Hvad forårsager glaukom

Forhøjet øjentryk: Den primære årsag til glaukom

Glaukom starter ofte, når kammervæske (øjets klare væske) ophobes, hvilket øger det intraokulære tryk (IOP). Normalt drænes denne væske frit fra den forreste del af øjet gennem trabekelværket og en sekundær uveoscleral pathway. Hvis disse drænkanaler bliver blokeret eller mindre effektive – på grund af aldersrelaterede ændringer eller andre skader – kan væsken ikke komme ud hurtigt nok, og trykket stiger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette kroniske tryk presser på synsnerven bagerst i øjet. Over tid komprimeres og dør nervefibrene (som transporterer syn til hjernen), hvilket fører til den klassiske “excavation” af glaukom og blinde pletter. For eksempel forårsager mutationer i MYOC-genet et fejlfoldet protein i trabekelværket, der hæver IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), hvilket direkte illustrerer, hvordan problemer med væskeafløb fører til glaukom.

Normaltryksglaukom: Mere end blot tryk

Ikke alle glaukompatienter har højt øjentryk. Ved normaltryksglaukom (NTG) forbliver IOP inden for normalområdet, men der opstår alligevel skader på synsnerven. Forskning tyder på, at reduceret blodtilførsel til synsnerven spiller en nøglerolle. Utilstrækkelig blodtilførsel til øjet eller hjernen (f.eks. fra vaskulær sygdom, natligt lavt blodtryk eller migræne) sulter nervefibrene for ilt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Til støtte herfor viser studier, at NTG-patienter ofte har tegn på dårlig cirkulation eller systemiske blodtryksfald, hvilket gør synsnerven mere sårbar. En anden teori er, at lavt cerebrospinalvæsketryk (CSF-tryk) omkring synsnerven kan øge trykforskellen over nervehovedet og klemme den, selv når øjentrykket er “normalt”. Faktisk fandtes NTG-patienter at have lavere CSF-tryk end raske mennesker (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt involverer NTG sandsynligvis en effekt af “dårlig blodgennemstrømning/dårligt væskemiljø”: synsnerveceller er i sagens natur følsomme, og faktorer som lavt blod- eller CSF-tryk, plus andre påvirkninger, kan skade dem selv uden højt IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Genetiske årsager til glaukom

Arvelighed er en af de stærkeste risikofaktorer for glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Specifikke genmutationer er identificeret for forskellige glaukomtyper. For primært åbenvinklet glaukom (POAG) skiller tre gener sig ud: MYOC, OPTN og TBK1. MYOC (det først opdagede glaukomgen) står for omkring 3–4% af typiske åbenvinkeltilfælde med højt IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutanten MYOC-protein tilstopper drænkanalerne og hæver trykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De andre gener, OPTN og TBK1, forårsager hver især cirka 1% af tilfældene, typisk hos NTG-patienter (normaltryk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse gener hjælper normalt celler med at fjerne affald og regulere overlevelse, så når de muteres, kan de forringe cellevedligeholdelse (autofagi) og udløse nervecelle-svigt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

For kongenit glaukom (set hos babyer og småbørn) er CYP1B1-genet en hovedårsag (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 er involveret i øjenudvikling; recessive mutationer forstyrrer drænsystemet før fødslen, så trykket opbygges tidligt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andre gener knyttet til glaukom hos børn inkluderer FOXC1 og PITX2, som styrer øjen-/forreste strukturudvikling – mutationer i disse (ofte i Axenfeld-Rieger syndrom) fører til unormale vinkler og drænblokering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sjældne TEK/ANGPT1 mutationer (involveret i dannelsen af væskekanaler under udvikling) forårsager også juvenil glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

For vinkelblokglaukom er genetikken mere kompleks og mindre entydig. Denne form afhænger mere af øjets form (lavt forreste kammer) end af et enkelt gen. Nogle studier har fundet vigtige varianter, der påvirker øjenudvikling eller bindevæv (f.eks. er varianter i MFRP, MMP9, HGF, NOS3 og HSPA1A/HSP70 blevet forbundet med vinkelblok i nogle populationer) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praksis ses vinkelblok ofte i familier på grund af nedarvet øjenanatomi og race (se nedenfor).

Selv når et specifikt gen ikke findes, øger det at have en forælder eller søskende med glaukom din egen risiko betydeligt. For eksempel havde førstegradsslægtninge til personer med glaukom en livstidsrisiko på omkring 22%, sammenlignet med 2–3% hos personer uden familiehistorik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette viser, hvordan familiemæssige faktorer (gener plus fælles miljø) er kvantitativt stærke risikofaktorer.

Andre medvirkende risikofaktorer

Alder: Risikoen for glaukom stiger med alderen, især efter 40–50 år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnicitet: Personer af afrikansk afstamning har højere rater af åbenvinklet glaukom, mens østasiater og inuitter har en meget højere risiko for vinkelblokglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (For eksempel er forekomsten af vinkelblok uforholdsmæssigt høj hos ældre asiatiske befolkninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Refraktionsfejl: Langsynethed (hyperopi) forkorter øjet og skjuler drænkanalen (hvilket øger risikoen for vinkelblokglaukom), mens svær nærsynethed (myopi) strækker synsnervefibrene, hvilket øger risikoen for åbenvinklet glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tynde hornhinder: En tyndere central hornhinde fører til undervurdering af det sande IOP og synes forbundet med større sårbarhed af synsnerven (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diabetes: Personer med diabetes kan have en lidt højere risiko for åbenvinklet glaukom – højt blodsukker kan gøre nervefibrene mere følsomme over for skader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Beviserne er blandede, men nogle meta-analyser viser højere glaukomrater hos diabetiske patienter.)
Kronisk brug af kortikosteroider: Steroid øjendråber eller systemiske steroider hæver ofte IOP, hvilket udløser sekundært åbenvinklet glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Omkring en tredjedel af individer, der bruger steroider mod uveitis eller astma, kan blive steroid-responsere med farlige IOP-stigninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Øjenskade: Traume kan give ar eller rive drænkanalen (f.eks. angulær recession), hvilket fører til glaukom måneder eller år senere (www.ncbi.nlm.nih.gov). Selv stump vold (fra sport eller ulykker) medfører en glaukomrisiko, da de værdifulde afløbsstrukturer kan blive uopretteligt beskadiget (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Inflammatoriske tilstande: Kronisk uveitis (betændelse i regnbuehinden eller strålelegemet) forårsager ofte forhøjet IOP. Inflammatoriske celler og affald kan tilstoppe trabekelværket, og ardannelse kan danne klæbrige synechier, der forsegler vinklen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk fandt en gennemgang, at omkring 20% af uveitispatienter udviklede glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), og op til en tredjedel af uveitis-øjne får trykstigning fra steroidbehandling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoimmune sygdomme (sarkoidose, juvenil arthritis osv.) øger tilsvarende glaukomrisikoen via kronisk øjeninflammation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ved at kombinere disse risikofaktorer hjælper det læger med at identificere højrisikopatienter. For eksempel vil en ældre person med en stærk familiær glaukomhistorik, problemer med højt blodtryk og en tynd hornhinde blive overvåget meget tæt, selvom det nuværende IOP virker grænseværdigt.

Forbindelser mellem hjerne og krop: Glaukom som neurodegeneration

Ny forskning tyder på, at glaukom ikke blot er “højt tryk”, men en kompleks neurodegenerativ sygdom. Vigtige fund inkluderer:

Oxidativ stress: Nethinden og drænvævet viser tegn på reaktiv iltskade hos glaukompatienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Overskydende frie radikaler (ROS) kan skade retinale ganglieceller og endda gøre trabekelværket stivere (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), hvilket øger afløbsmodstanden. Lave niveauer af antioxidanter i kosten er blevet forbundet med højere glaukomrisiko i befolkningsundersøgelser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mitochondriel dysfunktion: Nerveceller i synsnerven er energikrævende, så mitokondriel sundhed er afgørende. Glaukompatienters RGC'er har ofte skaderelaterede mitokondrielle signaler, der udløser inflammation og celledød (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel kan defekt mitofagi (cellulær genanvendelse af gamle mitokondrier) på grund af OPTN- eller TBK1-mutationer direkte skade RGC'er (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neuroinflammation: Støtteceller i nethinden (glia) bliver kronisk aktiveret ved glaukom og frigiver cytokiner og skadelige stoffer, der dræber neuroner (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mikroglial- og astrocytaktivering ses nu som et tidligt trin i nerveskade frem for et biprodukt. I bund og grund kan en lavgradig autoimmunlignende proces forværre synsnerveskaden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tarm-Øje Immunakse: Selv fjerntliggende systemer kan spille en rolle. En undersøgelse fra 2024 viste, at glaukompatienter har specifikke ændringer i tarmmikrobiomet, der kan 'prime' immunsystemet til at angribe øjennerverne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tarm-afledte T-celler kan krydsreagere med retinale antigener (den såkaldte “tarm-retina-akse”), hvilket tyder på, at tarmens sundhed og immunitet påvirker glaukomudviklingen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Samlet set betragter forskere nu glaukom som beslægtet med sygdomme som Alzheimers – der involverer metaboliske, immunologiske og aldersrelaterede faktorer – ikke blot et “rørproblem” i øjet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukom-subtyper: Forskellige udløsere for forskellige øjne

Primært Åbenvinklet Glaukom (POAG): Den mest almindelige form. Den har en åben drænkanal, men trabekelværket fungerer dårligt. Årsager omfatter arvelige TM-problemer (f.eks. MYOC-genet) og ovennævnte risikofaktorer. Sorte og spansktalende personer samt ældre voksne er især ramt. POAG udvikler sig normalt langsomt med milde indledende symptomer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Primært Vinkelblokglaukom (PACG): Her skubbes eller trækkes iris mod drænkanalen, hvilket pludselig blokerer afløbet. Dette kan forårsage akutte højtryksanfald (øjensmerter, glorier, opkastning) eller kronisk skade. Prædisponerende faktorer er anatomiske: hyperopiske (langsynede) øjne med kort længde fra for- til bagside, tykke linser eller lave forreste kamre. Østasiatiske og inuitiske befolkninger har meget højere PACG-rater (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gener, der påvirker øjenstørrelse og udvikling (f.eks. MFRP, COL11A1, CYP1B1-varianter ved nanoftalmi), er blevet impliceret (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), hvilket afspejler den nedarvede natur af øjets form.
Normaltryksglaukom: Ofte betragtet som en undergruppe af POAG, bortset fra at IOP konsekvent er inden for normalområdet. Som nævnt stammer NTG sandsynligvis fra ikke-trykrelaterede årsager: blodgennemstrømningsproblemer, autoimmunitet eller CSF-trykproblemer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patienter er ofte ældre, kan have vaskulære sygdomme eller migræne, og deres synsnerver kan virke særligt modtagelige selv under gennemsnitligt tryk.
Sekundært Glaukom: Dette er, når en anden øjentilstand forårsager glaukom. Almindelige eksempler omfatter uveitis-glaukom (fra inflammation) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), steroid-induceret glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) og traume-induceret glaukom (www.ncbi.nlm.nih.gov). Hver sekundær subtype følger udløserens mekanisme: f.eks. vinkel-recession glaukom efter skade, neovaskulært glaukom efter diabetes (nye kar, der blokerer vinklen) osv. At kende årsagen (inflammation, steroider, skade) er nøglen til behandling.
Kongenit og Juvenilt Glaukom: Disse opstår hos spædbørn eller småbørn. De skyldes udviklingsmæssige defekter i drænkanalen. Genetik er en stor faktor: CYP1B1-mutationer forårsager mange tilfælde af ægte kongenit glaukom, og sygdommen er ofte autosomal-recessiv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Syndromtilfælde (Axenfeld-Rieger, aniridi) fra FOXC1- eller PITX2-mutationer fører også til tidlig glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En familiehistorik med glaukom i barndommen kan kraftigt øge risikoen for nyfødte, så søskende til berørte børn screenes meget tidligt.

Konklusion

Glaukom drives af en række mekanismer. Selvom højt øjentryk fra blokeret kammervæskeafløb er den mest almindelige årsag, kan nerveskader også skyldes dårlig blodgennemstrømning, immunfaktorer og genetiske sårbarheder. Risikoen for glaukom er højere hos ældre personer, personer af visse etniske baggrunde, personer med en familiehistorik eller personer, der bærer specifikke genmutationer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ny forskning tyder på, at glaukom er en neurodegenerativ tilstand, hvor oxidativ stress, inflammation og endda tarmmikrobiomet bidrager til sygdommen. At forstå disse årsager – fra molekylære pathways til systemiske påvirkninger – hjælper læger med at identificere, hvem der er mest i risiko, og peger på nye behandlinger udover trykreduktion. Omhyggelig screening af risikopersoner (familiemedlemmer, patienter på steroider, dem med anatomiske risici) kombineret med håndtering af IOP og systemisk sundhed giver den bedste chance for at forhindre denne “snigende tyv af synet”.