Úvod

Glaukom je neuropatie zrakového nervu související s věkem, při níž postupně, často tiše, odumírají gangliové buňky sítnice a jejich vlákna v zrakovém nervu, což vede ke ztrátě zraku. Zatímco vysoký nitrooční tlak je dobře známým rizikovým faktorem, důležité je i zdraví cév – špatný průtok krve nebo vaskulární dysregulace v hlavě zrakového nervu může přispívat k progresi glaukomu. Homocystein (Hcy) je metabolit aminokyseliny, který normálně cirkuluje v krvi v nízkých hladinách (5–15 µmol/L). Když se homocystein zvýší (nazývá se hyperhomocysteinemie), může poškodit endoteliální buňky (vnitřní výstelku cév) a podporovat oxidační stres a zánět v mikrocirkulaci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tato endoteliální dysfunkce je uznávaným krokem k ateroskleróze a kardiovaskulárním onemocněním a může pravděpodobně zatěžovat malé krevní cévy, které vyživují zrakový nerv. Ve skutečnosti studie dlouho zaznamenávaly, že lidé s glaukomem – zejména s některými typy – mívají vyšší homocystein a nižší hladiny folátu (vitamin B9) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například u pseudoexfoliačního glaukomu (forma glaukomu s otevřeným úhlem) jedna studie zjistila významně zvýšený homocystein a odpovídajícím způsobem nízký folát; autoři dospěli k závěru, že „zvýšené hladiny Hcy u [těchto pacientů] mohou vysvětlovat roli endoteliální dysfunkce“ u tohoto onemocnění (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, je známo, že zvýšený homocystein poškozuje krevní cévy prostřednictvím oxidačního stresu, zánětu a narušené signalizace oxidu dusnatého, a to by se mohlo projevit mikrovaskulárním stresem zrakového nervu u glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein a glaukom

Výzkum naznačuje, že vaskulární poškození související s homocysteinem je relevantní pro glaukom. Například zvířecí modely glaukomu vykazují metabolické poruchy sítnice dlouho před ztrátou nervových buněk. V jedné nedávné studii měly normální (hlodavčí) oči vystavené zvýšenému nitroočnímu tlaku vyšší sítnicový homocystein a experimentální zvýšení Hcy v oku způsobilo malý nárůst (≈6 %) úhynu gangliových buněk. Důležité však je, že velké genetické studie u lidí (UK Biobank) zjistily, že geneticky vyšší homocystein nepředpovídal horší výsledky glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To naznačuje, že vysoký Hcy může být patogenní rys – důsledek nebo zhoršující faktor – spíše než primární příčina glaukomu. Nicméně tyto zvířecí modely také ukázaly, že doplňování nedostatků v metabolismu jednoho uhlíku (biochemické dráhy využívající vitaminy B) může nerv chránit. Konkrétně podání koktejlu vitaminu B6, kyseliny listové (B9), vitaminu B12 a cholinu hlodavcům s modelem glaukomu zabránilo ztrátě gangliových buněk sítnice a zachovalo zrakovou funkci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stručně řečeno, vysoký homocystein zřejmě zatěžuje zrakový nerv (zejména v kontextu metabolických nebo genetických defektů) a dráhy související s vitaminy B mohou tomuto stresu čelit.

Vitaminy B a snížení homocysteinu

Vitaminy B6, B9 (folát) a B12 jsou zásadní kofaktory v metabolismu homocysteinu – B9 a B12 pomáhají remetylovat homocystein zpět na methionin a B6 pomáhá přeměnit homocystein na cystathionin pro rozklad. Podávání těchto vitaminů spolehlivě snižuje plazmatický homocystein. Metaanalýzy ukazují, že suplementace kyselinou listovou, B6 a B12 snižuje homocystein zhruba o 25–30 % během několika let (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V jedné velké recenzi studií (přes 22 000 účastníků) terapie vitaminy B snížila celkový homocystein o přibližně 26–28 %, ale neměla žádný významný vliv na výsledky kognitivních testů ani na celkovou duševní funkci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prakticky řečeno, snížení Hcy pomocí vitaminů B nezpomalilo kognitivní stárnutí v těchto studiích (rozdíl v rychlosti kognitivního poklesu byl prakticky nulový) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Existují však důkazy, že určité vaskulární výsledky se mohou zlepšit terapií vitaminy B. Síťové metaanalýzy studií prevence cévní mozkové příhody zjistily, že režimy obsahující kyselinu listovou a vitamin B6 byly nejúčinnější při snižování rizika cévní mozkové příhody. V kombinované analýze 17 studií (~86 000 pacientů) jakákoli suplementace vitaminy B mírně snížila riziko cévní mozkové příhody a krvácení do mozku. Nejlepší výsledky byly dosaženy s kyselinou listovou plus B6: tato kombinace významně snížila riziko cévní mozkové příhody ve srovnání s placebem, zatímco kombinace pouze s B12 byly méně účinné (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobně čínská studie primární prevence cévní mozkové příhody (CSPPT) ukázala, že u hypertenzních dospělých přidání kyseliny listové (0,8 mg) k léčbě krevního tlaku snížilo riziko první cévní mozkové příhody o přibližně 21 % (poměr rizika 0,79) ve srovnání se samotnou léčbou krevního tlaku (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tento přínos byl nejvýraznější u jedinců s běžným genotypem MTHFR „TT“ (varianta, která narušuje metabolismus folátu a zvyšuje homocystein) a v populaci bez fortifikace potravin kyselinou listovou (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Je pozoruhodné, že snížení homocysteinu může přinést výhody zejména u lidí s vaskulárními rizikovými faktory nebo nedostatkem vitaminů. Tam, kde je strava chudá na folát (jako v Číně před fortifikací), studie zjistily významné snížení rizika cévní mozkové příhody s kyselinou listovou (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Naopak mnoho západních studií zaznamenalo menší nebo žádný účinek, pravděpodobně proto, že obilné zrna jsou již obohaceny kyselinou listovou. V každém případě vaskulární účinky vitaminů B vyvolávají zajímavou paralelu: pokud se zlepší systémové zdraví cév, mohla by z toho mít prospěch i mikrocirkulace zrakového nervu? Žádná studie glaukomu na to dosud definitivně neodpověděla, ale údaje o mozku a cévách poskytují zdůvodnění pro její studium.

Účinky na kognitivní stárnutí

Ačkoli homocystein souvisí s Alzheimerovou chorobou a kognitivním poklesem v observačních studiích, vysoce kvalitní studie obecně neprokázaly kognitivní přínos z terapie vitaminy B (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například metaanalýza 11 studií zjistila, že ačkoli vitaminy B výrazně snížily Hcy, nezlepšily paměť, rychlost zpracování informací ani celkovou kognici u starších dospělých (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Několik menších studií naznačilo zpomalení atrofie mozku u lidí s velmi vysokou výchozí hladinou Hcy, ale tyto výsledky se dosud nepromítly do jasných klinických doporučení. Podstatné je, že k roku 2025 není rutinní suplementace vitaminy B prokázána jako prevence ztráty paměti u obecně zdravých starších dospělých (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystein, genetika a riziko glaukomu

Genetika může silně ovlivnit hladiny homocysteinu. Známým příkladem je polymorfismus MTHFR C677T: lidé s genotypem „TT“ mají formu enzymu MTHFR se sníženou aktivitou a mívají vyšší homocystein, zejména pokud je folát nízký. V kardiovaskulárním výzkumu byly varianty MTHFR spojovány s vyšším rizikem cévní mozkové příhody a srdečních onemocnění (zejména v podmínkách nízkého folátu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V oku je situace stále nejasná. U myší geneticky deficitních na MTHFR se v sítnici akumuluje homocystein a prokazuje se zvýšený úhyn gangliových buněk sítnice, což naznačuje, že dysfunkce MTHFR by mohla zvýšit riziko glaukomu prostřednictvím zvýšeného Hcy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lidské studie polymorfismů MTHFR a glaukomu však přinesly smíšené výsledky. Některé metaanalýzy naznačují mírnou souvislost u určitých populací, jiné však nenacházejí jasnou vazbu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V praxi může znalost typu MTHFR pomoci identifikovat ty, kteří mají „vysokou hladinu“ homocysteinu, zejména pokud je jejich strava chudá na vitaminy B. U takových jedinců (nebo u těch se známým nedostatkem vitaminů B) by mohla být zvážena cílená suplementace (například použití L-methylfolátu namísto kyseliny listové).

Bezpečnost suplementace vitaminy B

Vitaminy B6, B9 a B12 jsou obecně bezpečné, pokud jsou užívány v doporučených dávkách. Standardní denní doplňky (např. B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, kyselina listová 400–800 mcg) jsou v souladu s nutričními pokyny. Vyšší dávky mohou mít problémy: například vitamin B6 v dávkách nad ~100–200 mg denně může časem způsobit periferní neuropatii a nadměrné množství kyseliny listové (nad ~1000 mcg/den) může maskovat nedostatek B12, což potenciálně oddaluje diagnózu vážného stavu. Vitamin B12 nemá stanovený horní limit a je rozpustný ve vodě (přebytek se vylučuje), a to i ve vysokých dávkách. Některé observační studie vyvolaly obavy ohledně velmi vysokých dávek doplňků vitaminů B a rizika rakoviny (zejména rakoviny plic u kuřáků), ale klinické studie na toto téma ukázaly smíšené výsledky. Celkově se umírněné užívání vitaminů B zdá být bezpečné a jakékoli vážné vedlejší účinky jsou vzácné. Neexistuje žádný důkaz, že by tyto vitaminy poškozovaly oči; ve skutečnosti někteří oftalmologové používají vitaminy B pro jiné oční stavy (např. B12 pro neuropatii zrakového nervu) bez újmy. Jako vždy by měly být doplňky zvažovány v kontextu individuálního pacienta: například kontrola, aby vysoké dávky folátu nebyly podávány někomu s nediagnostikovaným nedostatkem B12.

Budoucí směřování: Oftalmologické koncové body studií

Dosud se většina výzkumu homocysteinu a vitaminů B zaměřovala na srdce, mozek a výsledky cévní mozkové příhody – nikoli na oční onemocnění. Žádná velká klinická studie konkrétně netestovala, zda snížení homocysteinu (dietou, doplňky nebo léky) zpomaluje nástup nebo progresi glaukomu. Vzhledem k bezpečnosti vitaminů B a jejich schopnosti snižovat Hcy by bylo cenné, aby budoucí studie glaukomu zahrnovaly oční koncové body. Například studie folátu (nebo kombinace B6/B12/folátu) u dospělých s časným glaukomem by mohla měřit změny v zobrazování zrakového nervu (OCT), progresi zorného pole nebo oční průtok krve. Takové koncové body by přímo testovaly, zda se snížení homocysteinu promítá do přínosů pro oči. Bylo by také užitečné prověřovat pacienty s glaukomem na hyperhomocysteinemii nebo varianty MTHFR, aby se zjistilo, zda tyto podskupiny dosahují většího přínosu. Do té doby zůstává jakékoli spojení mezi homocysteinem a glaukomem zajímavou hypotézou podpořenou biologií a nepřímými důkazy, ale nikoli přímým klinickým důkazem.

Závěr

Zvýšený homocystein může poškodit drobné krevní cévy a vyvolat endoteliální dysfunkci, procesy zapojené do glaukomatózní neuropatie zrakového nervu. Epidemiologické a zvířecí studie naznačují, že vysoká hladina Hcy a nízká hladina folátu/B12 mohou přispívat ke stresu zrakového nervu, zatímco suplementace vitaminy B může snížit Hcy a dokonce chránit sítnicové neurony v modelech (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). U lidí studie ukázaly, že B6, B12 a folát výrazně snižují Hcy, ale účinky na výsledky onemocnění byly smíšené: kognitivní pokles se nezpomalil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), zatímco riziko cévní mozkové příhody bylo mírně sníženo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analogie s glaukomem je stále spekulativní. V širší literatuře o stárnutí není snížení homocysteinu klinicky doporučeno, s výjimkou specifických vysoce rizikových scénářů, nicméně myšlenka zlepšení mikrovaskulárního zdraví pomocí vitaminů je lákavá. Vzhledem k nově se objevujícím údajům by bylo rozumné vyhnout se nedostatkům vitaminu B u pacientů s glaukomem a zvážit cílené doplňky u těch se známou hyperhomocysteinemií nebo rizikem MTHFR. V konečném důsledku jsou zapotřebí dobře navržené studie s glaukomově specifickými koncovými body, aby se zjistilo, zda strategie s vitaminy B mohou pomoci chránit zrak s přibývajícím věkem.