Вступ

Глаукома — це вікова оптична нейропатія, при якій гангліозні клітини сітківки та їхні волокна в зоровому нерві поступово відмирають, часто безсимптомно, що призводить до втрати зору. Хоча високий внутрішньоочний тиск є добре відомим фактором ризику, здоров'я кровоносних судин також має значення – поганий кровотік або судинна дисрегуляція в диску зорового нерва може сприяти прогресуванню глаукоми. Гомоцистеїн (ГЦ) — це метаболіт амінокислоти, який зазвичай циркулює в крові в низьких концентраціях (5–15 мкмоль/л). Коли рівень гомоцистеїну підвищується (це називається гіпергомоцистеїнемією), він може пошкоджувати ендотеліальні клітини (внутрішню оболонку кровоносних судин) і сприяти окислювальному стресу та запаленню в мікросудинному руслу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ця ендотеліальна дисфункція є визнаним кроком до атеросклерозу та серцево-судинних захворювань, і вона може імовірно викликати стрес у дрібних кровоносних судинах, які живлять зоровий нерв. Насправді, дослідження давно відзначають, що люди з глаукомою — особливо певних типів — схильні мати вищий рівень гомоцистеїну та нижчий рівень фолату (вітаміну B9) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, при псевдоексфоліативній глаукомі (форма відкритокутової глаукоми) одне дослідження виявило значно підвищений рівень гомоцистеїну та відповідно низький рівень фолату; автори дійшли висновку, що «підвищені рівні ГЦ у [цих пацієнтів] можуть пояснити роль ендотеліальної дисфункції» у цьому захворюванні (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коротко кажучи, відомо, що підвищений гомоцистеїн пошкоджує кровоносні судини через окислювальний стрес, запалення та порушення сигналізації оксиду азоту, і це може призвести до мікросудинного стресу зорового нерва при глаукомі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Гомоцистеїн і глаукома

Дослідження свідчать, що пов'язане з гомоцистеїном пошкодження судин є актуальним для глаукоми. Наприклад, на тваринних моделях глаукоми спостерігаються метаболічні порушення сітківки задовго до втрати нервових клітин. В одному нещодавньому дослідженні, нормальні (гризуни) очі, піддані підвищеному внутрішньоочному тиску, мали вищий рівень гомоцистеїну в сітківці, а експериментальне підвищення ГЦ в оці викликало невелике збільшення (≈6%) загибелі гангліозних клітин. Однак, що важливо, великі генетичні дослідження на людях (UK Biobank) показали, що генетично вищий рівень гомоцистеїну не передбачав гірших результатів глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це натякає на те, що високий ГЦ може бути патогенною ознакою — наслідком або фактором, що загострює, а не первинною причиною глаукоми. Тим не менш, ці тваринні моделі також показали, що доповнення дефіцитів у однокарбоновому обміні (біохімічних шляхах, що використовують вітаміни групи В) може захистити нерв. А саме, введення коктейлю з вітаміну B6, фолієвої кислоти (B9), вітаміну B12 та холіну гризунам з моделлю глаукоми запобігло втраті гангліозних клітин сітківки та зберегло зорову функцію (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коротко кажучи, високий гомоцистеїн, здається, викликає стрес у зоровому нерві (особливо в контексті метаболічних або генетичних дефектів), а пов'язані з вітамінами групи В шляхи можуть протидіяти цьому стресу.

Вітаміни групи В та зниження гомоцистеїну

Вітаміни B6, B9 (фолат) і B12 є основними кофакторами в метаболізмі гомоцистеїну — B9 і B12 допомагають реметилювати гомоцистеїн назад у метіонін, а B6 допомагає перетворювати гомоцистеїн на цистатіонін для розпаду. Вживання цих вітамінів надійно знижує рівень гомоцистеїну в плазмі. Мета-аналізи показують, що прийом фолієвої кислоти, B6 та B12 знижує гомоцистеїн приблизно на 25–30% протягом кількох років (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одному великому огляді досліджень (понад 22 000 учасників) терапія вітамінами групи В знизила загальний гомоцистеїн приблизно на 26–28%, але не мала значного впливу на результати когнітивних тестів або загальну розумову функцію (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Практично кажучи, зниження ГЦ за допомогою вітамінів групи В не сповільнило когнітивне старіння в цих дослідженнях (різниця у швидкості когнітивного спаду була фактично нульовою) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однак є докази того, що деякі судинні результати можуть покращитися за допомогою вітамінної терапії. Мережеві мета-аналізи досліджень із профілактики інсульту виявили, що схеми, які містять фолієву кислоту та вітамін B6, були найефективнішими для зниження ризику інсульту. У комбінованому аналізі 17 досліджень (~86 000 пацієнтів) будь-яке доповнення вітамінами групи В помірно знижувало ризик інсульту та внутрішньомозкового крововиливу. Найкращі результати були досягнуті при застосуванні фолієвої кислоти разом з B6: ця комбінація значно знижувала ризик інсульту порівняно з плацебо, тоді як комбінації лише з B12 були менш ефективними (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, Китайське дослідження первинної профілактики інсульту (CSPPT) показало, що у дорослих з гіпертонією додавання фолієвої кислоти (0,8 мг) до гіпотензивної терапії знижувало ризик першого інсульту приблизно на 21% (відношення ризиків 0,79) порівняно з лише гіпотензивною терапією (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ця користь була найбільш вираженою у осіб із поширеним генотипом MTHFR «ТТ» (варіант, що порушує метаболізм фолату та підвищує гомоцистеїн) та в популяції без збагачення харчових продуктів фолієвою кислотою (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Варто зазначити, що зниження гомоцистеїну може принести користь особливо людям із судинними факторами ризику або дефіцитом вітамінів. У регіонах, де дієта бідна на фолат (як у Китаї до збагачення), дослідження виявили значне зниження ризику інсульту при прийомі фолієвої кислоти (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Навпаки, багато західних досліджень показали менший або відсутній ефект, можливо, тому що злакові культури вже збагачені фолієвою кислотою. У будь-якому випадку, судинні ефекти вітамінів групи В викликають цікаву паралель: якщо покращується загальне здоров'я судин, чи може мікросудинне русло зорового нерва також отримати користь? Жодне дослідження глаукоми ще не дало остаточної відповіді на це питання, але дані щодо мозку та судин надають підстави для його вивчення.

Вплив на когнітивне старіння

Хоча гомоцистеїн пов'язаний з хворобою Альцгеймера та когнітивним спадом в обсерваційних дослідженнях, високоякісні дослідження в цілому не показали когнітивної користі від терапії вітамінами групи В (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, мета-аналіз 11 досліджень виявив, що, хоча вітаміни групи В суттєво знижували ГЦ, вони не покращували пам'ять, швидкість обробки інформації або загальні когнітивні функції у літніх людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Кілька менших досліджень натякнули на уповільнення атрофії мозку у людей з дуже високим вихідним рівнем ГЦ, але ці результати ще не перетворилися на чіткі клінічні рекомендації. Підсумок полягає в тому, що станом на 2025 рік рутинне доповнення вітамінами групи В не доведено як засіб запобігання втраті пам'яті у загалом здорових літніх людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Гомоцистеїн, генетика та ризик глаукоми

Генетика може сильно впливати на рівень гомоцистеїну. Добре відомим прикладом є поліморфізм MTHFR C677T: люди з генотипом «ТТ» мають форму ферменту MTHFR зі зниженою активністю та схильні мати вищий рівень гомоцистеїну, особливо якщо рівень фолату низький. У серцево-судинних дослідженнях варіанти MTHFR були пов'язані з вищим ризиком інсульту та серцевих захворювань (особливо в умовах низького рівня фолату) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Щодо ока, ситуація все ще неясна. У мишей з генетичним дефіцитом MTHFR в сітківці накопичується гомоцистеїн і спостерігається підвищена загибель гангліозних клітин сітківки, що свідчить про те, що дисфункція MTHFR може підвищувати ризик глаукоми через підвищений рівень ГЦ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак дослідження поліморфізмів MTHFR та глаукоми у людей дали неоднозначні результати. Деякі мета-аналізи натякають на незначну асоціацію в певних популяціях, але інші не знаходять чіткого зв'язку (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці знання типу MTHFR людини може допомогти ідентифікувати тих, у кого «високий» рівень гомоцистеїну, особливо якщо їхня дієта бідна на вітаміни групи В. Для таких осіб (або тих, у кого відомий дефіцит вітамінів групи В) може бути розглянута цільова суплементація (наприклад, використання L-метилфолату замість фолієвої кислоти).

Безпека добавок вітамінів групи В

Вітаміни B6, B9 та B12 загалом безпечні при прийомі в рекомендованих дозах. Стандартні щоденні добавки (наприклад, B6 1–2 мг, B12 2–3 мкг, фолієва кислота 400–800 мкг) повністю відповідають дієтологічним рекомендаціям. Вищі дози можуть мати проблеми: наприклад, вітамін B6 у дозах понад ~100–200 мг на день з часом може спричинити периферичну нейропатію, а надмірна фолієва кислота (понад ~1000 мкг/день) може маскувати дефіцит B12, потенційно затримуючи діагностику серйозного стану. Вітамін B12 не має встановленої верхньої межі і є водорозчинним (надлишок виводиться), навіть у високих дозах. Деякі обсерваційні дослідження викликали занепокоєння щодо дуже високих доз вітамінних добавок групи В та ризику раку (зокрема, раку легень у курців), але клінічні дослідження показали неоднозначні результати щодо цього. Загалом, помірне вживання вітамінів групи В виглядає безпечним, а будь-які серйозні побічні ефекти є рідкісними. Немає доказів того, що ці вітаміни шкодять очам; насправді, деякі офтальмологи використовують вітаміни групи В для інших захворювань очей (наприклад, B12 для оптичної нейропатії) без шкоди. Як завжди, добавки слід розглядати в контексті індивідуального пацієнта: наприклад, перевіряти, щоб висока доза фолату не призначалася особі з недіагностованим дефіцитом B12.

Майбутні напрямки: Офтальмологічні кінцеві точки досліджень

На сьогодні більшість досліджень гомоцистеїну та вітамінів групи В були зосереджені на результатах для серця, мозку та інсульту — а не на захворюваннях очей. Жодне велике клінічне дослідження не перевіряло, чи зниження гомоцистеїну (за допомогою дієти, добавок або медикаментів) уповільнює початок або прогресування глаукоми. Враховуючи безпеку вітамінів групи В та їхню здатність знижувати ГЦ, було б цінним для майбутніх досліджень глаукоми включити офтальмологічні кінцеві точки. Наприклад, дослідження фолату (або комбінації B6/B12/фолату) у дорослих з ранньою глаукомою могло б вимірювати зміни в зображенні зорового нерва (ОКТ), прогресування поля зору або очний кровотік. Такі кінцеві точки безпосередньо перевіряли б, чи призводить зниження гомоцистеїну до користі для очей. Також було б корисно обстежувати пацієнтів з глаукомою на гіпергомоцистеїнемію або варіанти MTHFR, щоб з'ясувати, чи ці підгрупи отримують більшу користь. До того часу будь-який зв'язок між гомоцистеїном та глаукомою залишається цікавою гіпотезою, підтвердженою біологією та непрямими доказами, але не прямими клінічними доказами.

Висновок

Підвищений гомоцистеїн може пошкоджувати крихітні кровоносні судини та викликати ендотеліальну дисфункцію — процеси, що залучені до глаукомної оптичної нейропатії. Епідеміологічні та тваринні дослідження свідчать, що високий ГЦ та низький рівень фолату/B12 можуть сприяти стресу зорового нерва, тоді як доповнення вітамінами групи В може знижувати ГЦ і навіть захищати нейрони сітківки на моделях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У людей дослідження показали, що B6, B12 та фолат значно знижують ГЦ, але вплив на результати захворювань був неоднозначним: когнітивний спад не сповільнювався (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тоді як ризик інсульту помірно знижувався (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогія з глаукомою залишається поки що спекулятивною. У ширшій літературі з питань старіння зниження гомоцистеїну не рекомендовано клінічно, за винятком конкретних сценаріїв високого ризику, проте ідея покращення мікросудинного здоров'я за допомогою вітамінів є привабливою. З огляду на нові дані, було б розсудливо уникати дефіциту вітамінів групи В у пацієнтів з глаукомою та розглядати цільові добавки у тих, хто має відому гіпергомоцистеїнемію або ризик MTHFR. Зрештою, потрібні добре розроблені дослідження з конкретними для глаукоми кінцевими точками, щоб відповісти, чи можуть стратегії з вітамінами групи В допомогти захистити зір з віком.