La restauration de la perfusion oculaire peut-elle restaurer la vision ? OCT-A et thérapies vasculaires

La restauration de la perfusion oculaire peut-elle restaurer la vision ? OCT-A et thérapies vasculaires

Le glaucome est une maladie où le nerf optique perd progressivement ses fibres nerveuses, entraînant une perte de vision. Dans la plupart des cas, l'abaissement de la pression oculaire (pression intraoculaire ou PIO) est le moyen prouvé de ralentir ou d'arrêter la progression. Cependant, les chercheurs se sont longtemps demandé si l'amélioration du flux sanguin vers l'œil (perfusion oculaire) pourrait également aider à préserver ou même à restaurer la vision. De nouveaux outils d'imagerie comme l'angiographie par tomographie en cohérence optique (OCT-A) peuvent mesurer de manière non invasive les minuscules vaisseaux sanguins de la tête du nerf optique et de la rétine. Cet article examine ce que l'on sait des mesures vasculaires par OCT-A et de la fonction visuelle dans le glaucome, et si les traitements visant à améliorer la perfusion (tels que les inhibiteurs de Rho-kinase ou les ajustements de la tension artérielle) pourraient restaurer la vision. Nous examinerons également comment de futures études pourraient distinguer les effets du flux sanguin de ceux de la pression, et suggérer des critères d'évaluation basés sur l'OCT-A pour prédire si la récupération de la vision est possible.

Mesures vasculaires et fonction visuelle dans le glaucome

OCT-Angiographie et densité vasculaire

L'angiographie par OCT (OCT-A) capture des images du flux sanguin en détectant les globules rouges en mouvement dans les capillaires de l'œil. Deux métriques clés sont souvent rapportées : la densité vasculaire (le pourcentage de surface occupée par les vaisseaux) et l'indice de flux. Dans le glaucome, de nombreuses études ont montré que les yeux atteints de glaucome ont une densité vasculaire OCT-A inférieure à celle des yeux sains. Par exemple, une vaste étude a montré que les yeux normaux avaient une densité vasculaire péripapillaire (autour du nerf optique) significativement plus élevée que les yeux glaucomateux. Dans cette étude, la densité vasculaire moyenne chez les yeux sains était d'environ 55 %, contre 42 % chez les yeux atteints de glaucome avancé (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Notamment, cette perte de densité vasculaire correspondait étroitement au degré de perte du champ visuel : chaque baisse de 1 % de la densité vasculaire correspondait à une aggravation d'environ 0,6 dB de la déviation moyenne du champ visuel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En fait, l'association entre la densité vasculaire et la perte de vision était plus forte que l'association entre les mesures structurelles traditionnelles (comme l'épaisseur de la couche de fibres nerveuses) et la vision (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

La densité vasculaire maculaire (dans la rétine centrale) a également été liée à la vision dans le glaucome. Une étude sur des patients atteints de glaucome a révélé qu'une densité capillaire maculaire plus faible était associée à une sensibilité visuelle centrale plus faible lors d'un test de champ visuel 10-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans le glaucome avancé, des zones plus grandes de la zone avasculaire fovéale (ZAF) – signifiant une plus grande perte de capillaires centraux – étaient liées à une acuité visuelle (clarté de la vision) plus faible (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dans le glaucome modéré, les yeux avec une densité vasculaire maculaire plus faible avaient une vision de loin moins bonne. En bref, des mesures de flux sanguin réduites à l'OCT-A – tant autour du nerf optique que dans la macula – tendent à aller de pair avec une fonction visuelle plus faible (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Pourquoi les mesures de flux sanguin pourraient-elles refléter la vision ? Une idée est qu'une perfusion capillaire réduite pourrait indiquer que les nerfs sont privés d'oxygène et de nutriments. Une perfusion plus faible pourrait survenir avant même la perte complète des fibres nerveuses, de sorte que l'OCT-A pourrait détecter un dysfonctionnement précoce. En fait, les experts notent qu'une réduction de la perfusion capillaire est un signe de dysfonctionnement vasculaire et pourrait précéder la perte permanente des fibres nerveuses (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ainsi, la densité vasculaire OCT-A peut servir d'alerte précoce, montrant potentiellement des dommages dans des fibres nerveuses pas encore détruites (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela suggère que les changements vasculaires mesurés par OCT-A sont liés aux résultats fonctionnels dans le glaucome, même s'ils ne font pas encore partie des tests de routine.

Les thérapies améliorant la perfusion améliorent-elles la vision ?

Même si un faible flux sanguin est associé à une aggravation du glaucome, la question clé est de savoir si l'amélioration active du flux sanguin peut restaurer la vision ou ralentir sa perte. Nous examinons ici les preuves de trois stratégies : les inhibiteurs de Rho kinase (ROCK), l'optimisation de la tension artérielle systémique et la gestion de l'hypotension nocturne.

Inhibiteurs de Rho Kinase (ROCK)

Les inhibiteurs de ROCK (comme le nétarsudil ou le ripasudil) sont des gouttes oculaires développées pour abaisser la PIO en augmentant la sortie de liquide. Fait intéressant, des études précliniques suggèrent également qu'ils peuvent augmenter le flux sanguin dans la tête du nerf optique. Dans des expériences animales, les inhibiteurs de ROCK topiques ont produit une dilatation des vaisseaux sanguins du nerf optique : la vitesse et le volume du flux sanguin à travers la tête du nerf ont augmenté après le traitement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La théorie est que ces médicaments détendent les muscles vasculaires, permettant un plus grand flux sanguin.

Cependant, la transposition de cela à la vision humaine est incertaine. Les essais cliniques des inhibiteurs de ROCK se sont concentrés sur l'abaissement de la PIO, et aucun n'a clairement montré que ces médicaments améliorent le champ visuel ou l'acuité par eux-mêmes. En pratique, tout effet visuel des inhibiteurs de ROCK est probablement dû principalement à la réduction de la PIO. Nous n'avons pas de preuves solides qu'administrer un inhibiteur de ROCK entraîne une amélioration mesurable de la vision uniquement par une meilleure perfusion. Ainsi, bien que les inhibiteurs de ROCK pourraient stimuler la perfusion oculaire (comme observé en laboratoire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), nous manquons de preuves que cela conduit à des gains fonctionnels chez les patients atteints de glaucome. Plus de recherches sont nécessaires pour vérifier si les changements de flux sanguin liés à ROCK sont corrélés à la récupération nerveuse.

Contrôle de la tension artérielle systémique

La tension artérielle (TA) affecte indirectement la perfusion oculaire. La pression de perfusion oculaire (PPO) est approximativement la différence entre la tension artérielle et la PIO. Une PPO faible peut réduire le flux sanguin vers le nerf optique. Une tension artérielle systémique élevée (hypertension) n'améliore pas directement le glaucome ; en fait, une TA élevée peut endommager les vaisseaux au fil du temps. Le glaucome chez les patients hypertendus nécessite toujours un contrôle de la PIO.

D'autre part, une tension artérielle excessivement basse peut être un problème. Plusieurs études ont montré qu'une tension artérielle basse, en particulier la nuit, est liée à l'aggravation du glaucome. Dans une étude prospective sur le glaucome à pression normale, les patients présentant des baisses plus profondes ou plus longues de la TA nocturne étaient plus susceptibles de perdre du champ visuel sur un an (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une autre analyse a révélé qu'une baisse nocturne de la pression artérielle moyenne était l'un des prédicteurs les plus forts de la progression du glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces résultats impliquent que si la TA chute trop, le nerf optique pourrait ne pas recevoir suffisamment de sang.

Cependant, manipuler la TA pour traiter le glaucome est délicat. Il n'existe aucune preuve d'essai clinique qu'une augmentation délibérée de la tension artérielle ou la prévention des baisses nocturnes améliore la vision ou ralentit le glaucome. En fait, les experts avertissent que stimuler les vaisseaux sanguins la nuit pourrait causer d'autres problèmes de santé. Un commentaire a noté que si les médecins peuvent envisager d'ajuster les médicaments pour éviter les « baisses » extrêmes de TA nocturne, il n'y a aucune preuve que cela aide le glaucome, et augmenter la TA nocturne pourrait nuire au cœur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En bref, nous savons qu'une faible pression de perfusion est un risque, mais nous manquons de données montrant que la correction de la TA résout les dommages du glaucome. La plupart des ophtalmologistes gèrent l'hypertension comme d'habitude (pour protéger la santé globale) mais évitent une baisse trop agressive de la TA la nuit chez les patients atteints de glaucome. Ils n'ont pas de thérapie spécifique de la TA ou de la perfusion approuvée pour le glaucome.

Gestion de l'hypotension nocturne

Étroitement lié à la tension artérielle est le problème de l'hypotension nocturne – le phénomène de chute de la tension artérielle pendant le sommeil. Chez certaines personnes, la TA baisse naturellement de 20 à 30 % la nuit (appelées « dippers »), mais chez quelques-unes, elle chute encore plus. Des études ont lié les baisses excessives de TA nocturne à l'aggravation du glaucome. Par exemple, les patients atteints de glaucome avec une baisse nocturne de TA de plus de 10 % présentaient une perte de champ visuel plus rapide (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Le problème est que nous ne pouvons pas facilement « traiter » cette baisse. Certains médecins vérifient la TA nocturne d'un patient (avec un moniteur de 24 heures) si le glaucome progresse malgré une PIO contrôlée. Si la baisse est très importante, ils peuvent revoir les médicaments du patient (par exemple, déplacer les pilules antihypertensives plus tôt dans la journée, ou ajuster les dosages) dans l'espoir de réduire la baisse.

Mais encore une fois, aucune étude n'a vérifié si ces ajustements améliorent réellement la vision. Les preuves jusqu'à présent ne sont que d'observation : une TA nocturne basse semble mauvaise pour le glaucome. Il est logique d'éviter l'hypotension extrême (pour la santé globale aussi), mais on ignore si cela peut inverser les dommages du glaucome. Actuellement, la gestion de la TA nocturne relève plus d'une discussion précautionneuse avec les médecins que d'une thérapie prouvée.

En résumé, bien que certains médicaments et mesures puissent augmenter le flux sanguin oculaire en théorie, nous n'avons pas encore de preuves qu'ils entraînent des gains visuels réels chez les patients atteints de glaucome. Une perfusion améliorée peut aider à protéger les cellules nerveuses restantes, mais les études n'ont pas montré d'amélioration fonctionnelle claire attribuable uniquement à l'augmentation du flux sanguin.

Distinguer perfusion et pression : conceptions d'études

Un défi est que la plupart des façons d'améliorer la perfusion modifient également la PIO ou vice versa. Par exemple, la chirurgie du glaucome ou les gouttes abaissent généralement la PIO, ce qui augmente automatiquement la pression de perfusion (puisque la pression oculaire est plus basse). Des études ont montré qu'après une trabéculectomie ou une chirurgie de shunt, les patients présentent souvent une densité vasculaire plus élevée à l'OCT-A (reflétant une meilleure perfusion) en quelques mois (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces changements ont tendance à se produire dans les zones où le tissu nerveux est encore présent. Cependant, comme la chirurgie abaisse également considérablement la PIO, il est difficile de savoir si tout ralentissement de la perte de vision est dû à la baisse de pression ou à l'augmentation du flux sanguin.

De même, certains essais sur le glaucome utilisent différents médicaments pour tenter d'isoler les effets. Par exemple, une étude croisée a donné aux patients une goutte qui stabilise la tension artérielle (dorzolamide) versus une autre goutte (timolol) qui peut abaisser davantage la tension artérielle le soir. Le groupe dorzolamide a montré des fluctuations plus faibles de la pression intraoculaire et de la tension artérielle systémique pendant la journée (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cette conception montre comment on pourrait maintenir la PIO globalement constante tout en modifiant la perfusion systémique. Mais même dans de tels essais, le lien avec les changements réels de la vision n'a pas été mesuré.

De futures études pourraient être conçues plus explicitement pour séparer ces facteurs. Une idée est un essai factoriel 2×2 où un facteur est l'abaissement de la PIO (par exemple, chirurgie ou gouttes de prostaglandine) et l'autre est une intervention de perfusion (par exemple, une goutte vasodilatatrice ou un contrôle programmé de la tension artérielle). Les patients seraient randomisés à toutes les combinaisons, et les résultats du champ visuel seraient comparés. Une autre approche consiste à utiliser l'œil controlatéral comme témoin : par exemple, administrer un médicament ciblant la perfusion à un œil et un placebo neutre à l'autre, tandis que les deux yeux bénéficient d'un contrôle similaire de la PIO. Les chercheurs pourraient alors mesurer les changements de flux OCT-A et de fonction visuelle dans chaque œil séparément.

Les études animales ou les tests de « provocation » à court terme peuvent également aider à isoler les facteurs. Par exemple, certaines expériences augmentent intentionnellement la tension artérielle (avec des médicaments) chez un animal avec une PIO fixe pour voir si la fonction des cellules rétiniennes s'améliore. D'autres mesurent l'épaisseur rétinienne et la perfusion avant et après avoir induit artificiellement des changements de flux sanguin. Chez l'homme, des essais prospectifs pourraient surveiller la tension artérielle ambulatoire et enregistrer rigoureusement les champs visuels au fil du temps, pour voir si une intervention qui augmente la pression de perfusion moyenne (sans abaisser davantage la PIO) ralentit les dommages.

À l'heure actuelle, les meilleures pistes proviennent d'études corrélationnelles : par exemple, Park et al. ont constaté que les yeux présentant les plus grands gains de perfusion à l'OCT-A après la chirurgie avaient tendance à avoir un déclin plus lent du champ visuel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cependant, comme la PIO a également chuté, des essais de haute qualité sont nécessaires pour prouver la causalité. La conception de ces essais nécessitera un appariement minutieux des interventions, un contrôle des facteurs de confusion et le choix de mesures de résultats sensibles.

Critères d'évaluation vasculaires potentiels pour la réversibilité

Si les thérapies de flux sanguin pouvaient potentiellement « réveiller » les neurones dysfonctionnels, comment prédire qui peut s'améliorer ? L'OCT-A pourrait offrir des critères d'évaluation prédictifs. Une idée prometteuse est que la densité vasculaire résiduelle dans les zones avec une couche de fibres nerveuses encore intacte pourrait indiquer la capacité de récupération. Par exemple, après la chirurgie, les régions du nerf optique avec seulement un léger amincissement des fibres nerveuses et une perte de perfusion modérée étaient celles qui montraient une reperfusion à l'OCT-A (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces zones partiellement viables pourraient abriter des cellules qui pourraient retrouver leur fonction une fois le flux sanguin restauré. En revanche, les régions avec une perte nerveuse sévère présentaient peu de récupération même si la perfusion s'améliorait. Ainsi, la cartographie de la densité vasculaire péripapillaire conjointement avec l'épaisseur des fibres nerveuses pourrait révéler des poches de fibres nerveuses « endormies ».

De même, les augmentations de la densité capillaire profonde de la tête du nerf optique ont été liées à de meilleurs résultats. Dans une étude, les patients dont la densité vasculaire profonde de la TNO s'est améliorée après la chirurgie ont eu beaucoup moins de progression du champ visuel que ceux dont le flux profond ne s'est pas rétabli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela suggère que la surveillance du flux du plexus capillaire profond pourrait être un biomarqueur fonctionnel.

Pour la macula, la zone avasculaire fovéale (ZAF) présente également un intérêt. Une diminution de la surface de la ZAF (signifiant plus de capillaires ou moins de zone non perfusée) a été observée lorsque la PIO était abaissée (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bien que la taille de la ZAF soit principalement étudiée dans les maladies rétiniennes, elle pourrait servir de critère d'évaluation vasculaire dans les essais sur le glaucome ciblant la perfusion. Si l'abaissement de la PIO ou l'administration d'un vasodilatateur réduit la ZAF ou augmente la densité capillaire maculaire, cela pourrait indiquer une amélioration de la perfusion centrale, ce qui pourrait aider la vision centrale. Une étude chirurgicale a noté que les mesures de la ZAF et du plexus profond étaient sensibles à la réduction de la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), impliquant leur utilisation potentielle comme critères d'évaluation.

En résumé, les critères d'évaluation vasculaires possibles pourraient inclure : la densité capillaire péripapillaire dans les zones nerveuses préservées, la densité vasculaire profonde de la tête du nerf optique, la densité vasculaire maculaire (en particulier dans le plexus profond) et la surface de la ZAF. Une perfusion plus élevée selon ces mesures – ou des augmentations significatives après le traitement – pourrait prédire quels yeux ont des neurones « récupérables ». Ces métriques OCT-A, éventuellement combinées à des mesures structurelles (comme l'épaisseur des cellules ganglionnaires rétiniennes), pourraient aider les essais cliniques à sélectionner les patients les plus susceptibles de bénéficier des thérapies de perfusion.

Conclusion

Le glaucome est principalement géré en abaissant la pression oculaire, mais il existe des preuves claires qu'un mauvais flux sanguin est associé à une aggravation du glaucome. L'angiographie par OCT a montré qu'une densité vasculaire réduite au niveau du nerf optique et de la macula est associée à une vision plus faible (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cependant, la question de savoir si la restauration de la perfusion peut réellement améliorer la vision reste sans réponse. Des études animales et en laboratoire suggèrent des avantages possibles (par exemple, les inhibiteurs de Rho-kinase dilatent les vaisseaux oculaires (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), mais les gains de vision cliniques provenant de traitements purement vasculaires ne sont pas encore établis. Gérer attentivement la tension artérielle systémique est important, pourtant il n'y a aucune preuve d'essai que l'augmentation de la TA ou la prévention des baisses nocturnes inverse la perte du champ visuel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Les recherches futures devraient s'efforcer de séparer les effets vasculaires des effets de la PIO. Cela pourrait impliquer des essais où la PIO est maintenue constante tout en appliquant une intervention sur le flux sanguin, ou en utilisant l'œil controlatéral comme témoin interne. L'objectif serait de voir si une perfusion accrue seule ralentit la progression ou même restaure la fonction. En attendant, l'OCT-A offre des outils pour évaluer quels patients pourraient récupérer. Par exemple, les yeux avec une perte vasculaire modérée mais un tissu nerveux relativement préservé peuvent avoir une chance de s'améliorer une fois le flux amélioré (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les essais pourraient utiliser les changements de densité vasculaire comme critère d'évaluation précoce, pour prédire si des effets de préservation de la vision suivront.

Pour l'instant, les patients doivent comprendre que le maintien du contrôle de la pression oculaire reste la stratégie principale. Les facteurs vasculaires sont un domaine de recherche actif, mais nous ne pouvons pas encore promettre une récupération de la vision en « augmentant le flux sanguin ». En pratique, les médecins peuvent surveiller les schémas de tension artérielle (en particulier les baisses nocturnes) et choisir des médicaments pour le glaucome qui ne compromettent pas excessivement la perfusion, mais les moyens fondés sur des preuves pour récupérer la vision perdue grâce aux changements de perfusion sont encore en émergence. L'OCT-A a renforcé le lien entre le flux sanguin et la perte de vision glaucomateuse, et les études en cours clarifieront si l'amélioration du flux pourra un jour se traduire par de réels gains fonctionnels.

Sources : Études et revues récentes sur la recherche sur le glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).