Introduction

Le glaucome est une neuropathie optique progressive – des lésions du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes – qui dérobe lentement la vision. Il est aujourd'hui la deuxième cause de cécité dans le monde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Plutôt que de provoquer une perte de vision brutale comme la cataracte, le glaucome crée généralement des taches aveugles (appelées scotomes) et des zones de sensibilité réduite dans le champ visuel. Selon l'œil et le type de maladie, ces scotomes peuvent être très différents. Certains patients atteints de glaucome présentent de grandes zones régionales de perte de vision (par exemple, une « tranche » en forme d'arc ou un coin nasal de cécité), tandis que d'autres n'ont que de nombreux petits défauts « poivrés » dispersés dans leur champ. Comprendre ces schémas aide les patients à interpréter les résultats des tests et les médecins à prédire le comportement de la maladie. Cet article expliquera pourquoi le glaucome produit de grandes taches aveugles dans certains cas et des pertes diffuses dispersées dans d'autres, ce que cela signifie pour les différents sous-types et la progression du glaucome, et comment ces schémas affectent la vie quotidienne, le traitement et le suivi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Comment le glaucome entraîne une perte de champ visuel

À l'intérieur de l'œil, les cellules ganglionnaires rétiniennes envoient des informations visuelles le long des axones (la couche de fibres nerveuses rétiniennes) pour former le nerf optique. Dans le glaucome, ces fibres nerveuses meurent. Comme les fibres sont organisées en faisceaux (faisceaux arqués qui s'arquent au-dessus et en dessous de la tache aveugle au niveau de la tête du nerf optique), les dommages ont tendance à suivre des chemins prévisibles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, un scotome arqué suit le chemin des fibres au-dessus de la macula, formant une zone aveugle en forme d'arc, depuis la tache aveugle jusqu'au champ périphérique. Un défaut de dépression nasale apparaît comme une perte abrupte traversant la ligne médiane horizontale vers le champ nasal (interne). En revanche, un défaut généralisé ou diffus implique une perte de sensibilité plus uniforme à travers de nombreux emplacements rétiniens plutôt qu'une seule zone localisée (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Lors d'un test de champ visuel normal, chaque œil a une « tache aveugle » (où le nerf optique quitte la rétine) à environ 15° du côté de la fixation centrale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Le glaucome s'ajoute à cette tache aveugle naturelle en l'agrandissant progressivement ou en créant de nouvelles régions aveugles ailleurs dans le champ.

Schémas courants de perte de champ visuel

La perte du champ visuel due au glaucome peut être largement classée en défauts localisés (contigus) et en défauts diffus/dispersés.

• Défauts localisés (grands scotomes) – Ce sont des zones de perte de vision relativement grandes et continues qui s'alignent souvent avec l'anatomie des fibres nerveuses. Les exemples classiques incluent les scotomes arqués (courbant de la tache aveugle vers le champ nasal), les scotomes paracentraux (petits défauts juste à côté de la fixation), les dépressions nasales (une perte visible en forme d'escalier au méridien horizontal) et les défauts altitudinaux (perte d'une moitié supérieure ou inférieure entière de la vision). En fait, le glaucome précoce produit souvent des scotomes arqués ou paracentraux et des dépressions nasales le long de la ligne médiane (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, une revue a rapporté que chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), la dépression nasale était le défaut précoce le plus fréquent, suivie des scotomes paracentraux et arqués (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces défauts localisés respectent l'anatomie des faisceaux de fibres nerveuses et épargnent généralement d'autres régions jusqu'à ce que la maladie progresse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Défauts diffus ou dispersés (pertes ponctuelles) – D'autres patients présentent de nombreux points isolés de perte de sensibilité dispersés dans le champ, souvent sans grand schéma cohérent. Ceux-ci peuvent apparaître comme des points « poivrés » dispersés où quelques points de test rétiniens enregistrent une sensibilité plus faible. Cela peut indiquer une perte légère et généralisée de la fonction rétinienne sans zone aveugle manifeste. La recherche montre qu'une composante de diminution diffuse de la sensibilité existe souvent à tous les stades du glaucome (www.nature.com). En fait, au début du glaucome, une modeste dépression diffuse peut être mesurée, qui au fil du temps fusionne en défauts de schéma plus grands (www.nature.com). Ce n'est que lorsque de nombreux petits défauts s'aggravent et fusionnent qu'ils forment les scotomes larges plus évidents. Il est à noter que la véritable perte diffuse est relativement rare au début du glaucome (souvent ce qui ressemble à une perte diffuse est dû à une cataracte ou à de mauvaises conditions de test) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Lorsque les médecins observent de nombreux petits points de perte dispersés mais aucune forme claire, ils se demandent si d'autres facteurs (comme l'opacité du milieu ou la fiabilité du test) pourraient y contribuer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ainsi, les grandes taches aveugles résultent de dommages contigus aux faisceaux de fibres nerveuses (souvent observés dans le glaucome plus avancé ou à haute pression), tandis que les points manquants dispersés reflètent souvent un stade de perte plus précoce ou plus léger, ou une légère réduction généralisée de la sensibilité (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Il est important de noter qu'une série de petits défauts peut être un signe précoce – à mesure que le glaucome progresse, ceux-ci ont tendance à fusionner en scotomes plus grands (www.nature.com).

Pourquoi les schémas diffèrent-ils ? Facteurs influençant la forme de la perte

Plusieurs facteurs influencent si le glaucome produit de grands scotomes ou des points de perte dispersés.

Stade de la maladie

La quantité de dommages (combien de cellules rétiniennes sont perdues) affecte fortement le schéma. Au début du glaucome, de nombreuses petites zones de dommages aux fibres nerveuses peuvent entourer les signes avant-coureurs du glaucome, provoquant une apparence plus diffuse, hétérogène sur le champ visuel. À mesure que les dommages s'aggravent dans ces zones, les petits points de perte fusionnent en un grand défaut. Des études ont trouvé précisément cette évolution : « la perte diffuse précoce du champ visuel se transforme en défauts de schéma bien définis aux stades ultérieurs » (www.nature.com). En d'autres termes, un patient dont le champ visuel montre une légère dépression dispersée maintenant peut développer plus tard un grand scotome dans cette région à mesure que le glaucome progresse.

Inversement, si une personne est déjà atteinte d'un glaucome avancé, le test montrera de grandes zones continues d'absence de vision. Aux stades très tardifs de la maladie, il ne reste qu'une mince bande de vision près de la fixation ou du champ nasal. Les cliniciens interprètent donc un scotome très grand ou connecté comme un signe de dommage avancé, tandis que des déficits ponctuels dispersés suggèrent une progression précoce ou lente des dommages (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sous-type de glaucome et facteurs de risque

Différents sous-types de glaucome et facteurs de risque ont tendance à produire des schémas de perte différents. Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) comprend des formes à haute et à tension normale, et le glaucome par fermeture de l'angle (GCFA) est un autre type. La recherche suggère certaines tendances :

• **Glaucome à tension normale (GTN)**​. Dans le GTN, la pression oculaire est dans la fourchette normale, et les facteurs vasculaires sont censés jouer un rôle plus important. Le GTN cible souvent les faisceaux plus profonds près du centre de la vision. Plusieurs études rapportent que les patients atteints de GTN présentent plus fréquemment des scotomes centraux ou paracentraux, des défauts denses et proches de la fixation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, une analyse a noté que le GTN a tendance à provoquer une perte de champ visuel « plus profonde, plus centrale et plus déprimée » que le glaucome à haute pression (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une autre a constaté que les scotomes paracentraux initiaux dans le GTN progressaient vers la fixation au fil du temps (www.nature.com). Ces pertes centrales peuvent être liées à des problèmes de circulation sanguine ou vasculaires associés au GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Glaucome à haute tension (GHT) et GPAO​. En contraste, le GPAO avec des pressions plus élevées (ou chez les patients plus jeunes) produit plus souvent les défauts classiques larges arqués et en dépression nasale le long de la périphérie du champ central (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une étude comparant le GHT au GTN a révélé que les dépressions nasales et les scotomes arqués avaient tendance à être plus profonds dans le GHT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En général, les patients atteints de GPAO pourraient montrer une perte plus diffuse plus tôt, tandis que le GTN montre des pertes denses plus localisées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cependant, toutes les recherches ne concordent pas : certaines études ont trouvé peu de différences entre les schémas de champ du GTN et du GHT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• **Glaucome par fermeture de l'angle (GCFA)**​. Les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ont souvent une perte de champ globalement plus sévère. Une vaste étude a révélé que les cas de fermeture de l'angle présentaient une perte plus sévère (des déviations moyennes plus faibles) que les cas d'angle ouvert, et leur topographie était légèrement différente : les yeux GPAO avaient tendance à avoir plus de perte de champ supérieur, tandis que les yeux GCFA étaient plus uniformément affectés en haut et en bas (jamanetwork.com). En termes pratiques, les cliniciens notent que le GCFA peut endommager les champs supérieur et inférieur, pouvant entraîner des scotomes plus larges, tandis que le GPAO commence souvent dans le champ supérieur près de la tache aveugle (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Autres facteurs. L'âge, l'origine ethnique et les différences génétiques peuvent également façonner les schémas, bien que les détails soient moins clairs. Les cataractes ou les petites pupilles peuvent simuler une perte diffuse dans le champ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), donc les médecins doivent exclure ces facteurs. La santé vasculaire (tension artérielle, perfusion) affecte particulièrement les schémas du GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Les détails de l'anatomie du nerf optique (taille du disque, épaisseur de la couche de fibres nerveuses) peuvent prédisposer une zone à céder en premier.

En résumé, le sous-type de glaucome et le mécanisme sous-jacent de la maladie influencent le schéma : le GTN (et le risque vasculaire associé) provoque généralement de petites pertes centrales, tandis que le GPAO à haute pression provoque davantage de scotomes arqués périphériques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Au fil du temps, le schéma actuel s'aggravera le long de ces zones caractéristiques.

Impact sur la vie quotidienne et la qualité de vie

Le schéma de la perte de champ a des conséquences réelles sur la fonction. Les déficits centraux vs périphériques affectent différentes tâches :

• Les scotomes centraux (près de la fixation) impactent sévèrement des tâches comme la lecture, la reconnaissance des visages et le travail de précision. Par exemple, une zone aveugle absolue à moins de 3° de la fixation (là où nous nous concentrons) peut ralentir notablement la vitesse de lecture et rendre le texte difficile à déchiffrer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En fait, une étude a révélé que seuls les patients dont les scotomes centraux couvraient plus de 2 quadrants adjacents avaient des difficultés de lecture subjectives (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Une autre revue souligne que même de petits défauts centraux rendent la conduite et d'autres tâches beaucoup plus difficiles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Les défauts périphériques ou grands arqués affectent plus fortement la mobilité et l'orientation. Perdre une partie de la vision latérale (par exemple, une grande dépression nasale ou un défaut altitudinal inférieur) peut altérer la capacité à voir les obstacles ou les objets en mouvement sur les bords. Les patients rapportent souvent heurter des choses ou avoir du mal à marcher confortablement. Cette difficulté est confirmée par des études : les personnes ayant une perte périphérique significative font des pas plus courts et ont plus de variabilité en marchant, reflétant une difficulté de conscience spatiale (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Une revue systématique a révélé que la perte de champ visuel centrale et périphérique entrave considérablement les compétences de conduite et les activités quotidiennes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En fait, les défauts du champ central causaient plus de problèmes de conduite que les défauts périphériques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), car les obstacles directement devant sont cruciaux pour une conduite sûre. Une autre étude a montré que la qualité de vie globale était réduite de manière similaire par le glaucome (une maladie de perte périphérique) et par la dégénérescence maculaire (une maladie de perte centrale), bien que les patients atteints de glaucome aient eu tendance à ressentir plus d'impact émotionnel ou social que de limitations physiques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, les patients présentant des scotomes notables – qu'il s'agisse d'une grande zone ou d'un amas de petits trous – développent souvent des stratégies d'adaptation (comme bouger légèrement les yeux pour balayer avec les zones saines) mais font toujours face à des défis.

En bref, les grandes taches aveugles (surtout si elles empiètent près du centre ou couvrent une grande partie d'un quadrant) ont tendance à produire des pertes fonctionnelles évidentes (comme des difficultés à lire ou à se déplacer en toute sécurité), tandis que les points dispersés peuvent passer inaperçus individuellement mais peuvent cumulativement réduire la sensibilité au contraste et rendre le monde visuel « granuleux ». Les deux types de pertes peuvent réduire l'autonomie : monter les escaliers et se promener à l'extérieur deviennent plus difficiles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), et les activités courantes comme la conduite, le travail et même la navigation dans des environnements familiers peuvent être compromises.

Réponse au traitement et implications pour le suivi

Le traitement du glaucome vise toujours à ralentir les dommages, principalement en abaissant la pression intraoculaire (PIO) ou en traitant les facteurs de risque sous-jacents. Généralement, le traitement médical ou chirurgical ne change pas simplement en fonction du schéma de la perte. Un scotome arqué large et des petites pertes dispersées justifient tous deux un contrôle agressif des facteurs de risque du glaucome. Cependant, les cliniciens notent souvent les schémas pour guider le suivi : par exemple, un nouveau scotome paracentral (près de la fixation) entraîne généralement un suivi plus étroit, car il menace la vision essentielle (www.nature.com). Des tests spécialisés (comme un champ visuel 10-2) peuvent être utilisés pour surveiller de plus près les petites zones centrales si des défauts paracentraux apparaissent.

Actuellement, il n'existe aucun médicament spécifique qui « répare » un schéma plutôt qu'un autre. Au lieu de cela, les schémas influencent principalement le pronostic et la vigilance. Un grand défaut arqué indique généralement des dommages nerveux plus étendus, suggérant que la maladie est avancée et a peut-être déjà considérablement progressé. En revanche, de nombreux petits points dispersés pourraient indiquer une maladie précoce ou à progression lente. Certaines études suggèrent que des schémas particuliers au début de la maladie annoncent une progression plus rapide : par exemple, les scotomes paracentraux initiaux (surtout dans le GTN) étaient liés à une perte future plus profonde et à des facteurs de risque vasculaires (www.nature.com). De plus, de vastes essais prospectifs ont montré que les régions oculaires correspondant à ces défauts arqués précoces ont tendance à s'aggraver en premier si le glaucome n'est pas contrôlé (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces résultats impliquent que si un patient présente une dépression nasale ou un scotome paracentral détectable, les médecins doivent traiter et surveiller de manière agressive, en accordant une attention particulière à ces zones « vulnérables » (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

En pratique, cela signifie un suivi régulier du champ visuel, en se concentrant sur les zones où la perte est apparue. Un schéma initial de points dispersés pourrait simplement être surveillé au fil du temps pour voir s'il s'aggrave en un scotome plus grand. Inversement, l'apparition d'un grand scotome (par exemple, un défaut arqué) conduit souvent à vérifier qu'il s'agit d'une découverte fiable et éventuellement à effectuer davantage de tests de champ visuel pour vérifier la stabilité. Les scans de tomographie par cohérence optique (OCT) de la couche de fibres nerveuses peuvent compléter les découvertes du champ pour voir si la structure correspond à la fonction.

Conclusion

En résumé, le glaucome peut créer à la fois de vastes défauts du champ visuel et des pertes ponctuelles diffuses, et comprendre la différence est important pour les patients et les médecins. Les grands scotomes contigus (par exemple, les défauts arqués ou en dépression nasale) reflètent des dommages significatifs aux faisceaux de fibres nerveuses le long de chemins anatomiques connus. Les défauts ponctuels dispersés signalent souvent une perte de sensibilité diffuse et plus légère qui peut précéder la formation d'une tache aveugle plus grande. Plusieurs facteurs influencent ces schémas : le sous-type de glaucome (GTN vs GPAO vs GCFA), le stade de la maladie, et éventuellement la cause sous-jacente des lésions nerveuses (vasculaire vs pression). Il est important de noter que ces schémas ont des implications pratiques. Les grands scotomes peuvent affecter drastiquement les tâches liées à la vision (lecture, monter les escaliers, conduire), tandis que les points dispersés dégradent la capacité visuelle globale et la mobilité de manières plus subtiles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Pour les patients, reconnaître si leur test montre une zone de vision perdue ou de nombreux petits déficits peut guider leurs attentes. Pour les cliniciens, cela aide à adapter le suivi – par exemple, de nouvelles pertes centrales ou nasales déclenchent souvent un examen plus approfondi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). En fin de compte, quel que soit le schéma, l'objectif est le même : préserver le plus de vision possible. Maintenir une PIO basse et des fibres nerveuses rétiniennes saines est essentiel, que le champ ressemble à du gruyère ou qu'il ait quelques grands trous. En corrélant les schémas de perte de champ avec le type de maladie et sa progression chez chaque patient, les médecins peuvent mieux prédire comment le glaucome évoluera. Les patients, de leur côté, peuvent utiliser cette compréhension pour interpréter les résultats de leur champ visuel et rester des partenaires informés dans leurs soins.

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