Comment se manifeste le glaucome ?

Comment se manifeste le glaucome ?

Le glaucome est souvent appelé le « voleur silencieux de la vue » car il dérobe lentement la vision avec peu de symptômes évidents (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com). Aux États-Unis, c'est la deuxième cause principale de cécité permanente (www.medicalnewstoday.com). Mais à quoi ressemble le glaucome – pour le patient et pour l'ophtalmologiste ? Aux premiers stades, la plupart des gens ne remarquent rien du tout. Avec le temps, le glaucome grignote la vision périphérique (les bords du champ de vision) un minuscule point aveugle à la fois (www.medicalnewstoday.com). Parce que ces « points » dans la vision latérale apparaissent lentement et que le cerveau comble les lacunes, de nombreux patients ne réalisent pas que quelque chose ne va pas avant qu'une perte plus grave ne se produise (www.medicalnewstoday.com). Cependant, au moment où le glaucome est avancé, la vision restante peut se rétrécir en un petit tunnel central ou même en une obscurité totale.

L'expérience du patient : comment la vision change

Stade précoce. Au début du glaucome, la majeure partie de la vision – en particulier la vision centrale – est normale, de sorte que les patients se sentent généralement bien. Les premiers signes sont de subtils points aveugles aux bords de la vision, souvent près du nez (champ visuel nasal). Ces points sont si petits que les gens les remarquent rarement. Par exemple, un article d'information pour les patients explique que le glaucome précoce « crée des points aveugles aux bords extérieurs du champ visuel », qui passent généralement inaperçus (www.medicalnewstoday.com). Les gens ne commencent à remarquer des problèmes que lorsque les points aveugles grandissent ou se rapprochent de la vision centrale.

Stade intermédiaire (vision en tunnel). À mesure que le glaucome progresse, la vision se rétrécit progressivement vers l'intérieur. La vision latérale est coupée en premier, produisant ce que les patients appellent la « vision en tunnel ». Imaginez regarder à travers un tunnel étroit : les objets aux bords mêmes commencent à disparaître. De nombreux patients décrivent ce stade comme s'ils ne pouvaient voir qu'à travers un tuyau ou un petit trou de serrure. Une étude sur des patients atteints de glaucome a révélé qu'à mesure que la perte du champ visuel s'aggravait, les gens signalaient que les objets sur un ou les deux côtés devenaient difficiles à voir, « comme s'ils regardaient à travers des lunettes sales », et qu'ils avaient du mal à distinguer les bords et les couleurs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). À ce stade, vous pourriez vous cogner contre des objets sur le côté ou avoir du mal à surveiller la circulation du coin de l'œil.

Stade avancé. Dans le glaucome très avancé, peu – ou pas – de vision peut subsister. Le champ visuel peut se rétrécir en de minuscules îlots de vision ou devenir complètement noir. Par exemple, un aperçu note que s'il n'est pas traité, le glaucome peut « finalement provoquer la cécité » en éliminant presque toute la vision latérale et centrale (www.medicalnewstoday.com). Les personnes aveugles à cause du glaucome n'ont généralement presque aucun champ de vision. Elles peuvent seulement percevoir la lumière et l'obscurité, mais pas d'images claires.

Compensation cérébrale (remplissage). L'une des raisons pour lesquelles le glaucome passe souvent inaperçu est que le cerveau « comble » les informations visuelles manquantes. Même si l'œil présente un véritable point aveugle, le cerveau peut utiliser les motifs et le contexte environnants pour le masquer. Ce même remplissage se produit pour le point aveugle naturel de chacun (au niveau du nerf optique) et pour les petits scotomes (lacunes visuelles) dans toute condition oculaire. Ainsi, lorsque le glaucome provoque un vide dans la vision latérale, le cerveau l'ignore généralement. Le résultat est qu'une personne atteinte de glaucome léger ou modéré voit souvent un monde étonnamment normal, car les déficits subtils sont automatiquement cachés. Ce n'est que lorsque les zones aveugles sont grandes ou commencent à empiéter sur la vision centrale que la plupart des gens finissent par les remarquer. C'est pourquoi les examens de dépistage de routine sont cruciaux – les patients restent souvent inconscients d'une perte de vision significative jusqu'à ce qu'elle soit irréversible (www.medicalnewstoday.com).

Ce que les médecins voient : les résultats de l'examen ophtalmique

Les ophtalmologistes disposent d'outils pour rechercher les signes de glaucome même lorsque le patient se sent bien. Un examen complet du glaucome comprend l'observation du nerf optique, la mesure de la pression oculaire, la vérification de l'angle de drainage et le test du champ visuel.

Apparence du nerf optique

Lors d'un examen oculaire (à l'aide d'un ophtalmoscope ou d'une lampe à fente), le médecin observe la tête du nerf optique à l'arrière de l'œil. Dans le glaucome, la papille optique (la « tête » du nerf visible) prend une apparence évidée ou excavée. Normalement, la papille optique a un bord rose de tissu nerveux appelé l'anneau neuro-rétinien, avec une petite « cupule » centrale qui est pâle. Dans le glaucome, cet anneau s'amincit, en particulier aux parties supérieure et inférieure (verticales) de la papille, ce qui donne à la cupule un aspect plus grand et étiré verticalement (www.msdmanuals.com). Par exemple, le Manuel MSD note qu'un glaucome modéré montre souvent un « amincissement de l'anneau neuro-rétinien avec un rapport cupule/papille accru, une élongation verticale de la cupule (cupping)… et des zones sombres en forme de coin » où les fibres nerveuses sont manquantes (www.msdmanuals.com).

Les médecins décrivent souvent cela par le rapport cupule/papille (rapport C/D) – la taille de la cupule divisée par la taille totale de la papille optique. Un rapport C/D plus élevé signifie une plus grande excavation. Normalement, le rapport C/D vertical est d'environ 0,3 (30 %) (entokey.com). Dans le glaucome, la cupule augmente, de sorte que le rapport peut dépasser 0,6 ou plus. (Un signe révélateur est si le rapport C/D vertical devient plus grand que le rapport horizontal, ou si le C/D d'un œil est beaucoup plus élevé que celui de l'autre œil (entokey.com).) Le médecin observe également les encoches ou les pertes en forme de coin dans l'anneau, le streeting vasculaire (les vaisseaux sanguins rétiniens se courbent au niveau de l'anneau), les hémorragies en flammèches et la perte de stries saines de fibres nerveuses. Tous ces éléments indiquent une lésion glaucomateuse du nerf optique.

Couche de fibres nerveuses rétiniennes (OCT)

Les cliniques modernes utilisent la tomographie par cohérence optique (OCT) pour scanner la rétine et le nerf optique. L'OCT fournit une image transversale de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) autour de la papille optique. Dans le glaucome, l'OCT montre généralement un amincissement de la RNFL par rapport à un œil normal. Les zones où les fibres nerveuses sont mortes apparaissent comme des coins sombres sur la carte d'épaisseur OCT. En pratique, l'OCT aide les médecins à quantifier la perte de la couche nerveuse, en particulier dans le glaucome précoce où les cliniciens suspectent des dommages mais ils peuvent être subtils lors d'un examen oculaire seul. Des études confirment que les yeux atteints de glaucome ont une RNFL significativement plus mince à l'OCT que les yeux sains (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Pression oculaire (Tonométrie)

La plupart des cas de glaucome impliquent une pression intraoculaire (PIO) plus élevée que la normale. La PIO est mesurée en millimètres de mercure (mm Hg) à l'aide de la tonométrie (Camorair pour mesurer). La plage normale de PIO est d'environ 11–21 mm Hg (entokey.com). Lorsque la PIO dépasse cette plage, c'est un facteur de risque majeur de glaucome. De nombreux patients atteints de glaucome auront des lectures de pression supérieures à 21 mm Hg. Cette pression élevée finit par endommager le nerf optique. (Cependant, certaines personnes peuvent développer un glaucome même avec des pressions normales – c'est ce qu'on appelle le glaucome à pression normale.) Dans tous les cas, la tonométrie est un test initial facile : les patients atteints de glaucome chronique à angle ouvert ont souvent des lectures de pression élevées ou fluctuantes.

Angle de drainage (Gonioscopie)

La gonioscopie est l'examen de l'angle de drainage de la chambre antérieure (entre l'iris et la cornée) à l'aide d'une lentille de contact spéciale. Elle indique si l'angle est ouvert ou étroit/fermé. Dans le glaucome primaire à angle ouvert, l'angle semble grand ouvert et normal – le problème est que les minuscules canaux de drainage (trabéculum) sont obstrués même s'ils semblent non bloqués. Dans le glaucome à angle fermé, la gonioscopie révèle un angle très étroit ou complètement fermé. Par exemple, dans le glaucome aigu à angle fermé (une urgence), l'angle de drainage est anatomiquement peu profond ou l'iris est poussé vers l'avant pour bloquer l'écoulement (www.ncbi.nlm.nih.gov). Dans de tels cas, les médecins voient souvent l'iris chevaucher la zone de drainage (aucun espace n'est visible entre l'iris et la cornée) et peuvent voir de nouveaux vaisseaux sanguins dans les cas secondaires. Si l'iris est collé contre la cornée tout autour (un « angle fermé » à 360°), c'est un glaucome à angle fermé classique. En revanche, le glaucome à angle ouvert montre une largeur d'angle normale.

Test du champ visuel (Périmétrie)

Le test du champ visuel cartographie exactement les parties de la vision qui sont perdues. La périmétrie automatisée standard est utilisée. Dans le glaucome, les champs montrent souvent des schémas caractéristiques :

• Déficit nasal en escalier : Un défaut précoce courant est un petit déficit en forme d'escalier près du côté nasal de la vision. Cela se produit parce que les fibres nerveuses respectent la ligne médiane horizontale et laissent un petit espace ou « escalier » entre les zones endommagées et intactes.
• Scotome arciforme (en arc) : Une autre caractéristique est un scotome arciforme (en forme d'arc) qui s'incurve depuis le voisinage du point aveugle jusqu'au nez, suivant la couche de fibres nerveuses. On l'appelle parfois scotome de Bjerrum.
• Scotome paracentral : Des déficits juste adjacents à la vision centrale, à quelques degrés de la fixation, peuvent apparaître.
• Élargissement du point aveugle : Le point aveugle normal (où se trouve le nerf optique) s'agrandit souvent dans le glaucome.

Des études sur les schémas typiques révèlent que les déficits nasaux en escalier et les déficits arciformes/paracentraux sont très courants dans le glaucome. Par exemple, une analyse a rapporté que plus de la moitié des champs de glaucome précoces présentaient un déficit nasal en escalier, et beaucoup avaient des points aveugles arciformes ou paracentraux (entokey.com). Ces déficits du champ visuel respectent souvent la ligne médiane horizontale (en raison de l'anatomie des fibres nerveuses) et forment des arcs denses ou des formes en demi-lune. Le schéma exact dépend de l'endroit de la papille optique où l'anneau a été perdu. En analysant attentivement la carte du champ visuel, les médecins peuvent à la fois confirmer le glaucome et le surveiller au fil du temps.

Types de glaucome et leurs signes

Le glaucome se présente sous différentes formes, et les signes visibles varient entre elles. Qu'il soit à angle ouvert ou à angle fermé, primaire ou secondaire, chaque type a des indices typiques.

Glaucome primaire à angle ouvert (GPAO)

Le glaucome primaire à angle ouvert est la forme la plus courante. Il est « à angle ouvert » parce que l'angle de drainage semble normal à la gonioscopie, et « primaire » parce qu'il se produit sans qu'une autre maladie oculaire en soit la cause. Le GPAO progresse généralement de manière indolore et asymptomatique. Il n'y a pas d'œil rouge ni de douleur aiguë. La perte de vision commence en périphérie et se déplace vers l'intérieur, souvent inaperçue comme décrit ci-dessus (www.medicalnewstoday.com). Un examen oculaire montrera un angle ouvert et généralement une PIO élevée, une excavation de la papille optique et des déficits de champ correspondants, mais le patient ne signale généralement aucun symptôme aigu. Parce qu'il se développe lentement, la plupart des gens ne le découvrent que lors d'examens oculaires de routine. Un article explique qu'à l'exception d'une attaque aiguë (voir ci-dessous), le glaucome n'est généralement remarqué qu'une fois que des dommages considérables au nerf optique sont déjà survenus (www.zeiss.com).

Glaucome aigu (primaire) à angle fermé

Le glaucome à angle ouvert est souvent asymptomatique jusqu'à un stade avancé. En revanche, une crise aiguë de glaucome à angle fermé est une urgence dramatique et douloureuse. Dans le glaucome aigu à angle fermé, l'angle de drainage de l'œil se ferme soudainement, arrêtant brusquement l'écoulement du liquide. Cela provoque une augmentation très rapide de la PIO et des symptômes graves. Les patients décrivent une apparition soudaine de douleurs oculaires atroces ou de maux de tête**, souvent d'un seul côté, accompagnées d'une vision floue** (www.ncbi.nlm.nih.gov). Les symptômes courants incluent la vision d'anneaux ou de halos aux couleurs de l'arc-en-ciel autour des lumières et des nausées ou des vomissements (www.ncbi.nlm.nih.gov). L'œil affecté est rouge, est dur et tendu au toucher, et la pupille peut être semi-dilatée et ne pas réagir à la lumière. Les patients remarquent généralement un changement de leur vision et de leur couleur (le haut de leur champ semble sombre), contrairement à la nature insidieuse du glaucome à angle ouvert. À l'examen, les médecins voient une cornée trouble (due à un œdème) et une PIO très élevée à la tonométrie. La gonioscopie révélera un angle fermé (ligament fortement apposé à l'iris). En résumé, le glaucome aigu à angle fermé se présente comme un œil soudainement rouge et douloureux avec des halos, contrairement à l'évolution silencieuse du glaucome à angle ouvert (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Glaucome chronique à angle fermé et glaucome secondaire à angle fermé

Il existe également le glaucome chronique à angle fermé, où l'angle se rétrécit lentement et de manière permanente mais sans douleur aiguë. Ces cas peuvent ressembler à une perte de vision de type glaucome à angle ouvert jusqu'à un pic de pression. Les ophtalmologistes peuvent trouver des pigments ou des matériaux inflammatoires obstruant l'angle, ou des synéchies antérieures périphériques (iris collé à la cornée). Mais à moins qu'une crise aiguë ne se soit produite, le patient ne ressent souvent rien avant que la vision ne soit perdue.

Glaucome congénital (infantile) (Buphtalmie)

Le glaucome est rare chez les nourrissons, mais lorsqu'il survient, il est généralement évident. Le glaucome congénital entraîne un développement anormal de l'œil en croissance. Un signe classique est la buphtalmie (du grec « œil de bœuf ») : le globe oculaire entier s'agrandit et la cornée semble trop grande. Les parents peuvent remarquer un œil inhabituellement grand et trouble (souvent teinté de bleu) chez un bébé. Le diamètre cornéen dépasse la normale : généralement >12 mm chez les nouveau-nés et >13 mm chez les enfants plus âgés (www.ncbi.nlm.nih.gov). Les nourrissons présentent souvent des larmoiements, une sensibilité à la lumière et une opacité cornéenne (gonflement). À l'examen, la cornée est agrandie avec des lignes brisées de la membrane de Descemet (« stries de Haab ») et un œdème (www.ncbi.nlm.nih.gov). Les nerfs optiques montrent une excavation sévère due à la haute pression. En bref, le glaucome congénital ressemble à un gros œil trouble et saillant (www.ncbi.nlm.nih.gov), contrairement à l'œil d'un adulte.

Glaucomes secondaires : Pigmentaire, Pseudoexfoliatif, Néovasculaire

Certains glaucomes proviennent d'autres problèmes oculaires :

• Glaucome pigmentaire (Dispersion pigmentaire) : Dans ce type, des granules pigmentées de l'iris se détachent et obstruent le drainage. À l'examen à la lampe à fente, le médecin peut voir une broche de Krukenberg (dépôt vertical en forme de broche de pigment brun sur la cornée) et un épais revêtement de pigment brun sur le trabéculum (www.ncbi.nlm.nih.gov). L'iris présente souvent des lignes radiales sombres à la transillumination. Les patients sont souvent plus jeunes (30-40 ans) et peuvent être myopes. Le schéma de perte de vision est similaire à celui du glaucome à angle ouvert, avec une perte périphérique progressive, mais le signe distinctif du pigment dans la chambre antérieure le distingue (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucome pseudoexfoliatif (PEX) : Il s'agit d'une affection liée à l'âge où un matériau blanc squameux, semblable à des pellicules, s'accumule sur la capsule du cristallin et au bord de la pupille (www.ncbi.nlm.nih.gov). À l'examen, le médecin repérera de fines paillettes blanches sur la face antérieure du cristallin, de l'iris ou dans l'angle (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Cela ressemble presque à quelqu'un qui aurait versé de la colle qui aurait séché sur l'œil.) Ces dépôts peuvent obstruer l'angle de drainage et provoquer des pics de pression. La tête du cristallin peut également présenter un bord pupillaire irrégulier. Comme le matériau PEX est facile à voir, toute évaluation du glaucome qui le détecte signale des risques de pression plus élevée. La vision diminue généralement progressivement comme dans le glaucome primaire à angle ouvert, mais la présence de matériau pseudoexfoliatif est l'indice révélateur (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucome néovasculaire : Ce type est causé par la croissance anormale de nouveaux vaisseaux sanguins sur l'iris et l'angle (souvent due au diabète ou à une maladie de la rétine). À l'examen, l'iris sera couvert de fins nouveaux vaisseaux sanguins (rubéose irienne). L'angle développe également de nouveaux vaisseaux et du tissu cicatriciel, ce qui le ferme. L'œil semble rouge et irritable, la pupille peut ne pas réagir et la vision se détériore généralement rapidement. StatPearls note que le glaucome néovasculaire est simplement « caractérisé par de nouveaux vaisseaux sur l'iris et l'angle » (www.ncbi.nlm.nih.gov). Si les conditions qui le causent (comme la rétinopathie diabétique) sont connues, le médecin recherchera particulièrement ces vaisseaux. Voir ces minuscules vaisseaux sanguins sur l'iris est un signe clair de glaucome néovasculaire (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Chaque glaucome secondaire a son propre signe révélateur lors de l'examen à la lampe à fente ou de la gonioscopie : pigment brun pour le pigmentaire, paillettes blanches pour le PEX, nouveaux vaisseaux pour le néovasculaire. La reconnaissance de ces signes peut alerter le clinicien sur la cause sous-jacente et le type de glaucome.

Comment le glaucome diffère des autres maladies oculaires

Les patients confondent souvent le glaucome avec d'autres problèmes oculaires courants. Vous trouverez ci-dessous les différences clés pour que vous puissiez repérer les signes avant-coureurs et savoir quand vous faire examiner.

• Glaucome vs Cataracte. Les cataractes opacifient le cristallin à l'intérieur de l'œil, produisant une vision globalement floue ou trouble et un éblouissement des lumières, en particulier des halos et une atténuation des couleurs en basse lumière (crépuscule) (www.zeiss.com). Le glaucome, en revanche, élimine initialement la vision périphérique mais laisse la clarté centrale intacte. En cas de cataracte, vous pourriez remarquer une brume grise, des difficultés à conduire la nuit ou un fort éblouissement ; dans le glaucome, vous n'aurez pas ces symptômes avant un stade très avancé. Par exemple, une source note que les patients atteints de cataracte ressentent « des couleurs et des contrastes estompés, des difficultés à voir au crépuscule… un plus grand éblouissement » (www.zeiss.com). Ce sont des problèmes de couleur et de lumière, pas une perte de champ. La véritable perte de vision due au glaucome est irrégulière et sur les côtés, pas seulement un flou dû à l'opacité du cristallin.

• Glaucome vs Dégénérescence Maculaire (DMLA). La dégénérescence maculaire affecte la rétine centrale (macula), entraînant une perte de la vision centrale nette. Les patients atteints de DMLA voient une distorsion ou une tache sombre/floue juste au centre de leur vision – par exemple, les lignes droites semblent ondulées, l'écriture est manquante, les visages deviennent difficiles à reconnaître. Un résumé explique que la DMLA sèche provoque une clarté réduite au centre – « les lettres aux bords sont claires, mais celles du milieu [sont] légèrement floues » et progressivement un point aveugle s'y forme (www.zeiss.com). Dans le glaucome, les patients conservent généralement la vision centrale jusqu'à un stade très avancé, mais perdent la vision latérale. Ils ne voient pas un point aveugle au tout début au centre. Ainsi, si quelqu'un voit une zone sombre ou ondulée devant son regard, pensez à la dégénérescence maculaire ou à un autre problème rétinien central, et non au glaucome.

• Glaucome vs Rétinopathie Diabétique. La maladie oculaire diabétique assombrit la vision d'une manière différente. La rétinopathie diabétique peut provoquer des corps flottants ou une vision trouble due à des saignements ou des fuites de vaisseaux dans la rétine, et des taches floues, surtout si la macula accumule du liquide. Les patients décrivent souvent la vision de points, de toiles d'araignée ou d'ombres dérivant dans la vision (diabetes.org). L'American Diabetes Association note que les corps flottants ou « petites taches ou formes qui flottent dans votre vision » peuvent indiquer une rétinopathie liée au diabète (diabetes.org) – ces corps flottants sont en fait des ombres de vaisseaux sanguins brisés. En contraste, le glaucome ne provoque pas de corps flottants ou de toiles d'araignée ; il provoque de véritables lacunes (scotomes) dans la vision périphérique. De plus, un spécialiste de la rétine examinant un œil diabétique verra des hémorragies patchées ou de nouveaux vaisseaux anormaux sur la rétine, qui ne sont pas des caractéristiques du glaucome. Les problèmes de vision diabétiques ont tendance à fluctuer avec la glycémie et sont généralement plus centraux ; la perte de champ due au glaucome est permanente et périphérique. Par conséquent, si vous remarquez des corps flottants, des éclairs ou des taches floues, faites-vous examiner pour une rétinopathie diabétique ou une déchirure rétinienne plutôt que pour un glaucome.

En bref, la caractéristique du glaucome est la perte de champ périphérique avec un cristallin et une rétine d'apparence normale. Les couleurs estompées, l'éblouissement nocturne ou les corps flottants suggèrent généralement autre chose. Si vous remarquez que votre vision latérale se rétrécit (par exemple, vous cognez des objets sur les côtés), ou des halos colorés autour des lumières accompagnés de douleurs oculaires, ou un œil inhabituellement grand chez un bébé, ce sont des signes avant-coureurs classiques du glaucome. Chacun de ces signes devrait inciter à une évaluation urgente par un ophtalmologiste.

Conclusion

Le glaucome lui-même ne cause pas de douleur ni de symptômes évidents avant un stade avancé, ce qui le rend difficile à déceler. De l'extérieur, le glaucome précoce « semble » normal – les patients ont des yeux clairs et se sentent bien. Mais à l'intérieur, le nerf optique est lentement endommagé. Les principaux indices sont ce que les médecins observent : une excavation croissante du nerf optique, un amincissement des couches de fibres nerveuses à l'OCT, des pressions élevées et des pertes de champ visuel caractéristiques (déficits nasaux en escalier, points aveugles arciformes, etc.) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

En comprenant les effets visuels du glaucome – de la vision en tunnel du patient à l'observation de la papille optique par le médecin – vous pouvez reconnaître quand quelque chose ne va pas. N'oubliez pas que les changements du glaucome (points aveugles dans la vision latérale) sont très différents de ceux de la cataracte (flou général), de la dégénérescence maculaire (distorsion centrale) ou de la rétinopathie diabétique (corps flottants et taches) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Des examens oculaires réguliers, en particulier pour les adultes de plus de 40 ans ou toute personne présentant des facteurs de risque, sont cruciaux car le glaucome peut prendre votre vision sans avertissement. Si vous ressentez l'un des symptômes classiques décrits – tels qu'une perte de vision latérale, un épisode d'œil rouge douloureux avec des halos, ou la vision de points et d'ombres – consultez immédiatement. La détection et le traitement précoces sont les meilleurs moyens de préserver la vision une fois que le glaucome commence à frapper.