الزنك، النحاس، واعتلال العصب البصري: عندما تحاكي المكملات الغذائية تفاقم الجلوكوما (الماء الأزرق)

مقدمة

يتناول العديد من الأشخاص مكملات الزنك الغذائية اعتقاداً منهم أنها تدعم الجهاز المناعي أو صحة القلب. ومع ذلك، فإن الإفراط في الزنك يمكن أن يخل بتوازن النحاس في الجسم. في حالات نادرة، يتسبب تناول جرعات عالية من الزنك على مدى أشهر أو سنوات في نقص النحاس، مما يؤدي إلى تلف العصب البصري (حزمة الألياف التي تحمل إشارات الرؤية من العين إلى الدماغ). وتكون النتيجة فقداناً في الرؤية يمكن أن يشبه إلى حد كبير تفاقم الجلوكوما (الماء الأزرق) – حتى عندما يكون ضغط العين متحكماً فيه جيداً. تشرح هذه المقالة كيف يؤثر الزنك على النحاس، وكيف يمكن أن يؤذي نقص النحاس العصب البصري، وكيف يمكن أن يُخطأ في تشخيصه على أنه تفاقم للجلوكوما. سنسلط الضوء على المؤشرات الرئيسية التي تدل على أن المشكلة غذائية وليست جلوكوما، وسنقترح ممارسات آمنة للمكملات. وفي الختام، نقدم قائمة مرجعية عملية لمساعدة الأطباء عندما تتدهور رؤية مريض الجلوكوما على الرغم من ضغط العين الطبيعي.

الزنك والنحاس والعين

يعتبر الزنك والنحاس من المعادن الأساسية الضرورية للعديد من وظائف الجسم، بما في ذلك الرؤية الصحية. كلاهما ينتقل عبر الجهاز الهضمي ومجرى الدم، ولكنهما يتنافسان على الامتصاص. عندما تتناول كمية كبيرة من الزنك، فإنه يحفز إنتاج بروتين (الميتالوثيونين) في الخلايا المعوية الذي يمسك بالنحاس ويحتفظ به في الأمعاء، وبالتالي يدخل كمية أقل من النحاس إلى جسمك (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). في الواقع، الزنك الزائد "يجوع" جسمك من النحاس. مع مرور الوقت، يمكن أن يؤدي هذا إلى انخفاض مستوى النحاس في الدم (نقص النحاس).

النحاس ضروري لصحة الأعصاب. على وجه الخصوص، يساعد في الحفاظ على غمد الميالين حول الأعصاب وهو جزء من الإنزيمات الهامة. يمكن أن يسبب نقص النحاس العديد من المشاكل العصبية – على سبيل المثال، خدر اليدين والساقين، وصعوبة المشي، واعتلال العصب البصري (تلف العصب البصري) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). إن إدراك ذلك مهم لأن تلف العصب البصري المرتبط بالنحاس يمكن علاجه. في الواقع، تم الإبلاغ عن حالات لمرضى كانوا مكفوفين قانونياً (حدة الإبصار 20/400) استعادوا جزئياً رؤية جيدة (إلى 20/25) بعد تناول مكملات النحاس (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

تجدر الإشارة إلى أن العديد من الأشخاص يتجاوزون بانتظام الكميات الآمنة من الزنك. تشير المعاهد الوطنية للصحة إلى أن البالغين الأصحاء يحتاجون فقط إلى حوالي 8-11 ملجم من الزنك يومياً، والحد الأقصى الآمن هو 40 ملجم/يوم (ods.od.nih.gov). ومع ذلك، فإن بعض معززات المناعة، وتركيبات صحة العين، والفيتامينات المتعددة توفر 25-80 ملجم من الزنك يومياً دون زيادة في النحاس. وقد أظهرت دراسة استقصائية أن حوالي 5-8% من البالغين الأمريكيين الذين يتناولون مكملات الزنك يتجاوزون حد الـ 40 ملجم هذا (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). لذا، بدون نحاس إضافي، يمكن أن يؤدي الاستخدام طويل الأمد للزنك بجرعات عالية إلى نقص النحاس – ويجب على الأطباء أن يكونوا على دراية بهذا الخطر الخفي (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

اعتلال العصب البصري الناجم عن نقص النحاس: الأعراض والعلامات

عندما يتلف العصب البصري بسبب نقص النحاس، فإن فقدان الرؤية عادة ما يحدث ببطء وفي كلتا العينين في وقت واحد. يلاحظ المرضى غالباً أن الألوان تبدو باهتة وأن هناك بقعة أو رقعة داكنة في مركز رؤيتهم (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). يشرح أحد المراجعات أن اعتلالات الأعصاب البصرية الغذائية عادة ما تسبب عتمة مركزية (cecocentral scotoma) – وهي بقعة عمياء تؤثر على المجال المركزي، مع بقاء الرؤية الجانبية البعيدة سليمة في الغالب (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). بعبارة أخرى، تميل الرؤية الجانبية إلى أن تكون محفوظة بينما تتأثر الرؤية المركزية (القراءة، التعرف على الوجوه).

بما أن كلتا العينين تتأثران بشكل مشابه، فإنه عادة لا يوجد عيب حدقي وارد نسبي (RAPD) – وهو اختبار الأطباء الذي يتم فيه تسليط الضوء على عين مظلمة واحدة ويؤدي إلى استجابة ضئيلة أو معدومة للحدقة لأن العين الأخرى ضعيفة بالفعل. في حالة نقص النحاس، يكون هذا الاختبار طبيعياً عادة (حيث يتضرر كلا العصبين البصريين بشكل مشابه) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

في المراحل المبكرة، قد تبدو الأعصاب البصرية طبيعية تقريباً عند الفحص، أو باهتة قليلاً فقط في الجانب باتجاه الصدغ (eyewiki.org). (في الجلوكوما الحقيقية، على النقيض من ذلك، غالباً ما يتطور العصب البصري إلى حفرة عميقة "مقعرة" في القرص البصري.) بمرور الوقت، يمكن أن تُظهر الأعصاب التي تعاني من نقص النحاس شحوباً صدغياً (أكثر شحوباً في الجانب باتجاه الصدغ) وترققاً في طبقات الألياف العصبية التي تخدم الرؤية المركزية (eyewiki.org). في المرحلة المتأخرة، يمكن أن تبدو كل من الألياف والقرص البصري رقيقة جداً (ضمور بصري).

نقطة رئيسية هي أن نقص النحاس غالباً ما يصيب مباشرة مركز العصب البصري (الحزمة الحليمية البقعية) الذي يحمل الرؤية المركزية. لاحظت مراجعة عام 2020 فقدان الرؤية المركزية وضعف الألوان، كما أشارت إلى أن المجالات المحيطية غالباً ما تكون سليمة في اعتلال العصب البصري الغذائي (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). في المقابل، تبدأ الجلوكوما عادة بتلف الرؤية المحيطية (الجانبية) أولاً (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). أوضحت إحدى الأوراق الكلاسيكية أن الجلوكوما كان "يُعتقد تقليدياً أنها تؤثر على الوظيفة البصرية المحيطية في المراحل المبكرة وتُبقي الوظيفة البصرية المركزية سليمة حتى مراحل متأخرة من سير المرض" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). بعبارة واضحة: تميل الجلوكوما إلى ترك مركز النظر سليماً حتى يتطور المرض، بينما يؤدي نقص النحاس عادة إلى تشويش الرؤية المركزية (الأمامية المباشرة) في وقت مبكر (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

عندما يحاكي نقص النحاس "تفاقم الجلوكوما"

يعتمد الأطباء الذين يعالجون الجلوكوما على قياسات مثل ضغط العين داخل العين (IOP)، ومظهر العصب البصري، والمجالات البصرية (اختبارات المجال البصري) لتتبع المرض. يمكن أن ينتج اعتلال الأعصاب الناتج عن نقص النحاس نتائج تتداخل مع الجلوكوما: فقدان المجال البصري الثنائي، وبعض حفرة أو شحوب في العصب البصري، وتدهور تدريجي في الرؤية. على سبيل المثال، لاحظ تقرير حالة حديث لامرأة تبلغ من العمر 67 عاماً تعاني من اعتلال العصب البصري الناتج عن نقص النحاس، ميزات يمكن أن تبدو كأنها جلوكوما. كان ضغط عينها طبيعياً-منخفضاً، لكن مجالاتها البصرية أظهرت درجة أنفية (فقدان في جانب واحد من المجال) وعتمة مركزية بقعية في كل عين – وهي النتائج الشائعة التي تُرى مع الجلوكوما (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

توثق تقارير حالات أخرى أيضاً كيف يمكن أن يُخطأ في تشخيص اعتلال العصب البصري الناتج عن نقص النحاس على أنه جلوكوما. قد يُظهر القرص البصري حفرة متضخمة في بعض العيون (أحياناً متماثلة في كلتا العينين) وشحوباً خفيفاً. تم إحالة المرضى بسبب "الجلوكوما المتفاقمة" ليكتشفوا لاحقاً أن مكمل الزنك الخاص بهم هو الجاني. في أحد الأمثلة، رأى الأطباء شحوب القرص البصري ولكن طبقات الألياف العصبية كانت طبيعية عند الاختبار – وهو تلميح إلى أن شيئاً آخر غير الجلوكوما قد يكون السبب (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

الاختلافات والمؤشرات الرئيسية

على الرغم من التشابهات، تساعد بعض المؤشرات في التمييز بين اعتلال العصب البصري الناجم عن نقص النحاس وتفاقم الجلوكوما الحقيقي:

• ضغط العين (IOP): ترتبط الجلوكوما بارتفاع الضغط (أو تتطلب على الأقل التحكم في الضغط). في حالة نقص النحاس، يكون ضغط العين طبيعياً عادة. إذا ساءت الرؤية بينما يكون الضغط متحكماً فيه جيداً، فكر في سبب آخر.

• نمط المجال البصري: تؤثر الجلوكوما بشكل كلاسيكي على الرؤية الجانبية أولاً مع العتمات القوسية، بينما تفقد الأعصاب التي تعاني من نقص النحاس الرؤية المركزية. إن العتمة المركزية أو المركزية البقعية السائدة (بقعة عمياء في منتصف الرؤية) مع مجال محيطي سليم تشير بقوة إلى اعتلال العصب البصري الغذائي/العصبي (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• رؤية الألوان: غالباً ما يسبب نقص النحاس ضعفاً في رؤية الألوان الأحمر والأخضر. على النقيض، يتمتع مرضى الجلوكوما عادة برؤية ألوان طبيعية في المراحل المبكرة والمتوسطة. إذا كان لدى مريض الجلوكوما تدهور مفاجئ كبير في رؤية الألوان، فابحث عن سبب آخر.

• انعكاسات الحدقة: في حالة نقص النحاس، تكون كلتا العينين ضعيفة بشكل مشابه، لذلك لا يوجد عادة عيب حدقي وارد نسبي (لا يوجد فرق كبير عند تسليط الضوء بين العينين) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). في الجلوكوما، يمكن أن يحدث عيب حدقي وارد إذا كانت إحدى العينين أسوأ بكثير من الأخرى.

• مظهر القرص البصري: غالباً ما تنتج اعتلالات الأعصاب البصرية الغذائية شحوباً صدغياً لرأس العصب (الجانب باتجاه الأذن يبدو باهتاً) قبل أن يتسع الكوب. تسبب الجلوكوما عادة ترقق حافة الشبكية العصبية وتحدباً (نسبة كوب إلى قرص متضخمة) خاصة في الجزء العلوي أو السفلي، وغالباً ما تتبع "قاعدة ISNT" (الحافة الأسمك في الأسفل، ثم الأعلى، ثم الأنف، ثم الصدغ). إذا ساد الشحوب أو إذا كان التحدب غير متناسب أو تم انتهاك قاعدة ISNT، فاشتبه في تلف غير جلوكومي.

• التصوير المقطعي للترابط البصري (OCT): في حالة نقص النحاس، قد ترى ترققاً مبكراً لطبقة الخلايا العقدية البقعية (الطبقة الشبكية الداخلية التي تخدم الرؤية المركزية) قبل أن ترقق طبقة الألياف العصبية المحيطة بشكل ملحوظ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). في الجلوكوما، يظهر الترقق الأولي غالباً في طبقة الألياف العصبية الشبكية بأنماط قوسية مميزة. يتم إجراء هذا الاختبار عادة بواسطة الأطباء؛ يمكن للمرضى الاستفسار عن أي أنماط غير عادية في تصوير الشبكية.

• العلامات الجهازية: غالباً ما يسبب نقص النحاس أعراضاً تتجاوز العينين. ابحث عن فقر الدم، والتعب، أو الأعراض العصبية (خدر، مشية غير متناسقة، مشاكل في الذاكرة أو التوازن). كما أن تاريخ الجراحة المعدية المعوية (مثل جراحة المجازة المعدية) أو سوء التغذية يزيد من خطر هذا النقص (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• تاريخ المكملات الغذائية والنظام الغذائي: الأهم من ذلك، اسأل عن الزنك. إذا كان المريض يتناول مكملات زنك بجرعات عالية (لنزلات البرد، أو لتعزيز المناعة، أو لتركيبات العيون المرتبطة بالعمر مثل AREDS للضمور البقعي) دون كمية كافية من النحاس، فهذه علامة حمراء. على سبيل المثال، تشمل الحالات المبلغ عنها أشخاصاً يتناولون 50-80 ملجم من الزنك الأساسي يومياً (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). يمكن أن تساهم أطقم الأسنان، كريمات البشرة، أو الملينات التي تحتوي على الزنك أيضاً.

باختصار، إذا كانت رؤية شخص مسن تتدهور على الرغم من ضغط العين الطبيعي، خاصة مع فقدان الرؤية المركزية أو فقدان الألوان، يجب على الطبيب السؤال عن النظام الغذائي والمكملات الغذائية والنظر في نقص النحاس (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). تنصح الدراسات بأن "نقص النحاس يجب أن يؤخذ في الاعتبار في حالات اعتلال العصب البصري غير النمطي" (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

الاستخدام الآمن للزنك ومراقبة النحاس

لمنع نقص النحاس الناجم عن الزنك، التزم بالجرعات الموصى بها. تبلغ الكمية اليومية الموصى بها (RDA) حوالي 8-11 ملجم من الزنك للبالغين، ويبلغ الحد الأقصى المسموح به للتناول (UL) 40 ملجم يومياً (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). وهذا يعني أنه لا ينبغي عليك عموماً تجاوز 40 ملجم من الزنك يومياً بشكل منتظم ما لم يصفه الطبيب ويراقبك (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). للمقارنة، تحتوي العديد من الفيتامينات المتعددة القياسية على 5-15 ملجم من الزنك (وهو آمن)، ولكن بعض التركيبات المتخصصة (مثل جرعات البرد العالية أو تركيبات الضمور البقعي) قد تحتوي على 30-80 ملجم. تحتاج هذه المكملات عالية الزنك دائماً إلى إضافة نحاس إضافي.

تحتوي العديد من فيتامينات العين (مثل تركيبات AREDS/AREDS2 للضمور البقعي) على 80 ملجم من الزنك بالإضافة إلى 2-5 ملجم من النحاس لمنع النقص. إذا تناولت مكمل الزنك بأكثر من 25 ملجم يومياً، فتأكد من أنه إما يتضمن ما لا يقل عن ~2 ملجم من النحاس، أو أن مدخولك الكلي من النحاس كافٍ من خلال النظام الغذائي أو المكملات المنفصلة. مصادر النحاس الجيدة هي المكسرات والبذور والمحار والحبوب الكاملة.

إذا كنت أنت أو طبيبك قلقين من أن الاستخدام المرتفع للزنك قد يؤثر على مستويات النحاس، فيمكن أن تكشف اختبارات الدم عن ذلك. يُعد نحاس المصل والسيرولوبلازمين (بروتين يحمل النحاس) من القياسات الشائعة (على الرغم من أنها تتقلب مع المرض وعوامل أخرى) (ods.od.nih.gov). إذا تأكد انخفاض النحاس، فإن العلاج مباشر: إيقاف الزنك الزائد وإعطاء مكملات النحاس (غالباً ما يستخدم جلوكونات النحاس). قد يعطي الأطباء عدة ملليجرامات من النحاس يومياً لعدة أشهر (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). قد يستغرق تحسن الرؤية عدة أشهر من العلاج، ولكن العديد من المرضى يستعيدون رؤية كبيرة إذا عولجوا مبكراً (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

الخلاصة

باختصار، على الرغم من ندرته، فإن اعتلال العصب البصري الناجم عن نقص النحاس بسبب الزنك هو محاكٍ مهم لتفاقم الجلوكوما. لدى المرضى المعروفين بإصابتهم بالجلوكوما والذين يفقدون الرؤية على الرغم من ضغط العين المتحكم فيه جيداً، يجب مراعاة الأسباب الغذائية – خاصة إذا أظهرت الفحوصات فقداناً في المجال المركزي، أو عيوباً في الألوان، أو شحوباً في القرص البصري. يمكن أن يوفر السؤال عن استخدام المكملات الغذائية الدليل الحاسم. بخلاف الجلوكوما (التي تؤذي الرؤية المحيطية أولاً وتترك الألوان عادة دون مساس)، فإن نقص النحاس غالباً ما يسبب تشويشاً في الرؤية المركزية والألوان. يمكن أن يكشف فحص مستويات النحاس في الدم ومراجعة جرعات المكملات الغذائية عن المشكلة. والخبر السار هو أنه بمجرد تحديده، يمكن علاج نقص النحاس وإيقاف فقدان الرؤية الإضافي أو حتى عكسه جزئياً (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

استشر دائماً طبيب العيون أو طبيبك الأساسي قبل البدء في أي مكملات غذائية أو إيقافها. إذا كنت تتناول الزنك، فاتبع إرشادات الجرعات وتأكد من حصولك على ما يكفي من النحاس. يمكن أن يؤدي التعرف المبكر على اعتلال العصب البصري الغذائي إلى الحفاظ على البصر، بينما يمكن أن يؤدي تفويته إلى تفاقم لا داعي له لفقدان الرؤية.

قائمة المراجعة للطبيب: "الجلوكوما" تزداد سوءاً على الرغم من ضغط العين الجيد

• إعادة فحص ضغط العين والالتزام: التأكد من أن ضغط العين داخل العين (IOP) قد تم التحكم فيه حقاً وأن قطرات أو علاجات الجلوكوما تُستخدم بشكل صحيح.
• فحص الأعصاب البصرية بعناية: ابحث عن شحوب رأس العصب، خاصة في الجانب الصدغي، بدلاً من مجرد ترقق/تحدب الحافة. لاحظ أي انتهاك لقاعدة ISNT.
• تقييم المجالات البصرية: قارن المجالات الحالية بالقديمة. تشير العتمات المركزية أو المركزية البقعية (البقع العمياء القريبة من نقطة التثبيت) إلى اعتلال العصب البصري الغذائي، بينما تشير درجات الأنف الكلاسيكية أو العيوب القوسية إلى الجلوكوما. ابحث عن التماثل بين العينين.
• اختبار الوظيفة المركزية والألوان: افحص الرؤية عند نقطة التثبيت (كلتا العينين) وقم بإجراء اختبار رؤية الألوان. يعتبر الفقدان غير المتناسب في حدة الرؤية المركزية أو رؤية الألوان علامة حمراء. في الجلوكوما، عادة ما تُحفظ حدة الرؤية المركزية/رؤية الألوان في وقت مبكر.
• التحقق من RAPD: اختبر الحدقتين. في الفقدان الثنائي المتماثل، لا ينبغي أن يكون هناك عيب حدقي وارد نسبي واضح (RAPD). قد يشير عيب حدقي وارد نسبي خفي أو عدم تماثل في مريض "الجلوكوما" إلى سبب آخر.
• مراجعة التاريخ الطبي الجهازي: اسأل عن أي أعراض عصبية (وخز، صعوبة في المشي)، فقر دم، أو جراحات/سوء امتصاص في الجهاز الهضمي. هذه تزيد من احتمالية وجود سبب غذائي.
• مراجعة المكملات الغذائية والنظام الغذائي: اسأل تحديداً عما إذا كان المريض يتناول جرعات من الزنك >25-40 ملجم يومياً (لأي سبب: صحة المناعة، التهاب المفاصل، الضمور البقعي، إلخ). ضع في اعتبارك أيضاً كريمات أطقم الأسنان أو أي مصادر موضعية للزنك. تحقق مما إذا كان أي فيتامين متعدد يحتوي على الزنك دون نحاس مطابق.
• طلب فحوصات الدم إذا لزم الأمر: إذا كان الشك كبيراً، افحص مستويات نحاس المصل (والسيرولوبلازمين)، بالإضافة إلى فيتامين B12 والفولات. تذكر أن نحاس المصل يمكن أن يتأثر بالالتهابات، ولكن المستويات المنخفضة جداً (في حدود العشرينات من µg/dL) تشير بقوة إلى النقص (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• النظر في التصوير/الدراسات: إذا كانت هناك علامات عصبية أو كان السبب غير واضح، يمكن للتصوير العصبي (الرنين المغناطيسي) استبعاد الحالات الضاغطة أو المزيلة للميالين.
• إيقاف الزنك/تجربة المكملات: إذا كان نقص النحاس محتملاً، انصح المريض بإيقاف مكملات الزنك. غالباً ما يتم البدء في تناول النحاس عن طريق الفم (مثل جلوكونات النحاس، بضعة ملجم يومياً) بشكل تجريبي إذا كانت المستويات منخفضة جداً (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• المتابعة: كرر فحوصات المجالات البصرية والعصب البصري بعد تصحيح النقص. يشير التحسن في المجال والرؤية بعد أشهر إلى نقص النحاس على الجلوكوما. يمكن أن تُظهر المراقبة باستخدام OCT استعادة أو استقرار طبقات الخلايا العقدية (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

من خلال الاحتفاظ بهذه القائمة المرجعية في الاعتبار، يمكن للأطباء "التفكير خارج الصندوق" عندما تتدهور حالة مرضى الجلوكوما بشكل غير متوقع. قد يكشف سؤال بسيط حول الزنك الذي لا يحتاج إلى وصفة طبية وفحص النحاس أحياناً عن سبب قابل للعلاج وينقذ بصر المريض.