Introducción

La presión ocular alta en condiciones como el glaucoma de ángulo abierto o la hipertensión ocular puede dañar la visión con el tiempo. Tradicionalmente, los médicos comienzan el tratamiento con gotas de medicación diarias para reducir la presión intraocular (PIO). Sin embargo, la Trabeculoplastia Láser Selectiva (SLT) es un tratamiento láser único que abre de forma segura el ángulo de drenaje del ojo para ayudar a que el líquido escape y reducir la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estudios recientes de gran envergadura demuestran que usar SLT como primera opción puede lograr un control de la presión similar al de las gotas, mientras que muchos pacientes evitan necesitar gotas por completo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Esto puede reducir las molestias y los efectos secundarios de los medicamentos.

Evidencia de la SLT como terapia de primera línea

El estudio LiGHT (SLT frente a gotas)

El estudio LiGHT (Lancet 2019), de importancia fundamental, comparó la SLT de primera línea con las gotas oftálmicas en pacientes con glaucoma/hipertensión ocular recién diagnosticados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Durante 3 años, ambos grupos alcanzaron sus objetivos de presión igualmente bien, pero el 74% de los pacientes que recibieron SLT primero no necesitaron ninguna gota para mantener el control (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, aproximadamente tres de cada cuatro pacientes tratados solo con SLT mantuvieron la presión objetivo sin medicación continua durante al menos tres años (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por el contrario, los pacientes que comenzaron con gotas necesitaron esos medicamentos de forma continua. Es importante destacar que la presión ocular estuvo dentro del objetivo ligeramente con más frecuencia en el grupo de SLT primero (93% de las visitas) que en el grupo de gotas (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ninguno de los pacientes que recibieron SLT primero requirió cirugía de glaucoma, mientras que 11 pacientes del grupo de gotas sí la necesitaron. El estudio también encontró que la SLT es altamente rentable, ahorrando costos de atención médica al reducir cirugías y medicamentos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Otros estudios aleatorizados

Otro estudio aleatorizado con pacientes con glaucoma sin tratamiento previo (el Glaucoma Initial Treatment Study) encontró que tanto la SLT como las gotas redujeron eficazmente la PIO (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Durante 24 meses, la medicación superó ligeramente a la SLT en la tasa de lograr una reducción del 25% de la PIO, pero los que usaron gotas experimentaron más enrojecimiento ocular e irritación palpebral (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Las medidas de calidad de vida mejoraron de manera similar en ambos grupos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, los ensayos demuestran que la SLT iguala a la medicación en la reducción de la PIO y a menudo evita a la mayoría de los pacientes el uso diario de gotas (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

¿Quién se beneficia más de la SLT como primera opción?

Decidir quién debe recibir SLT primero depende de factores individuales. La investigación ha identificado varios predictores de éxito de la SLT:

• Presión ocular basal (PIO): Los pacientes con una PIO inicial más alta generalmente experimentan una mayor reducción de la presión después de la SLT. En un estudio, los ojos con una PIO basal >18 mmHg mostraron una reducción promedio del 23.7%, mientras que los ojos con una PIO inicial más baja no tuvieron casi ningún cambio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto significa que los pacientes con presión ocular muy alta tienden a beneficiarse más de la SLT.
• Pigmentación de la malla trabecular: El área de drenaje (malla trabecular) a menudo tiene pigmento. Algunos estudios sugieren que los ángulos muy pigmentados pueden responder con mayor intensidad a la SLT. Por ejemplo, los pacientes con pigmentación angular alta tuvieron una reducción promedio de la presión de aproximadamente 4.8 mmHg, frente a ~2.1 mmHg en ojos con pigmentación ligera (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, otras investigaciones indican que la SLT sigue siendo eficaz en ojos con poca pigmentación y que el pigmento puede afectar principalmente el riesgo de un pico de presión breve después del láser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, una pigmentación intensa puede provocar un efecto fuerte, pero también requiere una monitorización cuidadosa inmediatamente después del procedimiento.
• Otros factores: Algunos informes relacionan la edad avanzada, ciertos tipos de glaucoma (como el glaucoma pseudoexfoliativo o pigmentario) o la necesidad de muchos tipos de medicamentos en gotas con una mejor respuesta a la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Además, la respuesta de un paciente en un ojo a menudo predice el resultado del otro ojo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

En general, casi todos los tipos de glaucoma de ángulo abierto pueden experimentar una reducción de la PIO con la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los pacientes con presión elevada y dificultad para usar gotas en casa a menudo obtienen el mayor beneficio.

Retratamiento con SLT y durabilidad

¿Cuánto dura la SLT?

El efecto de reducción de la presión de la SLT suele comenzar en semanas y puede durar entre 1 y 2 años o más. En la práctica, muchos pacientes disfrutan de una presión más baja durante hasta 2-3 años antes de necesitar otra intervención. Para aquellos que recibieron SLT primero en el estudio LiGHT, aproximadamente el 74% se mantuvo controlado sin gotas durante tres años (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En promedio, los beneficios de la presión pueden persistir durante 1-2 años o más.

Repetición de la SLT

Cuando la presión vuelve a aumentar, la SLT se puede repetir de forma segura. Los estudios demuestran que una segunda o tercera SLT puede lograr una reducción adicional de la presión. Por ejemplo, un informe de 52 pacientes encontró que el primer, segundo y tercer tratamiento con SLT produjeron cada uno una reducción de la PIO de aproximadamente un 26-27%, y el tiempo hasta que la presión volvió a subir aumentó después de los tratamientos repetidos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Curiosamente, la segunda SLT a menudo duró incluso más (más de 33 meses en promedio) que la primera (22 meses) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Otras investigaciones confirman que la repetición de la SLT funciona: una SLT repetida arrojó tasas de éxito similares (>20% de reducción de la PIO) a las del primer tratamiento (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En ese estudio, los ojos que necesitaban una segunda SLT podían ser retratados tan pronto como 6 meses después de la primera. Generalmente, si una SLT inicial finalmente pierde su efecto, un médico puede ofrecer otra SLT en lugar de cirugía o más medicamentos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Cada repetición de SLT tiene aproximadamente el mismo perfil de seguridad y efectos secundarios: puede ocurrir enrojecimiento o malestar leve y de corta duración, pero no hay cortes ni incisiones.

Rentabilidad

La SLT puede ser muy rentable en comparación con años de gotas oftálmicas. El estudio LiGHT incluyó un análisis económico detallado y encontró que la SLT como primera opción cuesta menos en general. Durante 3 años, los pacientes del grupo que usó gotas primero gastaron en promedio £465 más en medicación que los del grupo que usó SLT primero (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, comenzar con láser generó ahorros netos (considerando todos los costos, incluidas menos cirugías) de aproximadamente £450 por paciente durante tres años (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Casi todos los modelos de economía de la salud coinciden: la SLT se amortiza en 1 a 3 años, dependiendo de los precios de las gotas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si la SLT se repite dentro de los 3 años según sea necesario, sigue siendo más rentable que múltiples medicamentos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Desde la perspectiva del paciente, la SLT significa menos costos de prescripción y menos visitas a la clínica para manejar los efectos secundarios. Muchos pacientes también aprecian evitar la tarea diaria de las gotas oftálmicas. A nivel de sistema, el uso generalizado de la SLT como primera opción podría ahorrar importantes recursos de atención médica al tiempo que proporciona un control igualmente bueno (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Decisión: SLT primero o medicación

Elegir si comenzar con SLT o con medicación implica tanto factores clínicos como preferencias del paciente. Aquí hay una guía de decisión simplificada:

• Diagnóstico: Ha confirmado glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular (presión alta sin daño nervioso).
• Factores del paciente:
  • Cumplimiento: ¿Es probable que use las gotas diarias de forma fiable? Si le cuesta recordar o tiene problemas con las gotas para los ojos, la SLT puede eliminar esa carga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Preferencias: ¿Prefiere un procedimiento único en lugar de gotas diarias? Algunos pacientes prefieren el láser para evitar un tratamiento continuo.
  • Efectos secundarios: Si la experiencia pasada con los efectos secundarios de las gotas (ojos rojos, cambios en los párpados, etc.) ha sido mala, la SLT los evita.
• Factores clínicos:
  • PIO basal: Si su presión ocular inicial es alta, la SLT puede lograr un fuerte efecto reductor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Estado del ángulo: La SLT solo funciona para el glaucoma de ángulo abierto. Si su ángulo de drenaje es demasiado estrecho o anormal, las gotas o la cirugía podrían ser más seguras como primera opción.
  • Etapa del glaucoma: Para casos leves a moderados, la SLT como primera opción suele ser adecuada. En casos muy avanzados que necesitan objetivos muy bajos lo antes posible, podría ser necesaria una combinación de tratamientos.
  • Tipo de glaucoma: La SLT puede beneficiar a la mayoría de los tipos (glaucoma pseudoexfoliativo, pigmentario, etc.), pero si su ojo tiene una pigmentación muy intensa o pseudoexfoliación, informe a su médico, ya que podría monitorear de cerca los picos de presión después del láser.
• Tratamiento previo: Si ya ha estado usando gotas y la presión sigue siendo alta, agregar o cambiar a SLT es un buen siguiente paso (esto está bien respaldado y es seguro).

Un flujo de decisión típico podría ser:

• Diagnóstico de glaucoma/hipertensión ocular confirmado.
• ¿Sus ángulos están abiertos y visibles?
  • Sí: La SLT es una opción.
  • No: Considere gotas oftálmicas u otra cirugía.
• ¿Tiene problemas con las gotas (costo, efectos secundarios, adherencia)?
  • Sí: Incline la balanza hacia la SLT primero (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • No: Ambas opciones son viables.
• ¿Su presión objetivo es muy baja (p. ej., enfermedad agresiva)?
  • Sí: Algunos médicos pueden comenzar con gotas o combinar SLT+gotas para un efecto más rápido.
  • No: La SLT sola es razonable.
• Elección del paciente: Después de discutir los pros y los contras, decida con su médico si probar la SLT primero o comenzar con gotas.

En todos los casos, un seguimiento cercano es importante. Si se elige la SLT primero y posteriormente la presión no es lo suficientemente baja, siempre se pueden añadir gotas o repetir el láser. Si se inicia la medicación primero y resulta insuficiente o molesta, la SLT se puede realizar más tarde con un beneficio similar (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Conclusión

La Trabeculoplastia Láser Selectiva es una opción de primera línea eficaz y segura para muchos pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular. Grandes estudios han demostrado que puede igualar a la medicación en la reducción de la presión y a menudo elimina la necesidad de gotas diarias durante años (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los pacientes con una PIO basal más alta y ángulos abiertos y pigmentados tienden a experimentar las mejores reducciones con la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Es importante destacar que la SLT tiene un bajo riesgo de efectos secundarios, puede repetirse cuando sea necesario y ha demostrado ahorros de costos en comparación con los medicamentos a largo plazo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Al elegir la terapia de primera línea, factores como la gravedad de su glaucoma, la anatomía ocular, el estilo de vida y las preferencias deben guiar la decisión. Hable con su médico para determinar si comenzar con SLT o con gotas tiene más sentido para usted. En muchos casos, la SLT como terapia inicial ofrece un control duradero y una mayor conveniencia para el paciente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).