。重要なことに、マイトゲノールは血液希釈剤としては知られていません。その成分は抗酸化作用や血管作用を持っていますが、血小板機能や凝固を変化させるという証拠はありません。緑内障モデルにおけるマイトゲノールの研究では、血流改善と眼圧低下による利点が示されており (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、過剰な出血の報告はありません。要するに、マイトゲノールは他のサプリメントのように出血リスクに影響を与えるべきではありません。

出血リスクに対する複合的（「併用」）効果

複数の血液希釈作用のあるサプリメントを同時に摂取すると、その効果は相加的または増幅される可能性があります。各サプリメントは通常、異なる方法で凝固を妨げます。例えば、魚油は血小板膜を凝固促進しにくくし、ニンニクは血小板酵素を阻害し、イチョウ葉エキスはPAFシグナル伝達を阻害し、クルクミンは凝固化学に干渉します。理論的には、これらを組み合わせることで、一度に複数の経路に作用します。実際には、併用は個々の効果を合計するような挙動を示すことがあり、時にはそれ以上、時には相乗的に大きな効果を示すことがあります。

このリスクを示す事例があります。ある心臓手術のケースでは、魚油とニンニクの両方を服用していた患者が、通常の標準検査にもかかわらずびまん性出血を発症しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。この例では、これらのサプリメント以外のすべての薬剤を中止しても過剰な滲出を防げず、外科医は血小板輸血を行わなければなりませんでした。別の報告では、高用量の魚油を追加した後、アスピリンとワルファリンを服用していた患者が重篤な出血を起こしたことが報告されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実験室的には、ある古い研究（健康なボランティアを対象）では、アスピリン単独で出血時間が約34%延長し、魚油単独で約9%延長しましたが、両方を併用すると出血時間は約78%延長しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。（これは特定の研究ですが、一般的に2つの軽度な血液希釈剤を併用すると、はるかに大きな効果が得られることを示しています。）

要するに、複数の抗血小板作用を持つサプリメントを摂取すると、出血リスクが大幅に増加する可能性があります。薬力学的には、これらの組み合わせはしばしば相加的な作用（異なる角度から凝固を減少させる）を持ち、時にはあるサプリメントが別のサプリメントの作用を増強する相乗効果を持つこともあります。患者にとっての結論は、「併用」はアスピリンを余分に摂取するのと同じように扱うべきだということです。これにより、あざができやすくなったり、鼻血が出たり、眼内出血が起こったりする可能性があります。

処方された抗凝固剤との相互作用

処方された血液希釈剤も服用している場合、サプリメントの併用は特に危険です。多くの抗凝固剤は異なる作用機序で働きますが、サプリメントを追加すると効果が増幅される可能性があります。例えば、ワルファリンの用量はINRによってしばしば監視されます。イチョウ葉エキス、ニンニク、魚油のようなサプリメントの摂取を開始した後、INRが劇的に上昇した患者が文書化されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。医療記録のレビューでは、ワルファリンとイチョウ葉エキスを併用している人は、ワルファリン単独の人よりも38%高い出血ハザードを有していました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。別の報告では、ワルファリン（およびアスピリン）に魚油（オメガ-3）を追加すると、危険なほど高いINRレベルが生じ、脳出血につながったことが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

新しい抗凝固剤（第Xa因子阻害薬など）でも、同様の注意が必要です。サプリメントは腸管酵素や血小板機能を変化させ、薬剤の血中濃度を予測不可能にする可能性があります。例えば、ラットの研究では、クルクミンがクロピドグレル（血小板薬）の体内曝露を約1.6倍増加させることが示されました (www.jclinmedcasereports.com)。ヒトのデータは限られていますが、複合的な血液希釈作用は明らかです。実際には、医師は厳密な監視なしに、ハーブサプリメントと処方された抗凝固剤の併用を推奨しないことがよくあります。ワルファリンまたはDOACを服用している場合、魚油、イチョウ葉エキス、ニンニク、クルクミン、または同様のサプリメントを追加すると、危険な出血範囲に陥る可能性があります。

緑内障への影響：視神経乳頭出血と手術

緑内障はすでに視神経を損傷しており、視神経乳頭出血（視神経乳頭の小さな出血点）は疾患の悪化を示します。研究により、視神経乳頭出血は視力低下の進行が速いことと関連付けられています。特に、血液希釈剤の使用は視神経乳頭出血に影響を与える可能性があります。ある長期研究では、アスピリンを服用している緑内障患者は、アスピリンを服用していない患者と比較して、視神経乳頭出血の発生率が2倍以上高いことが判明しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。これは、血液を希釈するあらゆる薬剤（サプリメントを含む）が、同様に出血頻度を増加させる可能性があることを示唆しています。この研究では、視神経乳頭出血は眼圧が通常よりも低い場合に発生する傾向があり (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)、血管の脆弱性が一因であることを示唆しています。

対照的に、より最近の分析では、抗血小板/抗凝固薬を服用している患者は、視神経乳頭出血後の緑内障の進行が、服用していない患者よりも境界線上で遅いという興味深い発見がありました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。これは完全には理解されていませんが、全体的な循環の改善が、ある程度の期間、損傷を相殺できることを反映している可能性があります。いずれにせよ、主要な懸念は、過剰な出血（臨床的に明らかか顕微鏡レベルかに関わらず）が視神経に潜在的に害を及ぼす可能性があるということです。緑内障手術（線維柱帯切除術やシャント手術）では、過剰な出血が術者の視野を妨げ、治癒に影響を与える可能性があります。2022年の緑内障手術に関する研究では、抗血小板薬のみによる重篤な出血イベントの明確な増加は見られなかったものの (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、外科医は依然として慎重に進めます。軽微な出血でも、血腫や手術部位の瘢痕形成につながる可能性があります。

これらのリスクのため、術前管理にはしばしばサプリメントの中止が含まれます。眼科外科医は通常、眼科手術の少なくとも1〜2週間前に、あらゆる抗凝固作用のあるサプリメント（および薬剤）を中止することを推奨します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これは、アスピリンやワルファリンの標準的な慣行を反映しています。例えば、臨床ガイドラインでは、血液希釈作用を持つ天然製品は、待機的手術の2〜3週間前に中止すべきであると記載されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。（「待機的」とは、緊急ではない計画された緑内障手術を意味します。）手術を待てない場合、医師は血小板輸血のような対策を用意しておく必要があります。

患者安全チェックリスト

これらのリスクを管理するために、患者と医師は簡単なチェックリストを使用できます。

• 医師にすべてを伝えましょう。 診察のたびに、処方薬だけでなく、摂取しているすべてのサプリメント、ハーブ、ビタミン、および「天然」製品をリストアップしてください。多くの患者はそれらを伝えるのを忘れてしまいます。（ある調査では、ほとんどの外科患者がハーブサプリメントを使用しているものの、しばしば報告していないことが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。）特に、魚油、ニンニク、イチョウ葉エキス、クルクミン、ジンジャー、そしてマイトゲノールのような緑内障「カクテル」について言及してください。アスピリン、ワルファリン、クロピドグレル、または他の血液希釈剤を服用している場合は、混合による害が多いため、これはさらに重要です。大規模なメディケア研究では、出血と最も関連が深い組み合わせは、アスピリン、ワルファリン、チクロピジンなどと一緒に摂取されたイチョウ葉エキス、ニンニク、またはジンセンでした (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 用量と必要性を確認しましょう。 なぜ各サプリメントを摂取しているのか、本当に必要かどうかを医師と話し合ってください。例えば、心臓の健康のために魚油を摂取しているが、処方されたスタチンやアスピリンも服用している場合、医師は過剰な希釈リスクを避けるために治療を調整するかもしれません。同様に、血液希釈剤を服用していないが低血圧の場合、通常の量のオメガ-3でも再検討が必要かもしれません。

• 手術前に中止しましょう。 何らかの眼科処置（レーザー虹彩切開術や白内障手術であっても）を受ける場合は、どのサプリメントをいつ中止すべきか眼科医に尋ねてください。目安として、計画された手術の約2週間前に、既知の血液希釈作用のあるサプリメントをすべて中止してください (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これには、高用量のオメガ-3、高用量のニンニク、イチョウ葉エキス、クルクミンなどが含まれます。（特定のレーザー手術のように組織を切開しない軽微な処置の場合、医師は一部の継続を許可することがありますが、必ず事前に確認してください。）チェックリストに書き留め、スケジュールに従ってください。この手順を怠ると、手術室で予期せぬ出血を引き起こす可能性があります。

• 出血の兆候に注意しましょう。 複数の薬剤を服用している間は、異常な出血がないか注意してください。容易なあざ、歯肉出血、月経量過多、鼻血、または片眼の過剰な涙/出血（前房出血）などです。小さな歯肉出血や大きめのあざでも警告となる可能性があります。これらに気づいた場合は、すぐに医師に伝えてください。医師は、血液が薄すぎるかどうかを判断するために、検査（ワルファリンを使用している場合はINR、または血小板機能検査など）を行うかもしれません。

• 医療連携を取りましょう。 すべての医師や薬剤師がサプリメントについて知っていることを確認してください。例えば、循環器科医がサプリメントを服用している間にクロピドグレルを処方したり、ステントを留置したりする場合、その情報を知る必要があります。薬剤師や主治医は、相互作用について警告できることがよくあります（例：ワルファリンクリニックでは、新しいハーブを摂取し始めた場合、INRをより綿密に監視します）。最新の薬剤（およびサプリメント）リストを保管し、診察に持参してください。

• 必要に応じて調整しましょう。 最も安全な選択肢は、単に余分なサプリメントを中止することである場合もあります。例えば、新しい手術を控えている場合、回復するまで新しい血液希釈作用のあるハーブは摂取しないでください。手術後、医師はいつ再開できるか、そして再開すべきかを助言できます。眼圧や緑内障が依然として懸念される場合でも、治癒が完了するまでは出血リスクを避ける方が良いでしょう。

結論

魚油、イチョウ葉エキス、ニンニク、クルクミンのような栄養補助食品は健康上の利点をもたらしますが、天然の血液希釈剤のように作用します。いくつかのサプリメントを一緒に、または処方された抗凝固剤と一緒に使用すると、それらの効果を累積させ、出血のリスクを高める可能性があります。緑内障患者においては、これは視神経乳頭出血の可能性が高まり、手術条件が厳しくなることを意味します。各組み合わせがどの程度出血リスクを高めるかという単純な公式はありませんが、症例は劇的な効果を示しています。最も安全なアプローチは率直なコミュニケーションです。常にすべてのサプリメントについて医師に伝えてください。特に手術前や出血しやすい場合は重要です。そうすることで、あなたとあなたの医療チームは、各薬剤の利益とリスクを比較検討できます。注意と計画（処置前にサプリメントを一時停止する、検査値を監視するなど）により、緑内障と全体的な健康を管理しながら、危険な出血を防ぐことができます。