Introduction

Le glaucome est une neuropathie optique liée à l'âge dans laquelle les cellules ganglionnaires rétiniennes et leurs fibres dans le nerf optique meurent progressivement, souvent silencieusement, entraînant une perte de vision. Bien qu'une pression intraoculaire élevée soit un facteur de risque bien connu, la santé des vaisseaux sanguins est également importante – une mauvaise circulation sanguine ou une dysrégulation vasculaire dans la tête du nerf optique peut contribuer à la progression du glaucome. L'homocystéine (Hcy) est un métabolite d'acide aminé qui circule normalement à de faibles niveaux (5–15 µmol/L) dans le sang. Lorsque l'homocystéine augmente (appelée hyperhomocystéinémie), elle peut endommager les cellules endothéliales (la paroi interne des vaisseaux sanguins) et favoriser le stress oxydatif et l'inflammation dans la microvascularisation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ce dysfonctionnement endothélial est une étape reconnue vers l'athérosclérose et les maladies cardiovasculaires, et il pourrait plausiblement stresser les petits vaisseaux sanguins qui nourrissent le nerf optique. En fait, des études ont longtemps noté que les personnes atteintes de glaucome – en particulier certains types – ont tendance à avoir des niveaux d'homocystéine plus élevés et des niveaux de folate (vitamine B9) plus bas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, dans le glaucome à pseudoexfoliation (une forme de glaucome à angle ouvert), une étude a révélé une homocystéine significativement élevée et un folate correspondant bas ; les auteurs ont conclu que « des niveaux élevés de Hcy chez [ces patients] peuvent expliquer le rôle du dysfonctionnement endothélial » dans cette maladie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En bref, il est établi que l'homocystéine élevée endommage les vaisseaux sanguins par le stress oxydatif, l'inflammation et une signalisation altérée de l'oxyde nitrique, ce qui pourrait se traduire par un stress microvasculaire du nerf optique dans le glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystéine et Glaucome

La recherche suggère que les dommages vasculaires liés à l'homocystéine sont pertinents pour le glaucome. Par exemple, les modèles animaux de glaucome montrent des perturbations métaboliques rétiniennes bien avant la perte de cellules nerveuses. Dans une étude récente, des yeux normaux (de rongeurs) exposés à une élévation de la pression intraoculaire présentaient une homocystéine rétinienne plus élevée, et l'augmentation expérimentale de la Hcy dans l'œil a provoqué une légère augmentation (≈6 %) de la mort des cellules ganglionnaires. Il est important de noter, cependant, que de grandes études génétiques chez l'homme (UK Biobank) ont révélé qu'avoir une homocystéine génétiquement plus élevée ne prédisait pas de pires résultats en matière de glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ceci suggère que des niveaux élevés de Hcy pourraient être une caractéristique pathogène – une conséquence ou un facteur aggravant – plutôt qu'une cause primaire du glaucome. Néanmoins, ces modèles animaux ont également montré que la supplémentation en cas de carences dans le métabolisme à un carbone (les voies biochimiques utilisant les vitamines B) peut protéger le nerf. Plus précisément, l'administration d'un cocktail de vitamine B6, d'acide folique (B9), de vitamine B12 et de choline à des rongeurs modèles de glaucome a prévenu la perte de cellules ganglionnaires rétiniennes et préservé la fonction visuelle (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En bref, une homocystéine élevée semble stresser le nerf optique (surtout dans le contexte de défauts métaboliques ou génétiques), et les voies liées aux vitamines B peuvent contrecarrer ce stress.

Vitamines B et Réduction de l'Homocystéine

Les vitamines B6, B9 (folate) et B12 sont des cofacteurs essentiels dans le métabolisme de l'homocystéine – la B9 et la B12 aident à la reméthylation de l'homocystéine en méthionine, et la B6 aide à convertir l'homocystéine en cystathionine pour sa dégradation. L'administration de ces vitamines abaisse de manière fiable l'homocystéine plasmatique. Les méta-analyses montrent que la supplémentation en acide folique, B6 et B12 réduit l'homocystéine d'environ 25 à 30 % sur plusieurs années (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans une vaste revue d'essais (plus de 22 000 participants), la thérapie par vitamines B a réduit l'homocystéine totale d'environ 26 à 28 % mais n'a eu aucun effet significatif sur les scores aux tests cognitifs ou la fonction mentale globale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En termes pratiques, la réduction de la Hcy avec des vitamines B n'a pas ralenti le vieillissement cognitif dans ces essais (la différence de taux de déclin cognitif était effectivement nulle) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cependant, il existe des preuves que certains résultats vasculaires peuvent s'améliorer avec une thérapie par vitamines B. Des méta-analyses en réseau d'essais de prévention des AVC ont révélé que les régimes contenant de l'acide folique et de la vitamine B6 étaient les plus efficaces pour réduire le risque d'AVC. Dans une analyse combinée de 17 essais (~86 000 patients), toute supplémentation en vitamines B a modestement réduit le risque d'AVC et d'hémorragie cérébrale. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec l'acide folique plus la B6 : cette combinaison a significativement réduit le risque d'AVC par rapport au placebo, tandis que les combinaisons avec la B12 seule étaient moins efficaces (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De même, l'essai chinois de prévention primaire des AVC (CSPPT) a montré que chez les adultes hypertendus, l'ajout d'acide folique (0,8 mg) à la thérapie antihypertensive réduisait le risque de premier AVC d'environ 21 % (rapport de risques 0,79) par rapport à la thérapie antihypertensive seule (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ce bénéfice était plus prononcé chez les personnes porteuses du génotype commun MTHFR « TT » (une variante qui altère le métabolisme du folate et augmente l'homocystéine) et dans une population sans fortification alimentaire en acide folique (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Notamment, la réduction de l'homocystéine pourrait apporter des bénéfices en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque vasculaire ou des carences en vitamines. Lorsque les régimes alimentaires sont faibles en folate (comme en Chine avant la fortification), les essais ont trouvé une réduction significative du risque d'AVC avec l'acide folique (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En revanche, de nombreux essais occidentaux ont montré un effet moindre ou inexistant, peut-être parce que les céréales sont déjà fortifiées en acide folique. En tout cas, les effets vasculaires des vitamines B soulèvent un parallèle intéressant : si la santé des vaisseaux systémiques s'améliore, la microvascularisation du nerf optique pourrait-elle également en bénéficier ? Aucun essai sur le glaucome n'a encore répondu définitivement à cette question, mais les données cérébrales/vasculaires fournissent une justification pour l'étudier.

Effets sur le Vieillissement Cognitif

Bien que l'homocystéine soit liée à la maladie d'Alzheimer et au déclin cognitif dans les études observationnelles, les essais de haute qualité n'ont généralement pas montré de bénéfice cognitif de la thérapie par vitamines B (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, la méta-analyse de 11 essais a révélé que même si les vitamines B abaissaient fortement la Hcy, elles n'amélioraient pas la mémoire, la vitesse de traitement ou la cognition globale chez les personnes âgées (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quelques essais plus petits ont suggéré un ralentissement de l'atrophie cérébrale chez les personnes ayant une Hcy de base très élevée, mais ces résultats n'ont pas encore été traduits en directives cliniques claires. En fin de compte, en 2025, la supplémentation de routine en vitamines B n'est pas prouvée pour prévenir la perte de mémoire chez les adultes âgés généralement en bonne santé (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocystéine, Génétique et Risque de Glaucome

La génétique peut fortement influencer les niveaux d'homocystéine. Un exemple bien connu est le polymorphisme MTHFR C677T : les personnes ayant le génotype « TT » ont une forme d'enzyme MTHFR à activité réduite et ont tendance à avoir une homocystéine plus élevée, surtout si le folate est bas. Dans la recherche cardiovasculaire, les variants de MTHFR ont été associés à un risque plus élevé d'AVC et de maladies cardiaques (en particulier dans des contextes de faible apport en folate) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans l'œil, les choses sont encore incertaines. Chez les souris génétiquement déficientes en MTHFR, la rétine accumule de l'homocystéine et montre une augmentation de la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes, suggérant qu'un dysfonctionnement du MTHFR pourrait augmenter le risque de glaucome via une Hcy élevée (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cependant, les études humaines sur les polymorphismes MTHFR et le glaucome ont donné des résultats mitigés. Certaines méta-analyses suggèrent une légère association dans certaines populations, mais d'autres ne trouvent aucun lien clair (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, connaître le type MTHFR d'une personne pourrait aider à identifier ceux qui ont des niveaux d'homocystéine élevés, surtout si leur régime alimentaire est pauvre en vitamines B. Pour ces individus (ou ceux présentant des carences connues en vitamines B), une supplémentation ciblée (par exemple, en utilisant du L-méthylfolate au lieu de l'acide folique) pourrait être envisagée.

Sécurité de la Supplémentation en Vitamines B

Les vitamines B6, B9 et B12 sont généralement sûres lorsqu'elles sont prises aux doses recommandées. Les suppléments quotidiens standard (par exemple B6 1–2 mg, B12 2–3 µg, acide folique 400–800 µg) sont bien dans les limites des recommandations nutritionnelles. Des doses plus élevées peuvent poser problème : par exemple, la vitamine B6 à des doses supérieures à ~100–200 mg par jour peut provoquer une neuropathie périphérique avec le temps, et un excès d'acide folique (au-dessus de ~1000 µg/jour) peut masquer une carence en B12, retardant potentiellement le diagnostic d'une condition grave. La vitamine B12 n'a pas de limite supérieure établie et est hydrosoluble (l'excès est excrété), même à fortes doses. Certaines études observationnelles ont soulevé des préoccupations concernant les suppléments de vitamines B à très fortes doses et le risque de cancer (notamment le cancer du poumon chez les fumeurs), mais les essais cliniques ont montré des résultats mitigés à ce sujet. Dans l'ensemble, une utilisation modérée de vitamines B semble sûre, et les effets secondaires graves sont rares. Il n'y a aucune preuve que ces vitamines nuisent aux yeux ; en fait, certains ophtalmologistes utilisent des vitamines B pour d'autres affections oculaires (par exemple, la B12 pour la neuropathie optique) sans danger. Comme toujours, les suppléments doivent être considérés dans le contexte du patient individuel : par exemple, vérifier qu'une dose élevée de folate n'est pas administrée à une personne ayant une carence en B12 non diagnostiquée.

Orientations Futures : Critères d'Évaluation des Essais Ophtalmologiques

À ce jour, la plupart des recherches sur l'homocystéine et les vitamines B se sont concentrées sur les résultats concernant le cœur, le cerveau et les AVC – et non sur les maladies oculaires. Aucun grand essai clinique n'a spécifiquement testé si la réduction de l'homocystéine (par l'alimentation, des suppléments ou des médicaments) ralentit l'apparition ou la progression du glaucome. Compte tenu de l'innocuité des vitamines B et de leur capacité à abaisser la Hcy, il serait précieux pour les futures études sur le glaucome d'inclure des critères d'évaluation ophtalmologiques. Par exemple, un essai sur le folate (ou une combinaison B6/B12/folate) chez des adultes atteints de glaucome précoce pourrait mesurer les changements dans l'imagerie du nerf optique (OCT), la progression du champ visuel ou le flux sanguin oculaire. De tels critères d'évaluation permettraient de tester directement si la réduction de l'homocystéine se traduit par des bénéfices oculaires. Il serait également utile de dépister les patients atteints de glaucome pour l'hyperhomocystéinémie ou les variants MTHFR, afin de voir si ces sous-groupes en tirent un plus grand bénéfice. Jusque-là, toute connexion entre l'homocystéine et le glaucome reste une hypothèse intéressante étayée par la biologie et des preuves indirectes, mais pas par une preuve clinique directe.

Conclusion

L'homocystéine élevée peut endommager les petits vaisseaux sanguins et déclencher un dysfonctionnement endothélial, des processus impliqués dans la neuropathie optique glaucomateuse. Des études épidémiologiques et animales suggèrent qu'une Hcy élevée et un faible taux de folate/B12 peuvent contribuer au stress du nerf optique, tandis que la supplémentation en vitamines B peut réduire la Hcy et même protéger les neurones rétiniens dans les modèles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Chez l'homme, des essais ont montré que la B6, la B12 et le folate abaissent de manière appréciable la Hcy, mais les effets sur les résultats des maladies ont été mitigés : le déclin cognitif n'a pas été ralenti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tandis que le risque d'AVC a été modestement réduit (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). L'analogie avec le glaucome reste encore spéculative. Dans la littérature plus large sur le vieillissement, la réduction de l'homocystéine n'est pas cliniquement recommandée sauf dans des scénarios spécifiques à haut risque, pourtant l'idée d'améliorer la santé microvasculaire avec des vitamines est séduisante. Compte tenu des données émergentes, il serait prudent d'éviter les carences en vitamines B chez les patients atteints de glaucome et d'envisager des suppléments ciblés chez ceux présentant une hyperhomocystéinémie connue ou un risque lié au MTHFR. En fin de compte, des essais bien conçus avec des critères d'évaluation spécifiques au glaucome sont nécessaires pour déterminer si les stratégies à base de vitamines B peuvent aider à protéger la vision à mesure que nous vieillissons.