はじめに

開放隅角緑内障や高眼圧症などの病態における高い眼圧は、時間の経過とともに視力に損傷を与える可能性があります。従来、医師は眼圧（IOP）を下げるために毎日の点眼薬で治療を開始します。しかし、**選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）**は、眼の排水路を安全に開いて房水の排出を助け、眼圧を下げる一度限りのレーザー治療です (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。最近の大規模な研究では、SLTを最初に用いることで点眼薬と同等の眼圧コントロールが可能であり、多くの患者が点眼薬を全く必要としないことが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。これにより、薬物の煩わしさや副作用を軽減できます。

SLTを第一選択治療とする根拠

LiGHT試験（SLT vs 点眼薬）

重要なLiGHT試験（Lancet 2019）では、新たに診断された緑内障/高眼圧症患者において、第一選択治療としてのSLTと点眼薬が比較されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。3年間で、両グループともに同等の眼圧目標を達成しましたが、SLTを最初に受けた患者の74%は、コントロールを維持するために点眼薬を全く必要としませんでした (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、SLT単独の患者の約4分の3は、少なくとも3年間、継続的な薬物治療なしで目標眼圧を維持しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。対照的に、点眼薬で治療を開始した患者は、これらの薬物を継続的に必要としました。重要なことに、SLTを最初に受けたグループでは点眼薬グループ（91%）よりもわずかに高い頻度（93%の受診時）で眼圧が目標範囲内にありました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。SLTを最初に受けた患者で緑内障手術が必要となった者はいませんでしたが、点眼薬グループでは11人の患者が必要としました。この試験では、SLTが非常に費用対効果が高いことも判明しました。手術と薬物の削減により、医療費を節約するのです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

その他の無作為化試験

治療歴のない緑内障患者を対象とした別の無作為化試験（Glaucoma Initial Treatment Study）では、SLTと点眼薬の両方が眼圧を効果的に低下させることが分かりました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。24か月間では、眼圧を25%低下させる達成率において点眼薬がSLTをわずかに上回りましたが、点眼薬を使用した患者は眼の充血や眼瞼の炎症をより多く経験しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。生活の質の改善は両グループで同様でした (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。まとめると、試験ではSLTが眼圧低下において点眼薬と同等であり、ほとんどの患者を毎日の点眼薬から解放することが示されています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

SLTを最初に受けることで最も恩恵を受けるのは誰か？

SLTを最初に受けるべきかを決定することは、個々の要因に依存します。研究では、SLTの成功のいくつかの予測因子が特定されています。

• ベースライン眼圧（IOP）： 初期眼圧が高い患者ほど、SLT後の眼圧低下が大きい傾向があります。ある研究では、ベースライン眼圧が18 mmHgを超える眼では平均23.7%の低下が見られましたが、初期眼圧が低い眼ではほとんど変化がありませんでした (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これは、非常に高い眼圧を持つ患者がSLTからより多くの恩恵を受ける傾向があることを意味します。
• 線維柱帯色素沈着： 排水領域（線維柱帯）にはしばしば色素があります。一部の研究では、色素沈着が著しい隅角はSLTにより強く反応する可能性があると示唆されています。例えば、隅角色素沈着が高い患者は平均4.8 mmHgの眼圧低下が見られたのに対し、色素沈着が軽度の眼では約2.1 mmHgでした (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。しかし、他の研究では、SLTが低色素の眼でも有効であり、色素は主にレーザー後の短期間の眼圧上昇のリスクに影響を与える可能性があると示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際には、重度の色素沈着は強い効果をもたらす可能性がありますが、処置直後の注意深いモニタリングも必要です。
• その他の要因： 一部の報告では、高齢、特定の緑内障タイプ（剥脱緑内障や色素性緑内障など）、または多くの種類の点眼薬が必要なことがSLTの良好な反応と関連付けられています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。また、片方の眼の反応は、しばしばもう一方の眼の結果を予測します (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

全体として、ほとんど全てのタイプの開放隅角緑内障がSLTによる眼圧低下を期待できます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。眼圧上昇があり、自宅での点眼薬の使用が難しい患者が最も恩恵を受けることが多いです。

SLTの再治療と持続性

SLTの効果はどのくらい持続するか？

SLTの眼圧下降効果は通常数週間以内に始まり、1～2年以上持続することがあります。実際には、多くの患者が次の介入が必要になるまで2～3年間、低い眼圧を享受しています。LiGHT試験で最初にSLTを受けた患者のうち、約74%が3年間点眼薬なしでコントロールを維持しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。平均して、眼圧の恩恵は1～2年以上持続します。

SLTの再治療

眼圧が再び上昇した場合、SLTは安全に繰り返すことができます。研究によると、2回目または3回目のSLTは、さらなる眼圧低下を達成できます。例えば、52人の患者を対象としたある報告では、1回目、2回目、3回目のSLT治療のそれぞれで約26～27%の眼圧低下が見られ、眼圧が上昇するまでの期間は再治療後に増加しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。興味深いことに、2回目のSLTは初回（22か月）よりもさらに長く持続する傾向がありました（平均33か月以上） (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

他の研究もSLTの再治療が有効であることに同意しています。再SLTは、初回治療と同様の成功率（20%以上の眼圧低下）をもたらしました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。この研究では、2回目のSLTが必要な眼は、初回から最短で6か月後に再治療が可能でした。一般的に、最初のSLTの効果が最終的に薄れた場合、医師は手術や追加の薬物療法ではなく、別のSLTを提案することがあります (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。各再SLTは、初回と同様の安全性と副作用プロファイルを持っています。軽度で短期間の充血や不快感が発生する可能性はありますが、切開や切除は伴いません。

費用対効果

SLTは、長年の点眼薬と比較して非常に費用対効果が高い場合があります。LiGHT試験には詳細な経済分析が含まれており、SLTを最初に選択する方が全体的に費用が少ないことが判明しました。3年間で、点眼薬を最初に選択したグループの患者は、SLTを最初に選択したグループよりも平均で465ポンド多く薬物費用を費やしました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際、レーザーから始めることで、3年間で患者一人当たり約450ポンドの純 savings（手術回数の減少を含む全ての費用を考慮）につながりました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。ほとんど全ての医療経済モデルは、点眼薬の価格にもよりますが、SLTが1～3年で費用を回収することに同意しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。必要に応じて3年以内にSLTを繰り返しても、複数の薬物療法よりも費用対効果が高いままです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

患者の視点から見ると、SLTは処方薬の費用と副作用を管理するための通院回数を減らすことを意味します。多くの患者は、毎日の点眼薬という手間を避けることにも感謝しています。システムレベルでは、SLTの広範な利用が、同等の良好なコントロールを提供しながら、医療資源の大幅な節約につながる可能性があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

SLTを最初に選択するか、薬物療法を選択するか

SLTを最初に開始するか、薬物療法を開始するかは、臨床的要因と患者の好みの両方に関わります。以下に簡略化された意思決定ガイドを示します。

• 診断： 開放隅角緑内障または高眼圧症（神経損傷のない高眼圧）が確認されていること。
• 患者要因：
  • 遵守： 毎日点眼薬を確実に使用できる可能性はありますか？点眼を忘れてしまったり、使用が難しいと感じる場合、SLTはその負担を取り除くことができます (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 好み： 毎日の点眼よりも一度きりの処置を好みますか？一部の患者は、継続的な治療を避けるためにレーザーを好みます。
  • 副作用： 過去に点眼薬の副作用（充血、眼瞼の変化など）で不快な経験がある場合、SLTはそれらを避けることができます。
• 臨床的要因：
  • ベースラインIOP： 初期の眼圧が高い場合、SLTは強力な下降効果を達成する可能性があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 隅角の状態： SLTは開放隅角緑内障にのみ有効です。排水路が狭すぎる、または異常がある場合、点眼薬や手術が最初に安全な選択肢となることがあります。
  • 緑内障の病期： 軽度から中等度のケースでは、最初にSLTで問題ないことがよくあります。非常に進行したケースで、できるだけ早く非常に低い目標眼圧が必要な場合は、複数の治療の組み合わせが必要になることがあります。
  • 緑内障のタイプ： SLTはほとんどのタイプ（剥脱緑内障、色素性緑内障など）に有効ですが、眼に非常に濃い色素沈着や偽落屑がある場合は、医師に報告してください。レーザー後の眼圧スパイクに注意して観察する可能性があります。
• 以前の治療： すでに点眼薬を使用しており、それでも眼圧が高い場合、SLTを追加または切り替えることは良い次のステップです（これは十分に支持されており安全です）。

典型的な意思決定の流れは次のようになります。

• 緑内障/高眼圧症の診断が確定している。
• 隅角は開いていて視認可能ですか？
  • はい： SLTが選択肢となります。
  • いいえ： 点眼薬または他の手術を検討してください。
• 点眼薬に問題がありますか（費用、副作用、遵守）？
  • はい： SLTを最初に選択する傾向があります (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • いいえ： どちらの選択肢も有効です。
• 目標眼圧は非常に低いですか（例：進行性の病気）？
  • はい： 一部の医師は、より速い効果のために点眼薬を開始するか、SLTと点眼薬を組み合わせるかもしれません。
  • いいえ： SLT単独でも妥当です。
• 患者の選択： 利点と欠点を話し合った後、医師と相談して、SLTを最初に試すか、点眼薬から始めるかを決定します。

全ての場合において、綿密なフォローアップが重要です。SLTを最初に選択し、後で眼圧が十分に低くない場合でも、いつでも点眼薬を追加したり、レーザーを繰り返したりすることができます。薬物療法を最初に開始し、それが不十分または煩わしいと判明した場合でも、SLTは後で同様の恩恵を得て行うことができます (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

結論

選択的レーザー線維柱帯形成術は、開放隅角緑内障または高眼圧症の多くの患者にとって、効果的で安全な第一選択肢です。大規模な試験では、眼圧低下において薬物療法と同等であり、多くの場合、何年もの間、毎日の点眼薬の必要性をなくすことが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。ベースライン眼圧が高く、隅角が開いていて色素沈着がある患者は、SLTによる最も良い眼圧低下が見られる傾向があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。重要なことに、SLTは副作用のリスクが低く、必要に応じて繰り返すことができ、長期的な薬物療法と比較して費用節約効果が実証されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。第一選択治療を選択する際には、緑内障の重症度、眼の解剖学的構造、ライフスタイル、および好みの要因が決定を導くべきです。SLTから始めるか、点眼薬から始めるか、どちらがあなたにとって最も理にかなっているかについて医師と話し合ってください。多くの場合、SLTは初期治療として、患者に長期的なコントロールとより大きな利便性を提供します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。