Pièges périopératoires : les compléments alimentaires qui augmentent le risque de saignement en chirurgie du glaucome

Pièges périopératoires : les compléments alimentaires qui augmentent le risque de saignement en chirurgie du glaucome

La chirurgie du glaucome, telle que la trabéculectomie ou les procédures de shunt avec implant, nécessite une coagulation sanguine minutieuse pour une guérison adéquate. De nombreux patients prennent des compléments alimentaires ou à base de plantes en vente libre pour leur santé générale ou oculaire. Certains de ces compléments – notamment le ginkgo biloba, l'ail, le ginseng, l'huile de poisson (oméga-3), la vitamine E à forte dose, et le curcuma/curcumine – peuvent « fluidifier le sang ». En d'autres termes, ils rendent la coagulation sanguine plus difficile après une blessure. Pendant la chirurgie oculaire, même un petit saignement peut entraîner de graves complications ou une perte de vision. Cet article examine quels compléments courants ont des effets fluidifiants, ce que les preuves disent de leur risque de saignement, combien de temps avant la chirurgie ils devraient être arrêtés, et comment les médecins peuvent discuter de l'utilisation des compléments avec les patients. Nous fournissons également une liste de contrôle type pour les visites préopératoires afin de s'assurer que les compléments ne sont pas oubliés.

Compléments qui peuvent fluidifier le sang

De nombreux compléments nutritionnels et remèdes à base de plantes affectent la coagulation sanguine. Ci-dessous, nous décrivons les principaux compléments connus pour interférer avec les plaquettes ou les facteurs de coagulation, et résumons les preuves concernant le risque de saignement issues d'études ou de rapports de cas.

Ginkgo Biloba

Le ginkgo biloba est un remède à base de plantes pour la mémoire qui peut affecter la coagulation en bloquant le facteur d'activation plaquettaire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans les tests en laboratoire et les modèles animaux, il montre des effets antiplaquettaires et antithrombotiques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un petit essai clinique a révélé que le ginkgo réduisait l'agrégation plaquettaire, bien que les tests de coagulation standard soient restés normaux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Il est important de noter que plusieurs rapports de cas lient l'utilisation du ginkgo à des problèmes de saignement. Par exemple, le ginkgo a été signalé dans des cas isolés comme cause de saignements oculaires spontanés (hyphéma) ou même d'hémorragies cérébrales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une analyse récente a également montré que la prise de ginkgo avec d'autres anticoagulants (comme l'aspirine ou le clopidogrel) augmentait significativement le risque de saignement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En bref, les preuves suggèrent que le ginkgo peut augmenter les saignements, surtout lorsqu'il est combiné à d'autres anticoagulants (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De nombreux chirurgiens conseillent donc d'arrêter le ginkgo bien avant la chirurgie (souvent 1 à 2 semaines avant) pour permettre à ses effets de disparaître.

Ail (Allium sativum)

Les compléments d'ail sont populaires pour la santé cardiaque, mais l'ail peut fluidifier le sang. L'ail contient des composés sulfurés (comme l'allicine et l'ajoène) qui inhibent l'agrégation plaquettaire de manière dose-dépendante (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bien que les grands essais cliniques n'aient pas été cohérents concernant les saignements cliniquement significatifs, plusieurs rapports de cas documentent des problèmes de saignement avec une consommation élevée d'ail (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, un rapport a montré qu'un patient sous warfarine avait un INR dangereusement élevé (sang trop fluidifié) après avoir pris des compléments d'ail (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En conséquence, les experts avertissent que l'ail peut augmenter le risque de saignement. De nombreuses directives pré-chirurgicales recommandent d'arrêter l'ail environ 1 semaine avant une opération pour éviter d'éventuels problèmes de coagulation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ginseng (espèces de Panax)

La racine de ginseng (asiatique ou américain) est un « adaptogène » pris pour l'énergie ou le diabète, mais elle peut aussi affecter la coagulation. Des études en laboratoire ont montré que les extraits de ginseng peuvent inhiber l'agrégation plaquettaire et même prolonger les temps de coagulation chez les animaux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, cependant, les rapports de saignements dus au ginseng sont rares. Les preuves cliniques que le ginseng provoque des hémorragies sont faibles : seuls quelques rapports de cas existent (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Il est intéressant de noter que certains rapports montrent que le ginseng peut diminuer l'effet de la warfarine (en accélérant sa clairance), ce qui est l'effet inverse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En résumé, le ginseng a bien une légère action fluidifiante du sang en laboratoire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mais le risque de saignement dans le monde réel semble faible et principalement anecdotique. Néanmoins, par précaution, de nombreux chirurgiens demandent aux patients d'arrêter le ginseng environ 1 semaine avant la chirurgie.

Huile de poisson (acides gras oméga-3)

Les pilules d'huile de poisson, riches en acides gras oméga-3 EPA et DHA, sont largement utilisées pour la santé cardiaque. Les oméga-3 peuvent rendre les plaquettes moins « collantes » lors des tests en laboratoire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), soulevant des préoccupations théoriques concernant les saignements. Cependant, les grandes études cliniques n'ont généralement pas trouvé de problème majeur de saignement dû à l'huile de poisson seule. Notamment, un grand essai randomisé (l'étude OPERA) impliquant plus de 1 500 patients en chirurgie cardiaque n'a pas trouvé d'augmentation des saignements avec l'huile de poisson ; en fait, les patients prenant de l'huile de poisson ont eu besoin de légèrement moins de transfusions sanguines (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De même, des revues ont rapporté que le risque de saignement lié à l'huile de poisson semble modeste, avec seulement des rapports de cas isolés d'interactions (par exemple, un INR très élevé en combinaison avec la warfarine) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En d'autres termes, bien que l'huile de poisson puisse fluidifier le sang en théorie, les preuves de saignements nuisibles en chirurgie sont faibles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Néanmoins, de nombreux médecins préfèrent la prudence, recommandant souvent aux patients d'arrêter l'huile de poisson environ 1 semaine avant l'opération, surtout s'ils prennent d'autres anticoagulants, jusqu'à ce que des données plus spécifiques à la chirurgie soient disponibles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vitamine E (haute dose)

La vitamine E est une vitamine antioxydante présente dans les noix et les huiles. À des doses alimentaires normales, elle est inoffensive, mais à des doses élevées (plus de quelques centaines d'UI par jour), la vitamine E peut interférer avec la coagulation. Des études montrent que la vitamine E inhibe l'agrégation plaquettaire et peut antagoniser les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une analyse a révélé que la prise quotidienne de 400 UI de vitamine E réduisait significativement l'adhésion plaquettaire et augmentait la tendance aux saignements (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Il existe également des preuves que la vitamine E peut potentialiser l'effet d'autres fluidifiants sanguins : par exemple, la combinaison de vitamine E à forte dose avec la warfarine a augmenté les saignements dans un rapport (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, les médecins conseillent souvent aux patients d'arrêter les compléments supplémentaires de vitamine E environ 1 semaine avant la chirurgie pour éviter ces risques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Curcuma (Curcumine)

Le curcuma est une épice dont le composé actif, la curcumine, est utilisé comme anti-inflammatoire naturel. Des recherches récentes montrent que la curcumine a de puissants effets antiplaquettaires. Dans une étude en laboratoire, la curcumine a inhibé l'activation et l'agrégation plaquettaire d'une manière similaire aux médicaments antiplaquettaires courants (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une autre étude a rapporté que les composés du curcuma réduisaient considérablement l'agrégation plaquettaire induite par le stress, de 70 à 75 % (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces découvertes signifient que le curcuma peut agir comme un fluidifiant sanguin. Cliniquement, un rapport de cas a décrit un patient âgé qui a commencé à prendre 1 000 mg de curcumine par jour et a développé un grand hématome musculaire spontané en une semaine (jclinmedcasereports.com), illustrant le potentiel de saignement. Il a également été démontré que la curcumine augmente les niveaux sanguins d'un médicament antiplaquettaire (clopidogrel) dans des modèles de laboratoire (jclinmedcasereports.com), ce qui pourrait augmenter davantage le risque de saignement. En bref, même si le curcuma est « naturel », il peut ralentir la coagulation. Il est généralement conseillé aux patients d'arrêter les compléments de curcuma (surtout à forte dose) au moins 1 semaine avant la chirurgie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Autres compléments : Le gingembre et le thé vert ont également de légers effets antiplaquettaires, bien qu'ils ne figurent pas dans notre liste principale. Il est judicieux de prendre en compte toute herbe ou vitamine qui prétend améliorer la circulation ou réduire la coagulation. Dans tous les cas, tout complément suspecté de fluidifier le sang doit être déclaré et généralement arrêté avant la chirurgie. Comme l'a conseillé une revue complète, « parce que les effets des compléments alimentaires sur la coagulation sont difficiles à prédire, il est prudent de conseiller leur arrêt avant la chirurgie » (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Preuves et délais d'arrêt recommandés

La plupart des preuves concernant les saignements liés aux compléments proviennent d'un mélange d'études en laboratoire, de petits essais cliniques, de rapports de cas et de revues. En général, les données cliniques à grande échelle sont limitées, les recommandations sont donc souvent de nature précautionneuse. Une revue systématique de 2015 a noté les risques de saignement associés à de nombreux compléments : elle a explicitement listé l'ail, le ginkgo, le ginseng et l'huile de poisson comme ayant des effets rapportés sur la coagulation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pour chacun des compléments ci-dessus, la force des preuves varie :

• Ail et Ginkgo : Plusieurs rapports de cas les lient à des événements hémorragiques (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les essais sont rares, mais les experts recommandent de les traiter comme l'aspirine.
• Huile de poisson : Plusieurs essais randomisés (y compris OPERA) ne montrent pas d'augmentation significative des saignements (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bien qu'il existe des rapports de cas isolés (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vitamine E : Des données de laboratoire et de petits essais cliniques indiquent qu'elle peut inhiber la coagulation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quelques essais montrent un risque de saignement plus élevé à partir de ≥400 UI/jour (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ginseng : Des études in vitro montrent un effet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mais peu de rapports cliniques de saignement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Son interaction avec la warfarine a été documentée.
• Curcuma : Principalement des preuves en laboratoire d'une forte inhibition plaquettaire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) et quelques rapports de cas de saignement (jclinmedcasereports.com) ; les essais cliniques chez l'homme font défaut.
• Autres herbes : Les données pour de nombreuses herbes sont anecdotiques ou théoriques, mais les directives d'anesthésie avertissent toujours qu'elles pourraient affecter les saignements (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Parce que les formulations des compléments varient et que les facteurs des patients diffèrent, la plupart des médecins utilisent un délai d'arrêt conservateur avant la chirurgie. Les directives générales (utilisées en anesthésiologie et dans d'autres domaines) conseillent souvent d'arrêter les compléments à base de plantes et vitaminiques environ 2 semaines avant une chirurgie élective (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cependant, certains compléments agissent plus rapidement et peuvent être arrêtés plus tôt. En pratique, de nombreux chirurgiens oculaires utilisent des règles plus simples : par exemple, arrêter l'ail, l'huile de poisson, la vitamine E environ 1 semaine avant ; arrêter le ginkgo et le ginseng 1 à 2 semaines avant ; et arrêter la curcumine et le gingembre au moins 1 semaine avant. Le calendrier exact peut être adapté (plus long si des doses élevées sont utilisées), mais la prudence permet de minimiser le risque de saignement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Discuter des compléments avec votre médecin

Une clé de la sécurité du patient est une communication ouverte. Malheureusement, des études montrent que de nombreux patients ne donnent pas spontanément d'informations sur les compléments, à moins d'être interrogés directement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De même, des enquêtes ont révélé que 90 % des anesthésistes admettent ne pas poser systématiquement de questions sur l'utilisation de remèdes à base de plantes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pour éviter ce piège, les professionnels de la santé devraient spécifiquement interroger les patients sur les vitamines, les herbes et les produits en vente libre lors de la collecte de l'anamnèse. Les médecins et le personnel de la clinique devraient :

• Demander par nom : Au lieu de simplement demander « les médicaments que vous prenez », utilisez des questions ouvertes comme « Prenez-vous des vitamines, des médicaments à base de plantes ou des compléments alimentaires ? » Donnez des exemples tels que l'huile de poisson, les pilules d'ail, le ginkgo biloba ou le curcuma. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Les patients oublient souvent que ce sont des « médicaments » dignes d'être mentionnés, donc nommer les plus courants aide à rafraîchir la mémoire.
• Encourager l'honnêteté et expliquer pourquoi : Soulignez que la connaissance des compléments est une question de sécurité, et non de jugement. Par exemple : « Je sais que ces produits sont vendus comme naturels, mais certains peuvent affecter les saignements pendant la chirurgie. Il est important pour nous de savoir si vous les prenez. » Rassurez les patients en leur disant qu'il est courant de prendre des compléments, et les identifier aide le médecin à planifier en toute sécurité.
• Apporter les compléments à la clinique : De nombreux experts recommandent que les patients apportent tous les flacons de médicaments (y compris les vitamines et les herbes) à la visite préopératoire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De cette façon, le professionnel de santé peut vérifier directement les étiquettes et les ingrédients, et personne n'a à tout se souvenir de mémoire.
• Utiliser des questionnaires ou des listes de contrôle : Certaines cliniques utilisent des listes de contrôle qui énumèrent explicitement les compléments. Des études ont montré que des formulaires structurés ou des questionnaires peuvent révéler une utilisation cachée de compléments (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, demandez séparément : « Avez-vous pris de l'huile de poisson, des vitamines au-delà des AJR, des tisanes ou poudres de plantes, ou des remèdes maison au cours du dernier mois ? »
• Expliquer l'importance : Les cliniciens peuvent dire : « Beaucoup de gens prennent de l'ail ou du ginkgo pour leur santé, mais ceux-ci peuvent augmenter le risque de saignement. Si nous ne savons pas que vous les prenez, nous pourrions avoir des saignements inattendus pendant la chirurgie. » Citer même des informations générales de sécurité est efficace. Une revue d'anesthésie souligne qu'un profil de coagulation altéré par des compléments comme l'ail, le ginseng ou le ginkgo peut entraîner une perte de sang plus importante que prévu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Informer les patients de ce risque permet d'encadrer la question en termes de leur bien-être.

En faisant des questions sur les compléments une partie routinière des entretiens préopératoires et en les présentant comme une mesure de sécurité, les cliniciens sont plus susceptibles de découvrir des informations importantes. L'utilisation d'un langage simple (par exemple, « compléments fluidifiants sanguins ») et la fourniture d'exemples sont très utiles. Cela aide à éviter le jargon : par exemple, au lieu de « antiplaquettaire », dites « qui empêche votre sang de coaguler normalement ».

Liste de contrôle préopératoire pour les cliniques

Voici une liste de contrôle pratique pour les cliniques préopératoires à suivre lors de la préparation des patients à la chirurgie du glaucome :

• Examiner tous les médicaments et compléments : Mettez à jour la liste des médicaments pour inclure les médicaments en vente libre, les vitamines, les remèdes à base de plantes et les compléments alimentaires. Posez spécifiquement des questions sur les produits connus pour affecter la coagulation (par exemple, ail, ginkgo, ginseng, oméga-3, vitamine E, curcuma, gingembre, huile de poisson, millepertuis, etc.).
• Apporter et examiner les compléments : Demandez aux patients d'apporter tous les flacons de compléments ou une liste de noms lors de leur visite préopératoire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vérifiez les ingrédients et les doses directement sur les étiquettes.
• Poser des questions sur l'utilisation récente : Déterminez quand la dernière dose de tout complément fluidifiant sanguin a été prise. Documentez le moment avec soin.
• Fournir des instructions d'arrêt : Pour tout complément fluidifiant sanguin identifié, donnez des instructions écrites claires sur le moment de l'arrêter avant la chirurgie. Par exemple, « Arrêtez les pilules d'ail au moins 7 jours avant la chirurgie », « Arrêtez les compléments de vitamine E 5 à 7 jours avant », etc. (À adapter selon la préférence du chirurgien et les preuves.)
• Renforcer la justification : Expliquez brièvement que c'est pour prévenir les saignements excessifs. Rédiger les instructions avec des raisons (par exemple, « les compléments à base de plantes peuvent augmenter le risque de saignement ») aide les patients à comprendre.
• Surveiller la conformité : Le jour de la chirurgie, confirmez avec le patient qu'il a suivi les consignes d'arrêt (par exemple, demandez « Quand avez-vous pris des compléments pour la dernière fois ? »).
• Coordonner avec l'équipe soignante : Communiquez les résultats aux équipes chirurgicale et d'anesthésie. Si un patient a pris un complément dans la période à risque, discutez de l'opportunité de procéder ou de retarder la chirurgie, ou de toute précaution spéciale (comme la disponibilité de plaquettes).
• Former tout le personnel : Assurez-vous que tout le personnel (infirmiers, médecins, coordinateurs) est conscient de l'importance de poser des questions sur les compléments. L'utilisation d'un formulaire d'admission standard qui énumère les compléments courants peut aider à maintenir la cohérence.

En vérifiant systématiquement l'utilisation des compléments et en appliquant les délais d'arrêt, l'équipe chirurgicale peut réduire considérablement les événements hémorragiques inattendus.

Conclusion

De nombreux patients ignorent que les compléments « naturels » peuvent affecter la chirurgie. Des herbes comme le ginkgo, l'ail, le ginseng, le curcuma, et même des vitamines comme la vitamine E à haute dose ou l'huile de poisson peuvent fluidifier le sang. Bien que les preuves varient des études en laboratoire aux rapports de cas, l'approche la plus sûre est de les traiter comme des fluidifiants sanguins potentiels. Une évaluation préopératoire approfondie – y compris des questions directes sur les compléments – est essentielle. Les médecins devraient encourager les patients à divulguer tous les compléments et à respecter les délais d'arrêt recommandés, généralement au moins une semaine ou plus avant la chirurgie du glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela permet de prévenir les saignements excessifs lors d'opérations oculaires délicates. L'utilisation d'une liste de contrôle claire et une bonne communication contribueront à garantir qu'aucun complément n'est oublié avant la chirurgie. Ensemble, patient et médecin peuvent gérer les compléments judicieusement et améliorer la sécurité chirurgicale.