緑内障の視力回復予測：5年、10年、20年後の展望

緑内障の視力回復予測：5年、10年、20年後の展望

緑内障は、目から脳へ視覚信号を送る網膜神経節細胞（RGC）の進行性の喪失を引き起こします。現在の治療法（薬物療法、レーザー治療、手術）は、眼圧を下げるだけであり、視力低下を遅らせることはできますが、失われた神経細胞を回復させることはできません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際、ある最近のレビューでは、「一部の患者では、[眼圧]をコントロールしても病気の進行を遅らせるのに無駄である可能性がある」と指摘されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。新しい研究は、3つのアプローチに焦点を当てています。生存するRGCを救済または強化するための神経救済（ニューロレスキュー）。損傷を回避するための生体電気的/皮質増強。そして、損傷した細胞の真の再生または置換です。これらには非常に異なるタイムラインがあります。以下では、楽観的、ベースケース、保守的なシナリオを用いて、現在の治験と規制経路が各カテゴリーについて示唆するものを説明します。

短期的な見通し（数ヶ月〜数年）：神経救済と神経機能強化

今後数年間は、神経保護/神経機能強化に重点が置かれるでしょう。これは、RGCを再生するのではなく、既存のRGCの機能を維持またはわずかに改善することを目的とした治療法です。研究により、損傷したRGCの生存を助ける因子（神経栄養因子や遺伝子シグナルなど）が特定されています。例えば、マウスでの遺伝子治療は劇的なRGC保護を示しています。あるハーバード大学のチームは、緑内障のマウスに3つの山中再プログラミング因子を使用し、損傷した視神経が再生し、視力が改善することを発見しました (www.brightfocus.org)。この概念実証は有望ですが、まだ非常に初期段階（マウスでの研究）であり、ヒトへの治療には程遠いです。

より臨床的には、いくつかの初期のヒト治験が進行中です。例えば、フェーズ1治験では、緑内障患者に神経成長因子（rhNGF）を含む点眼薬が使用されました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。この点眼薬は安全で忍容性が高かったものの、小規模な治験ではプラセボと比較して統計的に有意な視力改善は示されませんでした（ただし、効果の兆候はありました） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、まだ治験をクリアした救済薬はありません。レビューでは、動物で効果を示すほとんどの神経保護戦略（薬物、サプリメント、細胞）が、臨床的に「[緑内障の]承認された治療法につながった」のは稀なケースに過ぎず、「緑内障の神経保護への道のりは依然として長い」と合意しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一部の患者や医師は、効果を期待して市販のサプリメント（シチコリン、イチョウ葉、ニコチンアミドなど）や全身薬（例：ブリモニジン点眼薬）を試していますが (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、これらのいずれも視力回復が証明されているわけではありません。

関連するアイデアとして、視神経または網膜への電気刺激があります。小規模な臨床研究では、眼の近くに電極を配置して短時間の電流を送り、変性を遅らせることを目的としています。喜ばしいことに、経眼窩視神経刺激（ONS）に関するある研究では、非侵襲的な刺激を一定期間行った後、治療を受けた眼の約63%が約1年間でさらなる視野喪失を示さなかったと報告されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、ほとんどの眼の視力は治療後に安定しました。これは、電気的ニューロモジュレーションが一部の患者の進行を停止させる可能性があることを示唆しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。しかし、これらは対照のない結果であり、より大規模な治験での確認が必要です。実際、現在、大規模な多施設治験（「VIRON」研究）が、緑内障患者を対象に反復経眼窩交流電流刺激（rtACS）と偽刺激を比較して試験しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。初期小規模治験では、rtACSによるわずかな視野改善が示唆されましたが (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、証拠はまだ限られています。VIRON治験の結果（今後数年で発表予定）は、このアプローチにとって重要な転換点となるでしょう。

タイムライン（短期）： 今後3〜5年間で、神経保護療法（薬剤、成長因子、遺伝子ベクター）のフェーズ1/2治験が増えることが予想されます。もし成功すれば、今世紀後半にはFDAのファストトラック指定や承認につながる可能性があります。しかし、現実的には、せいぜいわずかな視覚的利益しか期待できません。最良の場合でも、薬剤は視力低下を遅らせるか、わずかな改善をもたらすかもしれません。ベースケースでは、これらの治療法は傾向を示すかもしれませんが、承認に必要なほどの効果は得られないかもしれません。保守的なシナリオでは、これらは停滞し（NGF点眼薬のように）、さらに何年もの研究が必要となるかもしれません (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。患者は今後数年での治癒を期待すべきではありません。ほとんどの研究は、視力低下を遅らせるか、わずかに改善することを目的としており、すでに失われたものを取り戻すことを目的としているわけではありません。

中期的な見通し（5〜10年）：電気的/生体電気的増強

今後5〜10年間で、より洗練された生体電気デバイスや遺伝子ベースの視覚増強技術が登場する可能性があります。これらのアプローチは、失われたRGC機能を迂回または補償しようとします。

• 網膜/皮質プロテーゼ： 網膜インプラント（例：Argus II）や皮質インプラントのようなデバイスは、視覚信号を人工的に生成することを目的としています。Argus II（網膜にワイヤーを埋め込むインプラント）は網膜疾患向けに開発されましたが、緑内障にも同様のアイデアが適用されます。視神経が死んでいる場合、眼を完全に迂回して脳を刺激することができます。2016年には、医療機器会社Second Sightが、様々な原因で失明した患者に、同社のOrion皮質インプラントを初めてヒトで活性化させたことを報告しました (www.biospace.com)。視覚野に埋め込まれた電極は、患者が知覚できる光点（光視症）を生成しました (www.biospace.com)。最近では、この技術に関する取り組みが続けられています。2023年現在、新会社Cortigentは、視力回復を目的とした1500万ドルの資金調達ラウンドでOrion脳インプラントに資金を提供しています (spectrum.ieee.org)。これらのインプラントはまだ実験段階ですが、脳を直接刺激することである程度の視覚知覚が得られることを示しています。

• 光遺伝学と遺伝子増幅： もう一つの中期的な戦略（主に研究中）は光遺伝学です。これは、遺伝子治療を用いて残存する網膜細胞を光感受性にするものです。例えば、実験薬「MCO-010」は、スターガルト病のような網膜疾患の患者を対象とした治験で、網膜細胞に微生物オプシンを発現させ、単純な光入力からの視覚を可能にすることを目指して試験されています。原理的には、同様の技術が、将来的に残存する内網膜細胞に光感受性を与えることで、進行期の緑内障患者を助ける可能性があります。しかし、これはまだ網膜疾患で研究中であり、緑内障や他の視神経症に対する光遺伝学療法は、まだ承認には至っていません。

• その他の神経インターフェース： 視覚プロテーゼ以外にも、将来の「バイオニックアイ」研究では、脳や眼の視覚経路とインターフェースするインプラントが関与する可能性があります。例えば、企業や研究室では、視神経や脳幹に無線チップを埋め込む研究が進められています。これらは非常に初期段階の概念です。

タイムライン（中期）： 2030年（10年目）までに、プロトタイプまたは初期臨床試験の結果が見られるかもしれません。例えば、Orionプロジェクトが小規模な治験で成功すれば、より堅牢な脳インプラントがヒト試験に入る可能性があります。上記の資金調達ニュース (spectrum.ieee.org) は、積極的な開発を示唆しています。楽観的なシナリオ： 2030年代初頭までに、1つか2つの生体電気視覚デバイスが、少数の患者（緑内障やその他の原因で重度に眼を損傷した患者）に利用可能になる可能性があります。それらは高解像度ではなく、粗い視覚（明暗の形状）を提供するでしょうが、基本的な作業には十分です。ベースケース： デバイスは2030年代半ばまでに後期ヒト治験または条件付き承認に達する可能性がありますが、依然として低品質の視覚を提供するでしょう。保守的なシナリオ： 技術的および規制上のハードル（脳手術の安全性、資金不足）により、これらは2040年以降にずれ込む可能性があります。

主要な転換点：新しい多様な網膜または脳インプラント治験の結果、FDAへの事前申請、さらには解像度の改善を示す動物研究も挙げられます。また、注射可能な電子機器やナノテクノロジーの開発にも注目してください（まだ臨床では使われていませんが、注目すべきものです）。

長期的な見通し（10〜20年以上）：真の再生と移植

最も大胆な目標は、失われたRGCを再生または置換し、視神経を再構築することです。これは生物学的に最も困難です。原理的には、新しいRGC（幹細胞または再プログラミングされた細胞から）を網膜に移植し、その長い軸索を脳の視覚中枢へと誘導することになります。実際には、これは2つの大きなハードルに直面しています。新しい細胞が網膜内で生存し統合すること、そして軸索が視神経を通って脳まで成長することです。

• 再生のための細胞および遺伝子治療： 研究者たちは、既存の細胞に軸索を再成長させる方法や、幹細胞（例：iPS細胞）から新しいRGCを作成する方法に取り組んでいます。動物実験は有望です。例えば、ハーバード大学の科学者たちは、山中因子を用いて古いRGCを再プログラミングし、軸索の再生を促してマウスの視力を回復させることができることを示しました (www.brightfocus.org)。他のチームは、ヒト幹細胞からRGC様細胞を派生させ、それらをげっ歯類の眼に移植し（短期的な生存が確認されています） (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。しかし、これらのいずれもまだヒトへの使用には程遠いです。

• 障壁： 専門家たちは、完全なRGC置換はまだ何年も先のことであると同意しています。あるレビューでは、RGC移植が「楽観的に見ても、臨床応用が合理的に考慮できるようになるまでには数十年かかるだろう」と率直に述べています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。たとえ新しいRGCを成長させることができたとしても、それらは網膜と中枢脳内で正しい結合を形成しなければなりません（視覚システムの配線は複雑であるため、これは非常に困難な課題です）。現在の幹細胞や遺伝子のアプローチは、まだ研究室での試験段階か初期の動物実験段階にあります。

タイムライン（長期）： 15〜30年の範囲（つまり2035年をはるかに超える）を考えています。楽観的なシナリオ： 最良の未来では、集中的な研究資金とブレークスルー（例：神経足場や遺伝子編集）により、10〜20年以内にRGC移植または再生の初期ヒト治験につながる可能性があります。それでも、完全な機能的視力回復にはさらに時間がかかるでしょう。ベースケース： RGC再生は2040年まで実験段階に留まり、その過程で段階的な成功（部分的な配線、オルガノイドなど）が得られるでしょう。保守的なシナリオ： 真の再生治療法が利用可能になるまでには、数十年（2050年代以降）かかる可能性があり、現在の世代は暫定的な治療法に頼る必要があるでしょう。

最近のレビューでは、これを次のように要約しています。ごく一部の実験的治療法のみが実際にヒトでの試験に達しており、道のりは長いと結論付けています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。その間、一つ一つの小さな成功（例：霊長類で緑内障の進行を遅らせる遺伝子治療、または微細な新しい神経線維を生成する幹細胞）は、注目すべき重要なマイルストーンとなるでしょう。

シナリオ分析と転換点

• 楽観的なシナリオ： 今後5〜10年間で、いくつかの新しい治療法がフェーズ2治験をクリアします。良好な視覚的結果を示す神経保護薬または遺伝子治療は、2030年頃までに承認される可能性があります。第一世代の視覚プロテーゼ（皮質インプラントまたは網膜デバイス）が限定的に患者に利用され始めます。2040年までに、複合療法（例：遺伝子治療とインプラントの併用）が、患者に新しい機能的な視覚をもたらします。主要な転換点：5〜7年以内の成功した治験結果の発表、少なくとも1つの治療法に対するFDA画期的治療薬指定、および大型動物モデルにおける機能的視神経再生の証明。

• ベースケースシナリオ： 進歩は着実ですが、より緩やかです。2030年までに、神経保護剤のいくつかのフェーズ3治験が進行中であり、おそらくインプラントデバイスの条件付き承認が得られているかもしれません。視力改善は控えめなままでしょう（例：わずかな視野維持、インプラントからのグレースケールパターン）。RGC置換はまだ研究室での実験段階です。2040年までに、いくつかのクリニックが進行期のケースに対して「最後の手段」の選択肢（例：インプラント視覚チップ）を提供するでしょう。患者は年々わずかな改善のみを期待すべきです。中程度のマイルストーンに注目してください。成功した中期治験、部分的なRGC配線を示す論文発表、および遺伝子治療に関する最終的な規制ガイダンス。

• 保守的なシナリオ： 科学的および規制上のハードルがすべてを遅らせます。神経保護治療はわずかな利益しか示さないか、治験に失敗し、進歩は停滞します。インプラントは非常に限られた効果の試験段階に留まり、2035年までに市販製品は登場しません。再生療法は動物研究に留まり、ヒトへの応用は不明確です。この場合、20年という期間では真に回復をもたらす治療法はゼロであり、緑内障患者は依然として眼圧降下療法のみに頼ることになるでしょう。このシナリオにおける転換点は、ネガティブな治験結果（例：主要なフェーズ3治験が無益であると判明）や安全性に関する後退（デバイスの炎症、遺伝子治療の副作用）となるでしょう。

要約すると、患者と医師は現実的な期待を持つべきです。差し迫った治療法はありませんが、複数の研究経路が希望をもたらしています。今後数年間は、損傷の進行を遅らせることに焦点が当てられ続けるでしょう。真の回復（特に視力の改善）は、おそらく一夜にして起こるものではないでしょう。今後10年間で、何らかの視力維持またはわずかな改善をもたらす治療法を期待するのは妥当ですが、緑内障における完全な視力回復には、専門家によると10年以上、場合によっては数十年かかる可能性が高いでしょう (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。臨床医は率直にこう言うべきです。新しい治療法（遺伝子療法または電子療法）は開発中ですが、まだ日常的な使用には準備ができていません。患者は新しい治験に関心を持ち、新たな選択肢について専門医に相談すべきですが、現在の視力を最大限に活用するために定期的な眼科ケアも続けるべきです。