Riesgos Perioperatorios: Suplementos que Aumentan el Riesgo de Hemorragia en la Cirugía de Glaucoma

Riesgos Perioperatorios: Suplementos que Aumentan el Riesgo de Hemorragia en la Cirugía de Glaucoma

La cirugía de glaucoma, como la trabeculectomía o los procedimientos de implante de tubo, requiere una coagulación sanguínea cuidadosa para una cicatrización adecuada. Muchos pacientes toman suplementos a base de hierbas o dietéticos de venta libre para la salud general o la salud ocular. Algunos de estos suplementos –incluyendo el ginkgo biloba, el ajo, el ginseng, el aceite de pescado (omega-3), la vitamina E en dosis altas y la cúrcuma/curcumina– pueden «diluir la sangre». En otras palabras, dificultan la coagulación de la sangre después de una lesión. Durante la cirugía ocular, incluso una pequeña hemorragia puede provocar complicaciones graves o pérdida de la visión. Este artículo revisa qué suplementos comunes tienen efectos anticoagulantes, qué dice la evidencia sobre su riesgo de hemorragia, cuánto tiempo antes de la cirugía deben suspenderse y cómo los médicos pueden hablar con los pacientes sobre el uso de suplementos. También proporcionamos una lista de verificación de muestra para las visitas preoperatorias para asegurar que los suplementos no se pasen por alto.

Suplementos que Pueden Diluir la Sangre

Muchos suplementos nutricionales y remedios a base de hierbas afectan la coagulación sanguínea. A continuación, describimos los suplementos clave conocidos por interferir con las plaquetas o los factores de coagulación, y resumimos la evidencia sobre el riesgo de hemorragia a partir de estudios o informes de casos.

Ginkgo Biloba

El ginkgo biloba es una ayuda herbal para la memoria que puede afectar la coagulación al bloquear el factor activador de plaquetas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pruebas de laboratorio y modelos animales, muestra efectos antiplaquetarios y antitrombóticos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un pequeño ensayo clínico encontró que el ginkgo redujo la aglutinación plaquetaria, aunque las pruebas de coagulación estándar se mantuvieron normales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Es importante destacar que varios informes de casos vinculan el uso de ginkgo con problemas de hemorragia. Por ejemplo, se ha informado que el ginkgo causa, en casos aislados, hemorragias oculares espontáneas (hifema) o incluso hemorragias cerebrales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un análisis reciente también encontró que tomar ginkgo con otros anticoagulantes (como aspirina o clopidogrel) aumentó significativamente el riesgo de hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, la evidencia sugiere que el ginkgo puede aumentar la hemorragia, especialmente cuando se combina con otros anticoagulantes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Muchos cirujanos, por lo tanto, aconsejan suspender el ginkgo mucho antes de la cirugía (a menudo 1-2 semanas antes) para permitir que sus efectos desaparezcan.

Ajo (Allium sativum)

Los suplementos de ajo son populares para la salud cardíaca, pero el ajo puede diluir la sangre. El ajo contiene compuestos de azufre (como la alicina y el ajoeno) que inhiben la agregación plaquetaria de manera dosis-dependiente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aunque los grandes ensayos han sido inconsistentes sobre la hemorragia clínicamente significativa, varios informes de casos documentan problemas de hemorragia con una ingesta alta de ajo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, un informe mostró que un paciente en tratamiento con warfarina tuvo un INR peligrosamente alto (excesiva dilución de la sangre) después de tomar suplementos de ajo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Como resultado, los expertos advierten que el ajo puede aumentar el riesgo de hemorragia. Muchas guías preoperatorias recomiendan suspender el ajo aproximadamente 1 semana antes de una operación para evitar posibles problemas de coagulación (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ginseng (especies de Panax)

La raíz de ginseng (asiática o americana) es un «adaptógeno» que se toma para la energía o la diabetes, pero también puede afectar la coagulación. Estudios de laboratorio han encontrado que los extractos de ginseng pueden inhibir la agregación plaquetaria e incluso prolongar los tiempos de coagulación en animales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, en la práctica, los informes de hemorragias por ginseng son raros. La evidencia clínica de que el ginseng cause hemorragia es débil: solo existen unos pocos informes de casos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Curiosamente, algunos informes muestran que el ginseng puede disminuir el efecto de la warfarina (al acelerar su eliminación), lo cual es el efecto opuesto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, el ginseng tiene una acción anticoagulante leve en el laboratorio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero el riesgo de hemorragia en el mundo real parece bajo y mayormente anecdótico. Aun así, como precaución, muchos cirujanos piden a los pacientes que suspendan el ginseng aproximadamente 1 semana antes de la cirugía.

Aceite de Pescado (Ácidos Grasos Omega-3)

Las píldoras de aceite de pescado, ricas en ácidos grasos omega-3 EPA y DHA, se utilizan ampliamente para la salud cardíaca. Los omega-3 pueden hacer que las plaquetas sean menos «adhesivas» en pruebas de laboratorio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), lo que plantea preocupaciones teóricas sobre la hemorragia. Sin embargo, los grandes estudios clínicos generalmente no han encontrado un problema de hemorragia importante solo por el aceite de pescado. Notablemente, un gran ensayo aleatorizado (el estudio OPERA) que involucró a más de 1.500 pacientes de cirugía cardíaca no encontró un aumento en la hemorragia con el aceite de pescado; de hecho, los pacientes que tomaban aceite de pescado necesitaron ligeramente menos transfusiones de sangre (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, las revisiones han informado que el riesgo de hemorragia del aceite de pescado parece modesto, con solo informes de casos aislados de interacciones (por ejemplo, INR muy alto cuando se combina con warfarina) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, aunque el aceite de pescado puede diluir la sangre en teoría, la evidencia de hemorragias dañinas en cirugía es débil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aun así, muchos médicos prefieren pecar de precavidos, a menudo recomendando a los pacientes suspender el aceite de pescado aproximadamente 1 semana antes de la operación, especialmente si toman otros anticoagulantes, hasta que haya más datos específicos de cirugía disponibles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vitamina E (Dosis Altas)

La vitamina E es una vitamina antioxidante que se encuentra en nueces y aceites. En dosis dietéticas normales es inofensiva, pero en dosis altas (más de unos pocos cientos de UI al día) la vitamina E puede interferir con la coagulación. Los estudios muestran que la vitamina E inhibe la agregación plaquetaria y puede antagonizar los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un análisis encontró que tomar 400 UI de vitamina E diariamente redujo significativamente la adhesión plaquetaria y aumentó la tendencia a la hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). También hay evidencia de que la vitamina E puede potenciar el efecto de otros anticoagulantes: por ejemplo, la combinación de vitamina E en dosis altas con warfarina en un informe aumentó la hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, los médicos a menudo aconsejan a los pacientes que suspendan los suplementos adicionales de vitamina E aproximadamente 1 semana antes de la cirugía para evitar estos riesgos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cúrcuma (Curcumina)

La cúrcuma es una especia cuyo compuesto activo, la curcumina, se utiliza como antiinflamatorio natural. Investigaciones recientes muestran que la curcumina tiene fuertes efectos antiplaquetarios. En un estudio de laboratorio, la curcumina inhibió la activación y agregación plaquetaria de manera similar a los fármacos antiplaquetarios comunes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otro estudio informó que los compuestos de cúrcuma redujeron en gran medida la aglutinación plaquetaria inducida por el estrés hasta en un 70-75% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos hallazgos significan que la cúrcuma puede actuar como un anticoagulante. Clínicamente, un informe de caso describió a un paciente de edad avanzada que comenzó a tomar 1.000 mg de curcumina diariamente y desarrolló un gran hematoma muscular espontáneo en una semana (jclinmedcasereports.com), lo que ilustra el potencial de hemorragia. También se ha demostrado que la curcumina aumenta los niveles sanguíneos de un fármaco antiplaquetario (clopidogrel) en modelos de laboratorio (jclinmedcasereports.com), lo que podría aumentar aún más el riesgo de hemorragia. En resumen, aunque la cúrcuma es «natural», puede ralentizar la coagulación. A los pacientes generalmente se les dice que suspendan los suplementos de cúrcuma (especialmente en dosis altas) al menos 1 semana antes de la cirugía (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Otros suplementos: El jengibre y el té verde también tienen efectos antiplaquetarios leves, aunque no estaban en nuestra lista principal. Es prudente considerar cualquier hierba o vitamina que afirme mejorar la circulación o reducir la coagulación. En todos los casos, cualquier suplemento que se sospeche que diluye la sangre debe ser revelado y generalmente suspendido antes de la cirugía. Como aconsejó una revisión exhaustiva, «debido a que los efectos de los suplementos dietéticos sobre la coagulación son difíciles de predecir, es prudente aconsejar su interrupción antes de la cirugía» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Evidencia y Tiempos de Suspensión Recomendados

La mayor parte de la evidencia sobre la hemorragia relacionada con suplementos proviene de una mezcla de estudios de laboratorio, pequeños ensayos clínicos, informes de casos y revisiones. En general, los datos clínicos a gran escala son limitados, por lo que las recomendaciones suelen ser de precaución. Una revisión sistemática de 2015 señaló riesgos de hemorragia asociados con muchos suplementos: enumeró explícitamente el ajo, el ginkgo, el ginseng y el aceite de pescado como con efectos reportados sobre la coagulación (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para cada uno de los suplementos anteriores, la fuerza de la evidencia varía:

• Ajo y Ginkgo: Múltiples informes de casos los relacionan con eventos hemorrágicos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los ensayos son pocos, pero los expertos recomiendan tratarlos como la aspirina.
• Aceite de Pescado: Varios ensayos aleatorizados (incluido OPERA) no muestran ningún aumento significativo en la hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), aunque existen informes de casos aislados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vitamina E: Los datos de laboratorio y pequeños estudios clínicos indican que puede inhibir la coagulación (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Unos pocos ensayos muestran un mayor riesgo de hemorragia a ≥400 UI/día (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ginseng: Estudios in vitro muestran un efecto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero pocos informes clínicos de hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Su interacción con la warfarina ha sido documentada.
• Cúrcuma: Principalmente evidencia de laboratorio de fuerte inhibición plaquetaria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) y unos pocos informes de casos de hemorragia (jclinmedcasereports.com); faltan ensayos en humanos.
• Otras hierbas: Los datos para muchas hierbas son anecdóticos o teóricos, pero las guías de anestesia aún advierten que podrían afectar la hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Debido a que las formulaciones de suplementos varían y los factores de los pacientes difieren, la mayoría de los médicos utilizan un plazo de suspensión conservador para la cirugía. Las directrices generales (utilizadas en anestesiología y otros campos) a menudo aconsejan suspender los suplementos herbales y vitamínicos aproximadamente 2 semanas antes de la cirugía electiva (pmc.ncbi.nlm.nlm.nih.gov). Sin embargo, algunos suplementos actúan más rápido y pueden suspenderse antes. En la práctica, muchos cirujanos oculares utilizan reglas más sencillas: por ejemplo, suspender el ajo, el aceite de pescado, la vitamina E aproximadamente 1 semana antes; suspender el ginkgo y el ginseng 1-2 semanas antes; y suspender la curcumina y el jengibre al menos 1 semana antes. El momento exacto puede adaptarse (más tiempo si se usan dosis altas), pero pecar de precavido ayuda a minimizar el riesgo de hemorragia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cómo Hablar con Su Médico sobre los Suplementos

Una clave para la seguridad del paciente es la comunicación abierta. Lamentablemente, los estudios muestran que muchos pacientes no ofrecen información sobre los suplementos a menos que se les pregunte directamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Asimismo, encuestas encontraron que el 90% de los anestesiólogos admiten que no preguntan rutinariamente sobre el uso de remedios a base de hierbas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para evitar esta trampa, los proveedores de atención médica deben preguntar específicamente sobre vitaminas, hierbas y productos de venta libre al tomar el historial. Los médicos y el personal de la clínica deben:

• Preguntar por nombre: En lugar de solo preguntar «medicamentos que toma», use preguntas abiertas como «¿Toma alguna vitamina, medicina herbal o suplemento?» Dé ejemplos como aceite de pescado, píldoras de ajo, ginkgo biloba o cúrcuma. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Los pacientes a menudo olvidan que estos son «medicamentos» que vale la pena mencionar, por lo que nombrar los comunes ayuda a refrescar la memoria.
• Fomentar la honestidad y explicar el porqué: Destaque que saber sobre los suplementos es por seguridad, no por juicio. Por ejemplo: «Sé que estos se venden como productos naturales, pero algunos pueden afectar la hemorragia durante la cirugía. Es importante para nosotros saber si los toma.» Tranquilice a los pacientes de que es común tomar suplementos, y su identificación ayuda al médico a planificar de manera segura.
• Traer los suplementos a la clínica: Muchos expertos recomiendan que los pacientes traigan todos los envases de medicamentos (incluidas vitaminas y hierbas) a la visita preoperatoria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De esta manera, el proveedor puede verificar las etiquetas y los ingredientes directamente, y nadie tiene que recordar todo de memoria.
• Usar cuestionarios o listas de verificación: Algunas clínicas utilizan listas de verificación que enumeran explícitamente los suplementos. Los estudios han demostrado que los formularios estructurados o los cuestionarios pueden descubrir el uso oculto de suplementos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, pregunte por separado: «¿Ha tomado aceite de pescado, vitaminas por encima de la CDR, tés o polvos de hierbas, o remedios caseros en el último mes?»
• Explicar la importancia: Los clínicos pueden decir: «Muchas personas toman ajo o ginkgo para la salud, pero estos pueden aumentar la probabilidad de hemorragia. Si no sabemos que los está tomando, podríamos tener una hemorragia inesperada durante la cirugía.» Citar incluso información general de seguridad funciona. Una revisión de anestesia destaca que un perfil de coagulación alterado por suplementos como el ajo, el ginseng o el ginkgo puede llevar a una pérdida de sangre mayor de lo esperado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Informar a los pacientes sobre ese riesgo enmarca la pregunta en términos de su bienestar.

Al hacer de las preguntas sobre suplementos una parte rutinaria de las conversaciones preoperatorias y al enmarcarlas como una medida de seguridad, es más probable que los clínicos descubran información importante. El uso de un lenguaje sencillo (p. ej., «suplementos anticoagulantes») y la provisión de ejemplos son de gran ayuda. Ayuda evitar la jerga: por ejemplo, en lugar de «antiplaquetario», diga «evitar que su sangre se coagule normalmente».

Lista de Verificación Preoperatoria para Clínicas

Aquí hay una lista de verificación práctica para que las clínicas preoperatorias sigan al preparar a los pacientes para la cirugía de glaucoma:

• Revisar Todos los Medicamentos y Suplementos: Actualizar la lista de medicamentos para incluir medicamentos de venta libre, vitaminas, remedios a base de hierbas y suplementos dietéticos. Preguntar específicamente sobre productos conocidos por afectar la coagulación (p. ej., ajo, ginkgo, ginseng, omega-3, vitamina E, cúrcuma, jengibre, aceite de pescado, hierba de San Juan, etc.).
• Traer y Revisar Suplementos: Instruir a los pacientes que traigan todos los envases de suplementos o una lista de nombres a su visita preoperatoria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Verificar ingredientes y dosis directamente de las etiquetas.
• Preguntar sobre el Uso Reciente: Determinar cuándo se tomó la última dosis de cualquier suplemento que diluya la sangre. Documentar el momento cuidadosamente.
• Proporcionar Instrucciones de Suspensión: Para cualquier suplemento anticoagulante identificado, dar instrucciones claras por escrito sobre cuándo suspenderlo antes de la cirugía. Por ejemplo, «Suspender las píldoras de ajo al menos 7 días antes de la cirugía», «Suspender los suplementos de vitamina E 5-7 días antes», etc. (Adaptar según la preferencia del cirujano y la evidencia).
• Reforzar la Razón: Explicar brevemente que esto es para prevenir una hemorragia excesiva. Escribir instrucciones con razones (p. ej., «los suplementos a base de hierbas pueden aumentar el riesgo de hemorragia») ayuda a los pacientes a comprender.
• Monitorear el Cumplimiento: El día de la cirugía, confirmar con el paciente que ha seguido las órdenes de suspensión (por ejemplo, preguntar «¿Cuándo fue la última vez que tomó algún suplemento?»).
• Coordinar con el Equipo de Atención: Comunicar los hallazgos a los equipos quirúrgico y de anestesia. Si un paciente tomó un suplemento dentro de la ventana de riesgo, discutir si proceder o retrasar la cirugía, o cualquier precaución especial (como tener plaquetas disponibles).
• Educar a Todo el Personal: Asegurarse de que todo el personal (enfermeras, médicos, coordinadores) sea consciente de preguntar sobre los suplementos. Utilizar un formulario de admisión estándar que enumere los suplementos comunes puede ayudar a mantener la coherencia.

Al verificar sistemáticamente el uso de suplementos y hacer cumplir los tiempos de suspensión, el equipo quirúrgico puede reducir en gran medida los eventos de hemorragia inesperados.

Conclusión

Muchos pacientes desconocen que los suplementos «naturales» pueden afectar la cirugía. Hierbas como el ginkgo, el ajo, el ginseng, la cúrcuma, e incluso vitaminas como la vitamina E en dosis altas o el aceite de pescado pueden diluir la sangre. Si bien la evidencia abarca desde estudios de laboratorio hasta informes de casos, el enfoque más seguro es tratarlos como posibles anticoagulantes. Una evaluación preoperatoria exhaustiva, incluyendo preguntas directas sobre suplementos, es esencial. Los médicos deben alentar a los pacientes a revelar todos los suplementos y seguir los tiempos de suspensión recomendados, generalmente al menos una semana o más antes de la cirugía de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hacerlo ayuda a prevenir el sangrado excesivo durante operaciones oculares delicadas. El uso de una lista de verificación clara y una buena comunicación ayudará a garantizar que ningún suplemento se olvide antes de la cirugía. Juntos, paciente y médico pueden gestionar los suplementos sabiamente y mejorar la seguridad quirúrgica.