¿Qué Causa el Glaucoma?

Presión Ocular Elevada: El Principal Impulsor del Glaucoma

El glaucoma a menudo comienza cuando el humor acuoso (el líquido transparente del ojo) se acumula, elevando la presión intraocular (PIO). Normalmente, este líquido drena libremente de la parte frontal del ojo a través de la malla trabecular y una vía uveoescleral secundaria. Si estos canales de drenaje se bloquean o se vuelven menos eficientes —debido a cambios relacionados con la edad u otros daños— el líquido no puede salir lo suficientemente rápido y la presión aumenta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esta presión crónica empuja el nervio óptico en la parte posterior del ojo. Con el tiempo, las fibras nerviosas (que transmiten la visión al cerebro) se comprimen y mueren, lo que lleva a la “excavación” clásica del glaucoma y a los puntos ciegos. Por ejemplo, las mutaciones en el gen MYOC causan una proteína mal plegada en la malla trabecular que eleva la PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ilustrando directamente cómo los problemas de salida de líquido conducen al glaucoma.

Glaucoma de Tensión Normal: Más Allá de la Presión

No todos los pacientes con glaucoma tienen presión ocular alta. En el glaucoma de tensión normal (GTN), la PIO se mantiene en el rango normal, pero aun así se produce daño en el nervio óptico. Las investigaciones sugieren que la reducción del flujo sanguíneo al nervio óptico juega un papel clave. Un suministro sanguíneo insuficiente al ojo o al cerebro (por ejemplo, por enfermedad vascular, hipotensión nocturna o migraña) priva de oxígeno a las fibras nerviosas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En apoyo, los estudios muestran que los pacientes con GTN a menudo presentan signos de mala circulación o caídas sistémicas de la presión arterial, lo que hace que el nervio óptico sea más vulnerable. Otra teoría es que la baja presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) alrededor del nervio óptico puede aumentar la diferencia de presión a través de la cabeza del nervio, comprimiéndolo incluso cuando la presión ocular es “normal”. De hecho, se encontró que los pacientes con GTN tenían una presión de LCR más baja que las personas sanas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, el GTN probablemente implica un efecto de “mal flujo sanguíneo/mal ambiente de fluidos”: las células del nervio óptico son inherentemente sensibles, y factores como la baja presión sanguínea o del LCR, además de otras agresiones, pueden dañarlas incluso sin una PIO alta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Causas Genéticas del Glaucoma

Los antecedentes familiares son uno de los riesgos más fuertes para el glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se han identificado mutaciones genéticas específicas para diferentes tipos de glaucoma. Para el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), destacan tres genes: MYOC, OPTN y TBK1. El gen MYOC (primer gen del glaucoma descubierto) representa aproximadamente el 3-4% de los casos típicos de ángulo abierto con PIO alta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La proteína MYOC mutante obstruye la malla de drenaje, elevando la presión (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los otros genes, OPTN y TBK1, cada uno causa aproximadamente el 1% de los casos, generalmente en pacientes con GTN (presión normal) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos genes normalmente ayudan a las células a eliminar desechos y regular la supervivencia, por lo que cuando mutan pueden afectar el mantenimiento celular (autofagia) y desencadenar la falla de las células nerviosas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Para el glaucoma congénito (observado en bebés y niños pequeños), el gen CYP1B1 es una causa principal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 participa en el desarrollo del ojo; las mutaciones recesivas alteran el sistema de drenaje antes del nacimiento, por lo que la presión se acumula temprano (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otros genes vinculados al glaucoma infantil incluyen FOXC1 y PITX2, que guían el desarrollo de la estructura ocular/frontal; las mutaciones en estos (a menudo en el síndrome de Axenfeld-Rieger) provocan ángulos anormales y bloqueo del drenaje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutaciones raras de TEK/ANGPT1 (implicadas en la formación de canales de fluidos durante el desarrollo) también causan glaucoma juvenil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Para el glaucoma de ángulo cerrado, la genética es más compleja y menos clara. Esta forma depende más de la forma del ojo (cámara frontal poco profunda) que de un solo gen. Algunos estudios han encontrado variantes clave que afectan el desarrollo ocular o el tejido conectivo (por ejemplo, variantes en MFRP, MMP9, HGF, NOS3 y HSPA1A/HSP70 se han relacionado con el ángulo cerrado en algunas poblaciones) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, el ángulo cerrado a menudo se agrupa en familias debido a la anatomía ocular heredada y la raza (ver más abajo).

Incluso cuando no se encuentra un gen específico, tener un padre o hermano con glaucoma aumenta enormemente la propia probabilidad. Por ejemplo, los familiares de primer grado de personas con glaucoma tenían un riesgo de por vida de aproximadamente el 22%, en comparación con el 2-3% en personas sin antecedentes familiares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto demuestra que los factores familiares (genes más el entorno compartido) son factores de riesgo cuantitativamente fuertes.

Otros Factores de Riesgo Contribuyentes

Edad: El riesgo de glaucoma aumenta con la edad, especialmente después de los 40-50 años (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnia: Las personas de ascendencia africana enfrentan tasas más altas de glaucoma de ángulo abierto, mientras que los asiáticos orientales y los inuit tienen un riesgo mucho mayor de ángulo cerrado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Por ejemplo, la incidencia de ángulo cerrado es desproporcionadamente alta en poblaciones asiáticas mayores (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Error refractivo: La hipermetropía (vista lejana) acorta el ojo y oculta el ángulo de drenaje (aumentando el riesgo de ángulo cerrado), mientras que la miopía severa (vista cercana) estira las fibras del nervio óptico, aumentando el riesgo de ángulo abierto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Córneas delgadas: Una córnea central más delgada lleva a una subestimación de la PIO real y parece asociada con una mayor vulnerabilidad del nervio óptico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diabetes: Las personas con diabetes pueden tener un riesgo ligeramente mayor de glaucoma de ángulo abierto; el alto nivel de azúcar en la sangre puede sensibilizar las fibras nerviosas al daño (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (La evidencia es mixta, pero algunos metaanálisis muestran tasas más altas de glaucoma en pacientes diabéticos).
Uso crónico de corticosteroides: Las gotas oftálmicas con esteroides o los esteroides sistémicos a menudo elevan la PIO, desencadenando un glaucoma secundario de ángulo abierto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aproximadamente un tercio de los individuos que usan esteroides para la uveítis o el asma pueden convertirse en respondedores a esteroides, con picos peligrosos de PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Lesión ocular: Un traumatismo puede cicatrizar o desgarrar el ángulo de drenaje (por ejemplo, recesión angular), lo que lleva al glaucoma meses o años después (www.ncbi.nlm.nih.gov). Incluso un impacto contuso (por deportes o accidentes) conlleva un riesgo de glaucoma, ya que las preciosas estructuras de drenaje pueden dañarse irreparablemente (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Condiciones inflamatorias: La uveítis crónica (inflamación del iris o del cuerpo ciliar) a menudo causa una PIO elevada. Las células inflamatorias y los desechos pueden obstruir la malla trabecular, y la cicatrización puede formar sinequias pegajosas que sellan el ángulo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, una revisión encontró que aproximadamente el 20% de los pacientes con uveítis desarrollaron glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), y hasta un tercio de los ojos uveíticos aumentan la presión por el tratamiento con esteroides (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Las enfermedades autoinmunes (sarcoidosis, artritis juvenil, etc.) aumentan de manera similar el riesgo de glaucoma a través de la inflamación ocular crónica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

La combinación de estos factores de riesgo ayuda a los médicos a identificar a los pacientes de alto riesgo. Por ejemplo, una persona mayor con fuertes antecedentes familiares de glaucoma, problemas de presión arterial alta y una córnea delgada sería monitoreada muy de cerca, incluso si la PIO actual parece limítrofe.

Conexiones Cerebrales y Corporales: El Glaucoma como Neurodegeneración

Nuevas investigaciones sugieren que el glaucoma no es solo “presión alta”, sino una compleja enfermedad neurodegenerativa. Los hallazgos clave incluyen:

Estrés oxidativo: La retina y los tejidos de drenaje muestran evidencia de daño por especies reactivas de oxígeno en pacientes con glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El exceso de radicales libres (ROS) puede dañar las células ganglionares de la retina e incluso endurecer la malla trabecular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), lo que aumenta la resistencia al flujo de salida. La baja ingesta de nutrientes antioxidantes en la dieta se ha relacionado con un mayor riesgo de glaucoma en estudios poblacionales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Disfunción mitocondrial: Las células nerviosas del nervio óptico son de alta energía, por lo que la salud mitocondrial es fundamental. Las CGR de los pacientes con glaucoma a menudo tienen señales mitocondriales asociadas a daños que desencadenan inflamación y muerte celular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, la autofagia defectuosa (reciclaje celular de mitocondrias viejas) debido a mutaciones en OPTN o TBK1 puede dañar directamente las CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neuroinflamación: Las células de soporte en la retina (glía) se activan crónicamente en el glaucoma, liberando citocinas y agentes dañinos que matan las neuronas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La activación microglial y astrocítica ahora se considera un paso temprano en el daño nervioso, en lugar de un subproducto. En esencia, un proceso autoinmune de bajo nivel puede empeorar la lesión del nervio óptico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Eje Inmune Intestino-Ojo: Incluso los sistemas distantes pueden desempeñar un papel. Un estudio de 2024 encontró que los pacientes con glaucoma tienen cambios distintivos en el microbioma intestinal que pueden preparar el sistema inmunitario para atacar los nervios oculares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los linfocitos T derivados del intestino pueden reaccionar de forma cruzada con antígenos retinianos (el llamado “eje intestino-retina”), lo que sugiere que la salud intestinal y la inmunidad influyen en el desarrollo del glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

En resumen, los científicos ahora ven el glaucoma como una enfermedad similar al Alzheimer, que involucra factores metabólicos, inmunológicos y relacionados con el envejecimiento, no solo un problema de fontanería del ojo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Subtipos de Glaucoma: Diferentes Desencadenantes para Diferentes Ojos

Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA): La forma más común. Tiene un ángulo de drenaje abierto, pero la malla trabecular funciona mal. Las causas incluyen problemas hereditarios de la MT (por ejemplo, gen MYOC) y los factores de riesgo mencionados anteriormente. Las personas de ascendencia africana e hispana, y los adultos mayores, se ven especialmente afectados. El GPAA generalmente se desarrolla lentamente con síntomas iniciales leves (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado (GPAC): Aquí, el iris es empujado o jalado contra el ángulo de drenaje, bloqueando repentinamente el flujo de salida. Esto puede causar ataques agudos de alta presión (dolor ocular, halos, vómitos) o daño crónico. Los factores predisponentes son anatómicos: ojos hipermétropes (con hipermetropía) con una longitud anteroposterior corta, lentes gruesas o cámaras anteriores poco profundas. Las poblaciones de Asia Oriental y los inuit tienen tasas mucho más altas de GPAC (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se han implicado genes que afectan el tamaño y desarrollo del ojo (por ejemplo, variantes de MFRP, COL11A1, CYP1B1 en nanoftalmos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), lo que refleja la naturaleza hereditaria de la forma del ojo.
Glaucoma de Tensión Normal: A menudo considerado un subtipo de GPAA, excepto que la PIO está consistentemente en el rango normal. Como se señaló, el GTN probablemente se debe a causas no relacionadas con la presión: problemas de flujo sanguíneo, autoinmunidad o problemas de presión del LCR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los pacientes son frecuentemente mayores, pueden tener enfermedades vasculares o migrañas, y sus nervios ópticos pueden parecer especialmente susceptibles incluso bajo presiones promedio.
Glaucoma Secundario: Esto ocurre cuando otra condición ocular causa el glaucoma. Ejemplos comunes incluyen el glaucoma uveítico (por inflamación) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), el glaucoma inducido por esteroides (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) y el glaucoma inducido por traumatismos (www.ncbi.nlm.nih.gov). Cada subtipo secundario sigue el mecanismo del desencadenante: por ejemplo, glaucoma por recesión angular después de una lesión, glaucoma neovascular después de la diabetes (vasos nuevos que bloquean el ángulo), etc. Conocer la causa (inflamación, esteroides, lesión) es clave para el tratamiento.
Glaucoma Congénito y Juvenil: Estos aparecen en bebés o niños pequeños. Provienen de defectos de desarrollo del ángulo de drenaje. La genética es un factor importante: las mutaciones del gen CYP1B1 causan muchos casos de glaucoma congénito verdadero, y la enfermedad a menudo es autosómica recesiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los casos sindrómicos (Axenfeld-Rieger, aniridia) por mutaciones de FOXC1 o PITX2 también conducen al glaucoma temprano (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los antecedentes familiares de glaucoma infantil pueden aumentar drásticamente el riesgo para los recién nacidos, por lo que los hermanos de niños afectados se examinan muy temprano.

Conclusión

El glaucoma es impulsado por una variedad de mecanismos. Si bien la presión ocular alta debido al bloqueo del drenaje acuoso es la causa más común, el daño nervioso también puede ser causado por un flujo sanguíneo deficiente, factores inmunes y susceptibilidades genéticas. El riesgo de glaucoma es mayor en personas mayores, de ciertas etnias, con antecedentes familiares o que portan mutaciones genéticas particulares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La evidencia emergente presenta el glaucoma como una afección neurodegenerativa, con el estrés oxidativo, la inflamación e incluso el microbioma intestinal contribuyendo a la enfermedad. Comprender estas causas —desde las vías moleculares hasta las influencias sistémicas— ayuda a los médicos a identificar quiénes tienen mayor riesgo y apunta a nuevos tratamientos más allá de la reducción de la presión. El cribado vigilante de individuos en riesgo (familiares, pacientes con esteroides, aquellos con riesgos anatómicos) combinado con el manejo de la PIO y la salud sistémica ofrece la mejor oportunidad para prevenir este “ladrón silencioso de la vista”.