Hvad er snævervinklet glaukom?

Primær glaukom tænkes normalt som ”åbenvinklet” glaukom, hvor øjets drænagesystem (trabekelværket i vinklen mellem hornhinden og iris) forbliver åbent. Snævervinklet glaukom – også kaldet vinkellukningsglaukom – er anderledes. I disse øjne er den forreste del af øjet trængt: iris (den farvede del) sidder for tæt på drænagevinklen og blokerer væskeudstrømningen. Små porer i drænagevævet kan blive delvist eller fuldstændigt forseglet af iris. Dette forhindrer kammervæsken i at dræne normalt og får øjetrykket (intraokulært tryk, eller IOP) til at stige hurtigt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Ved åbenvinklet glaukom stiger trykket normalt langsomt over år og skader nerverne lidt efter lidt. I modsætning hertil kan snævre vinkler pludseligt fange væske og drive IOP skyhøjt op på timer – en stigning, der kan ødelægge synsnervefibre meget hurtigt, hvis den ikke behandles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Højt tryk i øjet fører til irreversibelt synstab, hvis det ikke afhjælpes. Faktisk viser studier, at vinkellukningsglaukom forårsager blindhed langt oftere end åbenvinklet sygdom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selvom sjældent sammenlignet med åbenvinklet glaukom, kan vinkellukningsanfald være katastrofale. Det er en af de få ægte øjemedicinske nødsituationer, da synet kan gå tabt i løbet af få timer uden behandling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anatomi: Lukket vinkel vs. åben vinkel

For at forstå snævre vinkler, forestil dig øjets forreste øjenkammer (rummet mellem hornhinden og iris) som en skål. Ved åbenvinklet glaukom er denne skål dyb nok til, at væsken (kammervæsken) let strømmer gennem vinklen i periferien. Ved snævervinklet glaukom buer skålens indre væg (iris) fremad mod den ydre væg (hornhinden). Dette flader og indsnævrer vinklen, hvorigennem væsken dræner (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

En nyttig måde, øjenlæger definerer vinkellukning på, er ud fra hvor meget iris berører trabekelværket. Hvis mere end halvdelen af trabekelværket er blokeret af iris-kontakt, anses vinklen for at være ”lukket” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praksis bruger læger gonioskopi – en speciel kontaktlinse med spejle – til at lyse ind i vinklen og se, hvor åben den er (eyewiki.org). Med gonioskopi kan de se, om iris støder ind i drænagesystemet. Kort sagt betyder vinkellukningsglaukom, at drænagen er fysisk indsnævret eller forseglet af iris, mens åbenvinklet glaukom betyder, at drænagen forbliver åben, men bliver tilstoppet eller ineffektiv på andre måder.

Spektret af vinkellukningssygdom

Snævre vinkler findes i forskellige grader. Nogle mennesker er ”vinkelluknings-mistænkte” med anatomisk snævre vinkler, men uden glaukomskade endnu. Andre udvikler sig til kronisk eller akut lukning.

Snævre vinkler (mistanke om vinkellukning)

Nogle øjne har simpelthen naturligt lave forreste øjenkamre. Disse øjne er i risiko: iris er tættere på vinklen end normalt, men væsken dræner stadig (dog lidt langsommere). Mange mennesker med snævre vinkler oplever aldrig symptomer eller synstab. Vi kalder dem ”mistænkte” eller ”præ-glaukom”. De har snævre vinkler ved undersøgelse, men tryk og nervehelse forbliver normale. Sådanne øjne kræver overvågning og ofte forebyggende behandling, fordi de kan udvikle sig til ægte vinkellukning.
Kronisk vinkellukningsglaukom (subakut, snigende)

Over tid kan en snæver vinkel udvikle synekier (sammenvoksninger af iris) – pletter hvor iris klæber til trabekelværket. Dette kan blokere drænagen lidt efter lidt. Kronisk vinkellukningsglaukom har ofte ingen advarende smerte. Patienter mister perifert syn langsomt, ligesom ved åbenvinklet glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Desværre bliver det ofte opdaget sent. Fordi det er mindre dramatisk, forveksles kronisk vinkellukning ofte med almindeligt åbenvinklet glaukom. Men mange eksperter bemærker, at små, langsynede (hyperope) øjne er disponerede, og at asiatiske befolkninger har særligt høje rater (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Faktisk er snævre vinkler i nogle asiatiske og inuitiske samfund meget almindelige på grund af naturligt lavere øjne (www.optometrists.org).
Akut vinkellukningsanfald (øjemedicinsk nødsituation)

Dette er det klassiske ”øjeanfald”. Pludselig smækker iris frem og forsegler drænagevinklen fuldstændigt, ofte udløst af en trigger (se nedenfor). I et akut anfald kan øjet slet ikke dræne væske. Trykket inde i øjet kan skyde op til meget høje niveauer (ofte >50–60 mmHg). Resultatet er en intens, blindende nødsituation. Patienter oplever voldsomme dunkende øjensmerter, hovedpine og kvalme/opkast (www.optometrists.org). Synet sløres dramatisk og bliver ”mælkeagtigt”, da hornhindecellerne svulmer op af trykket. Folk beskriver ”haloer” eller regnbueringe omkring lys (www.optometrists.org). Pupillen kan være middeludvidet og ikke-reaktiv. På grund af de systemiske symptomer ender mange patienter først på skadestuer, nogle gange fejldiagnosticeret som migræne, slagtilfælde eller mavesmerter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hvis det ikke behandles inden for få timer, kan synsnerven lide permanent skade.

Akut vinkellukning er en af de eneste ægte øjemedicinske nødsituationer: læger understreger, at hurtig trykaflastning normalt fører til god bedring, men forsinkelser kan betyde irreversibel blindhed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Krisen er skræmmende, men hvis den håndteres hurtigt, har den en bedre prognose end kronisk lukning.

Risikofaktorer og udløsere

Visse øjne har en anatomi, der disponerer for vinkellukning. Nøgle risikofaktorer omfatter:

Hyperopi (Langsynethed): Langsynede mennesker har kortere øjne og naturligt lave forreste øjenkamre. Dette skubber iris fremad. Studier viser, at hyperope øjne er meget mere tilbøjelige til at udvikle snævre vinkler (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Alder og linsevækst: Når vi ældes, bliver linsen inde i øjet tykkere. En tykkere linse presser den forreste del af øjet, skubber iris tættere på hornhinden og indsnævrer vinklen. Derfor opstår vinkellukningsglaukom normalt efter 50- eller 60-årsalderen (www.optometrists.org).
Køn: Kvinder har i gennemsnit snævrere drænagevinkler (ofte pga. mindre øjne), hvilket gør dem mere modtagelige. Store studier viser, at kvinder er omkring 2–4 gange mere tilbøjelige end mænd til at få vinkellukningsglaukom (www.optometrists.org). (Et stort amerikansk studie fandt, at snævervinklet sygdom ramte omkring 3 gange så mange kaukasiske kvinder som mænd (www.optometrists.org).)
Etnicitet/Oprindelse: Mennesker af asiatisk eller inuitisk (eskimo) herkomst har særligt høje rater af snævre vinkler. For eksempel kan østasiatiske befolkninger have op til ti gange højere forekomst af vinkellukning sammenlignet med europæere (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inuits og andre nordlige oprindelige grupper har tilsvarende lavere øjenanatomi. Genetiske faktorer i disse populationer producerer kortere øjne, tykkere linser og snævrere vinkler.
Familiehistorie: Der er en arvelig komponent. En familiehistorie øger mistanken.

Derudover kan visse adfærd og medicin udløse et akut anfald hos en person med allerede eksisterende snævre vinkler:

Dæmpet belysning eller mørke rum: I mørke udvider pupillen sig naturligt. Når pupillen vokser, klumper den midt-perifere iris sig sammen og kan blokere vinklen i et snævert øje. Et simpelt mørkt biografteater eller et mørkt soveværelse kan udløse lukning.
Medicin, der udvider pupillen: Mange almindelige lægemidler har antikolinerge eller sympatomimetiske effekter, der udvider pupillen. For eksempel kan håndkøbsmedicin mod forkølelse og nogle antihistamintabletter (som har antikolinerge egenskaber) udløse et anfald (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Næsesprays med afsvellende middel, antidepressiva, visse antipsykotika og medicin mod Parkinsons sygdom (som kan udvide) er syndere (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selv øjendråber givet til andre øjenundersøgelser – eller rutinemæssige solbriller, der reducerer lys – kan udløse vinkellukning i et modtageligt øje. Faktisk fandt forskning hos patienter med diabetes (som rutinemæssigt får deres pupiller udvidet til screening), at omkring 0,04% led et akut anfald efter dilation – et lille antal, men nok til at berettige forsigtighed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nøglen er, at når pupillen forstørres, klumper iris sig sammen og indsnævrer vinklen i disse øjne.
Andre udløsere: Langvarigt sengeleje i mørke (f.eks. i forbindelse med operation), visse migrænemediciner og ulovlige stoffer, der udvider pupillerne, kan også fungere som udløsere.

Det er afgørende at forstå disse udløsere: patienter med snævre vinkler advares ofte om at undgå smertefuld pupiludvidelse eller mørke rum.

Symptomer og forløb

Symptomerne afhænger af, hvor akut lukningen er:

Kronisk vinkellukning: Typisk ingen smerte i starten. Der kan være ingen mærkbare symptomer, før der opstår betydeligt synstab. Nogle patienter kan bemærke gradvis sløring eller perifere synsfeltdefekter meget sent. Lejlighedsvis kan der være intermitterende hovedpine eller mild ømhed (ofte afvist som migræne eller bihulesmerter). Langsomt udviklende haloer eller mild rødme kan snige sig ind uopdaget. Fordi kronisk lukning er snigende, opdages den ofte kun, når rutinemæssige øjenundersøgelser viser nerveskade eller en trykstigning.
Akut vinkellukningsanfald: Dette er dramatisk. Patienter rapporterer ulidelige øjensmerter og hovedpine så voldsom, at de ofte beskriver den som den værste smerte, de nogensinde har følt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Øjet er rødt, synet er sløret (nogle gange kun håndbevægelse), og man kan se farverige haloer omkring lys fra hævelse i hornhinden (www.optometrists.org). Kvalme og opkast er ekstremt almindeligt; i mange studier føler mere end halvdelen af akutte patienter sig syge, nok til at de tager til skadestuen, fordi de tror, det er migræne eller en maveinfluenza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ved undersøgelse føles det berørte øje ”stenhårdt” ved berøring på grund af det meget høje tryk. Pupillen er ofte middeludvidet og fikseret.

Efter et akut anfald er afhjulpet, kan øjet stadig have permanent synsnerveskade og kan forblive permanent snævert. Vigtigt er det, at selv en enkelt normal trykaflæsning ikke udelukker vinkellukning: vinklen kan lukke og åbne intermitterende. Det er derfor, vi lægger vægt på at undersøge vinklen frem for at stole på én trykmåling.

Diagnostisering af snævre vinkler

Vinkellukning kan kun diagnosticeres ved at se på drænagevinklen. Guldstandarden er gonioskopi. Lægen bedøver øjet, placerer en speciel spejlbeklædt kontaktlinse på hornhinden og bruger derefter et spaltelampemikroskop til direkte at visualisere, hvor åben vinklen er (eyewiki.org). Gonioskopi kan klassificere vinklen (åben, snæver eller lukket) og identificere eventuelle sammenvoksninger mellem iris og trabekelværket (synekier).

Fordi gonioskopi kræver færdigheder, kan nyere tests også bruges:

Anterior Segment Optical Coherence Tomography (AS-OCT): Dette er et kamera, der tager et tværsnitsbillede af det forreste øje uden at røre det. Det kan måle vinklens bredde på flere punkter hurtigt. AS-OCT er nyttigt til screening (hvis tilgængelig) og kan dokumentere, hvor meget af vinklen der er åben. Det viser dog ikke blod eller finere detaljer, som nogle lasere kræver.
Ultralydsbiomikroskopi (UBM): Denne højfrekvente ultralyd kan billedbehandle dybere strukturer bag iris. Den er især nyttig til at diagnosticere ”plateau-iris”, en tilstand hvor irisrodens konfiguration forårsager lukning selv efter et laserhul. Hvis lægen mistænker plateau-iris, kan en UBM bekræfte det og foreslå yderligere laserbehandling (iridoplastik).
Provokationstest: I nogle tilfælde kan læger bruge tests, der provokerer pupiludvidelse (som mørkekammerstest eller udvidende dråber under kontrollerede forhold) for at se, om trykket stiger. Dette gøres forsigtigt, da det kan udløse et anfald.

Ofte vil læger foretage en kontrol af perifer anterior syneki (på udkig efter permanente iris-sammenvoksninger) og måle dybden af det forreste øjenkammer. En simpel spaltelampeundersøgelse kan afsløre lave kamre ved skygger. Men definitive vinkelbilleddannende teknikker (som gonioskopi eller AS-OCT) er nødvendige for diagnosen.

Endelig, hvis en patient har haft et akut anfald i det ene øje, vil lægen altid kontrollere det modsatte øje. Snævre vinkler er ofte bilaterale, så profylaktisk behandling (som laseriridotomi) af det andet øje diskuteres ofte.

Behandlingsmuligheder

Fordi vinkellukning handler om anatomi, sigter mange behandlinger mod at åbne eller omgå det snævre område. Behandlingsstrategier omfatter:

Tryksænkning medicinsk: I et akut anfald er det første skridt at reducere IOP øjeblikkeligt med medicin. Dette omfatter ofte orale kulsyreanhydrasehæmmere (som acetazolamid), osmotiske diuretika (som intravenøs mannitol) og lokale øjendråber (beta-blokkere, alfa-agonister osv.). Disse hjælper med at sænke trykket, men løser ikke den underliggende blokering. Pilocarpin-øjendråber blev historisk brugt, fordi de trækker pupillen sammen, hvilket trækker iris væk fra vinklen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pilocarpin kan dog være smertefuldt og virker muligvis ikke i tilfælde med meget højt tryk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), og det er faldet i unåde under et akut anfald (fordi det også kan stramme linse-/irisappositionen i nogle tilfælde).
Laserperifer iridotomi (LPI): Dette er hjørnestenen i profylaktisk og førstelinjebehandling. En laser (normalt Nd:YAG eller Argon) bruges til at skabe et lille hul i den perifere iris (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette hul giver en alternativ passage for væske, hvilket udligner trykket mellem bagsiden og forsiden af iris. Med det afbalancerede tryk flader iris normalt ud og trækker sig væk fra drænageværket. I realiteten eliminerer LPI den pupilblokering, der forårsager mange vinkellukninger. Det er en hurtig ambulant procedure (ofte udført i hvert øje, der er i risiko). LPI sænker ikke det eksisterende tryk øjeblikkeligt, men det forhindrer fremtidige vinkellukningsanfald. Patienter kan undertiden se midlertidige blink eller have mindre betændelse efterfølgende; en anden lasersession kan være nødvendig, hvis iris er meget mørk eller tyk. Selv efter LPI kræver patienter opfølgning, for selvom det reducerer risikoen dramatisk, er det ikke en absolut kur.
Laserperifer iridoplastik: I nogle tilfælde (især plateau-iris) kan en laser bruges på den perifere iris selv (ved at lave brændinger omkring den ydre iris) for at trække den sammen og væk fra vinklen. Dette gøres normalt, hvis LPI alene ikke åbner vinklen tilstrækkeligt.
Linseekstraktion (Kataraktkirurgi): Fjernelse af den krystallinske linse (selv hvis den ikke er kataraktøs) betragtes i stigende grad som den definitive behandling. Ved at ekstrahere den tykke linse og erstatte den med en tynd kunstig linse uddybes det forreste øjenkammer, og vinklen udvides mærkbart. Kliniske forsøg viser nu, at tidlig linseekstraktion kan forhindre progression i kronisk vinkellukning og betydeligt åbne vinklen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For mange ældre patienter fjerner kataraktkirurgi naturligt den skyldige linse. Hos andre kan en elektiv ekstraktion af klar linse (glaukomlinsekirurgi) anbefales. Fordelen er en engangs langsigtet løsning; ulempen er at gennemgå øjenoperation.
Perifer iridektomi (kirurgisk): Dette er den ikke-laser-version af LPI. I operationsstuen bruges en lille kirurgisk punch eller saks til at fjerne et stykke af iris. Det opnår samme mål som et LPI-hul. Det er sjældent førstelinjebehandling, men kan være nødvendigt, hvis en laser ikke kan trænge igennem (meget mørk/brun iris), eller hvis et akut anfald ikke løser sig hurtigt.
Goniosynekialyse: I kroniske tilfælde, hvor iris permanent har klæbet sig til vinklen, kan kirurger udføre goniosynekialyse. Dette involverer fysisk at bryde disse sammenvoksninger (ved hjælp af en mikrokrog under et mikroskop) for at genåbne vinklen. Det udføres ofte kombineret med kataraktkirurgi.
Anden drænagekirurgi: Hvis glaukomskaden er fremskreden, kan nogle patienter eventuelt have brug for standard glaukomoperationer (trabekulektomi, shunts osv.) for at kontrollere trykket. Men disse er mindre almindelige end i åbenvinklede tilfælde, da tidlig afhjælpning af vinkellukning normalt forhindrer den værste skade.

Overordnet set er det første skridt i ethvert mistænkt akut anfald øjeblikkelig tryksænkning (medicinsk) og hurtig laseriridotomi, når hornhinden er klar nok. Efter et første øjeanfald vil de fleste specialister udføre en LPI i det modsatte øje, hvis det er snævert, for at forhindre et anfald der.

Almindelige misforståelser og vigtige punkter

”Snævre vinkler” er ikke det samme som at have glaukom – endnu. En person kan have snævre vinkler ved undersøgelse (anatomisk risiko), men stadig have normalt øjetryk og sunde nerver. Vi kalder sådanne tilfælde ”mistanke om vinkellukning” eller ”primær vinkellukning, hvis ingen skade”. Det bliver først glaukom, når synsnerveskade eller synsfeltstab opstår.
Normalt tryk én gang betyder ikke, at du er sikker. Vinkellukning kan være intermitterende eller udvikle sig pludseligt. Nogen kan komme til klinikken med normal IOP og stadig have en farligt snæver vinkel. Derfor kontrollerer øjenlæger vinkelkonfigurationen, ikke kun måler trykket.
Laseriridotomi er en forebyggende foranstaltning, ikke en absolut kur. At få et hul i iris reducerer chancen for et akut anfald betydeligt, men det garanterer ikke, at du aldrig får brug for yderligere behandling. Vinkelanatomi bør stadig overvåges. Nogle patienter har brug for yderligere laser eller kirurgi senere, hvis situationen ændrer sig.
Hvis det ene øje havde et anfald, er det andet øje i høj risiko. Mange patienter tænker ”jeg havde det i mit venstre øje, mit højre øje er fint.” I virkeligheden er anatomisk snæverhed normalt i begge øjne. Det modsatte øje får ofte en profylaktisk iridotomi eller i det mindste tæt overvågning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tidlig screening er effektiv. I modsætning til åbenvinklet glaukom, som virkelig skjuler sig indtil sent, kan snævre vinkler diagnosticeres, før der opstår skade. Det betyder, at vi kan forhindre et anfald ved rutinemæssige øjenundersøgelser, der inkluderer vurdere vinklen. På verdensplan forårsager forsinket diagnose unødvendig blindhed fra vinkellukning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Men hvis øjenlæger leder efter det, er vinkellukning en af de mest ”forebyggelige og behandlingsvenlige” former for glaukom.

Sammenfattende er snævervinklet (vinkelluknings) glaukom en anatomisk særskilt form for glaukom, hvor iris blokerer øjets drænagevinkel. Det kan stille og roligt skade synet over år eller forårsage pludselige højtryksanfald, der kræver øjeblikkelig pleje. Den store viden for patienter er, at den er meget behandlingsvenlig – normalt ved at åbne iris med en laser – og ofte forebygges med rettidig opdagelse. Enhver med de beskrevne risikofaktorer (ældning, langsynethed, familiehistorie eller asiatisk herkomst) bør sørge for at få en omfattende øjenundersøgelse med vinkelvurdering.

Med bevidsthed og moderne behandlinger behøver vinkellukningsglaukom ikke at føre til den uforholdsmæssigt store blindhedsrate, den stadig forårsager.

Referencer: Klinisk evidens og studier har dokumenteret ovenstående fund (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) blandt andre.

Hvad er snævervinklet glaukom?