Introduktion

Højt øjentryk ved tilstande som åbenvinklet glaukom eller okulær hypertension kan med tiden skade synet. Traditionelt starter læger behandling med daglige medicindråber for at sænke det intraokulære tryk (IOP). Men Selektiv Laser Trabekuloplastik (SLT) er en engangs laserbehandling, der sikkert åbner øjets drænkanal for at hjælpe væske med at slippe ud og sænke IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nylige store studier viser, at brug af SLT som førstebehandling kan opnå lignende trykkontrol som dråber, mens mange patienter helt undgår at skulle bruge dråber (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dette kan reducere besværet og bivirkningerne ved medicin.

Evidens for SLT som førstebehandling

LiGHT-studiet (SLT vs. Dråber)

Det skelsættende LiGHT-studie (Lancet 2019) sammenlignede førstebehandling med SLT med øjendråber hos nydiagnosticerede glaukom/okulær hypertension patienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Over 3 år nåede begge grupper deres trykmål lige godt, men 74% af SLT-første patienterne havde slet ikke brug for dråber for at opretholde kontrol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord forblev omkring tre ud af fire patienter, der kun fik SLT, på måltrykket uden løbende medicin i mindst tre år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Derimod havde patienter, der startede med dråber, brug for denne medicin kontinuerligt. Vigtigt er, at øjentrykket var inden for målet lidt oftere i SLT-første gruppen (93% af besøgene) end i dråbegruppen (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ingen af SLT-første patienterne krævede glaukomkirurgi, hvorimod 11 patienter i dråbegruppen gjorde. Studiet fandt også, at SLT var meget omkostningseffektivt – hvilket sparede sundhedsomkostninger ved at reducere operationer og medicin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Andre randomiserede studier

Et andet randomiseret studie med behandlingsnaive glaukompatienter (Glaucoma Initial Treatment Study) fandt, at både SLT og dråber effektivt sænkede IOP (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Over 24 måneder var medicin en smule bedre end SLT med hensyn til at opnå et 25% fald i IOP, men dem på dråber oplevede mere øjenrødme og irritation af øjenlågene (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Livskvalitetsmål var tilsvarende forbedret i begge grupper (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sammenfattende viser studier, at SLT matcher medicin med hensyn til at sænke IOP og ofte fritager de fleste patienter fra daglige dråber (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hvem drager mest fordel af SLT som førstebehandling?

Beslutningen om, hvem der bør få SLT som førstebehandling, afhænger af individuelle faktorer. Forskning har identificeret flere prædiktorer for SLT-succes:

Baseline øjentryk (IOP): Patienter med højere initialt IOP oplever generelt et større trykfald efter SLT. I ét studie oplevede øjne med baseline IOP >18 mmHg et gennemsnitligt fald på 23,7%, mens øjne med lavere start-IOP næsten ingen ændring havde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette betyder, at patienter med meget højt øjentryk ofte drager mere fordel af SLT.
Pigmentering af trabekelværket: Dræningsområdet (trabekelværket) har ofte pigment. Nogle studier tyder på, at stærkt pigmenterede vinkler kan reagere stærkere på SLT. For eksempel havde patienter med høj vinkelpigmentering et gennemsnitligt trykfald på ca. 4,8 mmHg, mod ~2,1 mmHg i let pigmenterede øjne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andre undersøgelser indikerer dog, at SLT stadig virker i øjne med lav pigmentering, og at pigment primært kan påvirke risikoen for en kort trykstigning efter laserbehandling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praksis kan kraftig pigmentering føre til en stærk effekt, men kræver også omhyggelig overvågning umiddelbart efter proceduren.
Andre faktorer: Nogle rapporter forbinder højere alder, visse glaukomtyper (såsom eksfoliations- eller pigmentglaukom) eller behov for mange typer dråbemedicin med en bedre SLT-respons (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Desuden forudsiger en patients respons i det ene øje ofte udfaldet for det andet øje (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Generelt kan næsten alle typer af åbenvinklet glaukom opleve IOP-reduktion med SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patienter med forhøjet tryk og svært ved at bruge dråber derhjemme opnår ofte den største fordel.

SLT-gentagelse og holdbarhed

Hvor længe varer SLT-effekten?

SLT's tryksænkende effekt starter typisk inden for uger og kan vare 1-2 år eller mere. I praksis nyder mange patienter godt af et lavere tryk i op til 2-3 år, før der er behov for yderligere indgriben. For dem, der fik SLT først i LiGHT-studiet, forblev omkring 74% kontrolleret uden dråber i tre år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I gennemsnit kan trykfordelene vare 1-2 år eller længere.

Gentagelse af SLT

Når trykket stiger igen, kan SLT sikkert gentages. Studier viser, at en anden eller tredje SLT kan opnå yderligere tryksænkning. For eksempel fandt en rapport om 52 patienter, at første, anden og tredje SLT-behandling hver især producerede et fald i IOP på ca. 26-27%, og tiden indtil trykket steg igen øgedes efter gentagne behandlinger (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Interessant nok varede den anden SLT ofte endnu længere (over 33 måneder i gennemsnit) end den første (22 måneder) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Anden forskning bekræfter, at gentagelse af SLT virker: en gentaget SLT gav lignende succesrater (>20% IOP-fald) som den første behandling (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). I dette studie kunne øjne, der havde brug for en anden SLT, genbehandles så tidligt som 6 måneder efter den første. Generelt, hvis en initial SLT-effekt aftager, kan en læge tilbyde endnu en SLT frem for kirurgi eller mere medicin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hver gentaget SLT har stort set samme sikkerheds- og bivirkningsprofil: mild, kortvarig rødme eller ubehag kan forekomme, men der er ingen snit eller indsnit.

Omkostningseffektivitet

SLT kan være meget omkostningseffektivt sammenlignet med års brug af øjendråber. LiGHT-studiet inkluderede en detaljeret økonomisk analyse og fandt, at SLT-første behandling samlet set koster mindre. Over 3 år brugte patienter i dråbeførste-gruppen i gennemsnit £465 mere på medicin end dem i SLT-første gruppen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk førte start med laser til en netto besparelse (alle omkostninger taget i betragtning, herunder færre operationer) på omkring £450 per patient over tre år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Næsten alle sundhedsøkonomiske modeller er enige: SLT betaler sig selv på 1-3 år, afhængigt af dråbepriserne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hvis SLT gentages inden for 3 år efter behov, forbliver det mere omkostningseffektivt end flere lægemidler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Fra et patientperspektiv betyder SLT færre receptomkostninger og færre klinikbesøg for at håndtere bivirkninger. Mange patienter sætter også pris på at undgå den daglige opgave med øjendråber. På systemniveau kunne udbredt brug af SLT som førstebehandling spare betydelige sundhedsressourcer, samtidig med at det giver lige god kontrol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Valg af SLT som førstebehandling versus medicin

Valget om at starte med SLT eller medicin involverer både kliniske faktorer og patientpræferencer. Her er en forenklet beslutningsguide:

Diagnose: Du har bekræftet åbenvinklet glaukom eller okulær hypertension (højt tryk uden nerveskade).
Patientfaktorer:
- Compliance: Er du tilbøjelig til pålideligt at bruge daglige dråber? Hvis du har svært ved at huske eller har problemer med øjendråber, kan SLT fjerne denne byrde (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- Præferencer: Foretrækker du en engangsprocedure frem for daglige dråber? Nogle patienter foretrækker laser for at undgå løbende behandling.
- Bivirkninger: Hvis tidligere erfaringer med dråbebivirkninger (røde øjne, ændringer i øjenlågene osv.) har været dårlige, undgår SLT disse.
Kliniske faktorer:
- Baseline IOP: Hvis dit start-øjentryk er højt, kan SLT opnå en stærk sænkende effekt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Vinkelstatus: SLT virker kun ved åbenvinklet glaukom. Hvis din drænkanal er for snæver eller unormal, kan dråber eller kirurgi være sikrere først.
- Glaukomstadie: For milde til moderate tilfælde er SLT som førstebehandling ofte fint. I meget fremskredne tilfælde, der kræver meget lave mål hurtigst muligt, kan en kombination af behandlinger være nødvendig.
- Glaukomtype: SLT kan gavne de fleste typer (eksfoliationsglaukom, pigmentglaukom osv.), men hvis dit øje har meget kraftig pigmentering eller pseudoeksfoliation, skal du informere din læge, da de muligvis vil overvåge nøje for trykspidser efter laserbehandling.
Tidligere behandling: Hvis du allerede har brugt dråber, og trykket stadig er højt, er det et godt næste skridt at tilføje eller skifte til SLT (dette er velsupportet og sikkert).

Et typisk beslutningsforløb kunne se således ud:

Diagnose af glaukom/okulær hypertension bekræftet.
Er dine vinkler åbne og synlige?
- Ja: SLT er en mulighed.
- Nej: Overvej øjendråber eller anden kirurgi.
Har du problemer med dråber (omkostninger, bivirkninger, overholdelse)?
- Ja: Hæld mod SLT som førstebehandling (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- Nej: Begge muligheder er levedygtige.
Er dit måltryk meget lavt (f.eks. aggressiv sygdom)?
- Ja: Nogle læger kan starte med dråber eller kombinere SLT+dråber for en hurtigere effekt.
- Nej: SLT alene er rimeligt.
Patientens valg: Efter at have drøftet fordele og ulemper, beslut sammen med din læge, om du vil prøve SLT først eller starte med dråber.

I alle tilfælde er tæt opfølgning vigtig. Hvis SLT vælges først, og trykket senere ikke er lavt nok, kan dråber altid tilføjes, eller laserbehandlingen gentages. Hvis medicin startes først og viser sig at være utilstrækkelig eller generende, kan SLT udføres senere med lignende fordel (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Konklusion

Selektiv Laser Trabekuloplastik er en effektiv, sikker førstebehandlingsmulighed for mange patienter med åbenvinklet glaukom eller okulær hypertension. Store studier har vist, at det kan matche medicin med hensyn til at sænke trykket og ofte eliminerer behovet for daglige dråber i årevis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patienter med højere baseline IOP og åbne, pigmenterede vinkler tenderer til at opleve de bedste fald i trykket fra SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vigtigt er, at SLT har en lav risiko for bivirkninger, kan gentages efter behov, og har vist sig at spare omkostninger sammenlignet med langvarig medicin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ved valg af førstebehandling bør faktorer som din glaukomsværhedsgrad, øjenanatomi, livsstil og præference vejlede beslutningen. Diskutér med din læge, om det giver mest mening for dig at starte med SLT eller med dråber. I mange tilfælde tilbyder SLT som initial terapi langvarig kontrol og større bekvemmelighed for patienten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

SLT som førstebehandling: Hvem drager fordel, og hvornår skal det gentages