はじめに

緑内障は、視神経と網膜神経線維の損傷である進行性の視神経症であり、ゆっくりと視覚を奪います。現在、世界で2番目に多い失明の原因となっています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。白内障のような急激な視力低下とは異なり、緑内障は通常、視野に盲点（暗点と呼ばれる）や感度低下の斑点を引き起こします。目や病気の種類によって、これらの暗点の見た目は大きく異なることがあります。一部の緑内障患者は、大きな領域的な視野欠損（例えば、弓状の「スライス」や鼻側のくさび状の盲点）を経験しますが、他の患者は視野全体に散在する多数の小さな「散りばめられた」欠損のみを持つことがあります。これらのパターンを理解することは、患者が検査結果を解釈するのに役立ち、医師が病気の進行を予測するのに役立ちます。本稿では、なぜ緑内障が一部のケースで大きな盲点を、他のケースでは散在性のびまん性欠損を引き起こすのか、それが異なる緑内障のサブタイプと進行にとって何を意味するのか、そしてこれらのパターンが日常生活、治療、モニタリングにどのように影響するかを説明します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

緑内障が視野欠損を引き起こす仕組み

眼の中では、網膜神経節細胞が軸索（網膜神経線維層）を介して視覚情報を送り、視神経を形成します。緑内障では、これらの神経線維が死滅します。線維は束（視神経乳頭の盲点の上と下を弓状に走る弓状束）に組織化されているため、損傷は予測可能な経路をたどる傾向があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例えば、弓状暗点は黄斑上を走る線維の経路に沿って現れ、盲点から周辺視野へと弓状の盲域を形成します。鼻側階段欠損は、水平正中線を横切って鼻側（内側）視野へと突然の欠損として現れます。対照的に、全身性またはびまん性欠損は、単一の局所的な斑点ではなく、多くの網膜部位にわたる感度のより均一な喪失を伴います (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。正常な視野検査では、各眼には中心固視点から約15°横に「盲点」（視神経が網膜から出る場所）があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。緑内障は、この自然な盲点を徐々に拡大したり、視野の他の場所に新しい盲域を作り出すことで、さらに悪化させます。

視野欠損の一般的なパターン

緑内障による視野欠損は、大まかに局所性（隣接性）欠損とびまん性/散在性欠損に分類できます。

• 局所性欠損（大きな暗点） – これらは比較的大きく連続した視野欠損領域で、多くの場合、神経線維の解剖学的構造と一致します。典型的な例としては、弓状暗点（盲点から鼻側視野に向かって湾曲しているもの）、傍中心暗点（固視点のすぐ隣にある小さな欠損）、鼻側階段（水平子午線に沿った階段状の欠損）、および_高度欠損_（視野の上半分または下半分全体の欠損）があります。実際、初期の緑内障では、正中線に沿って弓状または傍中心暗点や鼻側階段が生じることがよくあります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例えば、あるレビューでは、原発開放隅角緑内障（POAG）の患者において、鼻側階段が最も頻繁に見られる初期欠損であり、次いで傍中心暗点と弓状暗点であったと報告されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これらの局所性欠損は、神経線維束の解剖学的構造に従い、病気が進行するまでは通常、他の領域を温存します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

• びまん性または散在性欠損（小点状欠損） – 他の患者では、視野全体に散在する多くの孤立した感度低下の点が見られ、多くの場合、まとまった大きなパターンはありません。これらは、いくつかの網膜検査点で感度低下が記録される、散在した「点々とした」斑点として現れることがあります。これは、完全な盲域を伴わない、軽度の網膜機能の全身性損失を示唆している可能性があります。研究によると、緑内障のすべての段階において、びまん性の感度低下の要素がしばしば存在することが示されています (www.nature.com)。実際、緑内障の初期には軽度のびまん性陥没が測定されることがあり、これは時間とともに大きなパターン欠損へと融合します (www.nature.com)。多くの小さな欠損が深まり、融合して初めて、より明白な広範な暗点を形成します。緑内障の初期において真のびまん性損失は比較的稀であることに注意する必要があります（びまん性損失のように見えるものの多くは、白内障や劣悪な検査条件によるものです） (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。医師が多くの小さな散在性の欠損点を見るものの、明確な形がない場合、他の要因（媒体混濁や検査の信頼性など）が影響している可能性を考慮します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

このように、大きな盲点は、隣接する神経線維束の損傷（進行した緑内障や高眼圧緑内障でよく見られる）に起因するのに対し、散在する欠損点は、より早期または軽度の損失段階、あるいは広範囲にわたるわずかな感度低下を反映していることが多いです (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。重要なのは、一連の小さな欠損は早期の警告となりうるということです。緑内障が進行するにつれて、これらは融合してより大きな暗点になる傾向があります (www.nature.com)。

なぜパターンが異なるのか？損失の形を左右する要因

緑内障が大きな暗点を生じるか、散在する欠損点を生じるかには、いくつかの要因が影響します。

病気の段階

損傷の程度（網膜細胞の喪失数）はパターンに強く影響します。緑内障の初期には、多くの小さな神経線維損傷領域が緑内障の警告サインを取り囲み、視野にびまん性で斑状の外観を引き起こすことがあります。これらの領域で損傷が深まると、小さな欠損点が融合して一つの大きな欠損になります。研究ではまさにこの進化が発見されています。「初期のびまん性視野欠損は、後の段階で明確なパターン欠損に変化する」 (www.nature.com)。言い換えれば、現在軽度の散在性陥没を視野に持つ患者が、緑内障の進行とともにその領域に大きな暗点を形成する可能性があります。

逆に、すでに進行した緑内障の患者の場合、検査では大きな連続した盲域が示されます。非常に進行した病状では、固視点の近くや鼻側視野にわずかな細い視野しか残りません。したがって、臨床医は非常に大きな、または連結した暗点を進行した損傷の兆候と解釈する一方で、散在した単一点の欠損は早期または緩やかな損傷進行を示唆すると考えます (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

緑内障のサブタイプと危険因子

緑内障の異なるサブタイプと危険因子は、異なる損失パターンを生じる傾向があります。原発開放隅角緑内障（POAG）には、高眼圧型と正常眼圧型の両方が含まれ、閉塞隅角緑内障（PACG）も別のタイプです。研究はいくつかの傾向を示唆しています：

• 正常眼圧緑内障（NTG）。NTGでは、眼圧は正常範囲であり、血管因子がより大きな役割を果たすと考えられています。NTGはしばしば、視覚の中心近くのより深い線維束を標的とします。いくつかの研究は、NTG患者がより頻繁に中心性または傍中心性暗点、すなわち固視点に近く密度の高い欠損を持つことを報告しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。例えば、ある分析では、NTGが高眼圧緑内障よりも「より深く、より中心的で、より陥没した」視野欠損を引き起こす傾向があることが指摘されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。別の研究では、NTGにおける初期の傍中心暗点が時間とともに固視点に向かって内側に進行することが発見されました (www.nature.com)。これらの中心性損失は、NTGに関連する血流または血管の問題に関係している可能性があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

• 高眼圧緑内障（HTG）とPOAG。対照的に、高眼圧を伴うPOAG（または若年患者）では、中心視野の周辺部に沿って古典的な広範な弓状および鼻側階段欠損がより頻繁に発生します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。HTGとNTGを比較した研究では、鼻側階段と弓状暗点がHTGでより深くなる傾向があることがわかりました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一般的に、POAG患者は早期にびまん性の損失を示す可能性があるのに対し、NTGはより局所的な密度の高い損失を示します (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。しかし、すべての研究が一致しているわけではありません。一部の研究では、NTGとHTGの視野パターン間にほとんど違いがないことが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 閉塞隅角緑内障（PACG）。閉塞隅角緑内障の患者は、全体的に視野欠損がより悪いことが多いです。ある大規模研究では、閉塞隅角の症例が開放隅角の症例よりも重度の損失（平均偏差が低い）を示し、その地形がわずかに異なっていたことが判明しました。POAG眼は上方視野の損失がより多い傾向がありましたが、PACG眼は上下でより均等に影響を受けていました (jamanetwork.com)。実際には、臨床医はPACGが上下両方の視野を損傷し、より広範な暗点につながる可能性があるのに対し、POAGはしばしば盲点の近くの上方視野から始まると指摘しています (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• その他の要因。 年齢、人種、遺伝的差異もパターンを形成する可能性がありますが、具体的な詳細はあまり明確ではありません。白内障や小瞳孔は、視野全体にわたるびまん性損失をシミュレートする可能性があるため (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、医師はこれらの要因を除外する必要があります。血管の健康状態（血圧、灌流）は、特にNTGのパターンに影響を与えます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。視神経の解剖学的詳細（乳頭サイズ、神経線維層厚）も、ある領域が最初に障害を受ける素因となることがあります。

要約すると、緑内障のサブタイプと基礎となる疾患メカニズムがパターンに影響を与えます。NTG（および関連する血管リスク）は一般的に小さな中心性損失を引き起こすのに対し、高眼圧POAGはより周辺性の弓状暗点を引き起こします (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。時間が経つにつれて、現在のパターンはこれらの特徴的な領域に沿って悪化していくでしょう。

日常生活と生活の質への影響

視野欠損のパターンは、機能に実際的な影響を及ぼします。中心性欠損と周辺性欠損は、異なるタスクに影響を与えます：

• 中心性暗点（固視点付近） は、読書、顔の認識、精密作業などのタスクに深刻な影響を与えます。例えば、固視点から3°以内（私たちが焦点を合わせる場所のすぐ近く）の絶対的な盲域は、読書速度を著しく低下させ、テキストの解読を困難にする可能性があります (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。実際、ある研究では、中心性暗点が2つ以上の隣接する四分円を覆っている患者のみが主観的な読書困難を抱えていたことが判明しました (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。別のレビューでは、小さな中心性欠損でも運転やその他のタスクを非常に困難にすることが強調されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 周辺性または大きな弓状欠損 は、移動能力と方向感覚により強く影響します。側面視野の一部を失うこと（例えば、大きな鼻側階段や下方高度欠損）は、端にある障害物や動く物体を見る能力を損なう可能性があります。患者はしばしば物にぶつかったり、快適に歩行できないと報告します。この困難は研究で裏付けられています。有意な周辺視野損失を持つ人々は、歩行時の歩幅が短くなり、ばらつきが大きくなることが示されており、空間認識の困難さを反映しています (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

ある系統的レビューでは、中心性視野欠損と周辺性視野欠損の両方が、運転技能と日常生活動作を大きく妨げることが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際、安全運転には直前の障害物が重要であるため、中心視野欠損は周辺視野欠損よりも多くの運転問題を引き起こしました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。別の研究では、緑内障（周辺視野損失疾患）による全体的な生活の質（QoL）の低下は、加齢黄斑変性（中心視野損失疾患）による低下と同様であることが示されましたが、緑内障患者は身体的な制限よりも感情的または社会的な影響をより多く経験する傾向がありました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際には、大きな斑点であろうと小さな穴の集まりであろうと、目立つ暗点を持つ患者は、しばしば対処戦略（健康な領域でスキャンするために目をわずかに動かすなど）を開発しますが、依然として課題に直面します。

要するに、大きな盲点（特に中心近くに侵入したり、四分円の大部分を覆ったりする場合）は、明白な機能的損失（読書の困難さや安全な移動の困難さなど）を引き起こす傾向があるのに対し、散在する点は個々には気づかれないかもしれませんが、累積的にコントラスト感度を低下させ、視覚の世界を「ざらざらした」ものに感じさせることがあります。どちらのタイプの損失も自立性を低下させる可能性があります。階段を上ったり、外を歩いたりすることが難しくなり (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)、運転、仕事、さらには慣れた環境での移動といった標準的な活動も損なわれる可能性があります。

治療反応とモニタリングへの影響

緑内障の治療は常に、主に眼圧（IOP）を下げたり、基礎となる危険因子に対処したりすることで、損傷の進行を遅らせることに焦点を当てています。一般的に、医学的または外科的治療は、単純に損失のパターンによって変わることはありません。広範な弓状暗点も散在する小さな損失も、緑内障の危険因子の積極的な管理を必要とします。しかし、臨床医はモニタリングを導くためにパターンに注目することがよくあります。例えば、新しい傍中心性暗点（固視点付近）は、重要な視力に脅威を与えるため、通常はより綿密な経過観察を促します (www.nature.com)。傍中心欠損が現れた場合、小さな中心領域をより綿密にモニタリングするために、専門的な検査（例：10-2視野検査）が使用されることがあります。

現時点では、あるパターンと別のパターンを「修正する」特定の薬剤はありません。その代わりに、パターンは主に予後と警戒心に影響を与えます。大きな弓状欠損は通常、より広範な神経損傷を示しており、病気が進行しており、すでにかなり進行している可能性があることを示唆しています。対照的に、多くの小さな散在する斑点は、早期またはゆっくりと進行する病気を示している可能性があります。いくつかの研究は、初期の病状における特定のパターンがより速い進行を予告することを示唆しています。例えば、初期の傍中心暗点（特にNTGにおいて）は、将来のより深い損失と血管危険因子に関連していました (www.nature.com)。また、大規模な前向き試験では、緑内障が放置された場合、それらの初期弓状欠損に対応する眼の領域が最初に悪化する傾向があることが示されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これらの発見は、患者が検出可能な鼻側階段や傍中心暗点を持っている場合、医師は積極的に治療しモニタリングし、「脆弱な」領域に特に注意を払うべきであることを示唆しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。

実際には、これは損失が現れた領域に焦点を当てた定期的な視野検査を意味します。最初の散在する点状パターンは、それが時間とともに大きな暗点に深まるかどうかを観察されるだけかもしれません。逆に、大きな暗点（例えば弓状欠損）が現れた場合、それが信頼できる所見であることを確認し、安定性を確認するためにさらに視野検査を行うことがよくあります。神経線維層の光干渉断層計（OCT）スキャンは、構造が機能と一致するかどうかを確認するために、視野所見を補完することができます。

まとめ

要約すると、緑内障は広範な視野欠損とびまん性の点状損失の両方を生じさせることがあり、その違いを理解することは患者と医師にとって重要です。大きな隣接する暗点（例えば、弓状または鼻側階段欠損）は、既知の解剖学的経路に沿った有意な神経線維束の損傷を反映しています。散在する小点状欠損は、より大きな盲点の形成に先行する可能性のある、軽度でびまん性の感度損失を示すことが多いです。いくつかの要因がこれらのパターンに影響を与えます。緑内障のサブタイプ（NTG、POAG、PACG）、病気の段階、そしておそらく神経損傷の根本的な原因（血管性か眼圧性か）です。重要なことに、これらのパターンは実践的な意味合いを持ちます。大きな暗点は視覚関連タスク（読書、階段の上り下り、運転）に劇的な影響を与える可能性がありますが、散在する点は全体的な視覚能力と移動能力をより微妙な形で低下させます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

患者にとっては、自分の検査が失われた視野の斑点を示すのか、それとも多くの小さな欠損を示すのかを認識することが、期待値を設定する上で役立ちます。臨床医にとっては、例えば新しい中心性または鼻側性損失がしばしばより綿密な調査を引き起こすなど、モニタリングを調整するのに役立ちます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com)。結局のところ、パターンに関係なく、目標は同じです。可能な限り多くの視力を維持することです。視野がスイスチーズのようであろうと、いくつかの大きな穴があろうと、眼圧を低く保ち、網膜神経線維を健康に保つことが重要です。各患者の視野欠損パターンを病型と進行と関連付けることで、医師は緑内障がどのように進行するかをより正確に予測できます。患者は、この理解を用いて視野検査の結果を理解し、自身の治療において情報に基づいたパートナーであり続けることができます。

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