Las limitaciones de la campimetría en el glaucoma: frecuencia, subjetividad y lo que se pasa por alto

Las limitaciones de la campimetría en el glaucoma: frecuencia, subjetividad y lo que se pasa por alto

El glaucoma es una enfermedad crónica del nervio óptico a menudo llamada el “ladrón silencioso de la vista”. Causa una pérdida de visión gradual e irreversible. La principal forma en que los médicos rastrean la progresión del glaucoma es a través de las pruebas de campo visual (CV): exámenes de perimetría automatizada que mapean la visión periférica del paciente. En teoría, estas pruebas permiten a los clínicos detectar la pérdida de visión temprano y ajustar el tratamiento. Pero en la práctica, la campimetría estándar tiene importantes deficiencias. Este artículo analiza por qué las pruebas de CV se realizan con demasiada poca frecuencia, cómo su naturaleza subjetiva y los factores del paciente añaden ruido, y qué tipos de pérdida de visión pueden pasar por alto estas pruebas. También revisaremos la investigación sobre la fiabilidad de la prueba y lo que hacen los científicos y médicos para distinguir la progresión real de la fluctuación aleatoria. Finalmente, destacaremos las nuevas tecnologías en estudio y ofreceremos consejos prácticos para pacientes y proveedores para aprovechar al máximo los exámenes de campo visual.

Frecuencia de la campimetría

Guías frente a la práctica en el mundo real

La mayoría de las guías de glaucoma enfatizan el monitoreo frecuente, especialmente poco después del diagnóstico. Por ejemplo, las recomendaciones de expertos sugieren que los pacientes recién diagnosticados se sometan a aproximadamente tres pruebas de CV por año en los primeros dos años para establecer una línea de base fiable y detectar a los “progresores rápidos” temprano (www.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, un estudio de modelización concluyó que se necesitan seis pruebas en dos años (es decir, tres por año) para medir de forma fiable una tasa de progresión típica del glaucoma de ~1 dB/año (www.ncbi.nlm.nih.gov). La Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) adoptó este calendario en sus guías.

Sin embargo, las encuestas y auditorías muestran que, en la práctica, los pacientes con glaucoma se someten a pruebas con mucha menos frecuencia. En una gran auditoría en el Reino Unido (n≈90.000 pacientes), la campimetría se realizó en promedio solo una vez al año (www.ncbi.nlm.nih.gov). En los Estados Unidos, un estudio nacional de datos de seguros encontró una frecuencia mediana de solo 0.63 pruebas de CV por año entre pacientes con glaucoma de ángulo abierto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Más del 75% de los pacientes tuvieron menos de una prueba por año, lo que no cumple con el monitoreo anual recomendado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, la mayoría de los pacientes pasan más de un año entre campos visuales, a pesar de que un análisis anterior sugiere que la realización anual de pruebas ya retrasaría la detección en años (ver abajo). Los clínicos a menudo citan restricciones de tiempo y recursos para la baja cadencia de las pruebas (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Impacto de la realización infrecuente de pruebas

¿Por qué es importante la frecuencia? Porque el glaucoma suele progresar lentamente, los médicos dependen de múltiples pruebas de CV a lo largo del tiempo para detectar una tendencia significativa. La realización escasa de pruebas retrasa en gran medida la detección de la pérdida de visión. Por ejemplo, Che Hamzah et al. estiman que detectar una pérdida de 1 dB/año llevaría aproximadamente 6 años si los campos visuales se realizan una vez al año, pero solo alrededor de 2 años si las pruebas se realizan 3 veces al año (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, la realización infrecuente de campos visuales puede dejar a los pacientes en riesgo de una pérdida inadvertida. Los retrasos en la detección de la progresión pueden significar cambios tardíos en el tratamiento, y una vez que las fibras nerviosas mueren, la visión no se puede recuperar. En la modelización económica, la realización más frecuente de pruebas tempranas (3 veces al año) en pacientes de alto riesgo fue de hecho rentable al detectar a los “progresores rápidos” antes (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Sin embargo, muchos oftalmólogos y clínicas no siguen estos protocolos intensivos. Datos de encuestas del Reino Unido y EE. UU. encontraron que los proveedores consideran que la realización de pruebas tres veces al año no es práctica con los recursos actuales (www.ncbi.nlm.nih.gov). Los propios pacientes a menudo temen la prueba (es laboriosa y tediosa), aunque reconocen su importancia (www.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, existe una brecha entre lo que el modelado y las guías recomiendan y la realidad de las clínicas ocupadas: las pruebas se realizan con demasiada poca frecuencia para detectar pequeños cambios antes de que ocurra una pérdida de visión significativa.

Variabilidad y subjetividad de la prueba

La perimetría automatizada es potente pero intrínsecamente ruidosa. Cada resultado de campo visual es un mapa de sensibilidad de umbral ensamblado a partir de las respuestas del paciente a cientos de estímulos luminosos. Muchos factores –tanto fisiológicos como situacionales– causan una variabilidad significativa de una prueba a otra. De hecho, las diferencias entre pruebas repetidas pueden ser lo suficientemente grandes como para enmascarar cambios reales en la visión o, por el contrario, crear señales falsas de progresión.

Variabilidad entre pruebas repetidas

Estudios han demostrado repetidamente que la perimetría automatizada estándar (PAS) sufre de una considerable variabilidad entre pruebas repetidas. Guimarães et al. informaron que un peor estado del campo visual en sí mismo aumenta la variabilidad: los ojos con defectos de CV más severos (MD o VFI más bajos) mostraron mayor fluctuación entre pruebas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En general, incluso un paciente estable puede exhibir oscilaciones de 2 a 3 dB en la sensibilidad en cualquier punto dado del campo de una visita a la siguiente. Este “ruido” significa que los pequeños cambios reales son difíciles de distinguir de la fluctuación aleatoria. Como explicó una revisión, “la detección de la progresión depende de separar el cambio verdadero (señal) de la variabilidad entre pruebas repetidas (ruido)” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si la variabilidad es grande, un deterioro real puede pasarse por alto, retrasando la escalada del tratamiento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por el contrario, los saltos espurios en los datos pueden desencadenar falsas alarmas.

Factores del paciente y ambientales

Debido a que la prueba depende de las respuestas del paciente, muchos factores humanos afectan la fiabilidad. Los pacientes mayores y aquellos con problemas de salud generales tienden a tener campos visuales menos fiables (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un estudio, una peor calidad del sueño y una edad más avanzada se vincularon cada una con más errores: un sueño deficiente se asoció con lapsos de fijación y un aumento de respuestas falsas, y los pacientes mayores mostraron más falsos negativos, probablemente debido a la fatiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La ansiedad y el estado de ánimo del paciente también influyen: muchos pacientes encuentran estresante la perimetría. Kaliaperumal et al. encontraron que la perimetría automatizada inducía una ansiedad ligeramente mayor en pacientes con glaucoma en comparación con una exploración OCT, y que la ansiedad era mayor en pacientes con menos pruebas de campo visual previas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En particular, los pacientes con menos de dos campos visuales previos tuvieron las puntuaciones de ansiedad más altas, que disminuyeron después de cinco o más pruebas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto sugiere que la falta de familiaridad y el nerviosismo degradan el rendimiento inicial de la prueba.

Otros factores también pueden distorsionar los resultados. Los técnicos de campo visual señalan que una mala instrucción o un entorno de prueba incómodo (luces brillantes, ruido, largas esperas) pueden distraer a los pacientes. Una auditoría encontró que los pacientes se quejaban de instrucciones inconsistentes, configuraciones que distraían y explicaciones poco claras de los resultados (www.ncbi.nlm.nih.gov). Los índices de fiabilidad estándar (pérdidas de fijación, falsos positivos, falsos negativos) intentan detectar algunos problemas, pero también están influenciados por factores del paciente como la tasa de parpadeo, la depresión o la falta de atención. En resumen, cada prueba de CV es un esfuerzo subjetivo que depende de la cooperación, comprensión y concentración del paciente.

Efectos del aprendizaje

Otra fuente importante de variabilidad es el efecto de aprendizaje. Muchos pacientes rinden mal en su primer campo visual y mejoran en las siguientes pruebas a medida que aprenden qué hacer. Rana et al. (2023) demostraron una clara curva de aprendizaje: los pacientes (tanto pacientes con glaucoma como controles normales) mostraron índices de fiabilidad significativamente mejores (menos pérdidas de fijación, falsos positivos) e índices globales más estables en la tercera prueba en comparación con la primera (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Concluyeron que se necesitan al menos tres campos visuales de referencia antes de que los resultados se estabilicen, especialmente en pacientes con glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, esto significa que el primer examen de CV en un paciente –o después de un largo descanso– puede subestimar la sensibilidad real. Los clínicos a menudo descartan el primer campo visual o se aseguran de que el paciente practique, porque estas mejoras de aprendizaje están bien documentadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Distinguir la progresión del ruido

Dada toda esta variabilidad, ¿cómo deciden los clínicos cuándo la pérdida de visión es real y cuándo es solo ruido? En la atención rutinaria, los médicos buscan patrones consistentes a lo largo del tiempo. Los perímetros modernos incluyen herramientas estadísticas (como el Análisis de Progresión Guiada, GPA) que marcan la progresión si ciertos puntos disminuyen repetidamente. Sin embargo, estos algoritmos asumen un nivel de consistencia en la medición y aún pueden generar falsas alarmas. Por ejemplo, el modo de alerta de “posible progresión” del GPA puede producir un falso positivo en aproximadamente el 15–20% de los casos puramente por fluctuación (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (En otras palabras, algunos pacientes activarán una alarma incluso si están estables.) La dependencia de las reglas basadas en eventos por sí sola puede, por lo tanto, llevar a error.

En respuesta, los clínicos a menudo tienen en cuenta las curvas de crecimiento a lo largo de los campos visuales seriados (análisis de tendencias). También verifican dos veces los resultados sospechosos. Si el campo visual de un paciente muestra una caída repentina, una práctica común es repetir la prueba relativamente pronto para ver si persiste. La consistencia en múltiples pruebas aumenta la confianza de que un cambio es real. Los oftalmólogos también examinan los índices de fiabilidad estándar en cada informe: un campo visual con altas pérdidas de fijación o falsos positivos se interpreta con cautela. Si los índices exceden umbrales aproximados (a menudo fijaciones >20%, falsos positivos >15–33%), muchos clínicos descartarán los cambios aislados o solicitarán una nueva prueba inmediatamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, esto significa que no se actúa sobre ningún resultado de CV sin considerar su contexto y confirmarlo.

Combinar datos funcionales y estructurales también ayuda. Si los datos de CV son ambiguos pero la tomografía de coherencia óptica (OCT) muestra una clara pérdida de fibras nerviosas de la retina, un clínico puede inclinarse hacia una progresión real. En última instancia, el juicio sobre el cambio a menudo requiere el reconocimiento de patrones a lo largo del tiempo. Muchos especialistas en glaucoma utilizan dos o tres campos visuales consecutivos con un declive similar antes de escalar el tratamiento. Este enfoque cauteloso ayuda a evitar intervenciones innecesarias a partir de un campo visual “malo” puntual, pero también destaca el riesgo: podría acumularse un daño significativo mientras los clínicos esperan la confirmación. En resumen, ningún marcador mágico del técnico puede separar completamente la señal del ruido: sigue siendo en parte un arte perfeccionado por la experiencia y ayudado por reglas estadísticas.

¿Son adecuados los protocolos actuales?

En conjunto, la frecuencia limitada de las pruebas y la variabilidad inherente significan que la perimetría estándar puede pasar por alto la progresión temprana del glaucoma hasta que se vuelve moderada o severa. Expertos europeos argumentan que la recomendación oficial de tres pruebas por año (en la enfermedad temprana) se basa en la evidencia (www.ncbi.nlm.nih.gov), pero en realidad esto a menudo no sucede (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Incluso la perimetría anual (el mínimo de las guías de EE. UU.) puede ser demasiado lenta para algunos pacientes. En casos estables y de bajo riesgo, la realización infrecuente de pruebas podría ser aceptable, pero en escenarios de alto riesgo (por ejemplo, presión muy alta o pérdida de campo visual avanzada) se necesita más vigilancia.

De hecho, algunos investigadores señalan que los cambios en el campo visual van por detrás del daño estructural. Para cuando aparece un defecto de CV, muchas células ganglionares de la retina ya pueden haberse perdido. La OCT puede detectar el adelgazamiento de las capas de fibras nerviosas antes de que aparezca un defecto de campo visual. Por lo tanto, la campimetría tiene limitaciones en la detección temprana. Además, la rejilla de prueba estándar 24-2 no evalúa densamente la visión central; un paciente podría perder una pequeña isla central de visión o fibras maculares sin cambios claros en el 24-2. (Detectar esto a menudo requiere una prueba de Humphrey 10-2 u otros métodos.) En la práctica, los clínicos se dan cuenta de que el CV es solo una parte de la historia, y también monitorean de cerca la presión intraocular y las imágenes.

En última instancia, la evidencia sugiere que los protocolos de prueba actuales son solo marginalmente adecuados. Muchos ojos con glaucoma en progresión se descubren lo suficientemente tarde como para que ya se haya perdido una visión significativa. Existe un debate continuo sobre los intervalos óptimos y si deberíamos estratificar a los pacientes por riesgo: los progresores más rápidos reciben pruebas más frecuentes. Organizaciones como NICE en el Reino Unido han señalado la falta de ensayos clínicos sólidos sobre los intervalos de monitoreo y piden más investigación. Mientras tanto, las revisiones enfatizan consistentemente que las pruebas demasiado infrecuentes o inconsistentes pueden pasar por alto la pérdida de visión hasta que sea grave (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Alternativas y complementos emergentes

Para superar los límites de la perimetría estándar, se están explorando nuevos enfoques. Estos incluyen tanto métodos de prueba alternativos como el aprovechamiento de la tecnología para un monitoreo más frecuente.

• Imágenes estructurales (OCT): La tomografía de coherencia óptica proporciona imágenes de alta resolución de la capa de fibras nerviosas de la retina y la cabeza del nervio óptico. A diferencia de la perimetría, la OCT es objetiva y requiere una participación mínima del paciente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se ha convertido en una parte rutinaria de la atención del glaucoma. Aunque las medidas estructurales no predicen perfectamente la visión funcional, a menudo muestran la progresión más temprano. Por ejemplo, un adelgazamiento en la capa de fibras nerviosas en la OCT puede indicar daño incluso si el CV sigue siendo “normal”. En la práctica, comparar las tendencias de CV con las tendencias de OCT ofrece una visión más completa de la enfermedad. (Los pacientes deben tener en cuenta: si un médico señala un adelgazamiento de la OCT a pesar de campos visuales “normales”, puede significar daño temprano por glaucoma.)

• Monitoreo en el hogar y perimetría novedosa: Reconociendo que las visitas a la clínica son infrecuentes, los investigadores han desarrollado dispositivos y aplicaciones para que los pacientes evalúen su visión en casa. Una revisión destaca herramientas de perimetría basadas en tabletas y computadoras, como el Moorfields Motion Displacement Test (MMDT) y la aplicación Melbourne Rapid Fields (MRF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El MMDT funciona en una computadora portátil con estímulos especializados, y el MRF en un iPad; ambos imitan aspectos de los campos de Humphrey pero se pueden realizar en casa. También se están desarrollando perímetros de realidad virtual montados en la cabeza. Los estudios iniciales muestran que estos enfoques son prometedores: son portátiles, fáciles de usar y pueden generar datos reales de CV. La idea es que los pacientes puedan hacerse la prueba (por ejemplo, semanal o mensualmente) y enviar los resultados a su médico, detectando los cambios antes. Estas herramientas todavía están en validación, pero representan una forma de aumentar los puntos de datos de CV sin sobrecargar las clínicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Técnicas de barrido y pruebas agrupadas: Algunas investigaciones clínicas sugieren que realizar múltiples exámenes de campo visual cortos (agrupados durante unas pocas semanas) puede mejorar la sensibilidad al cambio. Al concentrar varias pruebas en rápida sucesión, la variabilidad se puede promediar, haciendo que la progresión se destaque. Este enfoque aún es experimental, pero ha demostrado que los puntos de datos más frecuentes y agrupados pueden detectar el cambio antes sin aumentar el tiempo total de la prueba.

• Análisis avanzado: La inteligencia artificial y los métodos estadísticos también se están aplicando. Por ejemplo, la combinación de datos de OCT y CV a través del aprendizaje automático podría predecir la progresión antes. También se están desarrollando algoritmos de progresión mejorados (más allá del GPA estándar), con el objetivo de definir un cambio significativo considerando el perfil de variabilidad de cada paciente. Estos se encuentran principalmente en etapas de investigación.

En resumen, nuevas tecnologías están en el horizonte. La OCT amplifica lo que el CV puede pasar por alto; la perimetría en el hogar podría proporcionar datos de CV más frecuentes; y un software más inteligente podría desenredar el ruido del cambio real. Pero ninguna de estas ha reemplazado aún la campimetría estándar en la práctica rutinaria.

Consejos prácticos para pacientes y clínicos

Dados estos desafíos, tanto los pacientes como los médicos pueden tomar medidas para mejorar los resultados de la campimetría.

• Para pacientes:

  • Descanso y nutrición: Llegue bien descansado y alimentado. Un buen sueño y un estado relajado ayudan a la concentración. Un estudio encontró que la mala calidad del sueño aumentaba los errores de CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si es posible, evite programar la prueba al final de un día largo.
  • Manejar la ansiedad: Es normal sentirse ansioso por la prueba. Recuerde que muchas personas se preocupan por ella. Saber que la ansiedad tiende a disminuir después de las primeras pruebas puede ayudar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Algunas clínicas ofrecen prácticas o videos; aprovecharlos puede reducir el estrés. (Por ejemplo, Sherafat et al. demostraron que un breve video instructivo antes de la prueba mejoró significativamente la fiabilidad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
  • Siga las instrucciones cuidadosamente: Siéntese correctamente, use las gafas recetadas proporcionadas por la clínica y mantenga la cabeza firme en el reposamentón. Concéntrese en la luz de fijación central. Si ve una luz o un estímulo, presione el botón sin dudar. No presione cuando no esté seguro; las pulsaciones falsas pueden crear resultados engañosos. Si el paciente tiene una estrategia de prueba establecida, intente replicarla cada vez.
  • Haga preguntas: Si no entiende algo, hable. Es mejor aclarar que adivinar. Muchos problemas de fiabilidad provienen de la incomprensión de las instrucciones (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hoy en día, a menudo hay materiales educativos (videos o demostraciones) disponibles. No está de más solicitar uno.
  • Múltiples pruebas: Sepa que su médico puede ordenar dos o tres campos visuales “de referencia” en un corto período. Esto puede parecer redundante, pero es para superar el efecto de aprendizaje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trate estas como práctica para ayudar a que los exámenes posteriores sean más fiables.

• Para clínicos:

  • Inspeccione los índices de fiabilidad: Siempre revise las pérdidas de fijación, los falsos positivos y los falsos negativos en la impresión. Las altas tasas de error (p. ej., FP >15–20% o FN >33%) deben incitar a la cautela. Si los índices son deficientes, considere repetir la prueba inmediatamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Repita los campos visuales sospechosos: Si un campo visual muestra un nuevo defecto focal o un gran cambio (p. ej., caída de MD >2 dB) pero la fiabilidad es marginal, repetir la prueba o incluso realizar pruebas repetidas a corto plazo puede confirmar si es real. No realice cambios importantes en el tratamiento basándose en un solo campo visual anormal.
  • Utilice software de progresión, pero con criterio: Aunque herramientas como el Análisis de Progresión Guiada proporcionan alertas rápidas, reconozca sus límites. Una “actualización” a una probable progresión a menudo requiere confirmación en campos visuales de seguimiento.
  • Integre todos los datos: Observe la OCT y la apariencia del nervio óptico junto con los resultados de CV. La concordancia entre el daño estructural y funcional fortalece la confianza. Si los campos visuales y la OCT no concuerdan, planee investigar más a fondo (quizás con pruebas especializadas como microperimetría o una segunda opinión).
  • Adapte los intervalos de las pruebas: Considere los factores de riesgo. Los progresores rápidos, la enfermedad avanzada o los campos visuales muy asimétricos pueden justificar pruebas más frecuentes (hacia la recomendación de 3/año) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Por el contrario, un glaucoma temprano estable con presión objetivo podría ser controlado anualmente o detenido si es verdaderamente estable durante más de 5 años.
  • Mejore la experiencia del paciente: Un poco de ánimo ayuda mucho. Explique que la prueba es importante para su atención y elogie su esfuerzo después. Una iluminación cómoda y un ambiente de prueba amigable pueden reducir la fatiga. Recuerde que estamos pidiendo a los pacientes que realicen una tarea desafiante. Incluso un descanso de 5 minutos a mitad de una prueba larga puede mejorar los resultados.
  • Adopte nuevas herramientas con criterio: Manténgase informado sobre avances como la perimetría en el hogar. Discuta estas opciones en casos complejos o ensayos clínicos. Coordine con los flujos de trabajo de la clínica para integrar potencialmente pruebas caseras validadas o aplicaciones de tabletas que permitan puntos de datos adicionales entre visitas.

Conclusión

La campimetría automatizada estándar sigue siendo el estándar de oro para la evaluación funcional en el glaucoma, pero tiene limitaciones en el mundo real. Los campos visuales a menudo se realizan con poca frecuencia, y cada examen tiene un gran potencial de variabilidad inducida por el paciente. Como resultado, la progresión sutil puede pasar desapercibida durante demasiado tiempo. Los clínicos deben interpretar los resultados de CV con cautela, confirmar los cambios sospechosos y a menudo depender de información adjunta (imágenes, tendencias de presión) para guiar las decisiones. Los pacientes pueden ayudar preparándose, siguiendo las instrucciones y comprendiendo el propósito de la prueba. Mirando hacia el futuro, las tecnologías emergentes –perimetría en el hogar, mejores análisis y pruebas estructurales mejoradas– prometen llenar las brechas. Hasta entonces, la conciencia de estas limitaciones es clave: reconocer el “ruido” en la campimetría ayuda a proteger la visión de los pacientes al solicitar repeticiones de pruebas y ajustes de tratamiento oportunos.