¿Cómo se detecta el glaucoma?

Introducción

El glaucoma es una enfermedad ocular compleja en la que ninguna prueba individual puede dar una respuesta definitiva. En su lugar, se necesita una batería de pruebas para obtener una imagen completa de sus ojos: medir la presión, examinar el ángulo de drenaje, evaluar la cabeza del nervio óptico y mapear su campo visual. Cada prueba proporciona una pieza del rompecabezas. Cuando comprende lo que hace cada prueba y lo que significan los números, se convierte en un socio activo en su atención, no solo en un paciente pasivo sentado en la oscuridad. Esta guía explicará por qué son necesarias múltiples pruebas y cómo cada una aporta información única sobre la presión ocular, la anatomía, la salud nerviosa y la visión, con explicaciones claras de los resultados que recibirá.

La importancia de las pruebas múltiples

El glaucoma se define por el daño al nervio óptico, a menudo asociado con una presión ocular alta (presión intraocular o IOP), pero puede ocurrir incluso con presión “normal”. Por ejemplo, muchos pacientes con glaucoma tienen una IOP medida relativamente baja porque tienen córneas delgadas, lo que puede hacer que las lecturas de presión parezcan falsamente bajas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por el contrario, una córnea muy gruesa puede hacer que la IOP parezca más alta de lo que realmente es. Por otro lado, algunos ojos con mayor presión nunca desarrollan glaucoma. Por lo tanto, los médicos deben considerar la anatomía y función del ojo además de la presión. Esto significa examinar el ángulo de drenaje (para ver si el líquido puede salir correctamente), inspeccionar el nervio óptico en busca de daño y evaluar su visión periférica. En la práctica, esto requiere una evaluación exhaustiva con pruebas complementarias (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Una revisión de las guías internacionales señala que el cribado general tiene una “utilidad clínica limitada” y que ninguna prueba individual posee la sensibilidad y especificidad necesarias (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La conclusión es que se utiliza una combinación de medición de la presión, imágenes y pruebas de campo visual para confirmar o descartar el glaucoma.

Empoderarlo como paciente significa explicar cada prueba y resultado. Cuando salga de la sala de examen, debería saber, por ejemplo: “La IOP promedio medida fue de 18 mmHg y la paquimetría mostró que mi córnea es delgada, lo que significa que mi verdadera IOP es probablemente más alta”, o “Mi OCT muestra áreas rojas donde mi capa de fibras nerviosas es más delgada de lo normal”. Armado con este conocimiento y las impresiones reales de sus pruebas, puede seguir las tendencias a lo largo del tiempo y hacer preguntas informadas.

Medición de la Presión Intraocular (Tonometría y Paquimetría)

El único factor de riesgo modificable para el glaucoma es la presión ocular alta. Por lo tanto, medir la IOP es un primer paso crucial, pero incluso esto tiene matices.

• La Tonometría de Aplanación de Goldmann (TAG) es el estándar de oro para la medición de la IOP. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) En esta prueba, una pequeña sonda aplana suavemente la córnea, utilizando un microscopio de lámpara de hendidura. La TAG se ha utilizado durante décadas y está muy bien validada. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Requiere gotas anestésicas para los ojos y una técnica cuidadosa. La mayoría de los ensayos clínicos y los umbrales de tratamiento del glaucoma se basan en los valores de IOP de Goldmann. Dado que la TAG se basa en aplanar la córnea, su lectura es precisa para una córnea “promedio” (aproximadamente 520 micras de grosor (eugs.bitblox.eu)). Pero si su córnea es mucho más delgada o más gruesa, la lectura puede ser incorrecta (más sobre esto a continuación).

• La Tonometría sin Contacto (Soplo de Aire) es la prueba familiar –y más cómoda– que sopla una breve ráfaga de aire sobre su ojo. También mide la presión analizando cómo la córnea se aplana bajo el impulso de aire. Los dispositivos modernos de soplo de aire han mostrado una correlación muy fuerte con las mediciones de Goldmann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un estudio, las lecturas de soplo de aire estuvieron dentro de aproximadamente 1-2 mmHg de la TAG (con un coeficiente de correlación >0.8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, si su lectura de TAG es de 18 mmHg, el soplo de aire podría medir aproximadamente 19-20, lo cual es clínicamente insignificante. La tonometría de soplo de aire es rápida, sin contacto y no requiere gotas anestésicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Muchos médicos la utilizan para el cribado inicial o controles rápidos. Sin embargo, a veces puede sobrestimar las presiones en ojos con una IOP muy alta u otros problemas corneales, por lo que las lecturas elevadas a menudo se vuelven a verificar con Goldmann para su confirmación.

• Los Tonómetros de Rebote (ej. iCare) son dispositivos portátiles que se pueden usar en una clínica (y en algunos casos en casa) sin gotas. Una pequeña sonda rebota literalmente en la córnea, y la velocidad del rebote indica la presión. Los tonómetros iCare se utilizan cada vez más para el cribado rápido o para pacientes que no toleran Goldmann (niños, pacientes poco cooperativos o cuando no se administra anestesia). Los estudios muestran que las mediciones de iCare coinciden fuertemente con Goldmann en el rango de presión baja a moderada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, en un ensayo, la IOP promedio según iCare y Goldmann fue casi idéntica (18.3 vs 18.5 mmHg) con una correlación excelente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, iCare tiende a subestimar ligeramente las presiones muy altas (para ojos por encima de ~23 mmHg) y está más influenciado por el grosor corneal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Su gran ventaja es la comodidad: no se necesitan gotas y requiere una formación mínima para su uso. Algunas clínicas prestan unidades iCare para uso doméstico (“iCare HOME”) para que los pacientes puedan controlar sus propias presiones.

• La Tonometría de Contorno Dinámico (Pascal DCT) utiliza una punta de sensor cóncava especial que se adapta a la forma de la córnea. Mide la presión continuamente y está diseñada para depender menos de las propiedades corneales. Estudios han encontrado que las lecturas de DCT tienden a ser ligeramente más altas en promedio que las lecturas de Goldmann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Es importante destacar que la DCT es la menos afectada por el grosor corneal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un estudio comparativo, añadir 45 micras de grosor corneal aumentó sustancialmente las lecturas de TAG y de soplo de aire, pero tuvo un efecto mínimo en las lecturas de DCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, si tiene una córnea inusualmente gruesa o delgada, la DCT puede dar un valor de IOP más real. Sin embargo, los dispositivos DCT son más voluminosos y menos comunes en la práctica rutinaria.

• El Grosor Corneal Central (Paquimetría) se mide en milímetros mediante un paquímetro (ultrasónico u óptico) y es un contexto crítico para la tonometría. Debido a que los tonómetros aplanan la córnea, una córnea más delgada de lo normal será aplanada más por la misma fuerza que una córnea promedio, lo que resultará en una lectura de presión falsamente baja (eugs.bitblox.eu)). Por el contrario, una córnea gruesa resiste el aplanamiento y produce una lectura falsamente alta. Por ejemplo, los estudios señalan que la aplanación de Goldmann solo es precisa cerca de 520 µm; valores mucho más delgados subestiman gravemente la presión real (eugs.bitblox.eu), mientras que las córneas muy gruesas pueden sobrestimar la presión. Por eso la paquimetría se realiza rutinariamente junto con la IOP: si su córnea es significativamente delgada, su médico sabrá que una IOP “normal” podría enmascarar un riesgo, y si es gruesa, una lectura alta podría no ser tan alarmante (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, casi la mitad de los pacientes con glaucoma tienen córneas más delgadas que el promedio, lo que explica en parte por qué tenían una presión “normal” a pesar de la enfermedad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Efectos Diurnos y de Fluctuación. Cualquier medición de presión única durante una visita al consultorio es solo una instantánea. Ahora sabemos que la IOP fluctúa a lo largo del día y la noche, y estas variaciones pueden ser un factor de riesgo independiente para el progreso del glaucoma. Un metaanálisis encontró que la fluctuación de la IOP a largo plazo en sí misma aumenta el riesgo de pérdida de campo visual (razón de riesgo ~1.43 para aquellos con grandes variaciones a largo plazo) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, un ojo que varía entre 18 y 26 mmHg durante días o semanas puede tener un riesgo mayor que uno que se mantiene alrededor de 18 todo el tiempo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Debido a esto, algunos especialistas solicitan mediciones en diferentes momentos del día o utilizan un monitoreo de 24 horas (como un sensor de lente de contacto o tonometría casera) para detectar picos no visibles. También subraya la importancia de registrar varias mediciones a lo largo del tiempo en lugar de depender de una sola lectura.

Al comprender la tonometría y la paquimetría, sabrá cómo se mide y corrige su IOP. Por ejemplo, puede preguntar: “Mi lectura fue de 18 mmHg pero mis córneas son delgadas, ¿cuál es la presión ajustada?” o “Mi presión se disparó por la mañana, ¿debería intentar tomar más lecturas durante el día?”

Examen del Ángulo de Drenaje (Gonioscopia)

El glaucoma no se trata solo de la presión, sino también de cómo drena el líquido de su ojo. El líquido (humor acuoso) sale a través de un pequeño ángulo entre el iris y la córnea en la parte frontal del ojo. En el glaucoma de ángulo abierto, este ángulo de drenaje está completamente abierto, pero el mecanismo de salida falla de alguna manera. En el glaucoma de ángulo cerrado, el ángulo es estrecho o está bloqueado, lo que impide la salida del líquido y provoca un aumento de la presión. La gonioscopia es la única forma de ver y clasificar directamente este ángulo.

• Estimación de Van Herick. Antes de la gonioscopia, un oftalmólogo puede realizar una estimación rápida con lámpara de hendidura llamada prueba de Van Herick. Al dirigir una hendidura estrecha de luz al borde de la córnea y el iris, el examinador puede comparar la profundidad de la cámara periférica con el grosor corneal. Si el espacio es estrecho (menos de un cuarto del grosor corneal), sugiere un ángulo estrecho que merece una gonioscopia formal (eugs.bitblox.eu)). Este es un paso de cribado sin contacto pero no es definitivo.

• Gonioscopia con Lente. Para una visión real del ángulo, su médico utiliza una lente de gonioscopia especial en el ojo (como una pequeña lente de contacto con espejos). Esto permite que la luz entre en el ojo sin reflexión interna total, de modo que el médico puede ver las estructuras del ángulo a través de la lente. El ángulo se clasifica según lo ancho que parece. Los sistemas de clasificación comunes incluyen Shaffer (Clasificado de 0 a 4 por la anchura del ángulo en grados; 0 = cerrado, 4 = muy abierto) y Spaeth (un sistema más detallado que considera la inserción del iris y la profundidad del ángulo). Estos nos dicen si el ángulo es fisiológicamente abierto o peligrosamente estrecho.

• Cierre Aposicional vs. Sinequial. Durante la gonioscopia, su médico puede notar que el iris toca la malla trabecular (pared del ángulo). Si el iris simplemente está presionando contra el ángulo (cierre aposicional), puede abrirse una vez que se reduce la presión o después de una iridotomía con láser. Pero si hay adherencias reales (sinequias anteriores periféricas) que pegan el iris sobre la malla, esto indica un cierre crónico que puede no revertirse completamente. Si hay sinequias presentes, una iridotomía por sí sola podría no eliminar la obstrucción, y podrían ser necesarios tratamientos más avanzados como la gonio-sinequialisis quirúrgica.

• Advertencia de Subutilización. La gonioscopia es crítica pero a menudo se omite. Un estudio estadounidense de 2024 encontró que más del 70% de los pacientes no tuvieron ninguna gonioscopia registrada durante su evaluación inicial de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto es alarmante porque pasar por alto un ojo de ángulo estrecho puede llevar a una crisis repentina de cierre de ángulo más adelante. De hecho, tanto la Academia Americana de Oftalmología como la Asociación Mundial del Glaucoma recomiendan la gonioscopia en la primera visita de glaucoma (y periódicamente después, por ejemplo, cada 5 años) para revisar los ángulos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, si no le han realizado una gonioscopia, debería pedirla, especialmente si tiene algún síntoma (visión borrosa, halos) o factores de riesgo (hipermetropía alta, antecedentes familiares de cierre de ángulo, ascendencia asiática o ártica). Conocer la anatomía de su ángulo transforma su evaluación de glaucoma de una conjetura a una precisión.

Evaluación del Nervio Óptico y la Retina

La cabeza del nervio óptico (el “cable del ojo”) es el lugar central del daño en el glaucoma. Un examen e imágenes cuidadosos de la cabeza del nervio y la retina circundante son esenciales para el diagnóstico y el seguimiento.

• Examen Clínico del Nervio Óptico. El médico examinará a través de una lámpara de hendidura u oftalmoscopio y evaluará el disco óptico (el punto circular por donde salen las fibras nerviosas). Las características clave incluyen: la relación copa-disco (el tamaño de la “copa” central en comparación con el disco completo) y el grosor del borde neuroretiniano. En el glaucoma, la copa típicamente se agranda a medida que se pierde tejido del borde. Una relación copa-disco normal suele ser de alrededor de 0.3 (la copa es el 30% del disco) pero varía con el tamaño del disco. Relaciones superiores a ~0.6 o una asimetría mayor a ~0.2 entre los ojos son sospechosas. El médico también verifica la forma del borde: normalmente el borde es más grueso en la parte inferior y superior (regla “ISNT”), pero el glaucoma a menudo adelgaza el borde primero en los polos superior e inferior. Otros hallazgos incluyen hemorragias del disco (pequeñas hemorragias en forma de llama en la superficie del disco) y defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) (patrones en forma de cuña de fibras nerviosas faltantes visibles con un filtro anarítmico). Las investigaciones muestran que las hemorragias del disco son relativamente raras en ojos sanos (<2% de prevalencia) pero ocurren con más frecuencia en el glaucoma (hasta 10-15% de los ojos glaucomatosos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Es importante destacar que una hemorragia del disco es una señal de alarma: a menudo precede a un daño nervioso adicional. Un análisis encontró que los ojos con hemorragias tenían una pérdida de campo visual significativamente más rápida durante el seguimiento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Examinar la CFNR también es valioso: la pérdida de las brillantes estriaciones de la CFN en la retina puede verse como “muescas” oscuras que se extienden desde el disco. De hecho, los estudios señalan que una inspección cuidadosa de la CFNR puede revelar daño antes de que aparezca un defecto en el campo visual (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todas estas observaciones (tamaño de la copa, adelgazamiento del borde, hemorragias, defectos de la CFNR y cualquier asimetría entre los ojos) informan colectivamente el diagnóstico y la estadificación del glaucoma.

• Fotografía del Disco Óptico. A menudo se toman fotografías en color de alta calidad del nervio óptico para establecer una línea de base. Estas fotos estereoscópicas del disco conservan la vista 3D de la cabeza del nervio. Comparar fotos futuras con la línea de base permite al médico ver cambios sutiles a lo largo del tiempo (por ejemplo, nuevo adelgazamiento del borde o hemorragias). Es como tener una “instantánea” de su nervio óptico en el archivo. En los ensayos clínicos, las fotos del disco son un método clave para detectar la progresión. Los pacientes deben pedir que se les realicen fotos del disco al inicio de su atención y solicitarlas para sus registros personales.

• Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). La OCT ha revolucionado la atención del glaucoma al proporcionar imágenes cuantitativas y transversales del nervio óptico y la retina. Un escaneo OCT (no invasivo e indoloro) produce un mapa del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) alrededor del nervio óptico, así como del grosor de la capa de células ganglionares-plexiforme interna (GCL-IPL) en la mácula. Estas capas contienen las fibras nerviosas y los cuerpos celulares que se pierden en el glaucoma. El dispositivo OCT compara los valores de su ojo con una base de datos normativa incorporada de ojos sanos (ajustados por edad, etc.). En la impresión del OCT verá mapas y gráficos codificados por colores:

  • Mapa de Grosor Codificado por Colores: Muestra escaneos transversales o mapas de grosor. Típicamente, los colores cálidos (verde/amarillo/rojo) indican tejido normal más grueso, mientras que los colores fríos (azul/verde) indican áreas más delgadas (journals.lww.com). Por ejemplo, en un mapa de grosor de la CFNR, un arco verde largo es normal, pero cualquier zona roja puede indicar adelgazamiento. El “mapa de desviación de la CFNR” suele ser verde para las áreas normales y amarillo/rojo para marcar puntos fuera de los límites normales (journals.lww.com).

  • Gráfico TSNIT o de Perfil: Esto significa Temporal–Superior–Nasal–Inferior–Temporal (un círculo alrededor del nervio). A menudo se grafica como dos líneas (una para cada ojo) que muestran el grosor de la CFNR versus la hora del reloj. El rango de referencia (normal) se muestra como una banda verde. Si su línea (a menudo una sólida, una discontinua para cada ojo) se sumerge en la zona amarilla/roja, ese punto es anormalmente delgado. Comparar ambos ojos en la misma gráfica resalta la asimetría (journals.lww.com).

  • Análisis de Células Ganglionares: Muchos OCT también proporcionan un mapa de la capa de células ganglionares maculares. Esto suele aparecer como un mapa elíptico u ovalado a través de la retina central, de nuevo con codificación verde/amarillo/rojo. El daño en el glaucoma a menudo aparece primero nasal o inferiormente en la mácula en estos mapas.

  • Resúmenes Numéricos: El OCT también proporcionará el grosor promedio de la CFNR (global y por cuadrante), una comparación numérica con lo normal (en desviaciones estándar o percentil), y posiblemente una “puntuación de probabilidad de glaucoma”. Estos facilitan la interpretación, pero puede verificar los mapas visuales.

  • Análisis de Progresión: Si tiene múltiples OCT a lo largo del tiempo, muchos dispositivos pueden mostrar un gráfico de tendencias o un análisis de eventos para ver si el grosor del nervio está disminuyendo. El software puede señalar puntos de pérdida significativa entre visitas.

Comprender su impresión de OCT puede parecer complejo al principio, pero recuerde: verde = bueno, amarillo = limítrofe, rojo = probablemente anormal. Si el grosor promedio de su CFNR se muestra en rojo en el informe, significa que es más delgado que el 99% de los normales a esa edad. Si una línea de tendencia reglada en un gráfico muestra una pendiente descendente, eso significa que el adelgazamiento está progresando. Pida a su médico que revise estos informes con usted. Por ejemplo, si ve un nuevo sector rojo (anormal) en el mapa de la CFNR en comparación con el mapa verde del año pasado, es importante detectarlo temprano.

Prueba de Campo Visual

Las pruebas de campo visual (perimetría) miden qué tan bien ve en todas las direcciones (especialmente la visión periférica). Dado que el glaucoma típicamente causa una pérdida “en parches” de la visión lateral, la perimetría automatizada es indispensable. El Analizador de Campo de Humphrey (HFA) es el instrumento estándar. Esto es lo que debe saber:

• Prueba 24-2 vs. 10-2: El programa de cribado común es la prueba 24-2 del HFA, que examina 54 puntos en los 24 grados centrales del campo visual (en una cuadrícula de 6 grados). Esto permite la detección de los escotomas arcuatos clásicos tempranos del glaucoma. Sin embargo, tiene relativamente pocos puntos dentro de los 10° centrales. La prueba 10-2 cubre una cuadrícula más fina de 68 puntos sobre los 10° centrales, útil para detectar defectos paracentrales cerca de la fijación que los campos estándar no detectan. El consejo actual es que si aparece algún defecto significativo cerca del centro en una prueba 24-2, el ojo debe volver a evaluarse con un campo 10-2 (www.ncbi.nlm.nih.gov). Una prueba más reciente, la “24-2C”, añade puntos extra en los 10° centrales a la cuadrícula 24-2, mejorando la detección de la pérdida central (www.ncbi.nlm.nih.gov). Estas pruebas se realizan un ojo a la vez; presiona un botón cada vez que ve un pequeño destello de luz mientras mira fijamente un objetivo fijo.

• Índices de Fiabilidad: Cada impresión de campo viene con puntuaciones de fiabilidad. Las “pérdidas de fijación” miden con qué frecuencia desvió la vista del objetivo (seguimiento del punto ciego), y los falsos positivos/negativos evalúan si estaba presionando incorrectamente. Un alto número de falsos positivos (clics espurios) o falsos negativos (no ver luces obvias) significa que los resultados de la prueba pueden no ser fiables. A menudo se necesitan dos intentos para obtener una línea de base fiable. De hecho, la primera prueba de campo visual casi siempre tiene artefactos de aprendizaje; es común ver que “falla” muchos puntos debido a la inexperiencia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por lo tanto, su médico típicamente establecerá una línea de base con dos campos buenos realizados con unas semanas de diferencia antes de sacar cualquier conclusión sobre la progresión. Esté siempre bien descansado y correctamente corregido (con gafas recetadas) antes de una prueba de campo, e intente responder de manera consistente.

• Lectura de la Impresión del Campo Visual: La parte principal del informe muestra su sensibilidad en cada punto. Un mapa en escala de grises utiliza tonos más oscuros para indicar una sensibilidad más baja (un “agujero negro” significa una visión muy deficiente en ese punto). Debajo de eso, los números de desviación total (DT) muestran cuántos decibelios está cada punto por debajo del promedio normal para la edad. El mapa de desviación del patrón (DP) ajusta cualquier atenuación general (por ejemplo, si tuviera una catarata, elimina ese cambio general para resaltar las pérdidas localizadas). Los índices clave incluyen: Desviación Media (DM) – la diferencia promedio con respecto a la normalidad en todo el campo (0 dB es normal; una DM negativa significa pérdida general) – y el Índice de Campo Visual (VFI) – una puntuación porcentual (100% es una escena completa, 0% es casi ciego). El VFI es especialmente útil para seguir la progresión a lo largo del tiempo (pendientes descendentes más pronunciadas significan una pérdida más rápida). Cuando reciba su impresión, concéntrese en si los grupos clave de puntos están oscurecidos o señalados en la DP, y preste atención a las tendencias de DM/VFI en las pruebas seriadas.

• Estadificación y Progresión: Junto con la OCT y el examen del nervio óptico, los campos nos dicen si el glaucoma es estable o está empeorando. Por ejemplo, si su VFI cae del 90% al 80% en dos años, o si aparecen nuevos defectos en un bloque de patrón de 3 puntos a un nivel <5%, eso indica progresión. Por ley (y según muchas guías), los pacientes diagnosticados con glaucoma temprano deben realizarse campos visuales al menos una vez al año, con mayor frecuencia (cada 6 meses o menos) si hay un cambio más rápido.

• Pruebas de Campo Visual Emergentes: Además de Humphrey, existen perímetros basados en el hogar o en tabletas como Melbourne Rapid Fields (MRF). Un ensayo encontró que MRF era “rentable, ahorraba tiempo y era fácil de usar”, con resultados generalmente comparables al Humphrey 24-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos dispositivos de perimetría casera pueden ahora complementar las visitas a la clínica, especialmente para pacientes en áreas remotas o con problemas de movilidad. Siempre asegúrese de que cualquier prueba casera se realice en una habitación oscura y tranquila y siga las instrucciones cuidadosamente.

Pruebas Avanzadas y Emergentes

La atención ocular está a la vanguardia de la tecnología. Además de los exámenes estándar, se están desarrollando o implementando algunas pruebas avanzadas y nuevas tecnologías para detectar el glaucoma aún más temprano y monitorizarlo con mayor precisión:

• Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT-A): Este es un modo de OCT más nuevo que visualiza el flujo sanguíneo en los diminutos capilares alrededor del nervio óptico y la mácula, sin tinte. Los estudios demuestran que la OCT-A puede detectar una perfusión reducida antes de que el adelgazamiento estructural del nervio sea obvio. Por ejemplo, se ha encontrado que los pacientes con glaucoma tienen una menor densidad capilar alrededor de la cabeza del nervio óptico “comenzando temporalmente incluso antes de que el adelgazamiento de la CFNR” sea medible (eyewiki.org). De manera similar, los ojos con glaucoma e incluso los ojos con hipertensión ocular tienen una densidad capilar macular reducida en comparación con los normales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La OCT-A aún no es estándar en todas las clínicas, pero sugiere la posibilidad de diagnosticar el glaucoma a través de sus cambios vasculares en lugar de solo la anatomía.

• Electroretinografía (ERG) para Células Ganglionares: El ERG de Patrón (PERG) es una prueba eléctrica que investiga específicamente la función de las células ganglionares de la retina (CGR). En el glaucoma, las CGR se dañan, por lo que el PERG puede ser anormal incluso antes de la pérdida de campo visual. Clínicamente, se encuentra que la onda “N95” del PERG a menudo tiene una latencia más larga (retraso) y una amplitud reducida en el glaucoma temprano. De hecho, los estudios han demostrado que los ojos sospechosos de glaucoma a menudo ya tienen un N95 retrasado, mientras que los ojos con glaucoma manifiesto muestran una amplitud de N95 reducida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto significa que el PERG puede detectar disfunción de las CGR en una etapa no visible en la OCT o en los campos visuales. El PERG requiere equipo especial y personal capacitado, por lo que se utiliza principalmente en investigación o centros especializados, pero es un biomarcador temprano prometedor.

• Imágenes de Óptica Adaptativa: Esta tecnología de imagen de vanguardia corrige las aberraciones del ojo y puede resolver detalles microscópicos en la retina. Los oftalmoscopios láser de barrido de óptica adaptativa (AO-SLO) y la OCT de óptica adaptativa ya se han utilizado para obtener imágenes de fotorreceptores individuales e incluso ver capilares retinianos^†. En entornos de investigación, se está experimentando con la AO para visualizar células ganglionares retinianas individuales in vivo. En teoría, esto podría contar directamente las células nerviosas o detectar la muerte celular temprana antes de la pérdida funcional. No es algo que obtendrá hoy en la clínica, pero es un área de investigación activa.

• Inteligencia Artificial (IA) y Aprendizaje Automático: Potentes algoritmos de IA se están aplicando ahora a fotos de fondo de ojo, escaneos OCT e incluso datos de campo visual para ayudar en el diagnóstico y predecir la progresión. Estos sistemas pueden detectar patrones sutiles invisibles para el ojo humano. Por ejemplo, se han entrenado modelos de aprendizaje profundo para predecir quién desarrollará glaucoma. Un estudio que utilizó imágenes secuenciales del disco óptico informó una precisión del ~88% en la predicción del inicio del glaucoma 1-3 años antes de que ocurriera (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otro utilizó modelos avanzados para señalar campos con probabilidades de empeorar. En la práctica, la IA puede servir como un segundo par de ojos: señalando cambios sospechosos en la OCT, cuantificando la tasa de pérdida de CFNR y guiando a los médicos sobre cuándo intensificar el tratamiento.

• Tonometría Casera y Perimetría Portátil: Ya mencionamos el tonómetro de rebote iCare HOME. En los ensayos clínicos, el monitoreo domiciliario de la IOP ha demostrado ser muy útil. En una serie, los pacientes midieron su propia IOP al despertar, a mediodía, por la noche y a la hora de acostarse durante varios días. Las mediciones caseras capturaron muchos picos altos que se pasaron por alto en el consultorio. Por ejemplo, la IOP pico promedio en casa fue de 21.3 mmHg en comparación con 17.4 en la clínica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esta información llevó a los médicos a cambiar el tratamiento en el 55% de esos ojos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otras innovaciones incluyen sensores de lentes de contacto de 24 horas (como el Triggerfish) y perimetría para teléfonos inteligentes/tabletas (MRF y otros mencionados anteriormente). Estas herramientas llevan el manejo del glaucoma de instantáneas ocasionales hacia un monitoreo continuo, detectando cambios antes.

Juntas, estas tecnologías buscan detectar el glaucoma lo antes posible y cuantificar el cambio con mayor precisión. A medida que estas herramientas estén más disponibles, los pacientes podrán obtener aún más información sobre su enfermedad de una manera menos invasiva o que requiera menos tiempo (clínicas de “teleglaucoma”, ¿alguien?).

Consideraciones Prácticas para el Paciente

• Calendario de Pruebas: ¿Con qué frecuencia deben realizarse estas pruebas? No hay una respuesta única para todos. Su calendario de seguimiento depende de la etapa de su glaucoma y de sus factores de riesgo. Las guías ahora enfatizan la monitorización individualizada (www.reviewofoptometry.com). Como idea general:

  • Si es simplemente un sospechoso de glaucoma (presión elevada o nervio sospechoso pero aún sin daño), podría tener un examen completo (IOP, gonioscopia, OCT, campo visual) cada 12 meses.
  • Si tiene glaucoma leve bien controlado, muchos médicos realizan OCT y campos visuales aproximadamente una vez al año, o cada 6 a 12 meses si existe incertidumbre.
  • Para el glaucoma moderado a avanzado, las pruebas son más frecuentes – a menudo cada 3 a 6 meses – porque necesitamos detectar cualquier progresión rápidamente.
  • Después de cualquier cambio significativo (como una cirugía o un cambio de medicación), los primeros 3 a 6 meses suelen implicar controles más frecuentes (cada pocas semanas o meses) para ver cómo responden la presión y los campos.
  • Las personas con rasgos de alto riesgo (ascendencia africana o inuit, antecedentes familiares sólidos, córneas delgadas) también pueden ser monitoreadas de manera más agresiva.

  Las Prácticas Preferidas actualizadas de la AAO incluyen tablas con intervalos recomendados basados en el riesgo y la gravedad (www.reviewofoptometry.com). Es razonable revisar este calendario con su médico y preguntar por qué se realiza cada prueba en un intervalo determinado. Si está estable, su oftalmólogo podría espaciar las visitas; si progresa rápidamente, es posible que desee más puntos de datos con mayor frecuencia.

• Pida sus Resultados: Sea proactivo. Solicite copias de sus impresiones de OCT e informes de campo visual en cada visita. Guárdelos en un lugar seguro (o electrónicamente) para que pueda seguir sus propias tendencias. Aprender a leer lo básico (como hemos resumido anteriormente) le ayuda a notar cosas como un empeoramiento del VFI en los campos o nuevos sectores rojos en la OCT. Le empodera para preguntar: “Mis últimos 3 campos muestran un crecimiento del área oscura en la parte inferior derecha; ¿estamos viendo una pérdida de campo a pesar de la presión estable?” o “El grosor promedio de la CFNR de la OCT en mi ojo derecho pasó de 80µm el año pasado a 75µm ahora, ¿es eso significativo?”

• Preparación para las Pruebas: Una preparación adecuada puede mejorar la precisión de las pruebas. Para la tonometría, quítese las lentes de contacto o el maquillaje de ojos antes de la medición de la presión. Para la OCT, las pupilas deben estar completamente dilatadas si su médico solicita imágenes de la retina (las gotas dilatadoras son comunes antes de la fotografía o los escaneos amplios). Para los campos visuales, asegúrese de estar cómodo, no privado de sueño y de haber tomado sus medicamentos habituales (a menos que se le indique lo contrario) para que sus niveles de energía sean normales. No beba café en exceso u otros estimulantes justo antes de las pruebas, ya que la cafeína puede elevar ligeramente la IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Un estudio mostró que un solo café fuerte elevaba la IOP en aproximadamente 1 mmHg durante la siguiente hora (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); para alguien en el umbral, incluso un aumento de 1-2 mmHg podría importar.)

• Efectos de la Medicación: Recuerde que las gotas para el glaucoma pueden influir en los resultados de las pruebas. Idealmente, realice las mediciones de IOP sin gotas recientes si evalúa la presión basal, o siempre tenga en cuenta el momento de la medicación. Por ejemplo, si tomó latanoprost anoche, su IOP matutina puede ser más baja de lo que sería sin medicación. Comunique todas las gotas para los ojos que usa y pregunte si debe omitir una dosis antes de la prueba. Además, los medicamentos sistémicos pueden afectar las pruebas: ciertas gotas oculares con esteroides (o incluso los esteroides orales) pueden elevar la IOP, mientras que los antihipertensivos generalmente no lo hacen. También advierta a su médico sobre cualquier cafeína o suplemento que haya tomado.

• Costos de Bolsillo: En muchos países, las pruebas de glaucoma están cubiertas por el seguro, pero en EE. UU. existen copagos y deducibles. Un estudio completo de glaucoma típico (examen médico con fondo de ojo dilatado, IOP y gonioscopia) podría costar alrededor de $150 en efectivo. Cada prueba diagnóstica adicional (OCT, campo visual) puede sumar otros $100-$250 sin seguro. Si tiene Medicare o un seguro privado, gran parte de esto suele estar cubierto (a menudo solo un pequeño copago o el 10-20%). Si tiene planes con deducibles altos o no tiene seguro, los costos pueden acumularse. Vale la pena consultar con su proveedor o departamento de facturación. Muchas clínicas también priorizan qué pruebas son esenciales: por ejemplo, pueden alternar OCT y campos visuales o omitir la gonioscopia si no está indicada, para reducir costos. Si el dinero es una preocupación, discútalo abiertamente: a veces hay opciones de menor costo (como la tonometría sin contacto en lugar de la TAG, o menos pruebas de campo visual). Los programas de detección comunitarios pueden ofrecer exámenes gratuitos o reducidos para personas en riesgo.

• Señales de Alarma y Cuándo Consultar a un Especialista: Esté atento a sus resultados en busca de señales de advertencia. Picos repentinos o IOP muy alta (superior a 30-35 mmHg) en cualquier visita deben motivar una evaluación urgente. Una hemorragia del disco vista en el examen o en la OCT es un signo de mal pronóstico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) y a menudo desencadena un seguimiento más estrecho. Un empeoramiento rápido del campo visual (por ejemplo, perder más de 2-3 dB del Índice de Campo Visual en un año) debe llevar a una discusión inmediata sobre el cambio de tratamiento. Si tiene glaucoma o incluso hallazgos limítrofes, mantener un gráfico actualizado de sus propias tendencias de DM y VFI, junto con las impresiones de imágenes, ayuda a detectar tendencias.

Típicamente, los optometristas y oftalmólogos generales manejan la mayoría de los casos de glaucoma, pero debe solicitar un especialista en glaucoma (un oftalmólogo con formación de subespecialidad en glaucoma) si se aplica alguno de los siguientes: empeoramiento a pesar del tratamiento, lecturas de presión muy altas, o ángulos muy estrechos/cerrados en la gonioscopia. Los especialistas tendrán experiencia con casos complejos y pueden realizar tratamientos con láser o cirugía si es necesario.

Cribado y Defensa

Entonces, ¿quién debería hacerse la prueba de glaucoma? ¿Y cuándo? Las guías de cribado varían en todo el mundo.

• La Academia Americana de Oftalmología (AAO) recomienda que todos los adultos se realicen un examen de detección de glaucoma antes de los 40 años (journals.lww.com). Las personas con factores de riesgo de glaucoma deben ser evaluadas antes. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada (especialmente más de 60 años), ascendencia africana o inuit, antecedentes familiares sólidos de glaucoma, miopía muy alta y condiciones sistémicas como diabetes o hipertensión. La AAO señala que como parte de un examen ocular rutinario a los 40 años, se debe realizar un control de la IOP, un examen del nervio y al menos un examen ocular completo que incluya una revisión de los ángulos (journals.lww.com).
• En contraste, la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) y muchos organismos internacionales actualmente no recomiendan el cribado a nivel de la población, citando evidencia insuficiente de que mejore los resultados (journals.lww.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enfatizan la realización de pruebas a personas que acuden a cualquier proveedor de atención ocular con factores de riesgo, en lugar de invitar a toda la población. Por ejemplo, la Asociación Panamericana de Oftalmología recomienda enfocarse en personas mayores de 65 años, aquellos con antecedentes familiares sólidos o aquellos con hipertensión ocular (journals.lww.com).
• Las declaraciones de consenso de la Asociación Mundial de Glaucoma (WGA) se centran de manera similar en la evaluación del riesgo en lugar de un cribado generalizado. “El glaucoma cumple algunos criterios para el cribado” (es común, asintomático en etapas tempranas y tratable), pero su baja prevalencia en la población general y la naturaleza imperfecta de las pruebas significan que el cribado indiscriminado puede llevar a muchas derivaciones falsas.
• De hecho, las investigaciones demuestran que los programas de cribado pueden funcionar mejor cuando se integran en otros servicios de salud ocular. Por ejemplo, añadir un control de glaucoma durante el cribado de retinopatía diabética o en campañas de salud ocular puede aumentar la detección en comunidades desatendidas. Iniciativas comunitarias como el programa “MI-SIGHT” de Michigan ofrecen cribado y seguimiento gratuitos de glaucoma en español y otros idiomas para poblaciones vulnerables (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos esfuerzos ayudan a cerrar la brecha de detección: las barreras comunes fueron el idioma y el costo de la atención, y los facilitadores fueron los intérpretes y los exámenes oculares asequibles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El cribado por telemedicina (OCT remoto o pruebas de campo con cargas digitales) también es prometedor.

En la práctica, presente estos puntos a su oftalmólogo: si está por cumplir 40 años (o más) y no se ha realizado un examen de glaucoma, solicítelo. Si tiene algún factor de riesgo o síntoma (incluso leve), insista en la gonioscopia y un examen del nervio. Manténgase informado sobre las guías: por ejemplo, la AAO ahora sugiere una OCT de referencia de la CFNR y las capas de células ganglionares en pacientes con glaucoma (www.reviewofoptometry.com). Y si vive en una región con tasas de glaucoma más altas (por ejemplo, personas de ascendencia asiática por riesgo de cierre de ángulo), considere un cribado más proactivo (algunas guías sugieren revisar a todos los pacientes mayores de 50 años en áreas de alto riesgo).

Un calendario de pruebas personalizado puede ayudar. Aquí hay un ejemplo de calendario que podría llevar a su proveedor:

• Edad 20–39: Un examen ocular de rutina antes de los 30 años, con control de IOP en cada visita. Si tiene un riesgo muy alto (antecedentes familiares, miopía muy alta), hágase un examen con un especialista en glaucoma antes de los 30–35 años, incluyendo al menos un campo visual y una foto del nervio óptico.
• Edad 40–49: Evaluación completa de glaucoma de referencia antes de los 40 años (IOP + gonioscopia + examen del nervio óptico + OCT + campo visual). Si todo es normal, exámenes de mantenimiento de rutina cada 2 años con controles de presión.
• Edad 50–59: Si tiene más de 50 años, hágase un examen dilatado por un oftalmólogo cada 1–2 años. Cualquier persona con factores de riesgo (ascendencia africana/inuit, antecedentes familiares, córneas delgadas) debe someterse a un estudio completo de glaucoma al menos anualmente.
• Edad 60+: Exámenes con gonioscopia, IOP y campos visuales cada 1–2 años para todos; con más frecuencia si tiene glaucoma conocido o córneas gruesas/delgadas.

Estas son sugerencias generales; su médico adaptará los intervalos exactos. Pero discutir su riesgo personal y un plan ayuda a asegurar que nada se pase por alto.

Conclusión

Las pruebas de glaucoma no son solo un misterio de caja negra, son un conjunto de herramientas complementarias que juntas mantienen seguro su nervio óptico. Al saber por qué se realiza cada prueba, qué mide y qué significan los cambios en sus resultados, usted se transforma de un paciente preocupado en un socio informado en su atención. Siempre siéntase libre de preguntar a su oftalmólogo: “¿Qué significó ese número? ¿Por qué hacemos esta prueba la próxima vez?” Con el tiempo, el seguimiento de sus propias impresiones de OCT y campo visual (así como de la IOP y las fotos del disco) puede alertarle sobre tendencias. El glaucoma a menudo es indolente, por lo que la detección temprana y un seguimiento vigilante son clave. Utilice las guías como una hoja de ruta (cribado antes de los 40, pruebas para ojos de alto riesgo antes, seguimiento según la gravedad de la enfermedad) y aproveche las nuevas tecnologías como la tonometría casera y los campos visuales basados en aplicaciones cuando estén disponibles. Finalmente, recuerde que los recursos comunitarios y la telesalud pueden ayudar a expandir el acceso: si el costo o la distancia son una barrera, busque iniciativas de cribado locales o campañas de salud ocular que ofrezcan controles de glaucoma.

Ser proactivo con estas pruebas es la mejor defensa contra el daño sigiloso del glaucoma. Con conocimiento y un monitoreo regular, usted y su médico pueden detectar la progresión temprano y adaptar el tratamiento, preservando su visión durante los próximos años.