Introducción
La visión depende de muchos tipos de células ganglionares de la retina (CGR), cada una sintonizada con diferentes señales de color o contraste. Las pruebas estándar del campo visual utilizan estímulos blanco sobre blanco (acromáticos) y miden la sensibilidad general, pero el daño temprano o selectivo en enfermedades como el glaucoma puede ocultarse detrás de resultados normales del campo completo. Las pruebas de perimetría especializadas ahora exploran vías específicas utilizando estímulos de color o contraste temporal.
Por ejemplo, la perimetría azul sobre amarillo (Perimetría Automatizada de Onda Corta, SWAP) presenta un objetivo azul brillante sobre un fondo amarillo para aislar la vía del cono de longitud de onda corta (azul) y sus pequeñas CGR biestratificadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, las pruebas rojo-verde (cromáticas) se dirigen a las vías de los conos de longitud de onda larga/media (sistema parvocelular), y las pruebas de parpadeo/temporales (como la perimetría de duplicación de frecuencia o el parpadeo de alta frecuencia) estresan las grandes CGR parasol (magnocelulares). Al diseccionar la visión de esta manera, los clínicos esperan detectar el daño en subtipos específicos de CGR más temprano o con mayor precisión que con las pruebas blanco sobre blanco.
Este artículo revisa estos métodos de perimetría específicos de color y contraste y cómo se relacionan con el glaucoma y la enfermedad del nervio óptico. Discutimos lo que la perimetría azul-amarillo y rojo-verde puede revelar sobre la disfunción de la vía, cómo la perimetría de parpadeo examina el procesamiento del contraste temporal, y cómo estas pérdidas funcionales se correlacionan con las imágenes estructurales (OCT) y las métricas de flujo sanguíneo (OCT-Angiografía). También consideramos la evidencia sobre si estas pruebas dirigidas predicen un deterioro posterior en los campos estándar, y sugerimos protocolos de prueba prácticos que maximicen la información diagnóstica sin sobrecargar excesivamente a los pacientes.
Perimetría Específica de Color y Contraste
Perimetría Azul-Amarillo (SWAP)
La perimetría azul sobre amarillo (SWAP) es una prueba de color bien conocida. Utiliza un estímulo azul de banda estrecha grande (alrededor de 440 nm) presentado sobre un fondo amarillo brillante (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El campo amarillo de alta luminancia adapta los conos rojos y verdes para que la vía restante – los conos de longitud de onda corta (azules) y sus pequeñas CGR biestratificadas – respondan principalmente. En efecto, SWAP “aísla” el canal del cono azul. El glaucoma temprano a menudo afecta a estas pequeñas células biestratificadas, por lo que SWAP puede revelar la pérdida del campo visual antes que las pruebas convencionales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, los estudios informan que SWAP puede detectar defectos del campo visual en ojos de sospechosos de glaucoma o con glaucoma temprano antes de que la perimetría estándar muestre pérdidas, lo que sugiere una mayor sensibilidad para el daño temprano (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, un estudio encontró que los déficits de SWAP se correlacionaban fuertemente con el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (r≈0.56 en el cuadrante inferior) en pacientes con glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), lo que indica que la pérdida de SWAP coincide con el daño estructural.
Sin embargo, SWAP tiene limitaciones prácticas. Es sensible a la opacidad del cristalino (las cataratas hacen que los resultados no sean fiables) y generalmente requiere pruebas más largas (para superar los efectos de adaptación). Clínicamente, SWAP a menudo utiliza un algoritmo “SITA-SWAP” para acortar el tiempo, pero los pacientes aún pueden fatigarse fácilmente. En la investigación, los campos SWAP han mostrado mayores déficits medios que los campos blanco sobre blanco en sospechosos de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), pero la reproducibilidad puede ser un problema. Otro enfoque basado en SWAP mide las respuestas pupilares (pupilografía) a estímulos azules vs amarillos, lo que refleja la función de las células ganglionares con melanopsina. Un estudio encontró que las pruebas pupilares con luz azul detectaron la pérdida temprana ligeramente mejor que los estímulos con luz amarilla en el glaucoma leve, lo que sugiere que las pruebas de la vía azul pueden revelar daño temprano (openresearch-repository.anu.edu.au).
Dadas las fortalezas y debilidades de SWAP, se utiliza principalmente cuando los clínicos sospechan glaucoma temprano o neuropatía óptica a pesar de tener campos estándar normales. Muchos especialistas en glaucoma utilizan un Algoritmo Interactivo de Umbral Sueco (SITA SWAP) azul sobre amarillo en casos sospechosos.
Perimetría Rojo-Verde (Parvocelular)
La vía rojo-verde (sistema parvocelular) transporta señales de alta resolución y de oposición de colores, y también puede evaluarse psicofísicamente. En la práctica, aislar este canal requiere un diseño cuidadoso (a menudo utilizando estímulos rojo vs verde isoluminantes). No existe una “perimetría rojo-verde” comercial ampliamente utilizada, pero las pruebas de investigación han mostrado hallazgos interesantes. Por ejemplo, estudios que utilizan pruebas de oposición rojo-verde han encontrado que en algunos ojos glaucomatosos la vía parvocelular es tan vulnerable – o incluso más vulnerable – que la vía acromática. Un estudio clásico encontró que un subconjunto de ojos con glaucoma temprano tenía pérdidas mayores para el contraste de color rojo-verde que para la visión blanco sobre blanco (www.sciencedirect.com). Esto sugiere que las células ganglionares parvocelulares (conos L/M) pueden dañarse selectivamente. En ese estudio, los umbrales de contraste rojo-verde en algunos pacientes fueron inesperadamente peores de lo previsto por la sensibilidad general, lo que implica una desviación de la suposición habitual de que las fibras magnocelulares grandes mostrarían una pérdida igual o mayor (www.sciencedirect.com).
Debido a que la verdadera perimetría rojo-verde isoluminante es compleja, algunas clínicas han probado variantes más simples. Por ejemplo, una prueba “verde sobre amarillo” (utilizando un objetivo verde sobre un fondo amarillo) imita una prueba de contraste rojo-verde con el fondo amarillo suprimiendo los conos azules. Un estudio reciente mostró que los campos verde sobre amarillo concordaban bien con los campos tradicionales azul sobre amarillo, con sensibilidad y especificidad similares para la detección de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, esto significa que los clínicos pueden explorar la función parvocelular cambiando la longitud de onda del estímulo, pero con el equipo actual esto es poco común. Sin embargo, destaca que los déficits de oposición de color (tanto rojo-verde como azul-amarillo) proporcionan información complementaria: SWAP evalúa la ruta koniocelular (cono S), y una prueba verde/amarillo explora la ruta L/M (parvo).
Perimetría de Contraste Temporal (Parpadeo)
La sensibilidad al contraste temporal – la capacidad de detectar parpadeo o movimiento rápido – es en gran medida transmitida por la vía magnocelular (célula M). Las pruebas que miden la percepción del parpadeo (perimetría de parpadeo) o que explotan la ilusión de la “duplicación de frecuencia” estresan ambas estas vías rápidas. En la perimetría de parpadeo, los pacientes detectan alternancias de luz/oscuridad a varias frecuencias y contrastes. En la perimetría de “tecnología de duplicación de frecuencia” (FDT), una rejilla parpadea a alta velocidad (por ejemplo, 25 Hz), creando una ilusión de frecuencia espacial duplicada; esto estimula preferentemente las células ganglionares parasol (M) en la retina.
Estudios han demostrado que el glaucoma afecta la sensibilidad al parpadeo de alta frecuencia. Trabajos tempranos de Tyler informaron que muchos pacientes con glaucoma (e hipertensos oculares) tenían déficits para el parpadeo rápido (webeye.ophth.uiowa.edu). Revisiones posteriores señalaron que el envejecimiento también reduce la visión de parpadeo de alta frecuencia, pero incluso después de ajustar por la edad, los pacientes con glaucoma muestran una reducción robusta en la sensibilidad al parpadeo (webeye.ophth.uiowa.edu). En particular, la perimetría de fusión de parpadeo crítico (CFF) – que encuentra la tasa de refresco más alta que una persona puede detectar – ha demostrado ser superior a la perimetría estándar blanco sobre blanco en la detección de daño glaucomatoso (webeye.ophth.uiowa.edu). En otras palabras, probar qué tan rápido puede parpadear una luz antes de fusionarse en una luz constante puede revelar una pérdida de función que los campos normales pasan por alto.
La perimetría FDT ya se utiliza clínicamente como cribado de glaucoma. Estudios de correlación muestran que los resultados de FDT se alinean moderadamente con la pérdida estructural: un análisis encontró que la sensibilidad de FDT y el grosor de la CFNR medido por OCT estaban significativamente correlacionados (Spearman r≈0.65 en todos los pacientes con glaucoma) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, FDT es rápido (una prueba de cribado toma unos pocos minutos por ojo) y ha demostrado una buena capacidad de detección temprana.
Los dispositivos “Matrix FDT” más recientes utilizan umbral completo y pueden seguir la progresión. Un estudio prospectivo siguió ojos con hipertensión ocular/sospecha de glaucoma durante ~3 años con Matrix FDT y perimetría convencional. Encontró que más ojos desarrollaron defectos del campo visual en FDT (8.0%) que en las pruebas estándar (6.2%) (jamanetwork.com). Es importante destacar que el estudio concluyó que FDT a menudo detectaba defectos que no eran evidentes en SAP en las mismas visitas (jamanetwork.com). En resumen, las pruebas de contraste temporal (parpadeo/CFF/FDT) son sensibles al glaucoma temprano y proporcionan una visión complementaria de la pérdida de visión.
Mapeo de la Pérdida Funcional a la Estructura (OCT/OCT-Angio)
Las imágenes estructurales de OCT de la retina y el nervio óptico han revolucionado la atención del glaucoma. El grosor de la Capa de Fibras Nerviosas de la Retina (CFNR) y el Complejo de Células Ganglionares (CCG) en la mácula (células ganglionares + capas plexiformes internas) están estrechamente relacionados con la pérdida funcional. Estudios que comparan la perimetría de color con las medidas de OCT muestran correspondencias consistentes estructura-función. Por ejemplo, en ojos con glaucoma, el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina se correlacionó significativamente con los resultados de SWAP – especialmente en el cuadrante inferior – y el adelgazamiento general de la CFNR fue paralelo a las disminuciones en la sensibilidad azul-amarillo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En una serie, el grosor promedio de la CFNR tuvo una correlación más fuerte con la desviación media de SWAP (r≈0.39, p=0.001) que con la perimetría blanco sobre blanco (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto sugiere que la pérdida detectada en las pruebas SWAP (vía azul) se alinea con la pérdida medible de fibras nerviosas. De manera similar, la pérdida por FDT se ha relacionado con el adelgazamiento de la CFNR, afirmando que el daño de las células parasol se muestra en la estructura OCT.
La Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT-A) proporciona mapas de la densidad de los vasos sanguíneos debajo de la retina y alrededor del nervio óptico. El glaucoma afecta el flujo sanguíneo retiniano; muchos estudios muestran una densidad capilar reducida en ojos glaucomatosos. De hecho, la densidad de vasos de campo amplio medida en la capa de la CFNR (OCT-A peripapilar) fue tan diagnóstica para el glaucoma como el propio grosor de la CFNR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para distinguir el glaucoma de los ojos sanos, un estudio encontró que la densidad de vasos de la CFNR en la “imagen completa” dio un AUC de ~0.94, similar al AUC=0.92 para el grosor promedio de la CFNR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, tanto la pérdida estructural como la vascular cuentan una historia similar. Sin embargo, la densidad de vasos maculares (fluidez-N en la retina interna) parece menos predictiva que el grosor macular: un gran estudio encontró que el grosor de la GCIPL superó a la densidad de vasos de OCT-A macular para separar ojos con glaucoma de los normales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Los clínicos pueden combinar estos hallazgos: las pérdidas focales del campo en la perimetría de color específica a menudo corresponden a adelgazamientos focales o caídas de perfusión en las imágenes. Por ejemplo, un defecto arqueado inferior en SWAP generalmente coincide con un adelgazamiento superior de la CFNR en OCT. La OCT-A puede añadir más detalles – las áreas de pérdida capilar a menudo se alinean con los sectores más dañados del nervio. En general, las anomalías de la perimetría dirigida señalan regiones a examinar en OCT.
Predicción del Deterioro del Campo Estándar
Una pregunta clave es si estas pruebas especializadas pueden predecir una pérdida futura en los campos convencionales blanco sobre blanco. Si es así, serían especialmente útiles en sospechosos de glaucoma. La evidencia es mixta. Varios estudios a largo plazo han investigado si SWAP o FDT “anteceden” a SAP en la conversión a glaucoma. Un estudio de 5 años sobre hipertensión ocular encontró que SWAP precedió a la conversión a SAP en aproximadamente el 37% de los casos, fue simultáneo en el 29%, y no logró la conversión en el 34% (www.dovepress.com). En la práctica, los autores concluyeron que SWAP y SAP señalan diferentes subconjuntos de glaucoma temprano, por lo que el uso de ambos puede mejorar la detección. Otro estudio holandés mucho más grande (seguimiento de 7 a 10 años de >400 ojos) encontró que SWAP casi nunca precedió a SAP: solo 2 de 24 ojos mostraron conversión de SWAP antes, mientras que SAP fue igual o anterior en el resto (output.eyehospital.nl). Los autores concluyeron que SWAP no predijo generalmente los defectos de SAP, y que SAP siguió siendo al menos tan sensible para la conversión (output.eyehospital.nl). Estos resultados sugieren que SWAP puede detectar algunos casos tempranos (especialmente a corto plazo), pero no es una advertencia temprana garantizada en la mayoría de los ojos.
Para la perimetría de parpadeo, los datos son un poco más prometedores. En el estudio prospectivo Matrix FDT, nuevos defectos del campo visual aparecieron en FDT ligeramente más a menudo que en SAP (8.0% vs 6.2% de los ojos) durante 3.4 años (jamanetwork.com). Los autores señalaron que FDT sí detectó algunos defectos aún no vistos en SAP (jamanetwork.com). En otras palabras, FDT detectó algunos casos un poco antes. Por otro lado, los estudios predictivos a largo plazo de la perimetría de duplicación de frecuencia son limitados. Un pequeño análisis sugirió que un empeoramiento rápido en la perimetría FDT se asoció con un declive más rápido de SAP, pero esto aún no es definitivo.
En resumen: las pruebas de color dirigido y de parpadeo a veces pueden señalar problemas antes que los campos estándar. SWAP puede descubrir algunas pérdidas tempranas, especialmente a corto plazo, pero no supera consistentemente a SAP en todos los pacientes (www.dovepress.com) (output.eyehospital.nl). FDT podría revelar un número modesto de defectos más tempranos (jamanetwork.com) (jamanetwork.com). Por lo tanto, estas pruebas se consideran mejor como complementarias. Si una prueba dirigida se vuelve anormal, genera preocupación incluso si la blanco sobre blanco sigue siendo normal. Pero una prueba normal de color/parpadeo no garantiza la estabilidad. Estudios longitudinales sugieren que ambos enfoques deben utilizarse cuando sea posible, y los cambios de campo confirmados mediante múltiples pruebas (www.dovepress.com).
Protocolos de Pruebas Prácticos
Dado que estas pruebas especializadas pueden ser largas o fatigantes, los protocolos deben equilibrar la exhaustividad con la comodidad del paciente. Las estrategias clave incluyen limitar el número de pruebas por visita, usar algoritmos más rápidos y adaptar el alcance del campo. En la práctica, los examinadores a menudo alternan las pruebas entre visitas para evitar sobrecargar a los pacientes. Por ejemplo, la prueba SWAP o FDT de un ojo podría realizarse un día, y la del otro en un día diferente. Incluso entonces, los clínicos suelen limitar las sesiones a dos campos (ya sea dos ojos con un tipo de prueba o un ojo con dos modalidades) y recomiendan esperar al menos una semana antes de volver a examinar el mismo ojo con una prueba diferente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este espaciamiento ayuda a evitar la confusión por fatiga o efectos de aprendizaje.
Los perímetros modernos ofrecen algoritmos más rápidos (por ejemplo, estrategias SITA) que pueden utilizarse para la perimetría de color, reduciendo a la mitad el tiempo de prueba. Siempre que sea posible, usar una estrategia de umbral en lugar de una plantilla de umbral completo reduce la duración de la prueba. Limitar el área de prueba también puede ayudar: si un paciente tiene un déficit conocido (por ejemplo, un defecto superior), enfocar estímulos de color adicionales en esa región ahorrará tiempo en comparación con volver a evaluar todo el campo. Los tamaños de estímulo más grandes (Goldmann tamaño V) se utilizan a menudo en las pruebas SWAP o de parpadeo para mejorar la fiabilidad y la velocidad (webeye.ophth.uiowa.edu).
Los factores del paciente también importan: una buena claridad del cristalino es esencial para las pruebas de color (la catarata puede invalidar SWAP/GYP), por lo que muchos protocolos requieren una clasificación del cristalino o excluyen las cataratas avanzadas. Los pacientes deben estar bien descansados y alertas; programar estos exámenes en momentos del día en que el paciente esté atento puede reducir la fatiga.
En resumen, un protocolo efectivo podría ser: Línea de base – perimetría blanco sobre blanco y OCT. Si hay sospecha o resultados limítrofes, programar una perimetría de color o de parpadeo (utilizando SITA o modo de examen corto). No realizar más de dos campos por visita, y dejar una semana entre diferentes pruebas para un ojo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si una prueba dirigida muestra un defecto sospechoso, seguir con imágenes de OCT/OCT-A de esa región o una perimetría más enfocada en la próxima cita. Para el cribado o clínicas con mucho trabajo, puede ser práctico alternar las pruebas especializadas – por ejemplo, hacer SWAP un año, FDT al siguiente – en lugar de todas las pruebas cada año. El objetivo es recopilar datos específicos de la vía sin duplicar las visitas a la clínica ni abrumar al paciente.
Conclusión
La perimetría específica de color (azul-amarillo, rojo-verde) y específica de contraste (parpadeo) enriquece nuestra visión de la función visual al explorar las vías CGR parvocelular, koniocelular y magnocelular por separado. La azul-amarillo (SWAP) evalúa la vía del cono S/biestratificada y a menudo revela una pérdida glaucomatosa temprana correlacionada con el adelgazamiento de la CFNR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Las pruebas rojo-verde (menos utilizadas clínicamente) pueden exponer déficits en la vía del cono L/M (enanas); estudios han encontrado casos en los que las disminuciones de la visión de color rojo-verde fueron inesperadamente peores que las pérdidas acromáticas (www.sciencedirect.com). La perimetría temporal/de parpadeo se dirige al sistema parasol (célula M) y ha demostrado ser sensible para el glaucoma incipiente, a veces superando a las pruebas estándar (webeye.ophth.uiowa.edu) (jamanetwork.com).
La OCT estructural y la OCT-A proporcionan un mapa anatómico para hacer coincidir estos hallazgos funcionales. Las regiones de pérdida de campo específicas del color tienden a coincidir con el adelgazamiento de las capas retinianas correspondientes y con la pérdida microvascular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aunque las pruebas de color y de parpadeo pueden predecir alguna pérdida inminente del campo blanco sobre blanco, su rendimiento no es perfectamente consistente: algunos estudios a largo plazo encontraron que SWAP rara vez precedió a la pérdida del campo estándar, mientras que la perimetría de parpadeo mostró una ligera ventaja en muchos casos (output.eyehospital.nl) (jamanetwork.com). En la práctica, el uso juicioso de estas pruebas – espaciándolas, centrándose en las áreas de preocupación y confirmando cualquier déficit – permite a los clínicos detectar el daño temprano o específico de la vía sin una carga excesiva de pruebas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
La incorporación de la perimetría de color y contraste junto con la OCT/OCT-A estructural ofrece un enfoque multimodal. Para los pacientes, esto significa que los problemas podrían detectarse mediante pruebas de visión de color o parpadeo incluso si la visión estándar todavía parece normal. Para los clínicos, el desafío es seleccionar la prueba adecuada para cada caso y gestionar el tiempo de prueba adicional. Siguiendo protocolos que limiten la fatiga y la redundancia, se puede obtener la especificidad de estas pruebas manteniendo los exámenes prácticos. Al final, SWAP, las pruebas de contraste rojo/verde y la perimetría de parpadeo son herramientas – y como todas las herramientas, funcionan mejor cuando se utilizan como parte de una estrategia diagnóstica general que incluye imágenes y seguimiento regular.