緑内障における視野検査の限界：実施頻度、主観性、そして見落とされるもの

緑内障における視野検査の限界：実施頻度、主観性、そして見落とされるもの

緑内障は、「沈黙の視力泥棒」とも呼ばれる慢性的な視神経疾患で、徐々に不可逆的な視力喪失を引き起こします。医師が緑内障の進行を追跡する主な方法は、患者の末梢視野をマッピングする自動視野計検査である**視野検査（VF検査）**です。理論的には、これらの検査によって臨床医は早期に視力喪失を発見し、治療を調整することができます。しかし実際には、標準的な視野検査には重要な欠点があります。この記事では、なぜ視野検査の実施頻度が低いことが多いのか、その主観的な性質や患者要因がどのようにノイズとなるのか、そしてこれらの検査が見落とす可能性のある視力喪失の種類について議論します。また、検査の信頼性に関する研究、および科学者や医師が真の進行とランダムな変動を区別するために何をしているのかについてもレビューします。最後に、現在研究中の新しい技術に焦点を当て、患者と医療提供者が視野検査を最大限に活用するための実践的なヒントを提供します。

視野検査の実施頻度

ガイドラインと実際の診療

ほとんどの緑内障ガイドラインは、特に診断後まもなく、頻繁なモニタリングを重視しています。例えば、専門家の推奨では、新規診断された患者は、信頼できるベースラインを確立し、「急速進行者」を早期に発見するために、最初の2年間で年間約3回の視野検査を受けることを示唆しています (www.ncbi.nlm.nih.gov)。実際、あるモデリング研究では、年間約1dBの典型的な緑内障進行率を確実に測定するには、2年間で6回の検査（つまり年間3回）が必要であると結論付けました (www.ncbi.nlm.nih.gov)。欧州緑内障学会（EGS）はこのスケジュールをガイドラインに採用しています。

しかし、調査や監査によると、実際の診療では緑内障患者の検査頻度ははるかに低いことが示されています。英国の大規模な監査（患者数約90,000人）では、視野検査は平均して年に1回しか行われていませんでした (www.ncbi.nlm.nih.gov)。米国では、国民医療保険データを用いた研究により、開放隅角緑内障患者における年間視野検査の中央値がわずか0.63回であることが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。患者の75%以上が年に1回未満の検査しか受けておらず、推奨される年間モニタリングを下回っています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、以前の分析では年1回の検査でも発見が数年遅れる可能性があると示唆されているにもかかわらず（後述）、ほとんどの患者は視野検査の間隔が1年以上空いています。臨床医は、検査頻度が低い理由として、時間とリソースの制約を挙げることがよくあります (www.ncbi.nlm.nih.gov)。

検査頻度が低いことの影響

なぜ頻度が重要なのでしょうか？ 緑内障は通常ゆっくりと進行するため、医師は意味のある傾向を検出するために、時間の経過とともに複数の視野検査に頼っています。まばらな検査では、視力喪失の認識が大幅に遅れます。例えば、Che Hamzahらは、年間1dBの損失を検出するには、年1回の視野検査では約6年かかりますが、年3回の検査では約2年で済むと推定しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。言い換えれば、検査頻度が低いと、患者は気づかないうちに損失を被るリスクがあります。進行の発見が遅れることは、治療変更の遅れを意味し、一度神経線維が死んでしまうと、視力は回復できません。経済モデルでは、高リスク患者に対する早期のより頻繁な検査（年3回）は、「急速進行者」を早期に発見することで、実際には費用対効果が高いことが示されました (www.ncbi.nlm.nih.gov)。

それにもかかわらず、多くの眼科医やクリニックは、これらの集中的なプロトコルに従っていません。英国と米国の調査データによると、医療提供者は現在のリソースでは年3回の検査は非現実的であると考えています (www.ncbi.nlm.nih.gov)。患者自身も、その重要性を認識しているにもかかわらず、検査を嫌がることがよくあります（時間がかかり、退屈なため） (www.ncbi.nlm.nih.gov)。要するに、モデリングとガイドラインが推奨するものと、多忙なクリニックの現実との間にはギャップがあり、視力に重大な損失が生じる前に小さな変化を捉えるには、検査がほとんど行われていないのが現状です。

検査のばらつきと主観性

自動視野検査は強力ですが、本質的にノイズが多いです。各視野検査の結果は、数百の光刺激に対する患者の反応から組み立てられた閾値感度マップです。生理学的要因と状況的要因の両方を含む多くの要因が、検査ごとに大きなばらつきを引き起こします。実際、再検査間の違いは、真の視覚変化を隠蔽する、あるいは逆に、偽の進行シグナルを生み出すのに十分な大きさになることがあります。

再検査間のばらつき

研究では、標準的な自動視野検査（SAP）が著しい再検査間のばらつきに悩まされていることが繰り返し示されています。Guimarãesらは、視野の状態が悪いほどばらつきが増加すると報告しています。より重度の視野欠損（低いMDまたはVFI）を持つ目は、検査間でより大きな変動を示しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一般に、安定している患者であっても、ある視野の特定の点において、次の診察までに感度が2～3dB変動することがあります。この「ノイズ」は、小さな真の変化を偶然の変動と区別することを困難にします。あるレビューが説明しているように、**「進行の検出は、真の変化（シグナル）を再検査間のばらつき（ノイズ）から分離することにかかっている」**のです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。ばらつきが大きい場合、実際の悪化は見過ごされ、治療の強化が遅れる可能性があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。逆に、データの偽りの急増が誤って懸念を引き起こすこともあります。

患者および環境要因

この検査は患者の反応に依存するため、多くの人的要因が信頼性に影響を与えます。高齢患者や一般的な健康問題を抱える患者は、信頼性の低い視野を示す傾向があります (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。ある研究では、睡眠の質の悪さと高齢がそれぞれより多くのエラーに関連していることが示されました。睡眠の質が低いことは固視不良や偽陽性反応の増加と関連し、高齢患者は疲労によるものと思われる偽陰性反応を多く示しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。患者の不安や気分も影響します。多くの患者は視野検査をストレスに感じています。Kaliaperumalらは、自動視野検査がOCTスキャンと比較して緑内障患者により高い不安を引き起こし、以前の視野検査の回数が少ない患者ほど不安が高いことを発見しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。特に、過去の視野検査が2回未満の患者は最も高い不安スコアを示し、5回以上の検査後には低下しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これは、不慣れや緊張が初期の検査成績を低下させることを示唆しています。

他の要因も結果を歪める可能性があります。視力検査員は、不十分な指示や不快な検査環境（明るすぎる光、騒音、長い待ち時間）が患者を集中させなくすることがあると指摘しています。ある監査では、患者が指示の一貫性のなさ、注意をそらすような設定、結果の不明瞭な説明について不満を述べていました (www.ncbi.nlm.nih.gov)。標準的な信頼性指標（固視不良、偽陽性、偽陰性）はいくつかの問題を捉えようとしますが、それらもまばたきの頻度、うつ病、不注意といった患者要因に影響されます。要約すると、各視野検査は、患者の協力、理解、集中力に依存する主観的な努力なのです。

学習効果

ばらつきのもう一つの重要な原因は学習効果です。多くの患者は最初の視野検査では成績が悪く、何をすべきかを学ぶにつれて、次の数回の検査で改善します。Ranaら（2023）は明確な学習曲線を示しました。患者（緑内障患者と正常対照の両方）は、最初の検査と比較して、3回目の検査までに信頼性指標（固視不良、偽陽性の減少）が著しく改善し、全体的な指標がより安定することを示しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。彼らは、特に緑内障患者において、結果が安定する前に少なくとも3回のベースライン視野検査が必要であると結論付けています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際には、これは患者の最初の視野検査、または長い中断の後では、真の感度を過小評価する可能性があることを意味します。臨床医はしばしば最初の視野検査を重視しないか、患者に練習をさせます。なぜなら、これらの学習による改善は十分に文書化されているからです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

ノイズから進行を区別する

これらすべてのばらつきがある中で、臨床医はいつ視力喪失が現実のものであり、いつそれが単なるノイズであるかをどのように判断するのでしょうか？ 日常的な診療では、医師は時間の経過とともに一貫したパターンを探します。現代の視野計には、特定のポイントが繰り返し低下した場合に進行を知らせる統計ツール（ガイデッドプログレッションアナリシス、GPAなど）が含まれています。しかし、これらのアルゴリズムは測定の一貫性をある程度前提としており、依然として誤警報を生成する可能性があります。例えば、GPAの「進行の可能性」アラートモードは、純粋な変動から約15～20%のケースで偽陽性を生じることがあります (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。（言い換えれば、一部の患者は安定しているにもかかわらず警報が作動します。）したがって、イベントベースのルールだけに頼ることは誤解を招く可能性があります。

これに対し、臨床医は一連の視野検査における成長曲線（傾向分析）を考慮に入れることがよくあります。彼らはまた、疑わしい結果を再確認します。患者の視野に突然の低下が見られた場合、それが持続するかどうかを確認するために、比較的すぐに検査を繰り返すのが一般的な慣行です。複数の検査にわたる一貫性は、変化が真実であるという確信を高めます。眼科医はまた、各レポートの標準信頼性指標も調べます。固視不良や偽陽性が高い視野は慎重に解釈されます。指標がおおよその閾値（しばしば固視不良>20%、偽陽性>15～33%）を超える場合、多くの臨床医は孤立した変化を考慮に入れないか、直ちに再検査を求めます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。実際には、これは個々の視野検査結果がその文脈を考慮し、確認することなく行動に移されることはないことを意味します。

機能的データと構造的データを組み合わせることも役立ちます。視野データが曖昧であっても、光干渉断層計（OCT）が網膜神経線維の明確な損失を示している場合、臨床医は真の進行と考えて傾く可能性があります。最終的に、変化に関する判断は、時間の経過に伴うパターン認識を必要とすることがよくあります。多くの緑内障専門医は、治療を強化する前に、同様の低下を示す2つまたは3つの連続した視野を使用します。この慎重なアプローチは、単一の「悪い」視野からの不必要な介入を避けるのに役立ちますが、同時にリスクも浮き彫りにします。臨床医が確認を待っている間に、重大な損傷が蓄積する可能性があります。要約すると、いかなる検査員の魔法のマーカーも、信号をノイズから完全に分離することはできません。それは経験によって磨かれ、統計的規則によって補完される、部分的に芸術の領域に残されています。

現在のプロトコルで十分か？

総合すると、検査頻度の低さと固有のばらつきは、標準的な視野検査が、中程度または重度になるまで早期の緑内障進行を見落とす可能性があることを意味します。欧州の専門家は、年3回の検査（早期疾患において）という公式推奨はエビデンスに基づいていると主張していますが (www.ncbi.nlm.nih.gov)、現実にはこれがしばしば行われていません (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。年1回の視野検査（米国のガイドラインの最低限）でさえ、一部の患者にとっては遅すぎる可能性があります。低リスクで安定しているケースでは、検査頻度が低くても許容されるかもしれませんが、高リスクシナリオ（例：非常に高い眼圧や進行した視野損失）では、より一層の注意が必要です。

実際、一部の研究者は、視野変化が構造的損傷に遅れて現れることを指摘しています。視野欠損が現れる頃には、多くの網膜神経節細胞がすでに失われている可能性があります。OCTは、視野欠損が現れるよりも早く神経線維層の菲薄化を検出できます。したがって、視野検査は早期発見において限界があります。また、標準的な24-2検査グリッドは中心視野を密に評価しません。患者は、24-2の変化が明確でなくても、小さな中心視野の島や黄斑線維を失う可能性があります（これらを検出するには、しばしば10-2ハンフリー検査または他の方法が必要です）。実際には、臨床医は視野検査が全体像の一部に過ぎず、眼圧や画像検査も注意深くモニタリングしていることを認識しています。

結局のところ、エビデンスは、現在の検査プロトコルはかろうじて適切であるに過ぎないことを示唆しています。進行する緑内障の多くの目は、かなりの視力がすでに失われてから発見されます。最適な検査間隔や、リスクによって患者を層別化すべきか（進行が速い患者にはより頻繁な検査を行うべきか）については、継続的な議論があります。英国のNICEのような組織は、モニタリング間隔に関する確固たる臨床試験の不足を指摘し、さらなる研究を求めています。一方、レビューは一貫して、検査頻度が低すぎたり、一貫性のない検査では、視力喪失が深刻になるまで見過ごされる可能性があることを強調しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

新たな代替手段と補完手段

標準的な視野検査の限界を克服するため、新しいアプローチが模索されています。これらには、代替検査方法と、より頻繁なモニタリングのためのテクノロジーの活用が含まれます。

• 構造画像（OCT）：光干渉断層計は、網膜神経線維層および視神経乳頭の高解像度画像を提供します。視野検査とは異なり、OCTは客観的であり、患者の協力は最小限で済みます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これは緑内障ケアの日常的な一部となっています。構造的測定は機能的な視力を完全に予測するわけではありませんが、しばしばより早期に進行を示します。例えば、OCTでの神経線維層の菲薄化は、視野がまだ「正常」であっても損傷を知らせる可能性があります。実際には、視野の傾向をOCTの傾向と比較することで、疾患のより完全な全体像が得られます。（患者は注意すべきです。医師が「正常」な視野にもかかわらずOCTの菲薄化を指摘する場合、それは緑内障の初期損傷を意味する可能性があります。）

• 在宅モニタリングと新規視野検査：診療所の受診頻度が低いことを認識し、研究者たちは患者が自宅で視力検査を行うためのデバイスやアプリを開発しました。あるレビューでは、Moorfields Motion Displacement Test（MMDT）やMelbourne Rapid Fields（MRF）アプリのような、タブレットやコンピューターベースの視野検査ツールが紹介されています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。MMDTは特殊な刺激を用いたラップトップ上で動作し、MRFはiPad上で動作します。どちらもハンフリー視野計の側面を模倣していますが、自宅で行うことができます。ヘッドマウント型バーチャルリアリティ視野計も開発中です。初期の研究では、これらのアプローチが有望であることが示されています。これらはポータブルで使いやすく、実際の視野データを作成できます。患者が（例えば毎週または毎月）自分で検査を行い、結果を医師に送ることで、変化をより早期に捉えることができるという考えです。これらのツールはまだ検証中ですが、クリニックに負担をかけることなく視野データポイントを増やす方法を示しています (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

• スイープ技術とクラスター検査：一部の臨床研究では、複数の短い視野検査（数週間にわたってまとめて行う）が変化に対する感度を向上させる可能性があると示唆されています。いくつかの検査を短期間に集中させることで、ばらつきを平均化し、進行を際立たせることができます。このアプローチはまだ実験段階ですが、より頻繁にまとめられたデータポイントが、総検査時間を増やすことなく、より早く変化を検出できることを示しています。

• 高度な分析：人工知能と統計的手法も応用されています。例えば、機械学習を通じてOCTと視野データを組み合わせることで、進行をより早期に予測できるかもしれません。各患者のばらつきプロファイルを考慮して有意な変化を定義することを目指した、強化された進行アルゴリズム（標準GPAを超えるもの）も開発中です。これらはほとんど研究段階にあります。

要約すると、新しいテクノロジーが視野に入っています。OCTは視野検査が見落とす可能性のある情報を補強し、在宅視野検査はより頻繁な視野データを提供でき、よりスマートなソフトウェアはノイズから本当の変化を解きほぐすかもしれません。しかし、これらのいずれも、日常診療における標準的な視野検査をまだ置き換えるまでには至っていません。

患者と臨床医への実践的なヒント

これらの課題を考慮すると、患者と医師の両方が視野検査の結果を改善するための措置を講じることができます。

• 患者の皆様へ：

  • 休息と栄養：十分な休息を取り、食事をしてから来院してください。良質な睡眠とリラックスした状態は集中力を助けます。ある研究では、睡眠の質の低下が視野検査のエラーを増加させることが判明しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。可能であれば、長い一日の終わりに検査を予定することは避けてください。
  • 不安の管理：検査に対して不安を感じるのは正常なことです。多くの人が検査に不安を感じていることを覚えておいてください。最初の数回の検査後には不安が軽減される傾向があることを知っておくと役立ちます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。一部のクリニックでは練習やビデオを提供しています。これらを利用することでストレスを軽減できます。（例えば、Sherafatらは、検査前の短い説明ビデオが信頼性を大幅に向上させることを示しました (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。)
  • 指示に注意深く従う：正しく座り、クリニックから提供された処方眼鏡を使用し、顎当てに頭を安定させてください。中央の固視灯に焦点を合わせます。光や刺激が見えたら、ためらわずにボタンを押してください。確信がないときに押さないでください。誤った押し方は誤解を招く結果を生み出す可能性があります。患者が確立された検査戦略を持っている場合は、毎回それを再現するように努めてください。
  • 質問をする：何か理解できないことがあれば、遠慮せずに言ってください。推測するよりも明確にすることの方が重要です。信頼性の問題の多くは、指示の誤解から生じます (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。現在では、教育資料（ビデオやデモ）が利用できることがよくあります。一つリクエストしてみるのも良いでしょう。
  • 複数回の検査：医師が短期間に2～3回の「ベースライン」視野検査を指示することがあることを知っておいてください。これは重複しているように見えるかもしれませんが、学習効果を克服するためです (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。これらを練習として捉え、後の検査がより信頼できるものになるよう役立ててください。

• 臨床医の皆様へ：

  • 信頼性指標の確認：常にプリントアウトされている固視不良、偽陽性、偽陰性を確認してください。高いエラー率（例：偽陽性 >15～20%または偽陰性 >33%）は注意を促すべきです。指標が悪い場合は、直ちに検査を繰り返すことを検討してください (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 疑わしい視野の再検査：視野に新しい局所的欠損や大きな変化（例：MD値が2dB以上低下）が見られるものの、信頼性が低い場合は、再検査、あるいは短期間での繰り返し検査を行うことで、それが真の変化であるかを確認できます。単一の異常な視野に基づいて主要な治療変更を行うべきではありません。
  • 進行解析ソフトウェアの使用、ただし判断を伴う：ガイデッドプログレッションアナリシスのようなツールは迅速な警告を提供しますが、その限界を認識してください。進行の可能性への「アップグレード」は、しばしば追跡視野での確認が必要です。
  • 全てのデータの統合：OCTと視神経の外観を視野検査結果と併せて見てください。構造的損傷と機能的損傷の一致は確信を強めます。視野検査とOCTが一致しない場合は、さらなる調査（例えば微小視野計などの専門検査やセカンドオピニオン）を計画してください。
  • 検査間隔の調整：リスク要因を考慮してください。急速進行者、進行した疾患、または高度に非対称な視野は、より頻繁な検査（年3回推奨に近づける）を正当化する可能性があります (www.ncbi.nlm.nih.gov)。対照的に、目標眼圧で安定している早期緑内障は、年に1回診察するか、5年以上真に安定している場合は検査を中止することもできます。
  • 患者体験の改善：少しの励ましが大きな違いを生みます。検査が彼らのケアにとって重要であることを説明し、その後彼らの努力を褒めてください。快適な照明と友好的な検査環境は疲労を軽減できます。患者に困難なタスクを求めていることを忘れないでください。長い検査の途中で5分間の休憩を取るだけでも、結果を改善できます。
  • 新しいツールの慎重な導入：在宅視野検査のような進歩について常に情報を収集してください。複雑な症例や臨床試験において、これらの選択肢を議論してください。検証済みの在宅検査や、来院間の追加データポイントを可能にするタブレットアプリを潜在的に統合するために、クリニックのワークフローと調整してください。

結論

標準的な自動視野検査は、緑内障における機能評価のゴールドスタンダードであり続けていますが、現実世界での限界があります。視野検査はしばしば頻繁に行われず、各検査には患者に起因する大きなばらつきの可能性があります。その結果、微妙な進行が長期間未検出のままになることがあります。臨床医は視野検査の結果を慎重に解釈し、疑わしい変化を確認し、意思決定を導くために補足情報（画像検査、眼圧傾向）に頼ることがよくあります。患者は、準備を整え、指示に従い、検査の目的を理解することで協力できます。将来を見据えると、新しい技術、すなわち在宅視野検査、より優れた分析、および改良された構造検査は、現在のギャップを埋めることを約束します。それまでは、これらの限界を認識することが重要です。**視野検査における「ノイズ」**を認識することで、タイムリーな再検査と治療調整を促し、患者の視力を保護するのに役立ちます。