Введение

Глаукома — это возрастная оптическая нейропатия, при которой ганглиозные клетки сетчатки и их волокна в зрительном нерве постепенно отмирают, часто безболезненно, что приводит к потере зрения. Хотя высокое внутриглазное давление является хорошо известным фактором риска, здоровье кровеносных сосудов также имеет значение – плохое кровоснабжение или сосудистая дисрегуляция в диске зрительного нерва могут способствовать прогрессированию глаукомы. Гомоцистеин (ГЦ) — это метаболит аминокислот, который обычно циркулирует в крови в низких концентрациях (5–15 мкмоль/л). Когда уровень гомоцистеина повышается (состояние, называемое гипергомоцистеинемией), он может повреждать эндотелиальные клетки (внутреннюю выстилку кровеносных сосудов) и способствовать окислительному стрессу и воспалению в микроциркуляторном русле (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эта эндотелиальная дисфункция является признанным шагом к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям, и она может вполне вероятно негативно влиять на мелкие кровеносные сосуды, питающие зрительный нерв. Фактически, исследования давно отмечают, что люди с глаукомой – особенно с некоторыми ее типами – как правило, имеют более высокий уровень гомоцистеина и более низкий уровень фолата (витамина B9) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, при псевдоэксфолиативной глаукоме (форме открытоугольной глаукомы) одно исследование выявило значительно повышенный уровень гомоцистеина и соответственно низкий уровень фолата; авторы пришли к выводу, что «повышенный уровень ГЦ у [этих пациентов] может объяснить роль эндотелиальной дисфункции» при этом заболевании (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, известно, что повышенный гомоцистеин повреждает кровеносные сосуды посредством окислительного стресса, воспаления и нарушения сигнализации оксида азота, и это может привести к микрососудистому стрессу зрительного нерва при глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Гомоцистеин и глаукома

Исследования показывают, что сосудистое повреждение, связанное с гомоцистеином, имеет отношение к глаукоме. Например, на животных моделях глаукомы наблюдаются метаболические нарушения сетчатки задолго до потери нервных клеток. В одном недавнем исследовании у нормальных (грызунов) глаз, подвергшихся повышению внутриглазного давления, был более высокий уровень гомоцистеина в сетчатке, а экспериментальное повышение ГЦ в глазу вызвало небольшое увеличение (≈6%) гибели ганглиозных клеток. Однако важно отметить, что крупные генетические исследования на людях (UK Biobank) показали, что генетически более высокий уровень гомоцистеина не предсказывал худших исходов глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это намекает на то, что высокий ГЦ может быть патогенным признаком – следствием или усугубляющим фактором – а не основной причиной глаукомы. Тем не менее, эти животные модели также показали, что восполнение дефицита в метаболизме одного углеродного атома (биохимические пути с использованием витаминов группы В) может защитить нерв. А именно, введение коктейля из витамина B6, фолиевой кислоты (B9), витамина B12 и холина грызунам с моделью глаукомы предотвратило потерю ганглиозных клеток сетчатки и сохранило зрительную функцию (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, высокий гомоцистеин, по-видимому, вызывает стресс зрительного нерва (особенно в контексте метаболических или генетических дефектов), а пути, связанные с витаминами группы B, могут противодействовать этому стрессу.

Витамины группы B и снижение уровня гомоцистеина

Витамины B6, B9 (фолат) и B12 являются важными кофакторами в метаболизме гомоцистеина – B9 и B12 помогают реметилированию гомоцистеина обратно в метионин, а B6 помогает превращать гомоцистеин в цистатионин для его расщепления. Прием этих витаминов надежно снижает уровень гомоцистеина в плазме. Мета-анализы показывают, что прием фолиевой кислоты, B6 и B12 снижает уровень гомоцистеина примерно на 25–30% в течение нескольких лет (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одном крупном обзоре исследований (более 22 000 участников) терапия витаминами группы B снизила общий уровень гомоцистеина примерно на 26–28%, но не оказала значительного влияния на результаты когнитивных тестов или общую психическую функцию (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). С практической точки зрения, снижение уровня ГЦ с помощью витаминов группы B не замедляло когнитивное старение в этих исследованиях (разница в скорости когнитивного снижения была фактически нулевой) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однако есть доказательства того, что некоторые сосудистые исходы могут улучшаться при терапии витаминами группы B. Сетевые мета-анализы исследований по профилактике инсульта показали, что схемы, содержащие фолиевую кислоту и витамин B6, были наиболее эффективными в снижении риска инсульта. В объединенном анализе 17 исследований (~86 000 пациентов) любая добавка витаминов группы B умеренно снизила риск инсульта и внутримозгового кровоизлияния. Наилучшие результаты были достигнуты при приеме фолиевой кислоты в сочетании с B6: эта комбинация значительно снижала риск инсульта по сравнению с плацебо, тогда как комбинации только с B12 были менее эффективными (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, Китайское исследование первичной профилактики инсульта (CSPPT) показало, что у взрослых с гипертонией добавление фолиевой кислоты (0,8 мг) к терапии артериального давления снизило риск первого инсульта примерно на 21% (отношение рисков 0,79) по сравнению с одной лишь терапией артериального давления (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Эта польза была наиболее выражена у людей с распространенным генотипом MTHFR «ТТ» (вариант, который нарушает метаболизм фолата и повышает гомоцистеин) и в популяции без обогащения пищи фолиевой кислотой (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Примечательно, что снижение уровня гомоцистеина может принести пользу особенно людям с сосудистыми факторами риска или дефицитом витаминов. Там, где диеты бедны фолатом (как в Китае до обогащения), исследования выявили значительное снижение риска инсульта при приеме фолиевой кислоты (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В отличие от этого, многие западные исследования показали меньший или нулевой эффект, возможно, потому что злаковые культуры уже обогащены фолиевой кислотой. В любом случае, сосудистые эффекты витаминов группы B вызывают интересную параллель: если системное здоровье сосудов улучшается, может ли микроциркуляция зрительного нерва также получить пользу? Ни одно исследование глаукомы еще не дало однозначного ответа на этот вопрос, но данные о мозге/сосудах дают основания для его изучения.

Влияние на когнитивное старение

Хотя гомоцистеин связан с болезнью Альцгеймера и когнитивным снижением в обсервационных исследованиях, высококачественные исследования, как правило, не показали когнитивной пользы от терапии витаминами группы B (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, мета-анализ 11 исследований показал, что, хотя витамины группы B значительно снижали уровень ГЦ, они не улучшали память, скорость обработки информации или общую когнитивную функцию у пожилых людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Несколько меньших исследований намекнули на замедление атрофии мозга у людей с очень высоким исходным уровнем ГЦ, но эти результаты пока не привели к четким клиническим рекомендациям. Суть в том, что по состоянию на 2025 год рутинный прием витаминов группы B не доказал свою эффективность в предотвращении потери памяти у в целом здоровых пожилых людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Гомоцистеин, генетика и риск глаукомы

Генетика может сильно влиять на уровень гомоцистеина. Хорошо известным примером является полиморфизм MTHFR C677T: люди с генотипом «ТТ» имеют форму фермента MTHFR с пониженной активностью и, как правило, имеют более высокий уровень гомоцистеина, особенно при низком уровне фолата. В сердечно-сосудистых исследованиях варианты MTHFR были связаны с более высоким риском инсульта и сердечных заболеваний (особенно в условиях низкого уровня фолата) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В отношении глаз ситуация до сих пор неясна. У мышей с генетическим дефицитом MTHFR в сетчатке накапливается гомоцистеин и наблюдается повышенная гибель ганглиозных клеток сетчатки, что предполагает, что дисфункция MTHFR может повышать риск глаукомы через повышенный уровень ГЦ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако исследования полиморфизмов MTHFR и глаукомы на людях дали противоречивые результаты. Некоторые мета-анализы намекают на небольшую связь в определенных популяциях, но другие не находят четкой связи (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике знание типа MTHFR человека может помочь выявить тех, у кого уровень гомоцистеина «высокий», особенно если их диета бедна витаминами группы B. Для таких людей (или людей с известным дефицитом витаминов группы B) можно рассмотреть целевую добавку (например, использование L-метилфолата вместо фолиевой кислоты).

Безопасность добавок витаминов группы B

Витамины B6, B9 и B12, как правило, безопасны при приеме в рекомендуемых дозах. Стандартные ежедневные добавки (например, B6 1–2 мг, B12 2–3 мкг, фолиевая кислота 400–800 мкг) находятся в пределах диетологических рекомендаций. Более высокие дозы могут вызывать проблемы: например, витамин B6 в дозах выше ~100–200 мг в день может со временем вызвать периферическую нейропатию, а избыточная фолиевая кислота (свыше ~1000 мкг/день) может маскировать дефицит B12, потенциально задерживая диагностику серьезного состояния. Для витамина B12 не установлена верхняя граница, и он водорастворим (избыток выводится), даже в высоких дозах. Некоторые обсервационные исследования вызвали опасения по поводу очень высоких доз добавок витаминов группы B и риска рака (особенно рака легких у курильщиков), но клинические испытания показали смешанные результаты по этому поводу. В целом, умеренное употребление витаминов группы B представляется безопасным, а серьезные побочные эффекты редки. Нет доказательств того, что эти витамины вредят глазам; фактически, некоторые офтальмологи используют витамины группы B для лечения других заболеваний глаз (например, B12 при оптической нейропатии) без вреда. Как всегда, добавки следует рассматривать в контексте индивидуального пациента: например, убедиться, что высокие дозы фолата не назначаются человеку с недиагностированным дефицитом B12.

Будущие направления: офтальмологические конечные точки клинических исследований

На сегодняшний день большинство исследований гомоцистеина и витаминов группы B были сосредоточены на исходах, связанных с сердцем, мозгом и инсультом, а не на заболеваниях глаз. Ни одно крупное клиническое испытание конкретно не проверяло, замедляет ли снижение уровня гомоцистеина (с помощью диеты, добавок или лекарств) начало или прогрессирование глаукомы. Учитывая безопасность витаминов группы B и их способность снижать уровень ГЦ, было бы ценно для будущих исследований глаукомы включать офтальмологические конечные точки. Например, исследование фолата (или комбинированного B6/B12/фолата) у взрослых с ранней глаукомой могло бы измерять изменения при визуализации зрительного нерва (ОКТ), прогрессирование поля зрения или кровоток в глазу. Такие конечные точки напрямую проверили бы, приводит ли снижение уровня гомоцистеина к пользе для глаз. Также было бы полезно обследовать пациентов с глаукомой на гипергомоцистеинемию или варианты MTHFR, чтобы увидеть, получают ли эти подгруппы большую пользу. До тех пор любая связь между гомоцистеином и глаукомой остается интересной гипотезой, подтвержденной биологией и косвенными доказательствами, но не прямыми клиническими данными.

Заключение

Повышенный гомоцистеин может повреждать мельчайшие кровеносные сосуды и вызывать эндотелиальную дисфункцию – процессы, которые имеют отношение к глаукомной оптической нейропатии. Эпидемиологические и животные исследования предполагают, что высокий уровень ГЦ и низкий уровень фолата/B12 могут способствовать стрессу зрительного нерва, в то время как добавки витаминов группы B могут снижать уровень ГЦ и даже защищать нейроны сетчатки в моделях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У людей исследования показали, что B6, B12 и фолат значительно снижают уровень ГЦ, но эффекты на исходы заболеваний были неоднозначными: когнитивное снижение не замедлялось (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тогда как риск инсульта умеренно снижался (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогия с глаукомой пока остается спекулятивной. В более широкой литературе по старению снижение уровня гомоцистеина клинически не рекомендуется, за исключением особых сценариев высокого риска, однако идея улучшения микрососудистого здоровья с помощью витаминов привлекательна. Учитывая новые данные, было бы разумно избегать дефицита витаминов группы B у пациентов с глаукомой и рассмотреть целевые добавки у тех, у кого известны гипергомоцистеинемия или риск, связанный с MTHFR. В конечном итоге, необходимы хорошо разработанные исследования с конечными точками, специфичными для глаукомы, чтобы ответить на вопрос, могут ли стратегии с использованием витаминов группы B помочь защитить зрение с возрастом.