Introduction

Une pression oculaire élevée dans des conditions telles que le glaucome à angle ouvert ou l'hypertension oculaire peut endommager la vision au fil du temps. Traditionnellement, les médecins commencent le traitement par des gouttes médicamenteuses quotidiennes pour abaisser la pression intraoculaire (PIO). Cependant, la Trabéculoplastie Sélective au Laser (SLT) est un traitement laser unique qui ouvre en toute sécurité l'angle de drainage de l'œil pour aider le fluide à s'échapper et abaisser la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De grandes études récentes montrent que l'utilisation de la SLT en première intention permet d'obtenir un contrôle de la pression similaire à celui des gouttes, tandis que de nombreux patients évitent complètement d'avoir besoin de gouttes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Cela peut réduire les contraintes et les effets secondaires des médicaments.

Preuves de la SLT comme traitement de première ligne

L'étude LiGHT (SLT vs Gouttes)

L'étude pivot LiGHT (Lancet 2019) a comparé la SLT de première intention aux gouttes oculaires chez les patients nouvellement diagnostiqués avec un glaucome/une hypertension oculaire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sur 3 ans, les deux groupes ont atteint leurs objectifs de pression avec la même efficacité, mais 74 % des patients traités par SLT en première intention n'ont eu besoin d'aucune goutte pour maintenir le contrôle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En d'autres termes, environ trois patients sur quatre traités par SLT seule ont maintenu leur pression cible sans médicaments continus pendant au moins trois ans (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En revanche, les patients ayant commencé avec des gouttes ont eu besoin de ces médicaments en continu. Fait important, la pression oculaire était dans la cible légèrement plus souvent dans le groupe SLT en première intention (93 % des visites) que dans le groupe gouttes (91 %) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aucun des patients traités par SLT en première intention n'a nécessité de chirurgie du glaucome, alors que 11 patients du groupe gouttes en ont eu besoin. L'étude a également révélé que la SLT était très rentable – en réduisant les coûts des soins de santé grâce à la diminution des chirurgies et des médicaments (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Autres essais randomisés

Un autre essai randomisé mené auprès de patients atteints de glaucome n'ayant jamais été traités (l'étude Glaucoma Initial Treatment Study) a montré que la SLT et les gouttes réduisaient toutes deux efficacement la PIO (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sur 24 mois, les médicaments ont légèrement surpassé la SLT en termes de taux d'atteinte d'une baisse de PIO de 25 %, mais les patients sous gouttes ont signalé plus de rougeurs oculaires et d'irritations des paupières (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Les mesures de qualité de vie ont été améliorées de manière similaire dans les deux groupes (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En résumé, les essais montrent que la SLT égale les médicaments pour abaisser la PIO et épargne souvent à la plupart des patients les gouttes quotidiennes (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Qui bénéficie le plus de la SLT en première intention ?

La décision de choisir la SLT en première intention dépend de facteurs individuels. La recherche a identifié plusieurs prédicteurs du succès de la SLT :

• Pression oculaire initiale (PIO) : Les patients ayant une PIO initiale plus élevée observent généralement une plus grande baisse de pression après la SLT. Dans une étude, les yeux avec une PIO initiale >18 mmHg ont montré une baisse moyenne de 23,7 %, tandis que les yeux avec une PIO de départ plus basse n'ont eu presque aucun changement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela signifie que les patients avec une pression oculaire très élevée ont tendance à bénéficier davantage de la SLT.
• Pigmentation du trabéculum : La zone de drainage (le trabéculum) contient souvent du pigment. Certaines études suggèrent que les angles fortement pigmentés pourraient répondre plus fortement à la SLT. Par exemple, les patients avec une pigmentation angulaire élevée ont eu une baisse de pression moyenne d'environ 4,8 mmHg, contre ~2,1 mmHg pour les yeux légèrement pigmentés (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cependant, d'autres recherches indiquent que la SLT fonctionne toujours dans les yeux peu pigmentés et que le pigment peut principalement affecter le risque d'un bref pic de pression post-laser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, une forte pigmentation peut entraîner un effet puissant mais nécessite également une surveillance attentive juste après la procédure.
• Autres facteurs : Certains rapports lient un âge plus avancé, certains types de glaucome (comme le glaucome exfoliatif ou pigmentaire), ou la nécessité de nombreux types de collyres à une meilleure réponse à la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De plus, la réponse d'un patient dans un œil prédit souvent le résultat de l'autre œil (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Globalement, presque tous les types de glaucome à angle ouvert peuvent voir une réduction de la PIO avec la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les patients ayant une pression élevée et des difficultés à utiliser les gouttes à la maison sont souvent ceux qui en tirent le plus grand bénéfice.

Retraitement SLT et Durabilité

Combien de temps dure l'effet de la SLT ?

L'effet hypotenseur de la SLT commence généralement en quelques semaines et peut durer 1 à 2 ans ou plus. En pratique, de nombreux patients bénéficient d'une pression plus basse pendant 2 à 3 ans avant d'avoir besoin d'une autre intervention. Pour ceux qui ont reçu la SLT en première intention dans l'étude LiGHT, environ 74 % sont restés sous contrôle sans gouttes pendant trois ans (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En moyenne, les bénéfices sur la pression peuvent persister 1 à 2 ans, voire plus.

Répéter la SLT

Lorsque la pression remonte, la SLT peut être répétée en toute sécurité. Des études montrent qu'une deuxième ou une troisième SLT peut entraîner une réduction de pression supplémentaire. Par exemple, un rapport sur 52 patients a révélé que les premier, deuxième et troisième traitements SLT ont chacun produit une baisse de PIO d'environ 26 à 27 %, et que le temps jusqu'à ce que la pression augmente s'est allongé après les traitements répétés (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Fait intéressant, la deuxième SLT a souvent duré encore plus longtemps (plus de 33 mois en moyenne) que la première (22 mois) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

D'autres recherches confirment que la répétition de la SLT est efficace : une SLT répétée a donné des taux de succès similaires (baisse de PIO >20 %) à ceux du premier traitement (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dans cette étude, les yeux nécessitant une deuxième SLT pouvaient être retraités dès 6 mois après la première. Généralement, si une SLT initiale perd de son efficacité, un médecin peut proposer une autre SLT plutôt qu'une chirurgie ou davantage de médicaments (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Chaque SLT répétée présente à peu près le même profil de sécurité et d'effets secondaires : des rougeurs ou une gêne légères et temporaires peuvent survenir, mais il n'y a ni coupe ni incisions.

Rentabilité

La SLT peut être très rentable par rapport à des années de gouttes oculaires. L'étude LiGHT a inclus une analyse économique détaillée et a constaté que la SLT en première intention coûte moins cher globalement. Sur 3 ans, les patients du groupe « gouttes en première intention » ont dépensé en moyenne 465 £ de plus en médicaments que ceux du groupe « SLT en première intention » (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En fait, commencer par le laser a conduit à des économies nettes (tous coûts confondus, y compris moins de chirurgies) d'environ 450 £ par patient sur trois ans (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Presque tous les modèles économico-sanitaires s'accordent : la SLT s'amortit en 1 à 3 ans, selon le prix des gouttes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si la SLT est répétée dans les 3 ans si nécessaire, elle reste plus rentable que des médicaments multiples (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Du point de vue du patient, la SLT signifie moins de frais de prescription et moins de visites cliniques pour gérer les effets secondaires. De nombreux patients apprécient également d'éviter la corvée quotidienne des gouttes oculaires. Au niveau du système de santé, l'utilisation généralisée de la SLT en première intention pourrait économiser d'importantes ressources tout en offrant un contrôle tout aussi bon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Décider entre la SLT en première intention ou les médicaments

Choisir de commencer par la SLT ou par les médicaments implique des facteurs cliniques et des préférences du patient. Voici un guide de décision simplifié :

• Diagnostic : Vous avez un glaucome à angle ouvert ou une hypertension oculaire confirmée (pression élevée sans lésion nerveuse).
• Facteurs liés au patient :
  • Observance : Êtes-vous susceptible d'utiliser vos gouttes quotidiennes de manière fiable ? Si vous avez des difficultés à vous en souvenir ou des problèmes avec les gouttes oculaires, la SLT peut éliminer ce fardeau (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Préférences : Préférez-vous une procédure unique à des gouttes quotidiennes ? Certains patients privilégient le laser pour éviter un traitement continu.
  • Effets secondaires : Si une expérience passée avec les effets secondaires des gouttes (yeux rouges, changements des paupières, etc.) a été mauvaise, la SLT évite ceux-ci.
• Facteurs cliniques :
  • PIO de base : Si votre pression oculaire initiale est élevée, la SLT peut obtenir un effet réducteur puissant (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • État de l'angle : La SLT ne fonctionne que pour le glaucome à angle ouvert. Si votre angle de drainage est trop étroit ou anormal, des gouttes ou une chirurgie pourraient être plus sûres en première intention.
  • Stade du glaucome : Pour les cas légers à modérés, la SLT en première intention est souvent appropriée. Dans les cas très avancés nécessitant des cibles très basses dès que possible, une combinaison de traitements pourrait être nécessaire.
  • Type de glaucome : La SLT peut bénéficier à la plupart des types (glaucome exfoliatif, pigmentaire, etc.), mais si votre œil présente une pigmentation très forte ou une pseudoexfoliation, informez votre médecin car il pourrait surveiller attentivement les pics de pression après le laser.
• Traitement antérieur : Si vous avez déjà utilisé des gouttes et que la pression reste élevée, l'ajout ou le passage à la SLT est une bonne étape suivante (ceci est bien étayé et sûr).

Un cheminement de décision typique pourrait ressembler à ceci :

• Diagnostic de glaucome/hypertension oculaire confirmé.
• Vos angles sont-ils ouverts et visibles ?
  • Oui : La SLT est une option.
  • Non : Envisagez des gouttes oculaires ou une autre chirurgie.
• Avez-vous des difficultés avec les gouttes (coût, effets secondaires, observance) ?
  • Oui : Orientez-vous vers la SLT en première intention (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Non : Les deux options sont viables.
• Votre pression cible est-elle très basse (par exemple, maladie agressive) ?
  • Oui : Certains médecins peuvent commencer les gouttes ou combiner SLT + gouttes pour un effet plus rapide.
  • Non : La SLT seule est raisonnable.
• Choix du patient : Après avoir discuté des avantages et des inconvénients, décidez avec votre médecin si vous souhaitez essayer la SLT en première intention ou commencer par des gouttes.

Dans tous les cas, un suivi attentif est important. Si la SLT est choisie en première intention et que la pression n'est pas suffisamment basse par la suite, des gouttes peuvent toujours être ajoutées ou le laser répété. Si les médicaments sont commencés en première intention et s'avèrent insuffisants ou gênants, la SLT peut être effectuée plus tard avec un bénéfice similaire (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Conclusion

La trabéculoplastie sélective au laser est une option de première ligne efficace et sûre pour de nombreux patients atteints de glaucome à angle ouvert ou d'hypertension oculaire. De grandes études ont montré qu'elle peut égaler les médicaments en termes de réduction de la pression et élimine souvent le besoin de gouttes quotidiennes pendant des années (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les patients avec une PIO initiale plus élevée et des angles ouverts et pigmentés ont tendance à obtenir les meilleurs résultats de la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fait important, la SLT présente un faible risque d'effets secondaires, peut être répétée si nécessaire et a prouvé ses économies de coûts par rapport aux médicaments à long terme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lors du choix du traitement de première ligne, des facteurs tels que la gravité de votre glaucome, l'anatomie de votre œil, votre mode de vie et vos préférences doivent guider la décision. Discutez avec votre médecin de l'approche la plus judicieuse pour vous : commencer par la SLT ou par les gouttes. Dans de nombreux cas, la SLT en tant que thérapie initiale offre un contrôle durable et une plus grande commodité pour le patient (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).