Glaukooman kuivatusimplantit keski-iässä: Pitkän aikavälin menestysprosenttien selvittäminen

Glaukooman kuivatusimplantit keski-iässä: Pitkän aikavälin menestysprosenttien selvittäminen

Glaukooman kuivatusimplantit – joita kutsutaan myös aqueous shunteiksi tai putkivirtauksiksi – ovat silmään asetettavia suodattimia, jotka alentavat painetta poistamalla ylimääräistä nestettä. Niitä käytetään usein, kun perusleikkauksen (trabekulektomia) on epätodennäköistä onnistua tai se on jo epäonnistunut. Yleisiä laitteita ovat Ahmed Glaucoma Valve (venttiilillinen implantti), Baerveldt Glaucoma Implant (suurempi, venttiilitön levy) ja vanhempi Molteno implantti. Uudempia minimaalisesti invasiivisia vaihtoehtoja (kuten XEN-stentti tai PreserFlo-mikrosuntti) on olemassa, mutta ne on yleensä tarkoitettu lievempiin tapauksiin ja niistä on vähemmän pitkän aikavälin tietoja.

Trabekulektomia on ”klassinen” glaukoomaleikkaus, jossa silmään luodaan uusi poistotie ilman laitetta. Ohut läppä tehdään ja sitä käsitellään usein aineella (mitomysiini C) arpien estämiseksi. Putki-implantissa puolestaan on keinotekoinen putki, joka johtaa pieneen säiliöön (levyyn) silmän pinnan alla. Molempien tarkoituksena on luoda ”bleb” (kuivatuspussi), mutta trabekulektomia perustuu yksinomaan kehon omiin kudoksiin, kun taas putkivirtaus käyttää vierasta materiaalia. Kummassakin lähestymistavassa on hyvät ja huonot puolensa. Putket valitaan yleensä, kun trabekulektomia saattaa epäonnistua (esimerkiksi jos sidekalvo on arpeutunut tai joissakin sekundaarisissa glaukoomissa). Tutkimukset vertaavat usein putkivirtauksia ja trabekulektomiaa toisiinsa, koska molemmat alentavat painetta, mutta niillä on erilaiset mekanismit ja paranemistaipumukset (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Menestyksen ja epäonnistumisen määrittely

Miten tutkijat arvioivat ”menestystä” glaukoomaleikkauksen jälkeen? Yhtä ainoaa määritelmää ei ole, joten tulokset voivat näyttää erilaisilta eri tutkimuksissa. Yleisesti ottaen:

• Täydellinen menestys tarkoittaa, että silmänpaine on hallinnassa ilman glaukoomalääkitystä ja pysyy turvallisella alueella (esimerkiksi ≤21 mmHg, usein vähintään 20 % lasku lähtötasosta). Mittaamme painetta IOP:llä (silmänpaine). Tarkka tavoite vaihtelee (jotkut tutkimukset käyttävät esimerkiksi ≤18 mmHg, toiset ≤21 mmHg) (www.aaojournal.org). Yleinen käytäntö on pitää vakaana pysyvää IOP:tä noin viidentoista tai alle menestyksenä.

• Osittainen menestys sallii glaukoomalääkkeiden käytön. Tällöin IOP on edelleen tavoitealueella, mutta potilas käyttää silmätippoja tai pillereitä leikkauksen lisäksi.

• Epäonnistuminen määritellään, kun paine on liian korkea (valitun raja-arvon yläpuolella) tai sitä ei ole laskettu tarpeeksi (vähemmän kuin vaadittu prosenttiosuus laskua), tai jos toinen glaukoomatoimenpide tulee tarpeelliseksi. Jotkut määritelmät laskevat epäonnistumiseksi myös näön heikkenemisen (esim. valoaistimuksen menetyksen) tai vakavat komplikaatiot (kuten hallitsemattoman hypotonian). Lyhyesti sanottuna epäonnistuminen tarkoittaa yleensä, että leikkaus ei ratkaissut ongelmaa itsestään (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Koska eri tutkijat valitsevat erilaisia painetavoitteita, menestysprosentteja ei voi vertailla suoraan, elleivät määritelmät vastaa toisiaan (www.aaojournal.org). Esimerkiksi joissakin tutkimuksissa kaikki IOP aina 21 mmHg asti laskettiin menestykseksi, kun taas toisissa tarvittiin ≤18 mmHg. On tärkeää huomioida, oliko raportoitu ”menestysprosentti” täydellinen (ei lääkkeitä) vai osittainen (lääkkeiden kanssa). Monet julkaisut raportoivat molemmat, kun tietoja on saatavilla.

Pitkän aikavälin tulokset: Mitä luvut kertovat?

Putkivirtaukset vs. trabekulektomia (TVT-tutkimus)

Merkittävä Tube Versus Trabeculectomy (TVT) -tutkimus oli satunnaistettu tutkimus, jossa potilaita seurattiin 5 vuoden ajan (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Siinä verrattiin Baerveldt-putkea (350 mm² levy) trabekulektomiaan mitomysiinin kanssa. Tärkeimmät löydökset 5 vuoden kohdalla (212 silmää) olivat:

• Paineen hallinta: Molemmilla ryhmillä oli samanlainen lopullinen IOP (noin viidentoista paikkeilla) ja samanlainen lääkityksen käytön lasku (www.sciencedirect.com).
• Menestysaste (ei epäonnistumisia): 70,2 % putkiryhmässä verrattuna 53,1 % trabekulektomiaryhmässä 5 vuoden kohdalla (www.sciencedirect.com). Toisin sanoen epäonnistuminen (epäonnistumiskriteerien täyttyminen) oli tapahtunut 29,8 % putkista ja 46,9 % trabekulektomian tuloksista (P=0,002), osoittaen putkien ylläpitäneen painetta luotettavammin ajan mittaan.
• Uusintaleikkaus: Glaukooman lisäkirurgiaa tarvittiin huomattavasti harvemmin putkiryhmässä (9 % verrattuna 29 % trabekulektomiaryhmässä 5 vuoden kohdalla) (www.sciencedirect.com).

Nämä tulokset viittaavat siihen, että 5 vuoden jälkeen putkivirtaus oli tässä tutkimuksessa todennäköisemmin ylläpitänyt tavoitepainetta kuin trabekulektomia (silmissä, joissa oli aiempi kaihi- tai trabekulektomialeikkaushistoria). Molemmin leikkauksin saavutettu IOP-lasku oli samankaltainen, mutta trabekulektomia vaati useammin uusintaleikkauksen. Jopa 3 vuoden seurannassa tutkimus osoitti kumulatiivisten epäonnistumisten olevan 15,1 % putkille verrattuna 30,7 % trabekulektomialle (www.sciencedirect.com) (eli 84,9 % vs 69,3 % menestys 3 vuoden kohdalla).

Käytännössä TVT-tutkimus viittaa siihen, että noin 30–40 % putkivirtauksista voi epäonnistua tai vaatia uusintaleikkausta 5 vuoden kuluessa, kun taas trabekulektomian epäonnistumisaste oli noin 47 % samalla aikavälillä (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Huom: epäonnistuminen tässä sisältää korkean paineen lisäksi myös putken poiston, näön menetyksen tai lisäleikkauksen tarpeen.) Havaittu kuvio oli noin 5 % epäonnistumisia vuodessa putkille (www.reviewofoptometry.com), joten noin puolet selviää 10 vuodessa (katso alla).

Ahmed-venttiili vs. Baerveldt-implantti (AVB- ja ABC-tutkimukset)

Useissa tutkimuksissa on vertailtu suoraan Ahmed-venttiiliä (Ahmed-FP7) ja Baerveldt-implanttia (BGI). Molemmat mallit ovat yleisiä, ja niiden pitkän aikavälin tulosten ymmärtäminen on tärkeää. Lyhyesti:

• Ahmed FP7:ssä on sisäänrakennettu venttiili, joka vastustaa erittäin matalaa painetta (ns. ”virtausta rajoittava venttiili”). Se alentaa usein IOP:tä nopeasti, mutta saattaa sallia korkeammat pitkän aikavälin paineet.
• Baerveldt (venttiilitön) perustuu väliaikaiseen ligatuuriin (kunnes kudoskapseli muodostuu). Se voi saavuttaa alhaisempia paineita, mutta siihen liittyy joskus pieni riski matalapaineongelmista (hypotonia), kun ligatuuri liukenee.

Tärkeimmät tutkimustulokset 3 ja 5 vuoden kohdalla (useita satoja silmiä yhdistettynä):

• Kolmen vuoden tulokset: AVB (Ahmed vs Baerveldt) -tutkimus raportoi, että 3 vuoden kohdalla kumulatiivinen epäonnistumisaste oli 51 % Ahmedin kohdalla vs 34 % Baerveldtin kohdalla (P=0,03) (www.aaojournal.org). Keskimääräinen IOP oli hieman alhaisempi Baerveldt-silmissä (14,4 mmHg) kuin Ahmed-silmissä (15,7 mmHg), ja Baerveldt-silmät tarvitsivat vähemmän lääkkeitä (1,1 vs 1,8, P=0,002) (www.aaojournal.org). Komplikaatioasteet olivat samankaltaisia, vaikka hypotoniaan liittyvät ongelmat olivat yleisempiä Baerveldtin kanssa.

• Viiden vuoden tulokset (ADB-tutkimus): Myöhemmässä viiden vuoden raportissa AVB-tutkimus osoitti 5 vuoden epäonnistumisasteen olevan 53 % Ahmedin kohdalla ja 40 % Baerveldtin kohdalla (merkitsevästi Baerveldtin hyväksi, P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Keskimääräinen IOP 5 vuoden kohdalla oli 16,6 mmHg (Ahmed) vs 13,6 mmHg (Baerveldt), ja lopullinen lääkityksen käyttö oli 1,8 vs 1,2 tippaa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hypotoniaan liittyvät epäonnistumiset olivat 0 % Ahmedin kohdalla vs 4 % Baerveldtin kohdalla (koska vain venttiilitön voi ylivuotaa) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Viiden vuoden tulokset (ABC-tutkimus): ABC (Ahmed-Baerveldt Comparison) -tutkimus (eri monikeskustutkimus) havaitsi 5 vuoden epäonnistumisasteen olevan 44,7 % (Ahmed) vs 39,4 % (Baerveldt) (ei tilastollisesti merkitsevä ero, P=0,65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 5 vuoden kohdalla IOP oli 14,7 mmHg (Ahmed) vs 12,7 mmHg (Baerveldt), ja lääkityksiä käytettiin noin 2,2 vs 1,8 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Yhteenvetona voidaan todeta, että useimmat tutkimukset osoittavat kohtalaisesti parempaa hallintaa Baerveldt-implantilla. Noin puolet Ahmed-venttiileistä ja noin 40 % Baerveldt-implanteista saattaa epäonnistua 5 vuoden kuluessa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), mikä tarkoittaa, että noin puolet on edelleen menestyksekkäitä siihen mennessä. Erot eivät ole valtavia, mutta yleensä Baerveldt saavuttaa alhaisempia paineita ja vaatii hieman vähemmän lääkkeitä, pienen lisäriskin kustannuksella erittäin matalasta paineesta. Kokonaisuutena menestysasteet (täydelliset tai osittaiset) 5 vuoden kohdalla ovat 45–60 % tutkimuksesta ja määritelmästä riippuen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Esimerkiksi, jos epäonnistumisaste on 40 %, menestysaste on 60 %.)

Muut implantit

Molteno-implantti on vanhempi malli (venttiilitön). Pitkän aikavälin tietoja on niukemmin, mutta historialliset sarjat viittaavat keskinkertaisiin menestysasteisiin (suunnilleen samalla tasolla kuin Baerveldt). Koska sen muotoilu on samankaltainen kuin Baerveldtin (vain pienempi levy per vaihe), käsittelemme sitä samankaltaisesti, mutta sitä ei yleisesti käytetä nykyään. Uudemmat minimaalisesti invasiiviset implantit (esim. XEN-geelistentti, PreserFlo MicroShunt) ovat pienempiä putkia, jotka asetetaan ab interno -menetelmällä. Näitä on markkinoitu viimeisen vuosikymmenen aikana, mutta niistä on vähemmän pitkän aikavälin näyttöä. Alustavat tulokset osoittavat, että ne voivat alentaa IOP:tä, mutta usein eivät yhtä paljon kuin perinteiset putket, ja ne voivat silti epäonnistua ajan myötä. Pitkän aikavälin tuloksiin keskittyvien tarkoitustemme vuoksi perinteiset Ahmed- ja Baerveldt-implantit tarjoavat suurimman osan tiedoista.

Ikä ja laitteen käyttöikä (keski-ikäiset vs. iäkkäämmät potilaat)

Ikä voi vaikuttaa paranemiseen. Nuoremmat silmät paranevat yleensä voimakkaammin ja arpeutuvat enemmän, mikä voi aiheuttaa sen, että kuivatusleikkaus epäonnistuu nopeammin. Suurten tutkimusten analyysit vahvistavatkin, että nuorempi ikä on riskitekijä putkivirtauksen epäonnistumiselle. Yhdistetyssä tutkimuksessa, jossa oli satoja potilaita suurista tutkimuksista (TVT, AVB, ABC), jokainen 10 vuoden ikä lasku nosti epäonnistumisriskiä noin 19 % (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yksinkertaisemmin sanottuna esimerkiksi 50-vuotiaalla oli yleensä parempi menestys kuin 40-vuotiaalla samalla leikkauksella. Tämä heijastaa trabekulektomian tuloksia: nuoremmat potilaat arpeutuvat yleensä nopeammin, mikä heikentää blebiä.

Kuitenkin useimmissa julkaistuissa tutkimuksissa keski-ikä on 60-luvulla tai korkeampi. Tietoja erityisesti 35–55-vuotiaista on hyvin vähän. Ekstrapoloimme laajemman tutkimustiedon perusteella. Yleisesti ottaen keski-ikäiset aikuiset (esim. 40-vuotiaat) saattavat olla jossain määrin alttiimpia epäonnistumisille kuin tyypillinen tutkimuksen osallistuja (joka saattaa olla eläkkeellä ja 70-luvulla). Mutta menestyksen tarkkaa laskua ei ole selvitetty iän ”alaryhmissä” kirjallisuudessa. Kliinisesti kirurgit pelkäävät, että 40-vuotiaan voimakas paraneminen kapseloi levyn nopeammin, joten odotamme hieman alhaisempaa pitkän aikavälin menestystä keski-iässä kuin iäkkäämmällä henkilöllä. Yksikään merkittävä tutkimus ei eksplisiittisesti raportoi 40-vuotiaiden alaryhmää, joten luotamme riskitekijäanalyyseihin ennemmin kuin suoriin ikävertailuihin.

Yhteenveto: nuoremmilla potilailla (mukaan lukien 40-vuotiaat) on yleensä suurempi arpeutumis- ja epäonnistumisaste minkä tahansa glaukoomaleikkauksen jälkeen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä mainitaan kirjallisuudessa, mutta menestyksen laskua keski-iässä on hieman vaikea määrittää tarkasti; neuvomme varmasti, että he todennäköisesti tarvitsevat enemmän seurantaa ja mahdollisia lisäleikkauksia ajan myötä.

Myös glaukooman tyypillä on merkitystä

Kaikki glaukoomat eivät reagoi samalla tavalla kuivatusleikkauksiin. Useimmat suuret tutkimukset sekoittavat eri tyyppejä tai keskittyvät avokulmaglaukoomaan, mutta monissa silmissä oli muita syitä. Yleisesti ottaen:

• Primaarinen avokulmaglaukooma (POAG) – yleisin aikuisten glaukooma – hoituu putkilla kohtalaisesti. Nämä potilaat ovat yleensä tutkimusten kohteena, ja yllä olevat menestysasteet koskevat heitä.
• Neovaskulaarinen glaukooma (NVG) – diabeteksesta tai iskeemisestä silmäsairaudesta johtuva – on vaikein. NVG-silmät muodostavat arpikudosta erittäin aggressiivisesti. Yhdistetyissä analyyseissä neovaskulaarinen glaukooma oli merkittävä riskitekijä epäonnistumiselle (riskisuhde ≈1,8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Käytännössä menestys NVG:n kanssa on usein paljon tyypillistä alhaisempi; monet laitteet epäonnistuvat varhaisessa vaiheessa.
• Uveiittinen glaukooma – silmätulehduksesta johtuva – on myös korkean riskin tilanne. Tutkimukset (mukaan lukien meta-analyysit) osoittavat, että kuivatusimplantit toimivat, mutta tulokset ovat yleensä huonompia kuin POAG:ssä. Esimerkiksi yksi katsaus havaitsi, että paineenlaskut olivat samankaltaisia uveiittisten ja ei-uveiittisten silmien välillä, mutta uveiittiset silmät tarvitsivat usein enemmän toimenpiteitä komplikaatioiden (kuten tulehdukseen liittyvien ongelmien) vuoksi. Meillä ei ole tarkkaa prosenttiosuutta, mutta kirurgit tietävät, että nämä silmät arpeutuvat helposti ja vaativat tarkkaa seurantaa.
• Pigmentti-, pseudoeksfoliaatio-, traumaattinen, juveniili – tietoja on niukemmin. Pigmentti- ja pseudoeksfoliaatioglaukooma (sekundaarinen avokulmaglaukooma) käyttäytyvät todennäköisesti jossain määrin kuten POAG, ehkä hieman korkeammalla arpeutumisriskillä. Traumaattinen glaukooma voi olla hyvin vaihteleva (riippuu kulman vammasta). Synnynnäiset tai juveniilit glaukoomat, jotka jatkuvat aikuisuuteen, ovat harvinaisia; niiden tiedetään arpeutuvan runsaasti.

Koska useimmat tutkimukset yhdistävät kaikki tyypit, tarkkoja menestysasteita alatyypeittäin ei ole hyvin kvantifioitu. Voimme sanoa, että sekundaariset glaukoomat (uveiittinen, neovaskulaarinen) menestyvät yleensä huonommin. Itse asiassa yhdistetyssä riskianalyysissä tilat, kuten neovaskulaarinen (ja korkea leikkausta edeltävä paine), ennustivat alhaisempaa menestystä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sitä vastoin klassinen POAG iäkkäämmällä aikuisella oli parhaiden tulosten joukossa. Tärkeä huomio 40-vuotiaalle: glaukooman perimmäinen syy on vähintään yhtä tärkeä kuin ikä.

Komplikaatiot ja lisäleikkausten tarve

Olennaista kaikessa glaukoomaleikkauskeskustelussa: mitä ongelmia voi esiintyä, ja kuinka usein lisätoimenpiteitä saatetaan tarvita? Kuivatuslaitteilla on ainutlaatuisia pitkän aikavälin komplikaatioita. Tärkeimmät kohdat:

• Sarveiskalvovaurio: Huolestuttavinta on riski menettää sarveiskalvon kirkkaus. Ajan myötä putki voi koskettaa sisempää sarveiskalvoa tai olla lähellä sitä, aiheuttaen solukatoa. Tutkimukset osoittavat merkittävää endoteelisolujen katoa GDD:illä – yksi tutkimus havaitsi keskimäärin 8 % keskeisten solujen katoa 6 kuukauden kohdalla ja 12,6 % 12 kuukauden kohdalla Ahmed-venttiilileikkauksen jälkeen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vuosien mittaan tämä voi johtaa sarveiskalvon dekompensaatioon (jatkuva sarveiskalvon turvotus). Eräs pitkän aikavälin sarja (pääosin Ahmed FP7) raportoi sarveiskalvon dekompensaatiota 19 %:ssa silmistä seurannan aikana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toisin sanoen, noin yksi viidestä silmästä kehitti lopulta sarveiskalvon vajaatoiminnan, joka vaati siirron. (Samassa sarjassa 5 silmää menetti näkönsä komplikaatioiden vuoksi.) Potilaille tulisi kertoa: putki saattaa hallita painetta, mutta se voi vaarantaa silmän kirkkaan ikkunan vuosikymmeniä myöhemmin.

• Putken tai levyn paljastuminen: Laitteen päällä oleva sidekalvopeite voi syöpyä. Eräs tutkimus havaitsi, että noin 5,8 % sunteista lopulta paljastui silmäluomen limakalvon läpi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä on vaarallista, koska paljastuminen johtaa usein infektioon. Itse asiassa putken paljastuminen on tärkein riskitekijä endoftalmiitille (silmän sisäiselle infektiolle). GDD:n jälkeen raportoidut infektioprosentit vaihtelevat 0,8 %:sta noin 6 %:iin, keskiarvon ollessa noin 2 % (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lyhyesti sanottuna, noin 2–6 % silmistä saattaa saada vakavan infektion vuosia kuivatusimplantin jälkeen, lähes aina liittyen paljastumiseen. Usein nämä paljastumiset tapahtuvat noin 1–3 vuoden kuluttua leikkauksesta, mutta ne voivat ilmetä jopa 5–10 vuoden kuluttua.

• Diplopia (kaksoisnäkö): Kun suuri levy ommellaan silmälihasten alle, se voi hieman muuttaa silmän asentoa tai liikettä. Kaksoisnäkö on vähän keskusteltu mutta todellinen ongelma. Yhdessä sarjassa noin 31 % potilaista, joilla oli Baerveldt-350-implantti (suurempi 350 mm² levy), ilmoitti uudesta leikkaukseen liittyvästä diplopiasta, verrattuna noin 13 %:iin Ahmed FP7:n (pienempi levy) kanssa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toinen prospektiivinen tutkimus (TVT/ABC-yhdistetyt tiedot) havaitsi diplopiaa noin 3–5 %:ssa tapauksista, mutta tämä aliarvioi todennäköisesti todellista esiintyvyyttä puutteellisen testauksen vuoksi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Olennaista on, että diplopia ei ole harvinaista, varsinkaan suuremmilla laitteilla tai useilla putkilla. Potilaat usein sopeutuvat tai sitä voidaan hoitaa, mutta se on tärkeä neuvontakohta.

• Hypotonia (erittäin alhainen paine): Liiallinen kuivatus voi johtaa matalaan IOP:hen, mikä voi vahingoittaa silmää (suonikalvon irtaumat, näön menetys). Venttiililliset implantit (Ahmed) aiheuttavat harvoin todellista hypotoniaa. Venttiilittömillä (Baerveldt, Molteno) on pieni mutta todellinen riski myöhäiseen hypotoniaan ligatuurin liukenemisen jälkeen. AVB-tutkimuksessa 4 % Baerveldt-silmistä epäonnistui hypotonian vuoksi, verrattuna 0 % Ahmed-silmistä (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kliinisessä sarjassa noin 4,5 % silmistä kärsi kroonisesta hypotoniasta GDD:n jälkeen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Muut ongelmat: Moniin silmiin kehittyy kapseloituneita blebejä levyn ympärille; yhdessä raportissa 24,5 %:lla todettiin paksu kapseli, joka rajoitti virtausta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Putken tukkeutuminen iiriksen, veren tai roskien vuoksi tapahtuu harvoin (muutama prosentti). Verkkokalvon irtaumat tai vakava näön menetys (oftalmia) ovat harvinaisia (noin 3–4 % kummankin osalta yhdessä sarjassa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Lisäleikkaukset: Todennäköisesti nuoremman potilaan suurin huolenaihe: kuinka monta leikkausta tarvitsen? Kaikki yllä mainitut komplikaatiot ja asteittainen epäonnistuminen tarkoittavat, että useat leikkaukset ovat yleisiä elämän aikana. Esimerkiksi TVT-tutkimus (putki vs trab) raportoi glaukooman uusintaleikkauksesta 9 %:ssa putkisolmukesilmista 5 vuoden kuluessa (www.sciencedirect.com). Ahmed vs Baerveldt -tutkimuksissa 11–18 %:lle tehtiin toinen glaukoomaleikkaus 5 vuoden kuluessa (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  Yhdessä takautuvassa sarjassa 110 GDD-silmästä (pääosin Ahmed FP7) keskimääräinen lisäglaukoomatoimenpiteiden määrä oli 1,5 (vaihteluväli 0–6) seurannan aikana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Kyseisessä raportissa 27 silmää 110:stä (24,5 %) tarvitsi blebin neulonnan tai 5-FU-injektioita virtauksen avaamiseksi uudelleen, 16 silmää (14,5 %) tarvitsi putken uudelleenmuotoilua tai lyhennystä, 12 silmää (10,9 %) sai lopulta toisen GDD:n, ja 17 silmää (15,4 %) läpikävi syklofotokoagulaation (lasersädekehon tuhoaminen). Jotkut tarvitsivat jopa kaihileikkauksen tai verkkokalvoleikkauksia. Yhteensä 56 % silmistä kärsi ainakin yhdestä komplikaatiosta, ja monet vaativat lisäleikkauksia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Selkokielellä: Odota odottamatonta. Vaikka suntti aluksi hallitsisi painetta, on huomattava mahdollisuus (ehkä 20–50 % monien vuosien aikana), että se epäonnistuu tai aiheuttaa ongelmia, vaatien toisen toimenpiteen. Potilaiden ja lääkäreiden tulisi suunnitella pitkän aikavälin hoitoa, ei kertaluonteista parannuskeinoa, erityisesti nuoremmille potilaille, joilla on vuosikymmeniä edessään.

Pitkä näkökulma: 40-vuotias vs. iäkäs potilas

Miksi ikä muuttaa laskelmia? Yksinkertaisesti sanottuna 75-vuotias potilas saattaa tarvita hyvää hallintaa vielä 5–10 vuotta, kun taas 40-vuotias saattaa tarvita 30–40 vuotta lisää glaukooman hoitoa. Jopa 5 %:n vuotuinen epäonnistumisaste kertyy: 5 %:n vuotuinen epäonnistumisaste tarkoittaa, että noin 50 % shuniteista epäonnistuu 10 vuoden kuluessa (www.reviewofoptometry.com). Eräässä 10 vuoden sarjassa noin puolet putkileikkauksista oli edelleen menestyksekkäitä 10 vuoden kohdalla, mikä tarkoittaa, että toinen puoli oli epäonnistunut tai tarvitsi uusintahoitoa (www.reviewofoptometry.com).

Tämä tarkoittaa, että 40-vuotias elää hyvin todennäköisesti yksittäistä implanttia pidempään. Realistisesti tällainen potilas saattaa käydä läpi useita toimenpiteitä ajan myötä: ehkä uuden shuntin tai muun leikkauksen noin kymmenen vuoden välein, tuloksista riippuen. Jokaisessa leikkauksessa on omat riskinsä (ja se kuluttaa silmän kudosten rajallista kirurgista ”elinikää”). Sitä vastoin 80-vuotias saattaa pärjätä yhdellä shuntilla ja elää loppuelämänsä sen kanssa.

Käytännössä, kun neuvotaan noin 40-vuotiasta potilasta, lääkärit korostavat, että putkihoito on usein yksi askel elinikäisessä glaukoomahoidossa. Se ei yleensä ole pysyvä. Voisimme sanoa: ”Tällä implantilla on noin 50 %:n mahdollisuus toimia vielä 10 vuoden kuluttua (www.reviewofoptometry.com), joten saatat hyvinkin tarvita toisen leikkauksen myöhemmin. Mutta kaikki yhdistämämme leikkaukset tähtäävät näön säilyttämiseen vuosikymmeniksi.”

Yhteenvetona ”kotiinviemisenä” on: nuoremmilla potilailla on erilainen riskiprofiili. Sama implantti, joka toimii hyvin 5 vuotta 70-vuotiaalla, joutuu toimimaan 30–40 vuotta 40-vuotiaalla. Mikään julkaistu tieto ei takaa, että yksikään suntti kestää niin kauan. Luotamme vanhempien populaatioiden keskiarvoihin. Siksi 40-vuotiaan ja hänen kirurginsa tulisi suunnitella tarkkaa seurantaa ja varasuunnitelmia (muita leikkauksia, lasereita, lääkkeitä) tulevaisuutta varten.

Johtopäätös

Kuivatusimplantit (Ahmed, Baerveldt, Molteno jne.) ovat tehokkaita tapoja alentaa silmänpainetta pitkällä aikavälillä, ja ne usein ylittävät trabekulektomian paineen ylläpitämisessä yli 5 vuoden ajan (www.sciencedirect.com). Keskimäärin noin 50–60 % shuniteista pysyy ”menestyksekkäinä” 5 vuoden kohdalla, mutta tämä laskee noin 50 %:iin 10 vuoden kohdalla (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). ”Menestys” määritellään saavuttamalla tavoite-IOP (usein ≤18–21 mmHg) lääkkeiden kanssa tai ilman (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Iällä on merkitystä: Nuoremmat (keski-ikäiset) silmät arpeutuvat herkemmin, ja tutkimukset vahvistavat, että nuoremmilla potilailla on korkeammat epäonnistumisasteet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Siksi noin 40-vuotiaan potilaan tulisi odottaa yksittäisen shuntin pitkän aikavälin käyttöiän olevan jonkin verran alhaisempi kuin iäkkäämmän potilaan. Glaukooman alatyyppi on myös tärkeä: sekundaariset glaukoomat, kuten neovaskulaarinen tai uveiittinen, menestyvät yleensä huonommin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), kun taas primaarista avokulmaglaukoomaa on tutkittu eniten ja se menestyy keskimäärin paremmin.

Kaikkiin leikkauksiin liittyy riskejä. Putki-implanttien merkittäviä komplikaatioita ovat sarveiskalvovauriot (jotka vaikuttavat 10–20 %:iin silmistä ajan myötä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), laitteen eroosio (noin 5 %:n mahdollisuus), joka johtaa infektioon (noin 2 %:n riski) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), kaksoisnäkö (havaittu jopa 30 %:lla suurilla levyillä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), ja ylivuoto (muutamien prosenttien luokkaa) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Yhdessä tutkimuksessa yli puolella potilaista oli jokin haittatapahtuma, ja keskimäärin silmä tarvitsi yli yhden ylimääräisen glaukoomaleikkauksen seuraavina vuosina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Yhteenveto: Glaukoomasuntti voi antaa monia näkövuosia alentamalla silmänpainetta, mutta se on harvoin ”asenna ja unohda” -ratkaisu 40-vuotiaalla. Potilaiden tulisi varautua elinikäiseen hoitosuunnitelmaan. Yksittäinen suntti on yleensä yksi vaihe hoitosarjassa. Meillä oleva tieto (suurelta osin vanhemmilta potilailta) osoittaa vankkaa keskipitkän aikavälin menestystä, mutta tekee myös selväksi, että epäonnistumisia kertyy ajan myötä. Tällä hetkellä ei ole suuria tutkimuksia, jotka keskittyisivät yksinomaan keski-ikäisiin potilaisiin antaakseen tarkan luvun vain 35–55-vuotiaille, joten sovellamme sitä, mitä tiedämme laajemmista tutkimuksista ja kliinisestä kokemuksesta.

Toistaiseksi kerromme keski-ikäisille potilaille, että putkiviraukset toimivat aluksi hyvin, mutta ”voivat epäonnistua vuosikymmenten kuluessa”. Nuori aikuinen tarvitsee todennäköisesti lisätoimenpiteitä lopulta. Kannustamme heitä pysymään aktiivisina silmähoidossaan, tarkkailemaan paineen nousun tai komplikaatioiden merkkejä ja ylläpitämään suunnitelmaa näön säilyttämiseksi hyvin pitkällä aikavälillä.

Lähteet: Yllä mainitut keskeiset havainnot perustuvat kliinisiin tutkimuksiin ja katsauksiin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), muun muassa. Mahdollisuuksien mukaan lainaamme suuria monikeskustutkimuksia (esim. TVT, AVB, ABC) ja systemaattisia analyysejä varmistaaksemme tietojen luotettavuuden. Kaikki yksittäisen keskuksen tai pienemmät raportit huomioidaan vain, jos ne tarjoavat ainutlaatuisia näkemyksiä.