緑内障はどのように見えるのか？

緑内障はどのように見えるのか？

緑内障は、目立った症状がほとんどなく、ゆっくりと視力を奪っていくため、「視界の静かな泥棒」とよく呼ばれます（www.medicalnewstoday.com） （www.zeiss.com）。米国では、永久失明の2番目に多い原因です（www.medicalnewstoday.com）。しかし、緑内障は患者には、そして眼科医にはどのように見えるのでしょうか？初期段階では、ほとんどの人が何も気づきません。時間とともに、緑内障は周辺視野（視野の端）を少しずつ奪い、小さな盲点を生じさせます（www.medicalnewstoday.com）。側方視界のこれらの「点」はゆっくりと現れ、脳がその隙間を埋めるため、多くの患者はより深刻な視力喪失が起こるまで、何かがおかしいとは気づきません（www.medicalnewstoday.com）。しかし、緑内障が進行すると、残された視力は小さな中心視野のトンネルにまで狭まるか、完全に暗闇になることさえあります。

患者の経験：視覚の変化

初期段階。 緑内障の初期では、ほとんどの視力、特に中心視力は正常であるため、患者は通常異常を感じません。最も初期の兆候は、視野の端、多くは鼻の近く（鼻側視野）に現れる微妙な盲点です。これらの点は非常に小さいため、ほとんどの人は気づきません。例えば、患者向けの情報記事によると、初期の緑内障は「視野の外縁に盲点を作る」が、通常は気づかれないと説明されています（www.medicalnewstoday.com）。人々が問題に気づき始めるのは、盲点が拡大するか、中心視力に近づいてきたときだけかもしれません。

中期段階（トンネル視野）。 緑内障が進行すると、視野は徐々に内側へ狭まります。まず周辺視野が遮断され、患者が**「トンネル視野」**と呼ぶ状態になります。狭いトンネルを通して見ていると想像してみてください。最も端にある物体が消え始めます。多くの患者は、この段階をパイプや小さな鍵穴を通して見ているようだと表現します。ある緑内障患者の研究では、視野喪失が悪化するにつれて、片側または両側の物体が見えにくくなり、「汚れたメガネ越しに見ているようだ」と感じ、縁や色の区別がつきにくくなると報告されました（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）。この段階では、横にある物にぶつかったり、周辺視野で交通状況を把握するのが難しくなったりすることがあります。

進行した段階。 非常に進行した緑内障では、視力はほとんど、あるいは全く残っていない場合があります。視野は小さな視覚の島にまで縮小するか、完全に暗闇になることがあります。例えば、ある概要では、治療せずに放置すると、緑内障はほぼすべての周辺視野と中心視野を奪い、「最終的に失明を引き起こす」と述べられています（www.medicalnewstoday.com）。緑内障による失明者は、通常、視野がほぼゼロです。光と暗闇は知覚できるかもしれませんが、鮮明な画像は認識できません。

脳による補償（埋め合わせ）。 緑内障がしばしば見過ごされる理由の一つは、脳が**「欠落した視覚情報を埋め合わせる」**からです。たとえ眼に実際の盲点があっても、脳は周囲のパターンや文脈を利用してそれを隠すことがあります。この埋め合わせは、誰にでもある自然な盲点（視神経の場所）や、あらゆる眼疾患における小さな暗点（視覚の隙間）でも起こります。そのため、緑内障が周辺視野に空白を作っても、脳は通常それを無視します。その結果、軽度または中程度の緑内障の人は、微妙な欠陥が自動的に隠されるため、驚くほど正常な世界を見ていることが多いのです。盲点が大きくなるか、中心視力に侵食し始めるまで、ほとんどの人は最終的に気づきません。このため、定期的なスクリーニング検査が重要です。患者は、不可逆的な視力喪失が起こるまで、重大な視力喪失に気づかないことがよくあります（www.medicalnewstoday.com）。

医師が見るもの：眼科検査の所見

眼科医は、患者が異常を感じていなくても、緑内障の兆候を探すためのツールを持っています。包括的な緑内障検査には、視神経の観察、眼圧の測定、隅角のチェック、視野検査が含まれます。

視神経の外観

眼科検査（眼底鏡または細隙灯顕微鏡を使用）では、医師は眼の奥にある視神経乳頭を調べます。緑内障では、視神経円板（目に見える神経の「頭部」）は、陥凹またはくぼんだ外観を呈します。通常、視神経円板には神経網膜縁と呼ばれるピンク色の神経組織の縁があり、中央には小さな淡い「陥凹」があります。緑内障では、その縁が、特に円板の上下（垂直）部分で薄くなり、陥凹が大きく、垂直方向に引き伸ばされたように見えます（www.msdmanuals.com）。例えば、『MSDマニュアル』は、中程度の緑内障では、「神経網膜縁の菲薄化とカップ乳頭比の増加、陥凹の垂直方向への伸長（cupping）…および神経線維が欠損しているくさび状の暗域」がしばしば見られると述べています（www.msdmanuals.com）。

医師はこれをしばしばカップ乳頭比（C/D比）、つまり陥凹の大きさを視神経円板全体の大きさで割ったものとして表現します。C/D比が高いほど、陥凹が大きいことを意味します。通常、垂直C/D比は約0.3（30%）です（entokey.com）。緑内障では陥凹が大きくなるため、この比率は0.6以上に上昇することがあります。（垂直C/D比が水平比よりも大きくなる場合、または片眼のC/D比がもう一方の眼よりも著しく高い場合は、緑内障の明確な兆候の一つです（entokey.com）。）医師はまた、縁のノッチやくさび状の欠損、血管の走行（網膜血管が縁で曲がる）、破片出血、健康な神経線維の縞模様の喪失にも注意します。これらすべては緑内障性の視神経損傷を示しています。

網膜神経線維層（OCT）

現代のクリニックでは、光干渉断層計（OCT）を使用して網膜と視神経をスキャンします。OCTは、視神経円板周囲の網膜神経線維層（RNFL）の断層画像を提供します。緑内障では、OCTは通常、正常な眼と比較してRNFLの菲薄化を示します。神経線維が死滅した領域は、OCTの厚みマップ上に暗いくさび状として現れます。実際には、OCTは、特に臨床医が損傷を疑うものの、眼科検査だけでは微妙な初期の緑内障において、どれだけの神経層が失われたかを定量化することで、医師を助けます。研究により、緑内障の眼は健康な眼よりもOCTでRNFLが著しく薄いことが確認されています（www.ncbi.nlm.nih.gov）。

眼圧（眼圧測定）

ほとんどの緑内障は、正常よりも高い眼内圧（IOP）を伴います。IOPは、眼圧測定（Camorair to measure）を用いて水銀柱ミリメートル（mm Hg）で測定されます。正常なIOPの範囲は約11～21 mm Hgです（entokey.com）。IOPがこの範囲を超えて上昇すると、緑内障の主要なリスク因子となります。多くの緑内障患者は、21 mm Hgを超える眼圧測定値を示すでしょう。この上昇した圧力は最終的に視神経を損傷します。（ただし、一部の人々は正常な眼圧でも緑内障を発症することがあり、これを正常眼圧緑内障と呼びます。）いずれにせよ、眼圧測定は簡単な初期検査です。慢性開放隅角緑内障患者は、しばしば高い、または変動する眼圧値を示します。

隅角（隅角鏡検査）

隅角鏡検査は、特殊なコンタクトレンズを用いて、前房の隅角（虹彩と角膜の間）を調べる検査です。これにより、隅角が開放されているか、狭いか、または閉塞しているかが分かります。原発開放隅角緑内障では、隅角は広く開放されて正常に見えます。問題は、小さな排水路（線維柱帯）が詰まっているように見えないにもかかわらず、機能的に閉塞していることです。閉塞隅角緑内障では、隅角鏡検査により非常に狭い、または完全に閉鎖された隅角が明らかになります。例えば、急性閉塞隅角緑内障（緊急事態）では、隅角が解剖学的に浅いか、虹彩が前方に押し出されて房水の流出を妨げています（www.ncbi.nlm.nih.gov）。このような場合、医師は虹彩が排水領域と重なっている（虹彩と角膜の間に隙間が見えない）のを見ることが多く、二次的な症例では新生血管が見られることもあります。虹彩が角膜に全周にわたって密着している場合（360°の「閉鎖隅角」）、それは典型的な閉塞隅角です。対照的に、開放隅角緑内障では正常な隅角幅を示します。

視野検査（ペリメトリー）

視野検査は、視覚のどの部分が失われているかを正確にマッピングします。標準自動視野計が使用されます。緑内障では、視野はしばしば特徴的なパターンを示します。

• 鼻側段差： よく見られる初期の欠損は、鼻側の視野近くにある小さな段差状の欠損です。これは、神経線維が水平子午線を尊重し、損傷した領域と無傷の領域の間に小さな隙間または「段差」を残すために発生します。
• 弓状暗点（アーク状暗点）： もう一つの特徴は、盲点の近くから鼻側へカーブを描き、神経線維層に沿って広がる弓状（アーク状）の暗点です。これはビエルム暗点と呼ばれることもあります。
• 傍中心暗点： 中心視力に隣接し、固視点から数度以内の欠損が現れることがあります。
• 盲点の拡大： 正常な盲点（視神経のある場所）は、緑内障でしばしば大きくなります。

典型的なパターンに関する研究では、鼻側段差と弓状/傍中心暗点が緑内障で非常に一般的であることが分かっています。例えば、ある分析では、初期緑内障の視野の半分以上が鼻側段差を示し、多くが弓状または傍中心暗点を持っていたと報告されています（entokey.com）。これらの視野欠損は、しばしば水平子午線（神経線維の解剖学的構造のため）を尊重し、密な弓状または半月状を形成します。正確なパターンは、視神経円板のどの部分で縁が失われたかによります。視野マップを慎重に分析することで、医師は緑内障を確定し、時間の経過とともにモニタリングすることができます。

緑内障の種類とその兆候

緑内障にはさまざまな形があり、目に見える兆候もそれぞれ異なります。開放隅角型か閉塞隅角型か、原発性か二次性かに関わらず、各タイプには典型的な手がかりがあります。

原発開放隅角緑内障（POAG）

原発開放隅角緑内障は最も一般的な形態です。「開放隅角」と呼ばれるのは、隅角鏡検査で排水路が正常に見えるためであり、「原発性」と呼ばれるのは、他の眼疾患が原因で発生するわけではないためです。POAGは通常、痛みなく、自覚症状なしに進行します。充血や急性疼痛はありません。視力喪失は周辺部から始まり、内側へと移動しますが、上記のようにしばしば気づかれません（www.medicalnewstoday.com）。眼科検査では開放隅角と通常は上昇した眼圧、視神経乳頭の陥凹、および一致する視野欠損が見られますが、患者は通常急性症状を報告しません。ゆっくりと進行するため、ほとんどの人は定期的な眼科検査でしか発見されません。ある記事では、急性発作（下記参照）を除けば、緑内障は通常、かなりの視神経損傷がすでに発生した後に初めて気づかれると説明されています（www.zeiss.com）。

急性（原発性）閉塞隅角緑内障

開放隅角緑内障は、進行後期まで症状がないことが多いです。対照的に、急性閉塞隅角発作は、劇的で痛みを伴う緊急事態です。急性閉塞隅角緑内障では、眼の隅角が突然閉じ、房水の流出が急激に止まります。これにより、眼圧が非常に急速に上昇し、重篤な症状を引き起こします。患者は、突然の激しい眼の痛みや頭痛（しばしば片側性）に加え、視界のぼやけを訴えます（www.ncbi.nlm.nih.gov）。一般的な症状には、光の周りに虹色の輪やハローが見えること、吐き気や嘔吐があります（www.ncbi.nlm.nih.gov）。罹患した眼は充血し、硬く張った感じがし、瞳孔は中程度に散大して光に反応しないことがあります。開放隅角の進行が忍び寄るのとは異なり、患者は通常、視覚と色の変化（視野の上部が暗く見える）に気づきます。診察では、医師は混濁した角膜（浮腫によるもの）と、眼圧測定で非常に高い眼圧を認めます。隅角鏡検査では、閉塞した隅角（虹彩と水晶体前嚢が強く癒着）が明らかになります。要約すると、急性閉塞隅角緑内障は、開放隅角緑内障の静かな経過とは対照的に、突然の充血、痛みを伴う眼にハローが見えるという特徴があります（www.ncbi.nlm.nih.gov） （www.zeiss.com）。

慢性閉塞隅角緑内障と二次性閉塞隅角緑内障

慢性閉塞隅角緑内障もあり、これは隅角がゆっくりと、そして永続的に狭まりますが、急性疼痛を伴いません。これらの症例は、眼圧スパイクが起こるまで開放隅角型の視力喪失のように見えることがあります。眼科医は、隅角に色素や炎症物質が詰まっているのを見つけたり、周辺虹彩前癒着（虹彩が角膜に癒着している）を見つけたりすることがあります。しかし、急性発作が起こらない限り、患者は視力が失われるまで何も感じないことが多いです。

先天性（乳幼児）緑内障（牛眼）

乳幼児の緑内障はまれですが、発生すると通常は明らかです。先天性緑内障は、発達中の眼が異常に成長する原因となります。典型的な兆候は牛眼（buphthalmos）（ギリシャ語で「牛の眼」の意）です。眼球全体が拡大し、角膜が大きすぎるように見えます。親は、乳幼児の眼が異常に大きく、濁っている（しばしば青みがかった色合い）ことに気づくかもしれません。角膜直径は正常範囲を超え、通常、新生児では12mm以上、年長の子供では13mm以上です（www.ncbi.nlm.nih.gov）。乳幼児はしばしば涙目、光過敏、角膜混濁（浮腫）を伴います。診察では、角膜はデスメ膜断裂線（「ハーブ線条」）と浮腫を伴って拡大しています（www.ncbi.nlm.nih.gov）。視神経は高眼圧による重度の陥凹を示します。要するに、先天性緑内障は、成人の眼とは異なり、大きく、濁った、突き出た眼のように見えます（www.ncbi.nlm.nih.gov）。

二次性緑内障：色素性、偽落屑性、血管新生性

いくつかの緑内障は他の眼の問題から発生します。

• 色素性緑内障（色素分散症）： このタイプでは、虹彩から色素顆粒が剥がれ落ちて排水路を詰まらせます。細隙灯顕微鏡検査では、医師はクルーケンバーグ紡錘（角膜に垂直な紡錘状の褐色色素沈着）や線維柱帯に大量の褐色色素のコーティングを認めることがあります（www.ncbi.nlm.nih.gov）。虹彩は透光診断で放射状の暗線を示すことが多いです。患者はしばしば若年（30代～40代）で、近視を伴うことがあります。視力喪失のパターンは開放隅角型と同様で、徐々に周辺視野が失われますが、前房内の特徴的な色素の兆候によって区別されます（www.ncbi.nlm.nih.gov）。

• 偽落屑症候群（PEX）緑内障： これは、加齢に伴う疾患で、薄片状のフケのような白い物質が水晶体嚢や瞳孔縁に蓄積します（www.ncbi.nlm.nih.gov）。診察では、医師は水晶体前面、虹彩、または隅角に細かい白い薄片を見つけるでしょう（www.ncbi.nlm.nih.gov）。(まるで誰かが眼に乾いた接着剤を注いだかのようです。)これらの沈着物は排水路を詰まらせ、眼圧スパイクを引き起こす可能性があります。水晶体頭は不均一な瞳孔縁を持つこともあります。PEX物質は容易に観察できるため、それが見つかる緑内障の検査では、高眼圧に対する注意信号が上がります。視力喪失は通常、原発開放隅角型と同様に徐々に進行しますが、偽落屑物質の存在が手がかりとなります（www.ncbi.nlm.nih.gov）。

• 血管新生緑内障： このタイプは、虹彩や隅角に異常な新生血管が成長することによって引き起こされます（しばしば糖尿病や網膜疾患が原因）。診察では、虹彩が細かい新生血管（虹彩ルベオーシス）で覆われているのが見られます。隅角にも同様に新生血管と瘢痕組織が発生し、隅角が閉鎖します。眼は充血して刺激を受けやすく、瞳孔は反応しないことがあり、視力は通常急速に悪化します。StatPearlsは、血管新生緑内障は単に「虹彩と隅角に新生血管を特徴とする」と述べています（www.ncbi.nlm.nih.gov）。原因となる疾患（糖尿病性網膜症など）が既知の場合、医師は特にこれらの血管を探します。虹彩にこれらの微細な血管が見られることは、血管新生緑内障の明確な兆候です（www.ncbi.nlm.nih.gov）。

各二次性緑内障は、細隙灯顕微鏡検査や隅角鏡検査中に独自の特徴的な兆候を示します。色素性緑内障では褐色色素、PEXでは白い薄片、血管新生緑内障では新生血管です。これらを認識することで、臨床医は根本原因と緑内障の種類を特定することができます。

緑内障と他の眼疾患の違い

患者はしばしば緑内障を他の一般的な眼の病気と混同します。以下に重要な違いを挙げるので、警告のサインを見分け、いつ受診すべきかを知るのに役立ててください。

• 緑内障と白内障の違い。 白内障は眼内の水晶体が混濁し、全体的にぼやけた視界やかすみ目、特に光からのまぶしさ（ハロー）や低照度（夕暮れ時）での色の退色を引き起こします（www.zeiss.com）。一方、緑内障は初期段階で周辺視野を奪いますが、中心の鮮明さは保たれます。白内障では、灰色のかすみ、夜間運転の困難、強いまぶしさに気づくかもしれませんが、緑内障では非常に進行するまでこれらの症状は現れません。例えば、ある情報源は、白内障患者は「色の退色やコントラストの低下、夕暮れ時の見えにくさ…まぶしさの増加」を経験すると述べています（www.zeiss.com）。これらは色と光の問題であり、視野喪失ではありません。真の緑内障による視力喪失は斑状で側方に見られ、単に水晶体混濁によるぼやけではありません。

• 緑内障と加齢黄斑変性（AMD）の違い。 加齢黄斑変性は中心網膜（黄斑）に影響を与え、中心の鮮明な視力を失わせます。AMD患者は、視野の真ん中に歪みや暗い/ぼやけた点が見えます。例えば、直線が波打って見えたり、印刷された文字が欠けたり、顔の認識が難しくなったりします。ある要約では、ドライ型AMDは中心の鮮明度の低下を引き起こし、「端の文字は鮮明だが、中央の文字はわずかにぼやけている」と説明されており、徐々にそこに盲点が形成されます（www.zeiss.com）。緑内障では、患者は非常に進行するまで通常中心視力を保持しますが、周辺視野を失います。初期には視野の真ん中に盲点が見えることはありません。したがって、目の前に暗い領域や波打つ領域が見える場合、緑内障ではなく、加齢黄斑変性や他の中枢網膜の問題を疑うべきです。

• 緑内障と糖尿病網膜症の違い。 糖尿病性眼疾患は、異なる方法で視界を暗くします。糖尿病網膜症は、網膜からの出血や血管の漏出によって飛蚊症やかゆみを引き起こし、特に黄斑に液体がたまった場合は、ぼやけた斑点が生じます。患者はしばしば、視野を横切る斑点、クモの巣状のもの、または影が見えると表現します（diabetes.org）。アメリカ糖尿病協会は、飛蚊症や「視野を漂う小さな点や形」が糖尿病関連網膜症を示す可能性があると述べています（diabetes.org）。これらの飛蚊症は実際には破れた血管からの影です。対照的に、緑内障は飛蚊症やクモの巣状のものを引き起こしません。それは周辺視野の実際の欠損（暗点）を引き起こします。また、網膜専門医が糖尿病の眼を検査すると、網膜に斑状出血や異常な新生血管が見られますが、これらは緑内障の特徴ではありません。糖尿病性の視覚の問題は血糖値とともに変動し、通常はより中心的ですが、緑内障の視野喪失は永久的で周辺部に見られます。したがって、飛蚊症、光視症、または斑状のぼやけた点に気づいた場合は、緑内障ではなく糖尿病網膜症や網膜裂孔の検査を受けるべきです。

要するに、緑内障の特徴は、レンズと網膜が正常に見えるにもかかわらず、周辺視野が失われることです。色の退色、夜間のまぶしさ、または飛蚊症は通常、別の原因を示唆します。側方視界が狭くなっている（例えば、端の物にぶつかるなど）、光の周りに色のついたハローが見えて眼の痛みがある、または乳幼児の眼が異常に大きいことに気づいた場合、これらは典型的な緑内障の警告サインです。これらのいずれかに気づいた場合は、直ちに眼科医の緊急評価を受けるべきです。

結論

緑内障自体は、進行後期まで痛みや明白な症状を引き起こさないため、気づきにくい病気です。外見上、初期の緑内障は**「正常に見える」**、つまり患者の眼は澄んでいて、異常を感じません。しかし、内側では視神経がゆっくりと損傷を受けています。主な手がかりは、医師が見る所見です。視神経乳頭陥凹の増大、OCTで確認される神経線維層の菲薄化、高眼圧、そして特徴的な視野喪失（鼻側段差、弓状暗点など）です（www.msdmanuals.com） （entokey.com）。

緑内障の視覚的影響、つまり患者のトンネル視野から医師が視神経乳頭を見る様子までを理解することで、何か異常があるときに認識できます。緑内障による変化（側方視界の盲点）は、白内障（全体的なぼやけ）、加齢黄斑変性（中心視界の歪み）、糖尿病網膜症（飛蚊症や斑点）とは大きく異なることを忘れないでください（www.zeiss.com） （www.zeiss.com） （diabetes.org）。特に40歳以上の成人やリスク因子を持つ人にとっては、緑内障が何の警告もなく視力を奪う可能性があるため、定期的な眼科検査が重要です。側方視力喪失、ハローを伴う急性の眼の痛み、斑点や影が見えるなどの典型的な症状を経験した場合は、直ちに評価を受けてください。早期発見と治療が、緑内障が発症した際に視力を温存する最善の方法です。