市販の血液希釈剤の時代における選択的レーザー線維柱帯形成術：前房出血と眼圧上昇

選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）とアルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）は、緑内障の眼圧を下げるために使用されるレーザー治療です。SLTは、短い低エネルギーのレーザーパルスを使用して、眼の排水網（線維柱帯）の色素沈着細胞のみを標的とします (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一方、ALT（古い技術）は、より高いエネルギーのレーザーを使用するため、より多くの組織損傷を引き起こす可能性があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。どちらも一般的に安全な外来手術です。しかし近年、多くの患者さんが心臓の健康や一般的なウェルネスのために、市販（OTC）の「血液希釈」サプリメントや薬（低用量アスピリン、魚油、ビタミンE、イチョウ葉など）を服用しています。患者さんはしばしば、これらのサプリメントがSLT/ALT後の出血や圧迫合併症を増加させる可能性があるかどうかを尋ねます。この記事では、その証拠を検討します。我々は、前房出血（眼の前面内部からの出血）と一過性眼圧上昇（IOPスパイク）、そして抗凝固サプリメントがそれらの発生率や重症度にどのように（もしあれば）影響するかを説明します。また、リスク要因、レーザー前に患者さんに何を伝えるべきか、そして術後に医師がこれらの合併症をどのように監視し治療するかについても論じます。

レーザー線維柱帯形成術の仕組み

SLTとALTは、眼からの房水の排出を改善して眼圧を下げることを目的としています。ALTでは、アルゴンレーザーが線維柱帯に目に見える熱傷と瘢痕を引き起こし、これにより近くの排出経路が開かれる可能性がありますが、しばしば炎症と短期間の眼圧上昇も引き起こします (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。後に開発されたSLTは、非常に短いパルスを使用して、線維柱帯内の色素沈着細胞のみを選択的に加熱します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これにより、永続的な瘢痕を残さずに、破片の除去と房水流出の改善を助ける生物学的反応（インターロイキンなどのサイトカインの放出と局所細胞の変化）が引き起こされます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。SLTはより穏やかであるため（ALTのエネルギーの約1%） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、通常は長期にわたる炎症などの副作用が少なくなります。どちらの方法もまだ使用されていますが、SLTはその安全性と再現性から今日ではより一般的です。レーザー後も患者さんは必要に応じて薬を服用しますが、SLTによって点眼薬を減らせる人も少なくありません。

レーザー線維柱帯形成術後の眼内出血（前房出血）

前房出血とは、眼の前房（角膜と虹彩の間の液体で満たされた空間）に血液がたまることです。隅角または虹彩の血管が損傷した場合に発生する可能性があります。レーザー線維柱帯形成術後に顕著な前房出血が発生することは非常にまれです。実際、発表された文献では、SLT後の前房出血の確認された症例は2例しかありません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。1つのケースでは、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）（経口鎮痛薬と抗炎症点眼薬）を使用していた77歳の患者が、SLTの3日後に前房出血を発症しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。もう1つの報告されたケースでは、SLT手技中に小さな出血が発生しましたが、自然に消失しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。重要なこととして、ALT後の前房出血の症例は報告されていません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これらの孤立した報告は、ほとんどの人にとって、SLTまたはALTが目に見える、または有害な出血を引き起こすことはないことを示唆しています。線維柱帯でごくわずかな微小出血が発生しても、通常は前房に漏れ出すことはありません。

サプリメントに関するデータが不足しているため、推測することしかできません。血液希釈剤が微細な血管の漏出を長引かせる可能性があるというのは、メカニズム的に妥当です。レーザー線維柱帯形成術中、エネルギーが線維柱帯やシュレム管（房水排出路）の微小血管を偶発的に損傷することがあります。患者が強力な抗血小板薬や抗凝固薬を服用している場合、小さな損傷でも通常より多く出血する可能性があります。その血液や凝血塊が理論的には線維柱帯を塞ぎ、眼圧を上昇させる可能性があります（他の状況で「ゴーストセル緑内障」として見られる現象）。しかし、記録された前房出血が非常にまれであるため、サプリメントによるそのような影響は実際にはごくわずかである可能性が高いです。

比較のために、日常的な眼科手術の研究がいくつかの指針を提供します。ある大規模な緑内障手術研究では、低用量アスピリンを服用している患者で術後により軽度な血液の点状出血（前房出血）があったものの、それが長期的な眼圧コントロールに影響を与えなかったことが判明しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。実際、著者らはアスピリンは緑内障手術中に継続しても安全であると結論付けましたが、ワルファリン（強力な抗凝固薬）はより深刻な出血を引き起こしました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。白内障手術や網膜手術では、血栓のリスクが出血の小さなリスクよりも大きいことが多いため、専門家は通常、低用量アスピリンまたは同様の薬剤の継続を推奨しています。同様に、ほとんどの眼科医はSLT前に血液希釈サプリメントやアスピリンをルーティンで中止することはありません (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。（眼科手術のガイドラインでは、SLTは血液希釈剤の継続が許容される手技の一つとして挙げられています (eyewiki.org)。）重要な点は、開放隅角緑内障患者における日常的なSLT/ALTの場合、低用量アスピリンや魚油の短期間の使用は通常、禁忌とはみなされないということです。しかし、各症例は個別に判断されます。患者が強力な抗凝固薬（ワルファリン、DOAC、二重抗血小板療法など）を服用している場合、医師は深刻な出血リスクと血栓リスクをより慎重に比較検討します。

レーザー線維柱帯形成術後の一過性眼圧上昇

レーザー線維柱帯形成術後に一時的な眼圧上昇が起こりうることがよく知られています。これらのIOPスパイクのほとんどは、最初の1～24時間以内に発生します。臨床研究では、このようなスパイクはまれです。例えば、SLTの主要なFDA試験では、約6%の眼でスパイク（数mmHgの上昇）が報告されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。2016年のレビューでも同様の数字が見られ、SLT後の短期間の眼圧上昇は約4～5%の眼で発生しました（ALT後は約3～4%） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これらのスパイクは通常一過性であり（多くの場合数時間から数日以内に回復します）、持続することはありません。

レーザー後のIOP上昇のリスク要因には、排出隅角の強い色素沈着やデブリ、以前の外傷、または既存の隅角状態などがあります。例えば、色素分散症候群（隅角に多くの色素片が見られる）の患者では、はるかに大きなスパイクが示されており、ある症例シリーズでは、色素性緑内障患者のSLT後に眼圧が30～46 mmHgの範囲に跳ね上がったと報告されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一方、原発開放隅角緑内障の通常の症例では、ごくわずかな上昇しか見られません。レーザー後のこれらのスパイクの正確な原因は完全には理解されていませんが、一時的なデブリや色素による房水流出の閉塞、および/または短期間の炎症反応によるものと考えられています。

血液希釈剤は眼圧スパイクを悪化させる可能性がありますか？ これについても、直接的な証拠はほとんどありません。SLT後の眼圧スパイクのほとんどは、出血とは無関係であると考えられます。これらは血液希釈剤を服用していない患者でも発生し、おそらくデブリの放出や軽度の炎症反応によるものです。もし微小な前房出血が起こった場合、排出路内の血液細胞や凝血塊が一時的に閉塞を悪化させる可能性は確かにあります。しかし、実際の出血が非常にまれであるため、一般的なサプリメントがIOPスパイクのリスクを劇的に変えることは期待されていません。注目すべきは、レーザー前後で眼圧降下点眼薬や内服薬を投与することで、これらのスパイクが減少することが示されている点です。例えば、SLT前後にブリモニジンやアプラクロニジンなどの予防的点眼薬を投与することで、試験では10 mmHg以上のスパイクのリスクが約80～95%低下しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。この実践は、サプリメントについて心配するよりも重要です。

血液希釈サプリメント：種類と作用

「血液希釈」サプリメントには多くの種類があります。一般的な例としては、オメガ3魚油、ビタミンE、イチョウ葉、ニンニク抽出物、その他ウコン/クルクミンやショウガなどがあります。これらの物質は、血小板の粘着性を減らしたり、凝固時間をわずかに延長したりすると考えられています。ほとんどの場合、その効果は軽度です。例えば、研究によると、標準的なイチョウ葉抽出物は臨床試験において血小板や凝固時間に実質的に測定可能な影響を及ぼさないことが示されています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。同様に、高品質な魚油の研究では、手術前後で魚油を継続しても、実際の出血や輸血率が増加しないことが判明しています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、魚油は生化学的に血小板を変化させる可能性がありますが、魚油を服用している患者では実世界での手術出血は高くありませんでした。

対照的に、処方箋が必要なアスピリン、クロピドグレル、ワルファリンなどの薬は、より強力な抗凝固薬です。患者がこれらを服用している場合は、特別な注意が必要です。NSAIDs（イブプロフェンなど）も血小板機能をわずかに阻害します。興味深いことに、SLT後の前房出血の一例では、患者のNSAIDs使用が可能な原因として指摘されました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。患者が強力な血液希釈剤（高用量のハーブ系薬剤であっても）を使用している場合、医師は念のため、予防策としてSLTの数日前に服用を中止するよう指示するかもしれません。しかし、通常の用量でほとんどの市販サプリメントについては、眼科手技における出血リスクを有意に高めないことが示唆されています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

術前カウンセリングでは、医師は患者にすべてのサプリメントと薬について尋ねるべきです。患者がアスピリンや処方箋の血液希釈剤を服用している場合は、かかりつけ医や心臓専門医との話し合いが必要です。多くの場合、比較的低リスクのSLTのようなレーザー（特に片眼で360°行う場合）では、これらの薬は継続できるという結論になります。ワルファリンやDOACsの場合、それらを中止するリスク（例：脳卒中）が、眼内出血のわずかな追加リスクを上回る可能性があります。医師は個別の助言をします。例えば、一部の外科医は、いかなる眼科手術の1週間前に高用量のビタミンEやハーブ系血液希釈剤を中止するよう助言しますが、これは主に予防的なものです。

リスク評価とレーザー前計画

SLT/ALTの前に、眼科医は各眼のリスク要因を評価します。異常な血管や炎症のある眼はリスクが高いです。例えば、活動性の虹彩または隅角新生血管形成（糖尿病性緑内障や網膜静脈閉塞症性緑内障で発生する可能性があります）は禁忌です。そのような眼は容易に出血するため、SLTは大きな前房出血を誘発する可能性が高いでしょう。これらの場合、代わりに他の治療法（注射や手術など）が選択されます。同様に、非常に狭い隅角や隅角後退（外傷によるもの）のある眼も異なる挙動を示す可能性があります。通常の開放隅角緑内障では、患者が抗凝固薬や抗血小板薬を服用している場合、医師はそれを記録します。低用量アスピリンは通常継続されますが、二重抗血小板療法（アスピリン＋クロピドグレル）やワルファリンの場合は、追加の議論が必要になる場合があります。

もう一つの要因は、隅角の色素沈着の程度です。隅角に強い色素沈着が見られる場合（検査で暗い色素沈着や偽落屑物質として確認される）、一部の外科医は、急性反応を制限するために、一度に360°のレーザーを行うのではなく、まず隅角の180°のみを治療し、その後眼をより注意深く観察することがあります。しかし、ほとんどの医師は1回のセッションで360°すべてを行い、その後注意深く経過を観察します。すべての場合において、患者はレーザー前に、少量の眼内出血や一時的な眼圧上昇の可能性があるが、通常は深刻ではなく、対処可能であることを説明されるべきです。突然の視力喪失や痛みなどの警告サインがあった場合は、直ちに受診する必要があることを指示されるべきです。

要するに、リスク層別化とは、(1)強力な抗凝固薬を服用している患者または出血性疾患のある患者、(2)異常な血管や炎症のある眼、(3)技術的要因（隅角の色素、以前の手術）を特定することです。それに応じて患者にカウンセリングを行います。例えば、「アスピリンを服用されているため、SLTは可能ですが、注意深くモニタリングします。出血リスクは非常に低いままです。」重要なのは、非常に小さなリスクについて十分な情報に基づいた議論をすることです。

レーザー後：モニタリングと管理

レーザー直後： SLTまたはALT後、医師は通常、抗炎症性点眼薬（ステロイドまたはNSAIDs）を投与し、レーザーの前または直後に速効性の眼圧降下点眼薬（アプラクロニジンまたはブリモニジンなど）を処方することがあります。これは急性のIOP上昇を防ぐのに役立ちます。患者は通常、短時間オフィスに滞在します。多くの外科医は、術後約1時間後に眼圧を測定し、即時のスパイクがないか確認します。実際には、顕著な上昇を示す患者はわずか数パーセントです。もし1時間後の眼圧が中程度に上昇している場合（例えば、ベースラインより6～10 mmHg高い場合）、医師は追加の点眼薬を処方したり、アセタゾラミドのような短期的な内服薬を投与して眼圧を下げることもあります。眼圧が危険なほど高い場合（通常約30～35 mmHg以上、または患者に症状がある場合）、直ちに強力な治療が行われます。

翌日および短期フォローアップ： 患者は通常、翌日または数日以内に再診し、眼を再チェックします。医師はスリットランプで眼の前方を観察し、出血や炎症がないか確認し、IOPを再測定します。ごく少数の眼では、この時点で一時的な赤血球の層（微小前房出血）が見られることがあります。ほとんどの患者にとって、これは炎症を抑えるためのステロイド点眼薬の継続以外の特別な治療は必要ありません。眼圧はモニタリングされ、数ポイント高い場合は、さらに薬を追加できます。術後1週間までには、軽度の発赤や細胞は通常消失し、レーザーの最終的な眼圧降下効果が確立されます。

前房出血の管理： 顕著な量の血液が存在する場合、標準的な前房出血のケアが適用されます。これには、頭を高くして安静にする、擦らないように眼帯を使用する、炎症を抑えるためにより頻繁にステロイド点眼薬を適用する、場合によっては眼帯を行うなどが含まれます。出血がある間はアスピリンやNSAIDsは中止されます。血液のためにIOPが上昇している場合（赤血球が排出路を詰まらせているため）、眼圧をコントロールするために緑内障点眼薬または内服薬が使用されます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。（外傷後の極端なケースでは、医師は血栓溶解薬を使用しますが、SLT後にはほとんど必要ありません。）SLTで大量または消失しない前房出血が発生することは非常にまれですが、もし発生した場合、臨床医は他の術後出血と同様に管理します。報告されているSLTの症例では、小さな前房出血は視力喪失なく自然に解決しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

IOPスパイクの管理： 眼圧スパイクに対しては、ほとんどの眼科医は介入の「閾値」を持っています。軽度の上昇（例えば、患者の通常のレベルより5～10 mmHg高い）は、経過観察または追加の点眼薬で治療されることがあります。より高いスパイク（ベースラインより約15～20 mmHg以上高い、または絶対眼圧が30台に達する）はより深刻に受け止められます。これらの場合、点眼薬に加えて、経口炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミドなど）の即時投与、または眼圧降下薬のための入院が必要になることもあります。目標は、視神経を損傷から保護することです。最初の1日後には、眼圧の急上昇は治療によって治まる可能性が高いです。長期的なフォローアップ（数週間から数か月）では、医師はIOPを降下させるレーザー全体の成功を評価し、それに応じて点眼薬を調整します。

プロトコルの概要： 要するに、レーザー後のプロトコルは、レーザー後約1～2時間後にIOPをチェックし、翌日再チェックし、約1週間後と1ヶ月後にフォローアップするというものです。これらの診察中には、管理不能な眼圧や大規模な出血など、視力に影響を及ぼす問題があれば、迅速に治療されます。前房出血やスパイクが発生した場合、それが解決するまで患者は厳密な観察下に置かれます。例えば、あるコンセンサスガイドラインでは、SLTは通常、血液希釈剤を中止せずに行われると指摘していますが (eyewiki.org)、必要に応じて滲出を防ぐために穏やかな圧迫/眼帯を推奨しています。医師はまた患者に、新しい激しい痛みや視力低下に気づいたら、遅滞なく受診するよう警告します。

結論

要約すると、レーザー線維柱帯形成術は非常に安全な緑内障治療であり、合併症はまれです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。利用可能なデータは、SLT後の前房出血の症例が極めて少なく、ALT後の報告はないことを示しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一過性IOPスパイクは、特に隅角に強い色素沈着がある場合に、患者のわずかな割合（約5～6%）でしか発生しません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。血液希釈サプリメントがこれらのリスクを増加させる可能性があるというメカニズム上の懸念は、ほとんど証明されていません。例えば、システマティックレビューでは、魚油を服用している患者で過剰な手術出血は見られず (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)、イチョウ葉抽出物の試験では凝固パラメータに変化は見られませんでした (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。これは、一般的な市販のサプリメント（および低用量アスピリンでさえも）が、SLT/ALTの合併症発生率を有意に高めない可能性が高いことを示唆しています。

それにもかかわらず、医師は引き続き慎重です。処置の前に、眼科医はすべての薬とサプリメントを確認します。患者は、アスピリン、クロピドグレル、ワルファリン/DOAC、またはハーブ系血液希釈剤を服用しているかどうかを開示する必要があります。医師は非常に強力な薬剤の一時停止を助言するかもしれませんが、多くの場合、SLT/ALTは低リスクであると患者を安心させます。適切なカウンセリングとは、ごくわずかな出血や短期間の眼圧上昇が起こりうるが、通常は無害で治療可能であることを説明することです。レーザー後、患者の眼圧は迅速に（多くの場合1時間以内に）チェックされ、その後フォローアップ診察でチェックされるため、いかなるスパイクや出血も早期に発見されます (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。顕著な眼圧上昇や相当な前房出血の場合には、標準的な治療法（眼圧降下薬、眼の安静、ステロイド）が適用されます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

ほとんどの患者にとって、市販の血液希釈サプリメントを服用してもレーザー線維柱帯形成術の結果は変わりません。あるレビューが述べたように、SLTは正常な眼に目立った出血を引き起こしません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。慎重な術前評価と厳重な術後モニタリングにより、まれな合併症も効果的に管理できます。結局のところ、眼圧を下げるレーザーの利益は、これらのごくわずかなリスクをはるかに上回ると言えるでしょう。