مقدمة

يتناول العديد من المصابين بالجلوكوما مكملات غذائية لدعم صحة العين. تشمل الأمثلة الشائعة زيت السمك (أحماض أوميغا 3 الدهنية)، وجنكو بيلوبا، والثوم، والكركم (الكركمين)، وتركيبات مثل ميرتوجينول (خلاصة لحاء الصنوبر بالإضافة إلى خلاصة العنبية). يمكن أن يكون لهذه المكملات آثار مضادة للتخثر عن طريق التدخل في عملية التجلط. يمكن أن يؤدي تناول العديد منها في وقت واحد (التكديس) إلى تضخيم تلك الآثار. لدى مرضى الجلوكوما، قد يؤدي الإفراط في سيولة الدم إلى المزيد من نزيف القرص البصري (نزيف صغير في العصب البصري) ونتائج أسوأ بعد جراحة العين. تشرح هذه المقالة كيفية عمل كل مكمل على تخثر الدم، وكيف يمكن أن تتراكم تأثيراتها، وما يمكن للمرضى والأطباء فعله لإدارة المخاطر.

المكملات الغذائية المسيلة للدم وكيفية عملها

زيت السمك (أحماض أوميغا 3 الدهنية). توفر حبوب زيت السمك دهون أوميغا 3 (مثل EPA و DHA) التي تغير سلوك الصفائح الدموية. تُظهر الدراسات على الحيوانات والمختبرات أن أحماض أوميغا 3 يمكن أن تثبط تجمع الصفائح الدموية (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). بعبارة أخرى، تجعل الصفائح الدموية أقل "التصاقًا"، على غرار الأسبرين بجرعة منخفضة. لم تجد معظم التجارب السريرية نزيفًا هائلاً من زيت السمك وحده، لكن العديد من تقارير الحالات تحذر من المشاكل عند دمجه مع مميعات الدم الأخرى. على سبيل المثال، ارتبطت الجرعات العالية من أوميغا 3 لدى مريض يتناول الوارفارين (بالإضافة إلى الأسبرين) بارتفاع خطير في INR (أوقات التجلط) وحتى نزيف تحت الجافية في الدماغ بعد سقوط طفيف (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). وبالتالي، يمكن أن يزيد زيت السمك من خطر النزيف، خاصة إذا كنت تتناول مضادات تخثر أخرى.

جنكو بيلوبا. يحتوي مستخلص أوراق الجنكو على مركبات (جنكجولايدز) التي تمنع عامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). هذا التأثير يخفف الدم في النماذج المخبرية والحيوانية. في دراسة سريرية قصيرة واحدة، قللت الجنكو من تكتل الصفائح الدموية، على الرغم من أن اختبارات التجلط الروتينية غالبًا ما تظل طبيعية. ومع ذلك، تربط العديد من التقارير استخدام الجنكو بنزيف خطير عند تناوله مع مضادات تخثر أخرى. تتضمن تقارير الحالات نزيفًا عفويًا في العين (الهايفيميا)، ونزيفًا في الدماغ، ونزيفًا جراحيًا مفرطًا لدى الأشخاص الذين يستخدمون الجنكو مع الأسبرين أو الوارفارين (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). في الواقع، تُظهر قواعد بيانات المرضى الكبيرة زيادة بنسبة 38% في خطر النزيف الكبير عندما يتناول الأشخاص الذين يتناولون الوارفارين أيضًا الجنكو (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). بسبب هذا، تحذر الإرشادات من استخدام الجنكو مع أي مميعات للدم.

الثوم. يحتوي الثوم (Allium sativum) على الأليسين والجزيئات المرتبطة به التي تثبط الصفائح الدموية بطريقة تعتمد على الجرعة (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). من الناحية العملية، يعتبر تناول كميات طبيعية من الثوم آمنًا بشكل عام، ولكن مكملات الثوم عالية الجرعة (أو مستخلصات الثوم المعتق) يمكن أن تقلل وظيفة الصفائح الدموية بشكل ملحوظ. هناك تقارير حالات عن الثوم الذي يعزز INR لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين ويسبب كدمات أو نزيفًا في بعض الأحيان (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). على سبيل المثال، أظهر تقرير حالة واحد أن إضافة مكملات الثوم إلى الوارفارين رفع بشكل غير متوقع وقت التجلط (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). بشكل عام، فإن تأثير الثوم المضاد لتجمع الصفائح الدموية أضعف من الأسبرين، ولكن عند دمجه مع عوامل أخرى يمكن أن يساهم في النزيف.

الكركمين (الكركم). مركب الكركمين الموجود في الكركم هو مضاد للالتهابات طبيعي يشتبه في أن له تأثيرات مسيلة للدم. تُظهر الدراسات المخبرية أن الكركمين يمنع تنشيط وتجمع الصفائح الدموية عن طريق التدخل في الإنزيمات مثل السيكلوأوكسيجيناز والليبوأوكسيجيناز (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). بعبارة أخرى، يوقف الكركمين تكوين الجزيئات المحفزة للتجلط (مثل الثرومبوكسان) ويقلل من إشارات الكالسيوم في الصفائح الدموية (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). بينما توجد دراسات بشرية كبيرة قليلة حول خطر النزيف، فإن تأثير الكركمين المضاد لتجمع الصفائح الدموية موثق جيدًا في الحيوانات وفي المختبر. وصف تقرير حالة حديث أيضًا رجلاً يبلغ من العمر 74 عامًا يتناول كلوبيدوغريل وأبيكسابان وقد أصيب بورم دموي كبير عفوي في الفخذ بعد فترة وجيزة من بدء تناول 1 جرام من الكركمين يوميًا (www.jclinmedcasereports.com) (على الرغم من أن هذا المصدر هو تقرير حالة، إلا أنه يسلط الضوء على احتمال حدوث نزيف خطير). مجتمعة، تشير هذه البيانات إلى أن الكركمين يمكن أن يساهم في النزيف، خاصة مع مميعات الدم الأخرى.

ميرتوجينول. ميرتوجينول هو مكمل مصنوع من بيكنوجينول (مستخلص لحاء الصنوبر البحري) بالإضافة إلى ميرتوسيليكت (مستخلص العنبية). غالبًا ما يتم تسويقه لصحة العين لأنه يمكن أن يحسن تدفق الدم في العين ويخفض ضغط العين (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). عن طريق تعزيز أكسيد النيتريك، يريح ميرتوجينول الأوعية الدموية ويقلل من تسرب الشعيرات الدموية (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). الأهم من ذلك، لا يُعرف ميرتوجينول بأنه مميع للدم. مكوناته لها تأثيرات مضادة للأكسدة ووعائية، ولكن لا يوجد دليل على أنها تغير وظيفة الصفائح الدموية أو التجلط. تُظهر الأبحاث حول ميرتوجينول في نماذج الجلوكوما فائدة من تحسين تدفق الدم وانخفاض ضغط العين داخلها (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)، مع عدم وجود تقارير عن نزيف مفرط. باختصار، يجب ألا يؤثر ميرتوجينول على خطر النزيف كما تفعل المكملات الأخرى.

التأثيرات المجمعة ("المكدسة") على خطر النزيف

عندما تتناول أكثر من مكمل واحد مسيل للدم في نفس الوقت، يمكن أن تتراكم تأثيراتها أو حتى تتضخم. يعمل كل مكمل عادة بطريقة مختلفة لمنع التجلط. على سبيل المثال، يجعل زيت السمك أغشية الصفائح الدموية أقل تحفيزًا للتجلط، ويمنع الثوم إنزيمات الصفائح الدموية، ويمنع الجنكو إشارات عامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF)، ويمنع الكركم كيمياء التجلط. نظريًا، يضرب الجمع بينها مسارات متعددة في وقت واحد. عمليًا، يمكن أن يتصرف التكديس مثل جمع تأثيراتها الفردية – أحيانًا أكثر، وأحيانًا بشكل تآزري أكبر.

هناك حالات توضح هذا الخطر. تضمنت إحدى حالات جراحة القلب مريضًا يتناول زيت السمك والثوم معًا، وقد أصيب بنزيف منتشر على الرغم من نتائج الفحوصات المعيارية الطبيعية (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). في ذلك المثال، لم يؤد إيقاف جميع الأدوية باستثناء هذه المكملات إلى منع النزيف المفرط؛ واضطر الجراحون إلى إعطاء نقل صفائح دموية. يروي تقرير آخر عن مريض نزف بشدة أثناء تناوله الأسبرين والوارفارين بعد إضافة جرعة عالية من زيت السمك (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). من الناحية المخبرية، وجدت دراسة قديمة (على متطوعين أصحاء) أن الأسبرين وحده أطال وقت النزيف بنسبة ~34% وزيت السمك وحده بنسبة ~9%، ولكن معًا أطالوا وقت النزيف بنسبة ~78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (هذه دراسة محددة، لكنها تظهر بشكل عام كيف أدى مميعا دم خفيفان معًا إلى تأثير أكبر بكثير.)

باختصار، يمكن أن يؤدي تناول عدة مكملات ذات تأثيرات مضادة لتجمع الصفائح الدموية إلى زيادة كبيرة في خطر النزيف. من الناحية الديناميكية الدوائية، غالبًا ما يكون لهذه التركيبات تأثيرات تراكمية (تقلل التجلط من زوايا مختلفة)، وأحيانًا قد يكون لها تأثيرات تآزرية عندما يعزز أحد المكملات عمل الآخر. الخلاصة بالنسبة للمرضى هي أن "التكديس" يجب أن يعامل مثل تناول جرعة إضافية من الأسبرين: يمكن أن يؤدي إلى سهولة الكدمات، أو نزيف الأنف، أو نزيف العين.

التفاعلات مع مضادات التخثر الموصوفة

يعد تكديس المكملات خطيرًا بشكل خاص إذا كنت تتناول أيضًا أدوية مسيلة للدم بوصفة طبية. تعمل العديد من الأدوية المضادة للتخثر بطرق مختلفة، ولكن إضافة المكملات يمكن أن تضاعف التأثير. على سبيل المثال، غالبًا ما يتم مراقبة جرعة الوارفارين بواسطة INR. وثقت الدراسات حالات مرضى قفز فيها INR بشكل كبير بعد بدء تناول مكملات مثل الجنكو أو الثوم أو زيت السمك (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). في مراجعة واحدة للسجلات الطبية، كان الأشخاص الذين يتناولون الوارفارين بالإضافة إلى الجنكو لديهم خطر نزيف أعلى بنسبة 38% من الأشخاص الذين يتناولون الوارفارين وحده (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). وجد تقرير آخر أن إضافة زيت السمك (أوميغا 3) إلى الوارفارين (والأسبرين) أنتج مستويات INR عالية بشكل خطير، مما أدى إلى نزيف في الدماغ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

حتى مع مضادات التخثر الأحدث (مثل مثبطات العامل Xa)، تنطبق تحذيرات مماثلة. يمكن أن تغير المكملات إنزيمات الأمعاء أو وظيفة الصفائح الدموية، مما يجعل مستويات الدواء غير متوقعة. على سبيل المثال، أظهرت دراسة على الفئران أن الكركمين زاد تعرض الجسم للكلوبيدوغريل (دواء الصفائح الدموية) بحوالي 1.6 مرة (www.jclinmedcasereports.com). على الرغم من أن البيانات البشرية محدودة، إلا أن التأثير المجمع لسيولة الدم واضح. عمليًا، غالبًا ما ينصح الأطباء بعدم دمج المكملات العشبية مع مضادات التخثر الموصوفة دون مراقبة صارمة. إذا كنت تتناول الوارفارين أو مضاد تخثر فموي مباشر (DOAC)، فإن إضافة زيت السمك أو الجنكو أو الثوم أو الكركم أو المكملات المماثلة قد يدفعك إلى نطاق نزيف خطير.

التأثيرات على الجلوكوما: نزيف القرص البصري والجراحة

تتسبب الجلوكوما بالفعل في تلف العصب البصري، ونزيف القرص البصري (بقع نزيف صغيرة على القرص البصري) تشير إلى تفاقم المرض. ربطت الدراسات نزيف القرص البصري بفقدان بصري أسرع. ومن الجدير بالذكر أن استخدام مميعات الدم يمكن أن يؤثر على نزيف القرص البصري. وجدت دراسة طويلة الأمد أن مرضى الجلوكوما الذين يتناولون الأسبرين لديهم أكثر من ضعف معدل نزيف القرص البصري مقارنة بمن لا يتناولون الأسبرين (pubmed.ncbi.nlm.nih.nih.gov). هذا يشير إلى أن أي عامل يسيل الدم (بما في ذلك المكملات) يمكن أن يزيد بالمثل من تكرار النزيف. في تلك الدراسة، كان نزيف القرص البصري يميل إلى الحدوث عندما كان ضغط العين أقل من المعتاد (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)، مما يشير إلى أن ضعف الأوعية الدموية يلعب دورًا.

على النقيض من ذلك، وجدت دراسة تحليلية أحدث أن المرضى الذين يتناولون أدوية مضادة لتجمع الصفائح الدموية/مضادات للتخثر لديهم تقدم أبطأ بشكل هامشي في الجلوكوما بعد نزيف القرص البصري مقارنة بمن لا يتناولون - وهو اكتشاف مثير للاهتمام (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). هذا غير مفهوم تمامًا، ولكنه قد يعكس أن تحسين الدورة الدموية الكلية يمكن أن يعوض بعض الضرر لبعض الوقت. على أي حال، يظل القلق الرئيسي هو أن النزيف الإضافي (الواضح سريريًا أو المجهري) يمكن أن يضر العصب البصري. في جراحة الجلوكوما (استئصال التربيق أو إجراءات التحويلة)، يمكن أن يؤدي النزيف الزائد إلى إعاقة رؤية الجراح والتأثير على الشفاء. على الرغم من أن دراسة عام 2022 لجراحات الجلوكوما لم تجد زيادة واضحة في أحداث النزيف الخطيرة فقط من أدوية مضادات تجمع الصفائح الدموية (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)، إلا أن الجراحين لا يزالون يتوخون الحذر. حتى النزيف البسيط يمكن أن يؤدي إلى أورام دموية أو تندب في موقع الجراحة.

بسبب هذه المخاطر، غالبًا ما تتضمن الإدارة قبل الجراحة إيقاف المكملات. يوصي جراحو العيون عمومًا بوقف أي مكملات (وأدوية) مضادة للتخثر قبل أسبوع إلى أسبوعين على الأقل من جراحة العين (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). هذا يعكس الممارسة القياسية للأسبرين أو الوارفارين. على سبيل المثال، تنص إرشادات سريرية على أن المنتجات الطبيعية ذات التأثير المسيل للدم يجب أن تتوقف 2-3 أسابيع قبل الجراحة الاختيارية (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ("اختيارية" تعني جراحة جلوكوما مخططة، وليست طارئة.) إذا لم تستطع الجراحة الانتظار، يجب أن يكون الأطباء مستعدين باتخاذ تدابير مثل نقل الصفائح الدموية.

قائمة مرجعية لسلامة المريض

لإدارة هذه المخاطر، يمكن للمرضى والأطباء استخدام قائمة مرجعية بسيطة:

• أخبر طبيبك بكل شيء. في كل زيارة، أدرج جميع المكملات، والأعشاب، والفيتامينات، والمنتجات "الطبيعية" التي تتناولها، وليس فقط الوصفات الطبية. ينسى العديد من المرضى ذكرها. (وجدت دراسة استقصائية أن معظم مرضى الجراحة يستخدمون المكملات العشبية، ولكنهم غالبًا لا يبلغون عنها (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) على وجه الخصوص، اذكر زيت السمك، والثوم، والجنكو، والكركمين، والجنكو، والزنجبيل، وأي "خلطات" للجلوكوما مثل ميرتوجينول. إذا كنت تتناول الأسبرين، أو الوارفارين، أو كلوبيدوغريل، أو غيرها من مميعات الدم، فهذا أكثر أهمية، حيث أن الأضرار غالبًا ما تنجم عن الخلط. في دراسة كبيرة لبرنامج Medicare، كانت التركيبات الأكثر ارتباطًا بالنزيف هي الجنكو أو الثوم أو الجينسنغ التي يتم تناولها مع الأسبرين، الوارفارين، تيكلوبيدين، إلخ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• راجع الجرعة والحاجة. ناقش مع طبيبك لماذا تتناول كل مكمل وما إذا كان ضروريًا حقًا. على سبيل المثال، إذا كنت تتناول زيت السمك لصحة القلب ولكنك تتناول أيضًا عقار ستاتين أو أسبرين بوصفة طبية، فقد يقوم طبيبك بتعديل العلاج بدلاً من المخاطرة بالسيولة الزائدة. وبالمثل، إذا لم تكن تتناول أي مميعات للدم ولكن لديك ضغط دم منخفض، فقد تحتاج حتى جرعة الأوميغا 3 العادية إلى إعادة النظر.

• توقف قبل الجراحة. إذا كنت تخضع لأي إجراء في العين (حتى قَطع القزحية بالليزر أو جراحة الساد)، اسأل طبيب العيون عن المكملات التي يجب إيقافها ومتى. كقاعدة عامة، أوقف أي مكملات معروفة بأنها مسيلة للدم قبل حوالي أسبوعين من الجراحة المخطط لها (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). يشمل ذلك الجرعات العالية من أوميغا 3، والثوم عالي الجرعة، والجنكو، والكركمين، وغيرها. (بالنسبة للإجراءات البسيطة التي لا تتطلب قطع الأنسجة، مثل بعض جراحات الليزر، قد يسمح طبيبك بالاستمرار في بعضها، ولكن تحقق دائمًا أولاً.) اكتب ذلك على قائمة المراجعة واتبع الجدول الزمني - فقد يؤدي تفويت هذه الخطوة إلى نزيف غير متوقع في غرفة العمليات.

• راقب علامات النزيف. بينما تتناول عدة عوامل، انتبه لأي نزيف غير عادي: سهولة الكدمات، نزيف اللثة، نزيف الحيض الشديد، نزيف الأنف، أو إفراط في الدموع/الدم في إحدى العينين (الهايفيميا). حتى نزيف اللثة الصغير أو الكدمات الأكبر يمكن أن يكون تحذيرًا. إذا لاحظت هذه العلامات، أخبر طبيبك على الفور. قد يطلب طبيبك فحوصات مخبرية (مثل INR إذا كنت تستخدم الوارفارين، أو اختبارات وظيفة الصفائح الدموية) لتقييم ما إذا كان دمك رقيقًا جدًا.

• تنسيق الرعاية. تأكد من أن جميع أطبائك والصيادلة يعرفون عن المكملات التي تتناولها. على سبيل المثال، إذا وصف لك طبيب القلب كلوبيدوغريل أو أجرى لك قسطرة بينما تتناول المكملات، فإنه يحتاج إلى معرفة ذلك. يمكن للصيدلي أو الطبيب العام غالبًا التحذير من التفاعلات (على سبيل المثال، تراقب عيادات الوارفارين INR عن كثب إذا بدأت بتناول أعشاب جديدة). احتفظ بقائمة محدثة بالأدوية (والمكملات) وأحضرها إلى المواعيد.

• التعديل إذا لزم الأمر. في بعض الأحيان يكون الخيار الأكثر أمانًا هو إيقاف المكملات الإضافية ببساطة. على سبيل المثال، إذا كنت تخضع لجراحة جديدة، لا تبدأ أي أعشاب جديدة مسيلة للدم حتى بعد الشفاء. بعد الجراحة، يمكن لطبيبك أن ينصحك بما إذا كان يجب إعادة إدخالها ومتى. حتى لو كان ضغط عينك أو الجلوكوما لا يزال يثير القلق، فمن الأفضل تجنب مخاطر النزيف حتى يتم الشفاء التام.

الخلاصة

يمكن أن توفر المكملات الغذائية مثل زيت السمك، والجنكو، والثوم، والكركم فوائد صحية، ولكنها تعمل كمميعات طبيعية للدم. يمكن أن يؤدي استخدام عدة منها معًا أو مع مضادات التخثر الموصوفة إلى تراكم تلك التأثيرات وزيادة خطر النزيف. لدى مرضى الجلوكوما، يعني هذا فرصة أعلى لحدوث نزيف القرص البصري وظروف جراحية أصعب. لا توجد صيغة بسيطة لتحديد مقدار زيادة كل تركيبة لخطر النزيف، لكن الحالات تُظهر تأثيرات درامية. النهج الأكثر أمانًا هو التواصل المفتوح: أخبر طبيبك دائمًا عن جميع المكملات الغذائية، خاصة قبل الجراحة أو إذا كنت تنزف بسهولة. يمكن لك أنت وفريق الرعاية الخاص بك حينئذٍ تقييم فوائد ومخاطر كل عامل. مع الحذر والتخطيط (إيقاف المكملات قبل الإجراءات، ومراقبة الفحوصات المخبرية، وما إلى ذلك)، يمكنك المساعدة في منع النزيف الخطير مع الاستمرار في إدارة الجلوكوما والصحة العامة.