Plongée sous-marine et glaucome : Pression, perfusion et précautions post-chirurgicales

Introduction

La plongée sous-marine est devenue un sport récréatif populaire, mais elle présente des défis uniques pour la santé oculaire. Les plongeurs sont exposés à des changements rapides de pression ambiante sous l'eau, ce qui peut influencer la pression intraoculaire (PIO) et le flux sanguin dans les yeux. Les personnes atteintes de glaucome – une affection où une PIO élevée peut endommager le nerf optique – peuvent s'inquiéter des effets de la plongée. Heureusement, les experts rapportent qu'il n'a pas été démontré que la plongée en soi aggrave le glaucome, probablement parce que la plongée affecte la différence entre la pression à l'intérieur de l'œil et l'eau environnante, et non seulement la pression absolue de l'œil (www.dansa.org). Néanmoins, les plongeurs atteints de glaucome doivent prendre des précautions. Cet article examine comment la pression de l'eau, le placage de masque et l'égalisation affectent la PIO et la perfusion oculaire, compare les bienfaits de la plongée pour la santé à ses risques pour les patients atteints de glaucome, et offre des directives pratiques. Chaque recommandation est basée sur la recherche actuelle et les meilleures pratiques.

Comment la pression sous-marine affecte l'œil

Sous l'eau, la pression augmente d'environ une atmosphère tous les 10 mètres (33 pieds) de profondeur. En théorie, une pression externe plus élevée pourrait comprimer le globe oculaire et augmenter la PIO. Cependant, les études montrent généralement l'effet inverse : la plongée ou les environnements simulés à haute pression ont tendance à diminuer légèrement la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, une revue systématique récente a révélé que les études hyperbares expérimentales rapportaient souvent une PIO réduite sous pression accrue (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un essai a observé une baisse d'environ 8 % de la PIO mesurée 30 minutes après une plongée à 25 mètres (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ; un autre a noté que la PIO restait en dessous de la ligne de base même pendant la plongée. Les raisons ne sont pas entièrement comprises, mais peuvent inclure des changements dans le flux sanguin et l'oxygénation.

La plongée modifie également la pression de perfusion oculaire (la différence entre la tension artérielle et la PIO). L'immersion et l'eau froide déclenchent une vasoconstriction périphérique, ce qui peut augmenter la tension artérielle générale. Cela tend à augmenter la pression de perfusion oculaire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En parallèle, des niveaux élevés d'oxygène dans le sang (hyperoxie) provoquent une constriction des vaisseaux sanguins rétiniens et choroïdiens. En fait, une revue note que l'oxygène hyperbare provoque souvent une vasoconstriction oculaire et un amincissement choroïdien, ce qui peut réduire davantage la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En résumé, l'effet net de la physiologie de la plongée semble être une légère diminution de la PIO et une augmentation de la pression de perfusion – potentiellement bénéfique pour le glaucome si le nerf optique reçoit plus de flux sanguin. Cependant, les effets peuvent varier et sont incomplètement compris.

Placage de masque et égalisation

Une préoccupation particulière pour les plongeurs est la différence de pression entre le masque d'un plongeur et l'eau environnante. Sans égalisation, le masque peut « aspirer » le visage et les yeux à mesure que la pression augmente, un phénomène connu sous le nom de placage de masque. Pour éviter cela, les plongeurs sont entraînés à égaliser le masque en expirant doucement de l'air par le nez dans le masque pendant la descente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela maintient la pression interne du masque presque égale à la pression ambiante. Selon les experts en plongée, l'omission de l'égalisation peut provoquer un barotraumatisme oculaire grave (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) : le vide peut tirer sur l'œil et les paupières, entraînant des ecchymoses (ecchymose périorbitaire), un gonflement des paupières et des hémorragies sous-conjonctivales (saignements sous la conjonctive) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans les cas graves, cela peut même provoquer des saignements à l'intérieur de l'œil (hyphéma) ou dans l'orbite (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

En pratique, les plongeurs expérimentés évitent entièrement le placage de masque et égalisent généralement tôt à chaque descente. Il est également recommandé d'utiliser un masque de plongée à faible volume (une conception moderne avec un petit espace aérien interne), ce qui facilite la gestion des changements de pression. En fait, une étude sur des sujets sains a révélé que le simple fait de porter un masque de plongée bien ajusté n'augmentait pas la PIO, contrairement aux lunettes de natation serrées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Le cadre plus grand du masque répartit la pression sur l'orbite osseuse plutôt que de serrer les paupières molles. Cela suggère qu'un masque de plongée correctement ajusté présente moins de risques pour la pression oculaire que des lunettes serrées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Plongée avec un glaucome : Bienfaits et risques

Bienfaits de la plongée pour la santé

La plongée sous-marine offre un excellent exercice à faible impact et un soulagement du stress, ce qui peut être bénéfique pour les patients atteints de glaucome. La plongée est une activité physique : nager contre la résistance de l'eau renforce le cœur et les muscles. Des études montrent que l'exercice aérobique modéré (comme la natation ou le jogging) abaisse la PIO par la suite (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, la PIO après la marche ou la course était constamment inférieure à celle d'avant l'exercice, et la baisse était plus importante pour les entraînements plus longs ou plus intenses (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela reflète ce que les études sur la plongée ont montré (la PIO diminue souvent pendant ou après une plongée (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). De plus, l'exercice aquatique est doux pour les articulations : « la résistance de l'eau réduit le stress sur les articulations et les muscles », ce qui rend les activités comme la natation ou la plongée particulièrement attrayantes pour les personnes âgées (www.mdpi.com).

Au-delà de l'exercice, la plongée peut améliorer le bien-être mental. De nombreux plongeurs décrivent une sensation apaisante, « zen », sous l'eau. La respiration contrôlée et la rétention d'air imitent des aspects de la méditation ou du yoga, aidant à réduire l'anxiété. Une étude a noté que les plongeurs rapportaient un stress, une anxiété et une insomnie significativement inférieurs après la plongée (blog.padi.com) (blog.padi.com). En bref, la combinaison de la beauté naturelle, de la respiration ciblée et d'une communauté de plongée solidaire peut réduire les niveaux de stress (blog.padi.com) (blog.padi.com) – et la réduction du stress elle-même peut aider le glaucome, car un stress élevé peut transitoirement augmenter la PIO. Ainsi, pour un patient atteint de glaucome stable, la plongée peut être un moyen sain et peu stressant de rester actif.

Risques potentiels pour les patients atteints de glaucome

Malgré ces avantages, certains aspects de la plongée pourraient présenter des risques pour les personnes atteintes de glaucome :

• Placage de masque et bulles de filtration (blebs) : Comme noté, le placage de masque peut provoquer des hémorragies oculaires. Une préoccupation particulière concerne les yeux avec une bulle de filtration issue d'une trabéculectomie (chirurgie du glaucome). Une bulle de filtration est une poche de drainage fine et délicate à la surface de l'œil. Des experts préviennent qu'une bulle fine pourrait ne pas résister à la brève pression négative lors du placage de masque (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En théorie, une bulle pourrait s'effondrer ou « dégonfler » l'œil, provoquant potentiellement une hémorragie interne telle qu'une hémorragie choroïdienne (saignement derrière la rétine) ou une hypotonie (PIO extrêmement basse) sous l'eau. Par exemple, le spécialiste du glaucome Robert Ritch et ses collègues notent que des bulles faibles, améliorées à la mitomycine, pourraient ne pas tolérer la plongée et entraîner des saignements dangereux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par conséquent, tout plongeur ayant une bulle nouvelle ou fragile doit être extrêmement prudent.

• Stabilité oculaire post-chirurgicale : Outre les trabéculectomies, les shunts (implants) et les procédures « MIGS » (chirurgie mini-invasive du glaucome) moins invasives modifient également le flux d'humeur aqueuse. Les shunts (implants) (comme les valves d'Ahmed) ont une plaque externe, mais ceux-ci se scellent généralement bien et peuvent présenter moins de risques qu'une bulle ouverte. Les MIGS (tels que l'iStent ou les dispositifs de dérivation trabéculaire) ne laissent pas de bulle externe, donc théoriquement, ils comportent moins de risques de barotraumatisme. Cependant, toute chirurgie oculaire récente (de quelques semaines à quelques mois) est une source de préoccupation. Pour la sécurité, la plupart des ophtalmologistes conseillent d'attendre plusieurs semaines après une chirurgie du glaucome ou toute autre chirurgie intraoculaire avant de reprendre la plongée, jusqu'à ce que les plaies et toute bulle soient complètement cicatrisées.

• Effets des médicaments : Certains médicaments contre le glaucome peuvent interagir avec la plongée. Le Divers Alert Network note que les bêta-bloquants topiques (par exemple les gouttes de timolol) peuvent ralentir la fréquence cardiaque ou abaisser la tension artérielle, augmentant potentiellement le risque de perte de conscience sous-marine chez les personnes sensibles (www.dansa.org). De même, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (comme l'acétazolamide, utilisé pour la pression et aussi comme prophylaxie du mal des montagnes) peuvent provoquer des engourdissements ou des picotements dans les mains et les pieds, qui pourraient être confondus avec la maladie de décompression (www.dansa.org). Les yeux avec une PIO non contrôlée ou des pics de pression récents pourraient également saigner dans l'œil pendant le stress (bien qu'il s'agisse davantage d'un risque hypothétique). En pratique, tout plongeur sous traitement pour le glaucome doit revoir son régime avec un médecin avant de plonger et envisager de passer à des options moins actives systémiquement si nécessaire.

• Perte du champ visuel : Le glaucome provoque une perte de la vision périphérique. Sous l'eau, une bonne vision dans toutes les directions aide à éviter les dangers comme les rochers, les bateaux ou les coéquipiers. Un plongeur avec une perte de champ visuel significative peut avoir une « vision en tunnel » et pourrait facilement se désorienter ou manquer des signaux importants. Bien qu'il n'y ait pas de règle fixe, une perte de champ visuel avancée dans un œil ou les deux soulèverait des problèmes de sécurité. Certaines organisations de plongée exigent une vision d'au moins 20/40 dans un œil ; bien que l'équipement de plongée typique (avec masque) corrige habituellement la myopie. En fin de compte, un plongeur ayant une déficience visuelle sévère peut être considéré comme inapte à la plongée en raison d'une conscience spatiale altérée. Ceci est particulièrement important dans les eaux froides ou troubles, où la faible visibilité constitue déjà un défi pour tous les plongeurs.

• Effets de la décompression : Les changements rapides de pression peuvent provoquer des bulles de gaz dans la circulation sanguine (maladie de décompression). L'œil est fortement vascularisé, donc les bulles pourraient théoriquement affecter la rétine ou le nerf optique. Il existe de rares rapports de maladie de décompression oculaire (embolie gazeuse rétinienne ou choroïdienne), qui peut provoquer des troubles visuels. Cependant, ces cas sont extrêmement rares et sont davantage liés à des profils d'ascension dangereux qu'au glaucome lui-même. L'adhésion à des ascensions lentes et contrôlées est la principale mesure préventive (voir ci-dessous).

Pratiques de plongée sûres pour les patients atteints de glaucome

1. Ajustez et égalisez correctement votre masque

Choisissez un masque de plongée qui s'ajuste bien mais qui n'est pas trop serré. Les masques à faible volume (conceptions modernes avec moins d'espace interne) sont recommandés, car ils permettent une égalisation facile et moins de force d'aspiration (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ajustez la jupe du masque (joint) confortablement sur l'os de l'orbite, mais évitez une pression excessive de la sangle sur les paupières. Pendant la descente, égalisez en continu : expirez doucement de l'air par le nez dans le masque au moins une fois tous les quelques mètres. Ne plongez pas avec votre masque non égalisé ; comme noté, même une seule égalisation manquée peut déchirer les vaisseaux conjonctivaux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Entre les égalisations, il est acceptable de maintenir une légère pression négative pour maintenir le masque scellé.

Si vos oreilles ou votre masque ne s'égalisent pas facilement (en raison de congestion ou de problèmes d'équipement), avortez la plongée. Une égalisation correcte maintient la pression interne du masque presque identique à la pression de l'eau extérieure (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), prévenant le barotraumatisme sans faire augmenter significativement la PIO. En fait, une étude a révélé que le port d'un masque de plongée abaissait légèrement la PIO chez des sujets normaux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mais penchez toujours du côté de la prudence : si quelque chose ne va pas, remontez un peu et égalisez, plutôt que de persister.

2. Remontez lentement et évitez de retenir votre souffle

Suivez les procédures de plongée standard : ne remontez jamais plus vite qu'environ 10 mètres (33 pieds) par minute (www.cmas.org). Remonter lentement (et effectuer les paliers de sécurité nécessaires) aide à dégazer l'azote inertiel et minimise le risque de maladie de décompression. Cela garantit également que les changements de pression autour des yeux sont progressifs. Important, ne retenez pas votre souffle en remontant. Retenir son souffle peut provoquer une surpression pulmonaire et la formation de bulles, et cela repousse également un plus grand volume sanguin vers la tête, augmentant transitoirement la pression intracrânienne et oculaire. Au lieu de cela, respirez normalement et remontez à un rythme soucieux de la sécurité (www.cmas.org).

3. Surveillez la pression intraoculaire et la vision

Avant de plonger, assurez-vous que votre glaucome est stable. Cela signifie que votre PIO est bien contrôlée (avec des médicaments ou une chirurgie antérieure) et qu'elle n'a pas connu de pics récents. Si possible, passez un examen ophtalmologique récent afin que votre médecin puisse mesurer la PIO et évaluer le nerf optique et les champs visuels. Si vous avez une bulle de filtration, demandez au médecin de vérifier son intégrité – une bulle bien cicatrisée et diffuse est moins préoccupante qu'une bulle serrée et élevée. Pendant votre séjour de plongée, faites attention à tout symptôme oculaire (rougeur, changements de vision) pendant ou après les plongées. Si vous ressentez une douleur oculaire inhabituelle, une vision double ou une perte soudaine de la vision, annulez la plongée et consultez immédiatement un médecin.

Il est également judicieux d'éviter la plongée si vous avez un problème oculaire aigu comme un glaucome à angle fermé ou une infection oculaire grave. Ces conditions seraient des contre-indications absolues. D'autre part, un glaucome à angle ouvert léger contrôlé par des gouttes n'est généralement qu'une préoccupation relative.

4. Planifiez des plongées adaptées à votre condition

Même les plongeurs en bonne santé devraient éviter les plongées inutilement profondes ou exténuantes. Pour un plongeur atteint de glaucome, une planification de plongée prudente est judicieuse. Restez dans les limites de profondeur récréatives (généralement 18 à 30 mètres selon la certification et l'alimentation en air) et préférez les plongées de jour aux plongées techniques profondes. Maintenez une bonne communication avec votre binôme afin que votre partenaire soit conscient de tout problème de vision que vous pourriez avoir. Si la visibilité est mauvaise, envisagez de plonger dans un site bien éclairé ou à un moment de la journée où la visibilité est meilleure. Utilisez toujours le système de binôme – ne plongez jamais seul, surtout si vous avez une quelconque déficience.

Gardez les procédures d'urgence à l'esprit : ayez une ardoise de plongée ou un communicateur sous-marin pour pouvoir signaler les problèmes à votre binôme. Après la plongée, discutez de ce que vous ressentez (inconfort oculaire, maux de tête, etc.) pour détecter tout signe précoce de maladie dysbarique.

Considérations post-chirurgicales et de vision

Après une chirurgie filtrante (trabéculectomie) ou de shunt : La plupart des ophtalmologistes recommandent d'attendre plusieurs semaines à plusieurs mois avant de plonger après la chirurgie, afin de permettre à l'œil et à toute bulle ou incision de guérir complètement. Certaines sources conseillent même qu'il n'est « généralement pas recommandé » de plonger après une chirurgie filtrante du glaucome en raison des changements de pression affectant le site chirurgical (eyesurgeryguide.org). Si vous avez subi une trabéculectomie récente avec une bulle de mitomycine-C, considérez cela comme une forte prudence ou une contre-indication jusqu'à ce que la bulle soit stable et bien évaluée par votre chirurgien. Les shunts (implants) (valves) peuvent comporter moins de risques, mais discutez-en individuellement. Si vous avez un dispositif externe (comme un implant de Molteno ou de Baerveldt), assurez-vous que la plaque et la plaie sont sécurisées.

Si vous avez subi une chirurgie de la cataracte avec un implant, la plupart des directives de médecine de plongée indiquent que c'est sûr après quelques semaines une fois l'incision scellée (similaire aux délais habituels d'autorisation de cataracte). Mais les yeux fraîchement opérés de toute nature doivent toujours attendre l'autorisation d'un spécialiste.

Perte du champ visuel/Vision monoculaire : Les opérateurs de plongée exigent généralement une vision du plongeur d'au moins 20/40 dans un œil (avec ou sans correction). Cependant, les exigences de champ périphérique ne sont pas clairement définies dans les normes. En pratique, si votre glaucome a causé une vision en tunnel significative ou une perte de champ visuel asymétrique, vous devez considérer comment cela affecte la sécurité sous-marine. Une règle conservative est : si vous ne pouvez pas confortablement percevoir et éviter les obstacles ou voir votre binôme avec les deux yeux, la plongée est risquée. Une perte de champ visuel bilatérale avancée est généralement une contre-indication relative ; discutez-en ouvertement avec votre ophtalmologiste et votre médecin de plongée. Dans les cas légers, la formation (rester près de votre binôme, scanner fréquemment) peut atténuer certains risques.

Cadre de décision d'aptitude à la plongée

Lorsqu'il s'agit de décider si un patient atteint de glaucome est apte à la plongée, un ophtalmologiste et un spécialiste de la médecine de plongée devraient collaborer. Considérez la liste de contrôle suivante :

1. Évaluation ophtalmologique : Confirmez le type/stade du glaucome, la PIO actuelle et l'état du champ visuel. Examinez la présence de bulles chirurgicales, d'implants ou de pathologies cornéennes. Vérifiez que les yeux traités chirurgicalement ont bien cicatrisé (pas de fuites, bulles sécurisées).

2. Stabilité de la maladie : La PIO a-t-elle été stable sous traitement ? Pas de pics de pression récents ou d'événements aigus ? Un glaucome à angle ouvert stable et bien contrôlé est un scénario à faible risque. Un glaucome non contrôlé ou à progression rapide est à risque plus élevé.

3. Examen des médicaments : Notez toutes les gouttes pour le glaucome. Si vous prenez des inhibiteurs systémiques de l'anhydrase carbonique (acétazolamide, méthazolamide) ou des bêta-bloquants non sélectifs, discutez d'alternatives ou d'ajustements de dose pour minimiser les effets secondaires sous l'eau (www.dansa.org).

4. Exigences visuelles : Assurez une acuité visuelle adéquate (selon les normes de certification de plongée) et un champ visuel fonctionnel. Si des lunettes/lentilles de contact sont utilisées, vérifiez qu'elles peuvent être portées sous un masque (les lentilles souples sont généralement acceptables).

5. Autorisation médicale : Si les facteurs ci-dessus sont acceptables, délivrez une autorisation de plongée avec des conseils personnalisés. S'il y a des préoccupations (par exemple, nouvelle bulle, perte de champ visuel avancée), l'autorisation peut être limitée ou différée.

6. Plan de plongée et précautions : Insistez sur une descente/remontée douce, une égalisation fréquente du masque et la sensibilisation du binôme aux problèmes de vision. Renforcez l'adhésion aux profils de plongée sûrs (remontée maximale de 10 m/min) (www.cmas.org).

Aucun facteur unique n'interdit automatiquement la plongée à un patient atteint de glaucome. La décision finale dépend d'une discussion risque-bénéfice : l'enthousiasme et la condition physique du patient par rapport à la gravité de son affection oculaire. Les agences commerciales de certification de plongée peuvent exiger l'approbation d'un examinateur médical ; en fin de compte, le jugement éclairé d'un ophtalmologiste et du plongeur guide la sécurité.

Conclusion

En résumé, la plongée sous-marine et le glaucome peuvent être compatibles avec des précautions. La plupart des études indiquent que, lorsqu'elle est pratiquée correctement, la plongée ne nuit pas significativement à la pression oculaire dans le glaucome – en fait, la PIO diminue souvent légèrement pendant les plongées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La plongée offre un bon exercice à faible impact et un soulagement du stress, deux éléments positifs pour la santé globale du glaucome. Cependant, des précautions spécifiques sont essentielles. Les plongeurs doivent égaliser leurs masques pour prévenir le barotraumatisme, utiliser des masques bien ajustés et suivre les règles de remontée lente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.cmas.org). Ceux qui ont subi une chirurgie du glaucome récente, en particulier des bulles de filtration fragiles, ou une maladie très avancée, devraient éviter ou reporter la plongée jusqu'à une évaluation complète. Tout plongeur atteint de glaucome devrait porter une note dans son carnet de plongée ou une alerte médicale indiquant qu'il est traité pour un glaucome et détaillant ses chirurgies/médicaments oculaires.

Surtout, la communication avec un ophtalmologiste est essentielle. Avant de plonger, les patients devraient subir un examen oculaire approfondi et avoir une discussion franche sur les risques. Avec un glaucome stable, de bonnes habitudes de plongée et des conseils d'experts, de nombreux patients peuvent continuer à profiter des avantages de la plongée en toute sécurité.