El Límite de la PIO: Cómo la Presión Venosa Epiescleral Limita los Procedimientos para el Glaucoma Basados en la Malla Trabecular y el Canal

Comprendiendo la Presión Ocular y el “Límite” Establecido por la Presión Venosa

El glaucoma es causado por una presión alta dentro del ojo (presión intraocular, PIO). La mayoría de las cirugías para el glaucoma funcionan abriendo nuevas vías de drenaje para el fluido en el ojo. Muchos procedimientos modernos (conocidos como cirugías mínimamente invasivas para el glaucoma o MIGS) crean aberturas en el sistema de drenaje natural, de modo que el fluido puede salir a través de pequeñas venas en la superficie del ojo (las venas epiesclerales). Un punto clave es que estas venas epiesclerales ya tienen su propia presión normal – la presión venosa epiescleral (PVE) – y no se puede drenar el fluido ocular por debajo de esa presión. En otras palabras, la PVE establece un límite fisiológico para la PIO. Si la presión del fluido ocular intenta descender mucho por debajo de la PVE, no hay un gradiente de presión que impulse el flujo, por lo que “toca fondo”. Las ecuaciones clásicas para el fluido ocular (ecuación de Goldmann) incluso muestran que la PIO es igual a la presión de salida más la PVE (glaucomatoday.com). En la práctica, esto significa que no importa cuánto abramos el drenaje, la presión no puede bajar mucho por debajo del nivel de las venas. La presión venosa epiescleral es normalmente de aproximadamente 8-10 mmHg en un ojo sano (entokey.com). Así que incluso un bypass trabecular o una canaloplastia perfectos solo pueden reducir la PIO hacia ese rango.

Cómo Funcionan las MIGS y las Cirugías del Canal

Las MIGS basadas en la malla trabecular (como iStents, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) y las cirugías del canal de Schlemm (como la canaloplastia o el stent Hydrus) tienen como objetivo reducir la resistencia eliminando o desviando la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm. Una vez abiertos, el humor acuoso fluye a través del canal normal y sale por los canales colectores hacia las venas epiesclerales. En efecto, estas cirugías restauran la vía natural. Debido a que el fluido sigue drenando hacia las venas, el ojo solo puede vaciarse hasta que la presión se iguala con la presión venosa. Como explica una revisión, incluso una trabeculotomía de 360° completa solo puede reducir la PIO "hasta el nivel de la presión venosa epiescleral" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, si la PVE es de 9 mm, la PIO generalmente no puede bajar de aproximadamente 9-10 mm con estos procedimientos.

Debido a este límite, las técnicas MIGS son las mejores para una reducción moderada de la PIO. Una reciente revisión de la evidencia señaló que las MIGS "típicamente no pueden lograr PIOs extremadamente bajas ya que no evitan la presión venosa epiescleral (PVE), que usualmente es de ~8-10 mm Hg" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, la mayoría de los estudios sobre MIGS reportan que la PIO solo desciende a un rango de entre 15 y 19 mmHg. Por ejemplo, una serie a largo plazo encontró que el Trabectome (una trabeculotomía ab-interno) redujo la PIO en aproximadamente un 29% (ej. 23→16.5 mmHg), mientras que una trabeculectomía (una cirugía de ampolla tradicional) podía reducir la PIO en ~40-50% (ej. 24→12 mmHg) en pacientes similares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En términos sencillos, las MIGS podrían reducir la PIO de 23 a alrededor de 16-17 en promedio, mientras que una cirugía filtrante a menudo lograba presiones en el rango de los 10-13 mmHg.

Los pacientes y los médicos deben entender que este “límite” existe. Si se necesita una PIO muy baja (por ejemplo, en enfermedades avanzadas donde pueden desearse presiones de un solo dígito), simplemente abrir la salida trabecular puede no ser suficiente. Por el contrario, las cirugías que desvían el fluido a reservorios de baja presión (como una ampolla de filtración) pueden ir muy por debajo de la presión venosa, como explicaremos a continuación.

Evidencia de Estudios Clínicos

Los estudios clínicos de cirugías microinvasivas apoyan la idea de que la salida de fluido está limitada por la resistencia distal. Por ejemplo, los cirujanos a menudo observan la onda de fluido venoso epiescleral (OFVE) durante la cirugía de ángulo: esta es una señal de fluido fluyendo hacia las venas. Si la onda es fuerte y extendida (lo que significa que muchos canales colectores están abiertos y la PVE no está obstruida), los pacientes tienden a lograr una PIO más baja después de la cirugía. En un estudio de trabeculotomía (Trabectome), los ojos con una OFVE clara y extensa (buen flujo) tuvieron una PIO media de ~13.3 mmHg al año, con solo aproximadamente 1-2 gotas oculares (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Por el contrario, los ojos con poca o ninguna onda de fluido (lo que sugiere un drenaje distal deficiente) terminaron con ~18.4 mmHg con casi 3 medicamentos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, cuando la vía hacia las venas epiesclerales estaba efectivamente estrechada o bajo presión, la cirugía no redujo la presión tanto. Hallazgos similares surgieron de la trabeculotomía asistida por gonioscopia (GATT): cuanto mayor era la extensión de la onda de fluido epiescleral durante la cirugía (lo que significa más venas abiertas), menor era la presión ocular postoperatoria y menos medicamentos se necesitaban (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos informes refuerzan que si las venas o los canales colectores del ojo están comprometidos o si la PVE es alta, simplemente desbloquear la malla trabecular no logrará presiones muy bajas.

Por el contrario, una PVE alta puede atenuar el efecto de las cirugías trabeculares. En la práctica, se sabe que los ojos con una presión venosa epiescleral naturalmente alta (por ejemplo, debido a congestión vascular o anomalías sanguíneas) responden mal a las MIGS. Por ejemplo, los ojos con condiciones como el síndrome de Sturge-Weber, fístulas carótido-cavernosas o enfermedad ocular tiroidea grave a menudo tienen una PIO igual o superior al nivel de su PVE elevada, y la cirugía de drenaje estándar generalmente no logra reducirla mucho más. Si bien los grandes ensayos sobre estos pacientes exactos son raros, la lógica es clara: si la PVE ya es de 15-20 mmHg en tales casos, cualquier cirugía que drene a esas venas probablemente dejará la PIO aún alta.

Cirugías que Evitan el Límite de la PVE

Cuando el objetivo es reducir la PIO por debajo de la presión venosa epiescleral, los cirujanos recurren a procedimientos que desvían el fluido de la ruta venosa convencional. Las principales opciones son la trabeculectomía, los shunts de tubo y los tratamientos ciclodestructivos.

La trabeculectomía (cirugía de filtración tradicional) crea un nuevo canal desde el interior del ojo hacia un reservorio de fluido (ampolla de filtración) bajo la conjuntiva (el tejido blando que cubre el ojo). Debido a que el fluido drena hacia esta ampolla en lugar de las venas epiesclerales, la PIO ya no está ligada a la presión venosa. De hecho, el fluido filtrado puede ser absorbido por los tejidos o los linfáticos a una presión a menudo muy por debajo de la PVE normal. Los estudios clínicos muestran que la trabeculectomía comúnmente logra presiones muy bajas: la PIO postoperatoria media en un estudio a largo plazo fue de solo alrededor de 7-8 mmHg, y la mayoría de los pacientes lograron fácilmente presiones ≤10 mmHg, con muy pocos medicamentos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto es aproximadamente 5-6 mm más bajo que los drenajes típicos para el glaucoma. En otras palabras, la trabeculectomía “evita” el límite de la PVE.
Los shunts de tubo (dispositivos de drenaje para el glaucoma) colocan un pequeño tubo desde el ojo hasta una placa implantada bajo la conjuntiva. La placa forma su propio espacio similar a una ampolla a su alrededor. Al igual que la trabeculectomía, el fluido sale del ojo hacia un espacio tisular en lugar de la circulación venosa. Con el tiempo, la nueva cápsula de la ampolla desarrolla una resistencia moderada, pero típicamente los tubos logran una PIO alrededor de los 11-13 mmHg (a menudo 11-12 mmHg en comparaciones publicadas) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, un estudio mixto encontró que los pacientes con shunts de tubo promediaron ~12 mmHg con medicamentos a los 5 años, en comparación con ~7-8 mm en la trabeculectomía. Una vez más, los tubos están mucho menos limitados por la PVE que las MIGS, aunque generalmente no son tan bajos como una trabeculectomía perfecta.
Los procedimientos ciclodestructivos (como la ciclofotocoagulación) funcionan de manera diferente: reducen la producción de fluido del ojo destruyendo parcialmente el cuerpo ciliar (el tejido que produce el fluido). Estos no dependen en absoluto del drenaje, por lo que no hay un límite de presión venosa a considerar. La ciclodestrucción a menudo logra caídas moderadas en la PIO (comúnmente en el rango de los 15-19 mmHg o menos) y puede repetirse. Generalmente se usa cuando otras cirugías han fallado o no son adecuadas.

Algunas opciones más nuevas tipo MIGS también evitan la PVE indirectamente. Por ejemplo, los stents de gel XEN y PreserFlo son pequeños tubos que se colocan en el ojo y drenan a una ampolla subconjuntival (similar a una trabeculectomía). Estos funcionan como “mini-trabeculectomías” y, por lo tanto, pueden lograr una PIO más baja que las MIGS trabeculares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Todavía dependen de la formación de una ampolla, por lo que conllevan algunos de los mismos problemas de cicatrización que la trabeculectomía). Otros enfoques experimentales, como los shunts supracoroideos, también evitan por completo el drenaje a las venas epiesclerales.

Eligiendo la Cirugía Correcta Cuando la PVE es Alta

Entonces, ¿cómo deben usar esta información un paciente y un cirujano? Primero, una PVE alta a menudo puede sospecharse a partir de pistas clínicas, incluso si no la medimos directamente. Busque venas epiesclerales muy rojas y dilatadas en el examen ocular, o "sangre en el canal de Schlemm" vista en la gonioscopia. Ciertas historias clínicas (como la enfermedad ocular tiroidea, Sturge-Weber o la obstrucción de la vena yugular) aumentan la sospecha de PVE alta. Si la PIO de un paciente parece desproporcionada con la gravedad de su glaucoma o con sus medicamentos, considere si una PVE elevada podría ser un factor.

Si sospechamos o sabemos que la PVE está elevada, debemos esperar que las MIGS o la canaloplastia por sí solas no alcancen la PIO objetivo. Estos procedimientos siguen siendo valiosos si solo se necesita una caída modesta (por ejemplo, reducir la PIO de 22 a 17 podría valer la pena una MIGS en un caso leve). Pero si la PIO objetivo debe ser muy baja (digamos ≤12) o si el paciente ya tiene una PIO bastante alta a pesar de la terapia máxima, entonces una cirugía que no dependa del drenaje epiescleral es probablemente una mejor opción. En la práctica esto significa:

Glaucoma grave o PIO muy alta: Prefiera la trabeculectomía o el shunt de tubo. Estos pueden alcanzar presiones más bajas y pueden superar incluso una PVE alta. Si un paciente necesita absolutamente una PIO de un solo dígito o muy baja (en el rango de los 10-13), o si las MIGS anteriores han fallado porque la presión se mantuvo alta, una cirugía de ampolla o de tubo está indicada.
Glaucoma moderado u objetivos de PIO modestos: Las MIGS siguen siendo una opción siempre que la caída esperada (al rango de los 15-19 mmHg) sea suficiente para proteger la visión. Muchos cirujanos intentarán primero una MIGS trabecular si el objetivo es el rango superior de 10-19 mmHg, pero deben advertir que es probable que la presión se estabilice alrededor del nivel de la PVE.
Casos límite o PVE incierta: A veces, los cirujanos prueban la vía de drenaje durante la cirugía (por ejemplo, buscando el reflujo de sangre o irrigando el canal de Schlemm). Si esas pruebas muestran una mala conexión con las venas epiesclerales, el cirujano puede abortar el procedimiento trabecular y cambiar a un enfoque diferente (incluso en la misma sesión, si es posible).
Combinación de enfoques: En casos difíciles, un cirujano podría combinar MIGS con otros pasos, como añadir un procedimiento de filtración limitado o incluso realizar tanto un shunt de tubo como un bypass trabecular. Los láseres ciclo también pueden añadirse más tarde si es necesario para ayudar a lograr los objetivos de presión sin incisiones adicionales.

En resumen, los pacientes con presión venosa epiescleral alta requieren una planificación quirúrgica cuidadosa. Los médicos pueden optar por “evitar el límite” enviando fluido a una ampolla de filtración o reduciendo la producción. Por ejemplo:

Si una persona tiene glaucoma de Sturge-Weber, es más probable que se planifique un shunt de tubo o una trabeculectomía de entrada, en lugar de una MIGS trabecular.
Si las venas parecen anormales y la PIO es resistente, nos inclinamos por los procedimientos filtrantes.

Discutir estas opciones con un especialista ocular asegura que todos comprendan por qué se elige una cirugía sobre otra. El objetivo es hacer coincidir la PIO objetivo y la anatomía del paciente con el procedimiento que pueda lograrlo de forma segura.

Conclusión

La presión venosa epiescleral (PVE) es un factor crítico en la cirugía de glaucoma. Efectivamente, establece un "límite" sobre cuán baja puede llegar la presión ocular cuando se utilizan las venas de drenaje naturales del ojo. Las cirugías que drenan en las venas epiesclerales (todas las MIGS del canal de Schlemm o trabeculares, y la canaloplastia) no pueden reducir la PIO por debajo de la PVE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los estudios clínicos confirman que los ojos con un drenaje epiescleral limitado o una PVE alta logran solo caídas de presión modestas con estos procedimientos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por el contrario, las cirugías filtrantes (trabeculectomía y shunts de tubo) y los procedimientos reductores de fluido no tienen esta limitación y pueden alcanzar presiones mucho más bajas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Al planificar la atención, los médicos deben considerar el nivel de PVE del paciente. Si la PVE está elevada y se necesita una presión objetivo baja, generalmente se prefieren los procedimientos que evitan o eluden las venas epiesclerales. Este enfoque asegura que la cirugía elegida se adapte a la fisiología del ojo, brindando la mejor oportunidad de éxito en cada caso.