Quelles sont les causes du glaucome

Pression oculaire élevée : Le principal facteur du glaucome

Le glaucome débute souvent lorsque l'humeur aqueuse (le liquide clair de l'œil) s'accumule, augmentant la pression intraoculaire (PIO). Normalement, ce liquide s'écoule librement de l'avant de l'œil à travers le trabéculum et une voie uvéosclérale secondaire. Si ces canaux de drainage deviennent bloqués ou moins efficaces – en raison de changements liés à l'âge ou d'autres dommages – le liquide ne peut pas s'évacuer assez rapidement et la pression augmente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cette pression chronique exerce une poussée sur le nerf optique à l'arrière de l'œil. Avec le temps, les fibres nerveuses (qui transmettent la vision au cerveau) sont comprimées et meurent, entraînant l'excavation classique du glaucome et des taches aveugles. Par exemple, des mutations dans le gène MYOC provoquent une protéine mal repliée dans le trabéculum qui augmente la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), illustrant directement comment les problèmes d'écoulement du liquide conduisent au glaucome.

Glaucome à pression normale : Au-delà de la pression

Tous les patients atteints de glaucome n'ont pas une pression oculaire élevée. Dans le cas du glaucome à pression normale (GPN), la PIO reste dans la plage normale, mais des dommages au nerf optique surviennent néanmoins. La recherche suggère qu'une réduction du flux sanguin vers le nerf optique joue un rôle clé. Un apport sanguin insuffisant à l'œil ou au cerveau (par exemple, en raison d'une maladie vasculaire, d'une hypotension nocturne ou d'une migraine) prive les fibres nerveuses d'oxygène (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). À l'appui de cela, des études montrent que les patients atteints de GPN présentent souvent des signes de mauvaise circulation ou des chutes de tension artérielle systémique, rendant le nerf optique plus vulnérable. Une autre théorie est qu'une faible pression du liquide céphalo-rachidien (LCR) autour du nerf optique pourrait augmenter la différence de pression à travers la tête du nerf, le comprimant même lorsque la pression oculaire est “normale”. En effet, il a été constaté que les patients atteints de GPN avaient une pression du LCR inférieure à celle des personnes en bonne santé (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En bref, le GPN implique probablement un effet de “mauvaise circulation sanguine/mauvais environnement fluide” : les cellules du nerf optique sont intrinsèquement sensibles, et des facteurs comme une faible pression sanguine ou du LCR, ainsi que d'autres agressions, peuvent les endommager même sans PIO élevée (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Causes génétiques du glaucome

L'antécédent familial est l'un des facteurs de risque les plus importants pour le glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des mutations génétiques spécifiques ont été identifiées pour différents types de glaucome. Pour le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), trois gènes se distinguent : MYOC, OPTN et TBK1. Le gène MYOC (le premier gène du glaucome découvert) représente environ 3 à 4 % des cas typiques de glaucome à angle ouvert avec PIO élevée (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La protéine MYOC mutante obstrue le trabéculum, augmentant la pression (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les autres gènes, OPTN et TBK1, causent chacun environ 1 % des cas, généralement chez les patients atteints de GPN (pression normale) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces gènes aident normalement les cellules à éliminer les déchets et à réguler leur survie, donc lorsqu'ils sont mutés, ils peuvent altérer le nettoyage cellulaire (autophagie) et déclencher la défaillance des cellules nerveuses (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pour le glaucome congénital (observé chez les bébés et les jeunes enfants), le gène CYP1B1 est une cause principale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 est impliqué dans le développement oculaire ; les mutations récessives perturbent le système de drainage avant la naissance, de sorte que la pression s'accumule tôt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). D'autres gènes liés au glaucome de l'enfance incluent FOXC1 et PITX2, qui guident le développement de l'œil et des structures antérieures – les mutations dans ces gènes (souvent dans le syndrome d'Axenfeld-Rieger) entraînent des angles anormaux et un blocage du drainage (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De rares mutations TEK/ANGPT1 (impliquées dans la formation des canaux fluides pendant le développement) causent également le glaucome juvénile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pour le glaucome par fermeture de l'angle, la génétique est plus complexe et moins claire. Cette forme dépend davantage de la forme de l'œil (chambre antérieure peu profonde) que d'un seul gène. Certaines études ont trouvé des variants clés affectant le développement oculaire ou le tissu conjonctif (par exemple, des variants dans MFRP, MMP9, HGF, NOS3 et HSPA1A/HSP70 ont été liés à la fermeture de l'angle dans certaines populations) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, la fermeture de l'angle se regroupe souvent dans les familles en raison de l'anatomie oculaire héritée et de l'origine ethnique (voir ci-dessous).

Même lorsqu'un gène spécifique n’est pas trouvé, le fait d'avoir un parent ou un frère/sœur atteint de glaucome augmente considérablement vos propres chances. Par exemple, les parents au premier degré de personnes atteintes de glaucome avaient un risque à vie d'environ 22 %, contre 2 à 3 % chez les personnes sans antécédent familial (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela montre à quel point les facteurs familiaux (gènes plus environnement partagé) sont des facteurs de risque quantitativement importants.

Autres facteurs de risque contributifs

• Âge : Le risque de glaucome augmente avec l'âge, surtout après 40-50 ans (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ethnicité : Les personnes d'ascendance africaine présentent des taux plus élevés de glaucome à angle ouvert, tandis que les Asiatiques de l'Est et les Inuits ont un risque beaucoup plus élevé de fermeture de l'angle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Par exemple, l'incidence de la fermeture de l'angle est disproportionnellement élevée dans les populations asiatiques âgées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
• Erreur réfractive : L'hypermétropie (presbytie) raccourcit l'œil et masque l'angle de drainage (augmentant le risque de fermeture de l'angle), tandis qu'une forte myopie étire les fibres du nerf optique, augmentant le risque de glaucome à angle ouvert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Cornées minces : Une cornée centrale plus mince entraîne une sous-estimation de la PIO réelle et semble associée à une plus grande vulnérabilité du nerf optique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Diabète : Les personnes atteintes de diabète peuvent avoir un risque légèrement plus élevé de glaucome à angle ouvert – une glycémie élevée peut sensibiliser les fibres nerveuses aux dommages (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Les preuves sont mitigées, mais certaines méta-analyses montrent des taux de glaucome plus élevés chez les patients diabétiques.)
• Utilisation chronique de corticostéroïdes : Les collyres stéroïdiens ou les stéroïdes systémiques augmentent souvent la PIO, déclenchant un glaucome secondaire à angle ouvert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Environ un tiers des personnes sous stéroïdes pour une uvéite ou de l'asthme peuvent devenir des répondeurs aux stéroïdes, avec des pics de PIO dangereux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Lésion oculaire : Un traumatisme peut cicatriser ou déchirer l'angle de drainage (par exemple, la récession de l'angle), entraînant un glaucome des mois ou des années plus tard (www.ncbi.nlm.nih.gov). Même un impact contondant (lors de sports ou d'accidents) comporte un risque de glaucome, car les structures d'écoulement précieuses peuvent être endommagées de manière irréparable (www.ncbi.nlm.nih.gov).
• Conditions inflammatoires : L'uvéite chronique (inflammation de l'iris ou du corps ciliaire) provoque souvent une PIO élevée. Les cellules inflammatoires et les débris peuvent obstruer le trabéculum, et la cicatrisation peut former des synéchies collantes qui bloquent l'angle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En effet, une revue a révélé qu'environ 20 % des patients atteints d'uvéite ont développé un glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), et jusqu'à un tiers des yeux uvéitiques subissent une augmentation de pression due au traitement stéroïdien (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les maladies auto-immunes (sarcoïdose, arthrite juvénile, etc.) augmentent également le risque de glaucome via une inflammation oculaire chronique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

La combinaison de ces facteurs de risque aide les médecins à identifier les patients à haut risque. Par exemple, une personne âgée ayant de solides antécédents familiaux de glaucome, des problèmes d'hypertension artérielle et une cornée mince serait surveillée de très près, même si la PIO actuelle semble limite.

Liens cerveau-corps : Le glaucome en tant que neurodégénérescence

De nouvelles recherches suggèrent que le glaucome n'est pas seulement une “pression élevée”, mais une maladie neurodégénérative complexe. Les principales découvertes incluent :

• Stress oxydatif : La rétine et les tissus de drainage montrent des signes de dommages liés à l'oxygène réactif chez les patients atteints de glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un excès de radicaux libres (ROS) peut endommager les cellules ganglionnaires rétiniennes et même rigidifier le trabéculum (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), augmentant ainsi la résistance à l'écoulement. Un faible apport en nutriments antioxydants dans l'alimentation a été lié à un risque plus élevé de glaucome dans les études de population (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Dysfonctionnement mitochondrial : Les cellules nerveuses du nerf optique sont très énergivores, la santé mitochondriale est donc essentielle. Les CGR des patients atteints de glaucome présentent souvent des signaux mitochondriaux liés aux dommages qui déclenchent l'inflammation et la mort cellulaire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, une mitophagie défectueuse (recyclage cellulaire des vieilles mitochondries) due à des mutations OPTN ou TBK1 peut directement endommager les CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Neuroinflammation : Les cellules de soutien de la rétine (glie) deviennent chroniquement activées dans le glaucome, libérant des cytokines et des agents nocifs qui tuent les neurones (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). L'activation microgliale et astrocytaire est désormais considérée comme une étape précoce de la lésion nerveuse plutôt qu'un sous-produit. En essence, un processus auto-immun de faible intensité pourrait aggraver la lésion du nerf optique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Axe immunitaire intestin-œil : Même des systèmes éloignés peuvent jouer un rôle. Une étude de 2024 a révélé que les patients atteints de glaucome présentent des changements distincts dans le microbiome intestinal qui peuvent préparer le système immunitaire à attaquer les nerfs oculaires (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les lymphocytes T d'origine intestinale peuvent réagir de manière croisée avec les antigènes rétiniens (ce que l'on appelle l'« axe intestin-rétine »), suggérant que la santé intestinale et l'immunité influencent le développement du glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

En somme, les scientifiques considèrent désormais le glaucome comme une maladie similaire à celles comme Alzheimer – impliquant des facteurs métaboliques, immunitaires et liés au vieillissement – et non pas seulement un problème de “plomberie” de l'œil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sous-types de glaucome : Des déclencheurs différents pour des yeux différents

• Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) : La forme la plus courante. L'angle de drainage est ouvert, mais le trabéculum fonctionne mal. Les causes incluent des problèmes héréditaires du TM (par exemple, le gène MYOC) et les facteurs de risque mentionnés ci-dessus. Les personnes noires et hispaniques ainsi que les adultes âgés sont particulièrement touchés. Le GPAO se développe généralement lentement avec des symptômes initiaux légers (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucome primitif par fermeture de l'angle (GPFA) : Ici, l'iris est poussé ou tiré contre l'angle de drainage, bloquant soudainement l'écoulement. Cela peut provoquer des crises aiguës de forte pression (douleur oculaire, halos, vomissements) ou des dommages chroniques. Les facteurs prédisposants sont anatomiques : yeux hypermétropes avec une longueur antéro-postérieure courte, des cristallins épais ou des chambres antérieures peu profondes. Les populations d'Asie de l'Est et inuites ont des taux beaucoup plus élevés de GPFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des gènes affectant la taille et le développement de l'œil (par exemple, des variants de MFRP, COL11A1, CYP1B1 dans la nanophthalmie) ont été impliqués (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), reflétant la nature héréditaire de la forme de l'œil.

• Glaucome à pression normale : Souvent considéré comme un sous-type de GPAO, sauf que la PIO est constamment dans la plage normale. Comme indiqué, le GPN résulte probablement de causes non liées à la pression : problèmes de circulation sanguine, auto-immunité ou problèmes de pression du LCR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les patients sont fréquemment plus âgés, peuvent souffrir de maladies vasculaires ou de migraines, et leurs nerfs optiques peuvent sembler particulièrement sensibles même sous des pressions moyennes.

• Glaucome secondaire : C'est lorsque une autre affection oculaire cause le glaucome. Les exemples courants incluent le glaucome uvéitique (dû à l'inflammation) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), le glaucome induit par les stéroïdes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) et le glaucome induit par un traumatisme (www.ncbi.nlm.nih.gov). Chaque sous-type secondaire suit le mécanisme du déclencheur : par exemple, glaucome par récession de l'angle après une blessure, glaucome néovasculaire suite au diabète (nouveaux vaisseaux bloquant l'angle), etc. Connaître la cause (inflammation, stéroïdes, blessure) est essentiel pour le traitement.

• Glaucome congénital et juvénile : Ceux-ci apparaissent chez les nourrissons ou les jeunes enfants. Ils proviennent de défauts de développement de l'angle de drainage. La génétique est un facteur majeur : les mutations CYP1B1 causent de nombreux cas de véritable glaucome congénital, et la maladie est souvent autosomique récessive (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les cas syndromiques (Axenfeld-Rieger, aniridie) dus à des mutations FOXC1 ou PITX2 entraînent également un glaucome précoce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un antécédent familial de glaucome infantile peut augmenter considérablement le risque pour les nouveau-nés, de sorte que les frères et sœurs d'enfants affectés sont dépistés très tôt.

Conclusion

Le glaucome est causé par une gamme de mécanismes. Bien que la pression oculaire élevée due à un drainage bloqué de l'humeur aqueuse soit la cause la plus courante, les lésions nerveuses peuvent également être causées par une mauvaise circulation sanguine, des facteurs immunitaires et des susceptibilités génétiques. Le risque de glaucome est plus élevé chez les personnes âgées, de certaines ethnies, ayant des antécédents familiaux ou porteuses de mutations génétiques particulières (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les preuves émergentes présentent le glaucome comme une condition neurodégénérative, avec le stress oxydatif, l'inflammation et même le microbiome intestinal contribuant à la maladie. Comprendre ces causes – des voies moléculaires aux influences systémiques – aide les médecins à identifier les personnes les plus à risque et indique de nouveaux traitements au-delà de la réduction de la pression. Un dépistage vigilant des individus à risque (membres de la famille, patients sous stéroïdes, ceux ayant des risques anatomiques) combiné à la gestion de la PIO et de la santé systémique offre la meilleure chance de prévenir ce “voleur silencieux de la vue”.