Wprowadzenie

Jaskra to związana z wiekiem neuropatia nerwu wzrokowego, w której komórki zwojowe siatkówki i ich włókna w nerwie wzrokowym stopniowo obumierają, często bezobjawowo, prowadząc do utraty wzroku. Chociaż wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka, ważne jest również zdrowie naczyń krwionośnych – słaby przepływ krwi lub dysregulacja naczyniowa w tarczy nerwu wzrokowego może przyczyniać się do postępu jaskry. Homocysteina (Hcy) to metabolit aminokwasowy, który normalnie krąży w niskich stężeniach (5–15 µmol/L) we krwi. Kiedy poziom homocysteiny wzrasta (stan nazywany hiperhomocysteinemią), może uszkadzać komórki śródbłonka (wewnętrzną wyściółkę naczyń krwionośnych) oraz sprzyjać stresowi oksydacyjnemu i stanom zapalnym w mikrokrążeniu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ta dysfunkcja śródbłonka jest uznanym etapem w kierunku miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych i może prawdopodobnie obciążać małe naczynia krwionośne odżywiające nerw wzrokowy. W rzeczywistości, badania od dawna zauważają, że osoby z jaskrą – zwłaszcza niektórymi typami – mają tendencję do wyższego poziomu homocysteiny i niższego poziomu folianów (witaminy B9) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, w jaskrze w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji (forma jaskry otwartego kąta), jedno badanie wykazało znacząco podwyższony poziom homocysteiny i odpowiednio niski poziom folianów; autorzy doszli do wniosku, że „podwyższone poziomy Hcy u [tych pacjentów] mogą wyjaśniać rolę dysfunkcji śródbłonka” w tej chorobie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Krótko mówiąc, podwyższona homocysteina uszkadza naczynia krwionośne poprzez stres oksydacyjny, stany zapalne i zaburzone sygnalizowanie tlenku azotu, co może prowadzić do obciążenia mikrokrążenia nerwu wzrokowego w jaskrze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocysteina a jaskra

Badania sugerują, że uszkodzenia naczyniowe związane z homocysteiną są istotne w kontekście jaskry. Na przykład, modele zwierzęce jaskry wykazują zaburzenia metaboliczne siatkówki na długo przed utratą komórek nerwowych. W jednym z ostatnich badań, u normalnych oczu (gryzoni) poddanych podwyższonemu ciśnieniu wewnątrzgałkowemu stwierdzono wyższy poziom homocysteiny w siatkówce, a eksperymentalne podniesienie poziomu Hcy w oku spowodowało niewielki wzrost (około 6%) śmierci komórek zwojowych. Co ważne jednak, duże badania genetyczne u ludzi (UK Biobank) wykazały, że genetycznie wyższy poziom homocysteiny nie przewidywał gorszych wyników w jaskrze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sugeruje to, że wysoki poziom Hcy może być cechą patogeniczną – konsekwencją lub czynnikiem zaostrzającym – a nie pierwotną przyczyną jaskry. Niemniej jednak, te modele zwierzęce wykazały również, że suplementacja niedoborów w metabolizmie jednowęglowym (szlaki biochemiczne wykorzystujące witaminy z grupy B) może chronić nerw. Mianowicie, podanie koktajlu witaminy B6, kwasu foliowego (B9), witaminy B12 i choliny gryzoniom z modelem jaskry zapobiegało utracie komórek zwojowych siatkówki i zachowywało funkcję wzrokową (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Krótko mówiąc, wysoki poziom homocysteiny wydaje się obciążać nerw wzrokowy (szczególnie w kontekście wad metabolicznych lub genetycznych), a szlaki związane z witaminami z grupy B mogą przeciwdziałać temu obciążeniu.

Witaminy z grupy B a redukcja homocysteiny

Witaminy B6, B9 (folian) i B12 są niezbędnymi kofaktorami w metabolizmie homocysteiny – B9 i B12 pomagają remetylować homocysteinę z powrotem do metioniny, a B6 pomaga przekształcać homocysteinę w cystationinę w celu jej rozkładu. Podawanie tych witamin niezawodnie obniża poziom homocysteiny w osoczu. Metaanalizy pokazują, że suplementacja kwasem foliowym, B6 i B12 zmniejsza poziom homocysteiny o około 25–30% w ciągu kilku lat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W jednym dużym przeglądzie badań (ponad 22 000 uczestników), terapia witaminami z grupy B obniżyła całkowity poziom homocysteiny o około 26–28%, ale nie miała znaczącego wpływu na wyniki testów poznawczych ani ogólną funkcję psychiczną (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W praktyce, obniżenie poziomu Hcy za pomocą witamin z grupy B nie spowolniło starzenia się poznawczego w tych badaniach (różnica w tempie spadku funkcji poznawczych była praktycznie zerowa) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jednak istnieją dowody na to, że niektóre wyniki naczyniowe mogą ulec poprawie dzięki terapii witaminami z grupy B. Metaanalizy sieciowe badań dotyczących zapobiegania udarom wykazały, że schematy zawierające kwas foliowy i witaminę B6 były najskuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka udaru. W połączonej analizie 17 badań (około 86 000 pacjentów), każda suplementacja witaminami z grupy B umiarkowanie zmniejszyła ryzyko udaru i krwotoku mózgowego. Najlepsze wyniki uzyskano przy zastosowaniu kwasu foliowego plus B6: ta kombinacja znacząco obniżyła ryzyko udaru w porównaniu z placebo, podczas gdy kombinacje z samą B12 były mniej skuteczne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobnie, chińskie badanie prewencji pierwotnej udaru (CSPPT) wykazało, że u dorosłych z nadciśnieniem, dodanie kwasu foliowego (0,8 mg) do terapii obniżającej ciśnienie zmniejszyło ryzyko pierwszego udaru o około 21% (współczynnik ryzyka 0,79) w porównaniu z samą terapią obniżającą ciśnienie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Korzyść ta była najbardziej wyraźna u osób z częstym genotypem MTHFR „TT” (wariant, który upośledza metabolizm folianów i podnosi poziom homocysteiny) oraz w populacji bez fortyfikacji żywności kwasem foliowym (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Co istotne, obniżenie poziomu homocysteiny może przynosić korzyści szczególnie u osób z naczyniowymi czynnikami ryzyka lub niedoborami witamin. Tam, gdzie dieta jest uboga w foliany (jak w Chinach przed fortyfikacją), badania wykazały znaczące zmniejszenie ryzyka udaru dzięki kwasowi foliowemu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). W przeciwieństwie do tego, wiele zachodnich badań wykazało mniejszy lub żaden efekt, prawdopodobnie dlatego, że zboża są już fortyfikowane kwasem foliowym. W każdym razie, wpływ witamin z grupy B na naczynia krwionośne nasuwa ciekawą analogię: jeśli poprawia się ogólny stan naczyń, czy mikrokrążenie nerwu wzrokowego również może na tym skorzystać? Żadne badanie dotyczące jaskry nie udzieliło jeszcze jednoznacznej odpowiedzi, ale dane dotyczące mózgu/naczyń dostarczają podstaw do dalszych badań.

Wpływ na starzenie się poznawcze

Chociaż homocysteina jest powiązana z chorobą Alzheimera i spadkiem funkcji poznawczych w badaniach obserwacyjnych, wysokiej jakości badania zazwyczaj nie wykazały korzyści poznawczych z terapii witaminami z grupy B (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, metaanaliza 11 badań wykazała, że chociaż witaminy z grupy B skutecznie obniżały poziom Hcy, nie poprawiały pamięci, szybkości przetwarzania ani ogólnych funkcji poznawczych u osób starszych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kilka mniejszych badań sugerowało spowolnienie zaniku mózgu u osób z bardzo wysokim wyjściowym poziomem Hcy, ale wyniki te nie zostały jeszcze przełożone na jasne wytyczne kliniczne. Wniosek jest taki, że na rok 2025, rutynowa suplementacja witaminami z grupy B nie została udowodniona jako zapobiegająca utracie pamięci u ogólnie zdrowych starszych dorosłych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocysteina, genetyka i ryzyko jaskry

Genetyka może silnie wpływać na poziom homocysteiny. Dobrze znanym przykładem jest polimorfizm MTHFR C677T: osoby z genotypem „TT” mają formę enzymu MTHFR o zmniejszonej aktywności i mają tendencję do wyższego poziomu homocysteiny, zwłaszcza jeśli poziom folianów jest niski. W badaniach sercowo-naczyniowych warianty MTHFR były związane z wyższym ryzykiem udaru i chorób serca (szczególnie w warunkach niskiego poziomu folianów) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W odniesieniu do oka, sytuacja jest nadal niejasna. U myszy genetycznie z niedoborem MTHFR, siatkówka gromadzi homocysteinę i wykazuje zwiększoną śmierć komórek zwojowych siatkówki, co sugeruje, że dysfunkcja MTHFR może zwiększać ryzyko jaskry poprzez podwyższony poziom Hcy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednak badania na ludziach dotyczące polimorfizmów MTHFR i jaskry przyniosły mieszane wyniki. Niektóre metaanalizy wskazują na niewielki związek w określonych populacjach, ale inne nie znajdują wyraźnego powiązania (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W praktyce, znajomość typu MTHFR danej osoby może pomóc zidentyfikować tych, u których poziom homocysteiny jest „wysoki”, zwłaszcza jeśli ich dieta jest uboga w witaminy z grupy B. Dla takich osób (lub tych z rozpoznanymi niedoborami witamin z grupy B) można rozważyć ukierunkowaną suplementację (na przykład, stosując L-metylofolian zamiast kwasu foliowego).

Bezpieczeństwo suplementacji witaminami z grupy B

Witaminy B6, B9 i B12 są generalnie bezpieczne, gdy są przyjmowane w zalecanych dawkach. Standardowe dzienne suplementy (np. B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, kwas foliowy 400–800 mcg) mieszczą się w wytycznych żywieniowych. Wyższe dawki mogą stwarzać problemy: na przykład, witamina B6 w dawkach powyżej ~100–200 mg dziennie może z czasem powodować neuropatię obwodową, a nadmierny kwas foliowy (powyżej ~1000 mcg/dzień) może maskować niedobór B12, potencjalnie opóźniając diagnozę poważnego stanu. Witamina B12 nie ma ustalonej górnej granicy i jest rozpuszczalna w wodzie (nadmiar jest wydalany), nawet w wysokich dawkach. Niektóre badania obserwacyjne budziły obawy dotyczące bardzo wysokich dawek suplementów witamin z grupy B i ryzyka raka (zwłaszcza raka płuc u palaczy), ale badania kliniczne wykazały w tej kwestii mieszane wyniki. Ogólnie rzecz biorąc, umiarkowane stosowanie witamin z grupy B wydaje się bezpieczne, a poważne skutki uboczne są rzadkie. Nie ma dowodów na to, że te witaminy szkodzą oczom; w rzeczywistości niektórzy okuliści stosują witaminy z grupy B w innych schorzeniach oka (np. B12 w neuropatii nerwu wzrokowego) bez szkody. Jak zawsze, suplementy należy rozważać w kontekście indywidualnego pacjenta: na przykład, należy upewnić się, że wysokie dawki folianów nie są podawane osobie z nierozpoznanym niedoborem witaminy B12.

Przyszłe kierunki: punkty końcowe badań okulistycznych

Do tej pory większość badań nad homocysteiną i witaminami z grupy B koncentrowała się na wynikach dotyczących serca, mózgu i udarów – a nie chorób oczu. Żadne duże badanie kliniczne nie sprawdziło konkretnie, czy obniżanie poziomu homocysteiny (za pomocą diety, suplementów lub leków) spowalnia początek lub postęp jaskry. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo witamin z grupy B i ich zdolność do obniżania poziomu Hcy, cenne byłoby, aby przyszłe badania nad jaskrą uwzględniały okulistyczne punkty końcowe. Na przykład, badanie folianów (lub połączonych B6/B12/folianów) u dorosłych z wczesną jaskrą mogłoby mierzyć zmiany w obrazowaniu nerwu wzrokowego (OCT), postęp ubytków pola widzenia lub przepływ krwi w oku. Takie punkty końcowe bezpośrednio sprawdziłyby, czy obniżenie poziomu homocysteiny przekłada się na korzyści dla oczu. Użyteczne byłoby również badanie pacjentów z jaskrą pod kątem hiperhomocysteinemii lub wariantów MTHFR, aby sprawdzić, czy te podgrupy odnoszą większe korzyści. Do tego czasu, wszelki związek między homocysteiną a jaskrą pozostaje interesującą hipotezą popartą biologią i pośrednimi dowodami, ale nie bezpośrednim dowodem klinicznym.

Podsumowanie

Podwyższony poziom homocysteiny może uszkadzać drobne naczynia krwionośne i wywoływać dysfunkcję śródbłonka – procesy te są zaangażowane w jaskrową neuropatię nerwu wzrokowego. Badania epidemiologiczne i na zwierzętach sugerują, że wysoki poziom Hcy i niski poziom folianów/B12 mogą przyczyniać się do obciążenia nerwu wzrokowego, podczas gdy suplementacja witaminami z grupy B może zmniejszać poziom Hcy, a nawet chronić neurony siatkówki w modelach (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U ludzi badania wykazały, że B6, B12 i folian znacząco obniżają poziom Hcy, ale wpływ na wyniki choroby był mieszany: spowolnienie spadku funkcji poznawczych nie nastąpiło (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), natomiast ryzyko udaru zostało umiarkowanie zmniejszone (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analogia do jaskry jest nadal spekulatywna. W szerszej literaturze dotyczącej starzenia się, obniżanie poziomu homocysteiny nie jest klinicznie zalecane, z wyjątkiem specyficznych scenariuszy wysokiego ryzyka, jednak idea poprawy zdrowia mikrokrążenia za pomocą witamin jest kusząca. Biorąc pod uwagę pojawiające się dane, roztropne byłoby unikanie niedoborów witamin z grupy B u pacjentów z jaskrą i rozważenie ukierunkowanych suplementów u tych z rozpoznaną hiperhomocysteinemią lub ryzykiem MTHFR. Ostatecznie, dobrze zaprojektowane badania z punktami końcowymi specyficznymi dla jaskry są potrzebne, aby odpowiedzieć, czy strategie z witaminami z grupy B mogą pomóc chronić wzrok wraz z wiekiem.