Vasospasmi, kylmät kädet ja normaalipaineinen glaukooma: Raynaud'n yhteys

Glaukooma liitetään yleensä korkeaan silmänpaineeseen, mutta normaalipaineisessa glaukoomassa (NTG) näköhermo vaurioituu, vaikka silmänpaine on normaali. Tutkijat ovat pitkään epäilleet, että verenvirtausongelmat ovat osallisena NTG:ssä. Itse asiassa monilla NTG-potilailla on verisuonten säätelyhäiriön (verisuonten poikkeava toiminta) oireita, kuten Raynaud'n ilmiö, migreenit tai matala verenpaine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Raynaud'n ilmiö on tila, jossa kylmä tai stressi saa sormien ja varpaiden pienet valtimot supistumaan ja katkaisemaan verenvirtauksen (muuttaen ihon ensin valkoiseksi ja sitten siniseksi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä liioiteltu verisuonten supistuminen on selkeä esimerkki verisuonten säätelyhäiriöstä. Mielenkiintoista on, että tutkimukset osoittavat, että NTG-potilailla on todennäköisemmin kylmät kädet (Raynaud'n ilmiö) kuin niillä, joilla ei ole glaukoomaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yhdessä tutkimuksessa, jossa oli 246 NTG-potilasta ja yli 1 100 kontrollihenkilöä, oireet kuten kylmät kädet tai jalat olivat merkittävästi yleisempiä NTG-ryhmässä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samoin eräs NTG:tä käsittelevä katsaus totesi, että ”Raynaud'n ilmiö, migreeni [ja] yöllinen systeeminen hypotensio” ovat tärkeimpiä NTG:hen liittyviä tekijöitä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nämä havainnot viittaavat siihen, että näköhermon vaurio NTG:ssä saattaa johtua riittämättömästä verenkierrosta pikemminkin kuin paineesta. Kun kehon (ja silmän) verisuonet ylireagoivat kylmään tai stressiin, näköhermo voi kärsiä toistuvista lievistä iskemioista (hapenpuutteesta) ja 'reperfuusiovauriosta' (vaurio, kun veri palaa) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lyhyesti sanottuna, NTG saattaa osittain olla vaskulaarinen glaukooma, ja Raynaud'n ilmiö on yksi näkyvä merkki tästä verisuoniongelmasta.

Miten kylmätestit paljastavat verisuoniongelmia

Tämän yhteyden tutkimiseksi tutkijat käyttävät kylmäprovokaatiotestejä ja verenvirtausmittauksia. Yleinen testi on kylmäpressoritesti: potilas upottaa kätensä jääveteen noin minuutiksi, ja lääkärit mittaavat, kuinka paljon sormen lämpötila laskee. Terveillä ihmisillä lasku on vaatimaton; Raynaud'n ilmiötä tai vasospasmia sairastavilla se on suuri.

Esimerkiksi vuoden 2021 tutkimuksessa 113 NTG-potilasta (joiden silmänpaine oli hyvin hallinnassa) upotti kätensä jääveteen ja sen jälkeen mitattiin sormen lämpötilaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NTG-potilailla havaittiin merkittävästi suurempi lämpötilan lasku kuin normaaleilla kontrollihenkilöillä (noin 31,8 % vs. 27,0 % minuutin jälkeen, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lisäksi NTG-ryhmän sisällä ne, joilla sormen jäähtyminen oli suurempaa, etenivät nopeammin: he menettivät näkökenttää (näköä) nopeammin kuin ne, joilla jäähtyminen oli lievempää (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toisin sanoen, ”liiallinen sormen lämpötilan lasku jääveden jälkeen liittyi merkittävästi nopeampaan näkökentän etenemiseen” NTG:ssä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä viittaa siihen, että voimakas perifeerinen vasospasmi ennustaa glaukooman pahenemista, oletettavasti koska se heijastaa vastaavaa supistumista silmän verisuonissa.

Toinen tutkimus kuvasi suoraan silmän verenkiertoa kylmätestin aikana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Käyttämällä laserflowmetriaa näköhermonpäässä (ONH) ja videokapillaroskopiaa sormien kynsissä, Takahashi ym. vertailivat 14 NTG-potilasta 15 terveeseen kontrollihenkilöön (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). He havaitsivat, että NTG:ssä näköhermon pään verisuonet ja sormikapillaarit supistuivat epänormaalin paljon kylmästressin jälkeen, kun taas kasvojen verisuonet itse asiassa laajenivat (levenivät) normaalia enemmän (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yksinkertaisesti sanottuna, NTG-potilaiden silmän ja sormien verenkierto laskee paljon enemmän kylmään reagoidessaan kuin terveillä ihmisillä. Tämä epänormaali vasoreaktiivisuus (verisuonten vaste) on verisuonten säätelyhäiriön tunnusmerkki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Monet vanhemmat tutkimukset ovat samoin havainneet kynsivallin kapillaarien poikkeavuuksia NTG- ja glaukoomapotilailla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esimerkiksi yhdistämällä kylmätestit kynnen tyvessä olevien pienten verisuonten suurennettuun havainnointiin (kynsivallin kapillaroskopia) osoittaa usein, että glaukoomapotilaiden kapillaarit supistuvat liiallisesti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eräs tutkimustausta toteaa, että ”tutkimukset ovat raportoineet liiallista kynsivallin kapillaarien supistumista” kylmätestien aikana glaukoomapotilailla, ja jopa liittää tämän supistumisen nopeampaan näkökentän menetykseen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yhteenvetona, kylmäprovokaatiotestit ja mikroverenkierron mittaukset osoittavat johdonmukaisesti, että NTG-potilailla on ylireaktiivisia verisuonia – aivan kuten Raynaud'n ilmiössä.

Verisuonten säätelyhäiriö lisää glaukoomariskiä

Miksi tämä on tärkeää? Näköhermo on herkkä verenkierrolle. Jos sitä syöttävät suonet ovat alttiita spasmille, hermo voi kärsiä toistuvista lievistä iskeemisistä iskuista (hapenpuutteista). Ajan myötä tämä voi aiheuttaa näköhermokuitujen kuoleman ja näön heikkenemisen. Tämä on erityisen merkittävää NTG:ssä, jossa paine ei ole korkea selittääkseen vauriota.

Kylmätestien lisäksi laajat kyselytutkimukset tukevat Raynaud–NTG-yhteyttä. Kuten todettiin, Flammerin oireyhtymän kyselylomake osoitti, että NTG-potilaat raportoivat kylmiä raajoja, migreenejä ja muita verisuonten säätelyhäiriön oireita paljon useammin kuin ihmiset, joilla ei ole glaukoomaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vuoden 2017 tutkimus päätteli, että ”normaalipaineisen glaukooman ja Flammerin oireyhtymän välillä on yhteys” (termiä Flammerin oireyhtymä käytetään usein kuvaamaan tällaista verisuonten säätelyhäiriötä) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kirjoittajat ehdottivat, että jos tämä yhteys pitää paikkansa, niin verisuoniongelmien hoito saattaa auttaa hidastamaan NTG:n etenemistä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tietyt riskitekijät liittyvät myös tähän. NTG-potilailla on usein jaksoittaista matalaa verenpainetta yöllä (mikä heikentää silmän perfuusiota eli verenkiertoa) ja muita verenkierto-ongelmia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tutkimukset mainitsevat, että matala systeeminen verenpaine ja verenpaineen vaihtelut voivat lisätä NTG-riskiä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tapausselostuksissa lääkärit jopa mainitsevat potilaan, joka käytti timolol-silmätippoja (beetasalpaaja) ja kehitti Raynaud'n oireita, osoittaen, että verisuonia supistavat lääkkeet voivat laukaista vasospasmeja (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kriittisesti, tiedot osoittavat, että verisuonten säätelyhäiriön aste liittyy sairauden etenemiseen. Kylmäpressoritutkimus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) on loistava esimerkki: suurempi perifeerinen vasospasmi tarkoitti nopeampaa näkökentän menetystä. Muut tutkimukset viittaavat samanlaisiin kuvioihin: epänormaalit kynsivallin kuviot NTG-potilailla liittyivät useampiin näköhermonpään verenvuotoihin ja pahempiin glaukoomalöydöksiin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Lyhyesti sanottuna, jos NTG-potilaalla on myös Raynaud'n kaltaisia oireita, heillä voi olla suurempi riski glaukooman pahenemiseen. Tällaisten potilaiden tiiviimpi seuranta etenemisen suhteen on järkevää.

Selviytymisstrategiat: Pysy lämpimänä ja hallitse stressiä

Tämän yhteyden huomioon ottaen yksi ilmeinen suositus on lämpö. Käsien (ja kehon) lämpimänä pitäminen auttaa estämään vasospasmia, joka laukaisee Raynaud'n kohtaukset (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esimerkiksi Raynaud'n ilmiötä sairastavia neuvotaan käyttämään käsineitä ja lämpimiä vaatteita kylmällä säällä, käyttämään lämmitettäviä kädenlämmittimiä ja välttämään äkillisiä lämpötilan muutoksia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tupakointia tulisi myös välttää (se voi vahingoittaa verisuonten sisäpintaa), ja tulisi välttää verisuonia supistavia lääkkeitä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Itse asiassa Raynaud'n hoidossa ensimmäinen askel on puhtaasti suojaava: ”konservatiiviset toimenpiteet, kuten lämpimänä pysyminen ja verisuonia supistavien lääkkeiden välttäminen” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä pätee yhtä lailla kaikkiin NTG-potilaisiin, joilla on kylmät kädet. Pysymällä lämpimänä vähennät tapauksia, joissa verenkierto käteen (ja mahdollisesti silmään) katkeaa.

Stressin hallinta on toinen tärkeä vinkki. Tunneperäinen ahdistus voi laukaista noin kolmanneksen Raynaud'n kohtauksista (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Useimmat meistä eivät ajattele stressin aiheuttavan fyysisiä verisuonten kouristuksia, mutta se voi tehdä niin. Raynaud'n ilmiötä sairastavilla on usein suurempi ahdistus tai masennus, ja nämä voivat pahentaa kohtauksia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rentoutumisharjoitukset, hengitystekniikat tai mieli-keho-terapiat voivat auttaa. Eräässä tutkimuksessa, jossa oli tautiin liittyvää Raynaud'ta sairastavia potilaita, kahdeksan viikon päivittäinen ohjatun mielikuvaharjoituksen meditaatiokurssi vähensi merkittävästi heidän kohtaustensa vakavuutta ja paransi elämänlaatua (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jopa biofeedback-harjoittelu (oppiminen lämmittämään käsiä tietoisesti) voi olla hyödyllistä joillekin ihmisille. Käytännössä tapojen löytäminen rauhoittumiseen – olipa kyse sitten joogasta, meditaatiosovelluksista tai harrastuksista – saattaa vähentää Raynaud'n oireiden pahenemista ja siten epäsuorasti suojata näköhermoasi toistuvilta aliverenvirtausjaksoilta.

Muut yleiset terveydenhoitotoimenpiteet auttavat myös ylläpitämään hyvää verenkiertoa. Verenpaineen pitäminen vakaana (erityisesti laskujen välttäminen yöllä) on viisasta; lääkärisi voi seurata 24 tunnin verenpainetta, jos NTG on läsnä. Säännöllinen kohtuullinen liikunta voi parantaa yleistä verisuonten terveyttä (vaikkakin vaikeassa Raynaud'n ilmiössä tulisi välttää äärimmäistä kylmää harjoittelun aikana). Hyvä nesteytys ja kaikkien verisuoniin vaikuttavien anemian tai hormonaalisten ongelmien (kuten kilpirauhasongelmien) hoito voivat myös tukea parempaa verenkiertoa.

Yhteenvetona, neuvonta keskittyy yleensä laukaisevien tekijöiden lievittämiseen. Tärkeimpiä keskustelunaiheita potilaiden kanssa ovat:

• Kerrospukeutuminen kylmällä säällä (käsineet, lämpimät sukat, huivi).
• Vältä tiukkoja käsineitä tai kelloja, jotka voivat estää verenkiertoa.
• Lopeta tupakointi, jos mahdollista.
• Rajoita kofeiinia tai limakalvoja supistavia aineita, jotka voivat supistaa verisuonia.
• Tunnista stressitekijät ja käytä rentoutustekniikoita päivittäin.
• Ilmoita uudesta huimauksesta tai pyörtymisestä, koska erittäin matala verenpaine voi pahentaa NTG:tä.

Nämä toimenpiteet ovat edullisia, vähäriskisiä ja voivat hidastaa glaukoomavaurioita pitämällä verisuonet auki.

Kalsiumkanavan salpaajat: Varovainen tarkastelu

Kun elämäntapamuutokset eivät riitä, lääkärit harkitsevat joskus lääkitystä. Raynaud'n taudissa (primaarissa Raynaud'n ilmiössä) suun kautta otettavat kalsiumkanavan salpaajat (CCB:t), kuten nifedipiini, ovat yleisimpiä verisuonia rentouttavia lääkkeitä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Raynaud'n ilmiönkin kohdalla hyödyt ovat kuitenkin rajalliset. Cochrane-katsaus totesi CCB:t vähäisesti tehokkaiksi: ne vähensivät kohtausten tiheyttä vain noin 1,7 kertaa viikossa keskimäärin, ja niillä oli vähäinen vaikutus kohtauksen vakavuuteen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ihmiset saattavat saada jonkin verran helpotusta, mutta päänsärky, punoitus ja turvotus ovat yleisiä sivuvaikutuksia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Siksi CCB:tä kuvataan ensisijaisina lääkkeinä vain, jos lämpimänä pysyminen yksinään epäonnistuu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Entä NTG? Ajatuksena on, että laajentamalla verisuonia CCB:t voisivat parantaa näköhermon perfuusiota. Joissakin pienissä kokeissa tätä on testattu. Esimerkiksi Japanissa pidemmän aikavälin tutkimus (3 vuotta) nilvadipiinista (silmään vaikuttava CCB) viittasi siihen, että se paransi verenkiertoa näköhermoon ja hidasti vaurioita (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Itse asiassa vanhemmissa silmälääketieteellisissä katsauksissa mainitaan, että joillakin nilvadipiinilla hoidetuilla NTG-potilailla oli ”merkittävä levy- ja näkökenttävaurioiden nopeuden väheneminen” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nämä tutkimukset ovat kuitenkin kooltaan rajallisia, eivätkä kaikki ole yhdenmukaisia. Uudempi näyttö ei ole osoittanut selvää hyötyä CCB:istä NTG:lle. Suurassa väestötutkimuksessa (UK Biobank, 2023) tutkijat havaitsivat, että systeemisiä CCB:tä käyttävillä ihmisillä oli suurempi glaukooman todennäköisyys ja ohuemmat hermokerrokset, ilman minkäänlaista silmänpaineen alenemista (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kirjoittajat päättelivät, että tämä saattaa edustaa haittavaikutusta: CCB:t liittyivät 39 % suurempaan glaukooman todennäköisyyteen ja ohuempiin verkkokalvon hermokerroksiin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä ei todista, että CCB:t aiheuttaisivat glaukoomaa, mutta se ei todellakaan tue niitä ilmeisenä ratkaisuna.

Käytännössä useimmat silmälääkärit pysyvät varovaisina. Paikalliset beetasalpaajat (kuten timolol-silmätipat) tiedetään laukaisevan toisinaan Raynaud'n ilmiön herkissä ihmisissä (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Suun kautta otettavat CCB:t voivat alentaa verenpainetta ja aiheuttaa sivuvaikutuksia (huimausta, nopeaa sykettä), joten lääkärit punnitsevat vaihtoehtoja huolellisesti. Tällä hetkellä kalsiumkanavan salpaajat eivät kuulu rutiininomaisiin NTG:n hoitosuosituksiin paitsi erityistapauksissa. Niitä saatetaan kokeilla, jos potilaalla on todella vaikea vasospasmi, joka ei reagoi muihin toimenpiteisiin – ja silloinkin odotukset ovat vaatimattomia. Jos potilas käyttää jo CCB:tä verenpaineen hoitoon, ei ole selvää syytä lopettaa sitä nykyisen näytön perusteella, mutta lääkärin tulisi olla tietoinen näistä havainnoista ja seurata silmän tilaa tarkasti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Neuvonta ja riskinarviointi

Yhdistämällä nämä tiedot, tässä on, miten kliinikko voisi neuvoa potilasta ja luokitella riskin:

• Kysy systeemisiä oireita. NTG-potilaalla lääkärin tulisi kysyä, kokevatko he kylmiä käsiä/jalkoja, migreenejä, usein toistuvaa niskakipua tai huimausta seistessä. Positiiviset vastaukset viittaavat verisuonten säätelyhäiriöön. (Samoin, Raynaud'n ilmiön diagnoosin saaneet tulisi seuloa NTG:n varalta, jos heillä on näköoireita.)

• Tunnista muokattavat tekijät. Varmista, että systeeminen verenpaine ei ole liian matala (erityisesti yöllä), ja hoida sitä tarvittaessa. Hallitse muita verisuoniriskejä – esim. vältä voimakkaita verenpainelääkkeitä yöllä, sillä liiallinen lasku voi nälkiinnyttää näköhermon.

• Seuraa tarkemmin, jos riski on korkea. Jos potilaalla on useita vasospastisia oireita (kylmät raajat, migreenihistoria, matala verenpaine), heillä voi olla suurempi riski nopeaan etenemiseen. Tämä saattaa oikeuttaa tavallista tiheämpiin näkökenttätutkimuksiin tai näköhermon kuvantamisiin, vaikka paineet olisivat tavoitteessa.

• Korosta elämäntapamuutoksia. Kaikille NTG-potilaille, joilla on kylmäherkkyys, tulee painottaa edellä käsiteltyjä lämpösuojaustoimenpiteitä ja stressinhallintaa. Selitä, että nämä eivät ole parannuskeinoja, mutta ne voivat hidastaa vaurioita pitämällä verenkierron tasaisena.

• Harkitse asiantuntijoiden konsultointia. Vaikeissa tapauksissa yhteistyö reumatologin tai sisätautilääkärin kanssa voi auttaa. He voivat tehdä kynsivallin kapillaroskopian tai muita testejä vasospasmin kvantifioimiseksi. Joissakin keskuksissa tehdään 24 tunnin verenpaineen seurantaa. Asiantuntijat voivat myös ohjata mahdollisiin off-label-hoitoihin, jos sellaisia on, kalsiumkanavan salpaajien lisäksi (kuten PDE5-estäjät jne. – vaikkakin näyttö niistä on vieläkin niukempaa).

• Tukeva hoito. Käsittele potilaan huolenaiheita: kylmät kädet ovat epämiellyttäviä ja huolestuttavia. Anna selkeät ohjeet siitä, miten ympäristön muutokset voivat auttaa sekä Raynaud'n ilmiötä että silmien terveyttä. Kannusta potilasta itse seuraamaan sormien värin/lämpötilan muutoksia.

Riskinluokittelu: Voimme jakaa NTG-potilaat yleisesti ”matalan vs. korkean verisuoniriskin” ryhmiin. Ne, joilla on NTG ja selvät Raynaud'n oireet, kuuluvat korkeamman riskin luokkaan. Heille tulisi kertoa: ”Sinulla on näköhermon sairaus, johon verenkierto osittain vaikuttaa. Kylmän aiheuttamien sormien värimuutosten historiasi viittaa siihen, että verisuonesi ovat erityisen herkkiä. Tämä tarkoittaa, että meidän on oltava erityisen valppaita silmiesi suojelemisessa ja kaikkien riskitekijöiden hallinnassa.” Toisaalta NTG-potilasta, jolla ei ole Raynaud'n ilmiötä, migreenejä tai hypotensiota, voidaan seurata tavanomaisesti, keskittyen pääasiassa silmänpaineen konservatiiviseen ylläpitoon.

Koko neuvonnan ajan korostamme, että silmänpaineen alentaminen on edelleen tärkeää. Usein NTG-potilaita hoidetaan silmätipoilla paineen alentamiseksi 25–30 %. Mutta lisäksi heidän tulisi tehdä kaikkensa silmän perfuusion maksimoimiseksi. Tasapainoinen verenpaine (ei liian korkea tai matala), verisuonia supistavien aineiden välttäminen ja lämmin verenkierto voivat täydentää silmänpainehoitoa.

Johtopäätös

Yhteenvetona, on kasvava tunnustus siitä, että verisuonten säätelyhäiriö – joka ilmenee Raynaud'n ilmiönä, kylminä raajoina ja muina verenkierto-ongelmina – voi tehdä näköhermosta haavoittuvan normaalilla silmänpaineella. Kylmäprovokaatiotestit ja verenvirtausmittaukset osoittavat, että NTG-potilailla on liioiteltu vasospasmi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kun NTG-potilailla ilmenee näitä merkkejä, heidän tilansa näyttää pahenevan todennäköisemmin nopeammin.

NTG-potilaille tulisi antaa neuvontaa paitsi silmätipoista, myös heidän verenkierron suojaamisesta. Lämpimänä pysyminen, rentoutuminen ja verisuonia supistavien toimintojen välttäminen ovat käytännöllisiä askelia. Lääkkeet, kuten kalsiumkanavan salpaajat, voivat auttaa harvinaisissa vaikean vasospasmin tapauksissa, mutta niiden hyödyt silmän terveyden kannalta ovat todistamattomia ja kiistanalaisia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Viime kädessä NTG-potilaalle, jolla on kylmät kädet, tulisi kertoa, että heidän systeeminen tilansa vaikuttaa heidän silmäriskiinsä. Säännölliset silmätarkastukset, huolellinen verenpaineen hallinta ja hyvää verenkiertoa edistävät terveelliset elämäntavat tarjoavat parhaan strategian. Yhdistämällä paineen alentamisen ja verenkierron huomioimisen annamme näköhermolle parhaan mahdollisuuden pysyä terveenä.