Introducere

Glaucomul este o neuropatie optică legată de vârstă, în care celulele ganglionare retiniene și fibrele lor din nervul optic mor treptat, adesea silențios, ducând la pierderea vederii. Deși presiunea intraoculară ridicată este un factor de risc binecunoscut, sănătatea vaselor de sânge este, de asemenea, importantă – fluxul sanguin slab sau dereglarea vasculară la nivelul capului nervului optic pot contribui la progresia glaucomului. Homocisteina (Hcy) este un metabolit aminoacid care circulă în mod normal la niveluri scăzute (5–15 µmol/L) în sânge. Atunci când homocisteina crește (denumită hiperhomocisteinemie), aceasta poate leza celulele endoteliale (căptușeala internă a vaselor de sânge) și poate promova stresul oxidativ și inflamația în microvascularizație (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Această disfuncție endotelială este un pas recunoscut spre ateroscleroză și boli cardiovasculare și poate stresa în mod plauzibil vasele mici de sânge care hrănesc nervul optic. De fapt, studiile au observat de mult timp că persoanele cu glaucom – în special anumite tipuri – tind să aibă niveluri mai ridicate de homocisteină și mai scăzute de folat (vitamina B9) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, în glaucomul de pseudoexfoliere (o formă de glaucom cu unghi deschis), un studiu a constatat o homocisteină semnificativ crescută și o folat scăzută corespunzătoare; autorii au concluzionat că „nivelurile crescute de Hcy la [acești pacienți] pot explica rolul disfuncției endoteliale” în acea boală (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, homocisteina crescută este cunoscută pentru a deteriora vasele de sânge prin stres oxidativ, inflamație și semnalizare afectată a oxidului nitric, iar acest lucru ar putea duce la stres microvascular al nervului optic în glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocisteina și Glaucomul

Cercetările sugerează că leziunile vasculare legate de homocisteină sunt relevante pentru glaucom. De exemplu, modelele animale de glaucom arată tulburări metabolice retiniene cu mult înainte de pierderea celulelor nervoase. Într-un studiu recent, ochii normali (de rozătoare) expuși la creșterea presiunii intraoculare au avut o homocisteină retiniană mai mare, iar creșterea experimentală a Hcy în ochi a cauzat o mică creștere (≈6%) a morții celulelor ganglionare. Important este, însă, că studiile genetice ample pe oameni (UK Biobank) au constatat că o homocisteină genetic mai mare nu a prezis rezultate mai slabe ale glaucomului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru sugerează că un nivel ridicat de Hcy poate fi o caracteristică patogenă – o consecință sau un factor agravant – mai degrabă decât o cauză primară a glaucomului. Cu toate acestea, aceste modele animale au arătat, de asemenea, că suplimentarea deficiențelor în metabolismul cu un singur carbon (căile biochimice care utilizează vitaminele B) poate proteja nervul. Anume, administrarea unui cocktail de vitamina B6, acid folic (B9), vitamina B12 și colină rozătoarelor cu model de glaucom a prevenit pierderea celulelor ganglionare retiniene și a conservat funcția vizuală (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, homocisteina ridicată pare să streseze nervul optic (mai ales în contextul defectelor metabolice sau genetice), iar căile legate de vitaminele B pot contracara acest stres.

Vitaminele B și Reducerea Homocisteinei

Vitaminele B6, B9 (folat) și B12 sunt co-factori esențiali în metabolismul homocisteinei – B9 și B12 ajută la remetilarea homocisteinei înapoi la metionină, iar B6 ajută la transformarea homocisteinei în cistationină pentru descompunere. Administrarea acestor vitamine scade în mod fiabil homocisteina plasmatică. Meta-analizele arată că suplimentarea cu acid folic, B6 și B12 reduce homocisteina cu aproximativ 25–30% pe parcursul mai multor ani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-o analiză amplă a studiilor (peste 22.000 de participanți), terapia cu vitamine B a redus homocisteina totală cu aproximativ 26–28%, dar nu a avut un efect semnificativ asupra scorurilor testelor cognitive sau a funcției mentale globale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În termeni practici, scăderea Hcy cu vitamine B nu a încetinit îmbătrânirea cognitivă în acele studii (diferența în rata declinului cognitiv a fost practic zero) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cu toate acestea, există dovezi că anumite rezultate vasculare se pot îmbunătăți cu terapia cu vitamine B. Meta-analizele în rețea ale studiilor de prevenire a accidentelor vasculare cerebrale au constatat că regimurile care conțin acid folic și vitamina B6 au fost cele mai eficiente în reducerea riscului de accident vascular cerebral. Într-o analiză combinată a 17 studii (~86.000 de pacienți), orice suplimentare cu vitamine B a redus modest riscul de accident vascular cerebral și hemoragie cerebrală. Cele mai bune rezultate au venit cu acid folic plus B6: această combinație a scăzut semnificativ riscul de accident vascular cerebral comparativ cu placebo, în timp ce combinațiile cu B12 singură au fost mai puțin eficiente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În mod similar, China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT) a arătat că la adulții hipertensivi, adăugarea de acid folic (0,8 mg) la terapia antihipertensivă a redus riscul primului accident vascular cerebral cu aproximativ 21% (raport de risc 0,79) comparativ cu terapia antihipertensivă singură (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Acest beneficiu a fost cel mai pronunțat la persoanele cu genotipul comun MTHFR „TT” (o variantă care afectează metabolismul folatului și crește homocisteina) și într-o populație fără fortificare alimentară cu acid folic (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Este de remarcat că scăderea homocisteinei poate aduce beneficii în special persoanelor cu factori de risc vasculari sau deficiențe de vitamine. Acolo unde dietele sunt sărace în folat (ca în China înainte de fortificare), studiile au constatat o reducere semnificativă a riscului de accident vascular cerebral cu acid folic (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). În contrast, multe studii occidentale au observat efecte mai mici sau niciun efect, posibil pentru că cerealele sunt deja fortificate cu acid folic. În orice caz, efectele vasculare ale vitaminelor B aduc o paralelă interesantă: dacă sănătatea vaselor sistemice se îmbunătățește, ar putea beneficia și microvascularizația nervului optic? Niciun studiu privind glaucomul nu a răspuns încă definitiv la această întrebare, dar datele cerebrale/vasculare oferă o justificare pentru studierea ei.

Efecte asupra Îmbătrânirii Cognitive

Deși homocisteina este legată de Alzheimer și declinul cognitiv în studiile observaționale, studiile de înaltă calitate, în general, nu au arătat beneficii cognitive de la terapia cu vitamine B (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, meta-analiza a 11 studii a constatat că, deși vitaminele B au scăzut robust Hcy, ele nu au îmbunătățit memoria, viteza de procesare sau cogniția generală la adulții în vârstă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Câteva studii mai mici au sugerat o încetinire a atrofiei cerebrale la persoanele cu Hcy de bază foarte ridicat, dar aceste rezultate nu s-au tradus încă în linii directoare clinice clare. Concluzia este că, începând cu 2025, suplimentarea de rutină cu vitamine B nu este dovedită pentru a preveni pierderea memoriei la adulții în vârstă, în general sănătoși (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocisteina, Genetica și Riscul de Glaucom

Genetica poate influența puternic nivelurile de homocisteină. Un exemplu binecunoscut este polimorfismul MTHFR C677T: persoanele cu genotipul „TT” au o formă a enzimei MTHFR cu activitate redusă și tind să aibă homocisteină mai mare, mai ales dacă nivelul de folat este scăzut. În cercetările cardiovasculare, variantele MTHFR au fost asociate cu un risc mai mare de accident vascular cerebral și boli de inimă (în special în condiții de folat scăzut) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În ceea ce privește ochiul, lucrurile sunt încă neclare. La șoareci cu deficiență genetică de MTHFR, retina acumulează homocisteină și prezintă o creștere a morții celulelor ganglionare retiniene, sugerând că disfuncția MTHFR ar putea crește riscul de glaucom prin Hcy crescut (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, studiile umane privind polimorfismele MTHFR și glaucomul au produs rezultate mixte. Unele meta-analize sugerează o ușoară asociere în anumite populații, dar altele nu găsesc nicio legătură clară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, cunoașterea tipului MTHFR al unei persoane ar putea ajuta la identificarea celor care au niveluri „ridicate” de homocisteină, mai ales dacă dieta lor este săracă în vitamine B. Pentru astfel de persoane (sau cele cu deficiențe cunoscute de vitamine B), ar putea fi luată în considerare suplimentarea țintită (de exemplu, utilizarea L-metilfolatului în loc de acid folic).

Siguranța Suplimentării cu Vitamine B

Vitaminele B6, B9 și B12 sunt în general sigure atunci când sunt luate în doze recomandate. Suplimentele zilnice standard (de exemplu, B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, acid folic 400–800 mcg) se încadrează bine în ghidurile nutriționale. Dozele mai mari pot avea probleme: de exemplu, vitamina B6 în doze peste ~100–200 mg pe zi poate provoca neuropatie periferică în timp, iar acidul folic excesiv (peste ~1000 mcg/zi) poate masca o deficiență de B12, întârziind potențial diagnosticul unei afecțiuni grave. Vitamina B12 nu are o limită superioară stabilită și este solubilă în apă (excesul este excretat), chiar și în doze mari. Unele studii observaționale au ridicat îngrijorări cu privire la suplimentele cu vitamine B în doze foarte mari și riscul de cancer (în special cancer pulmonar la fumători), dar studiile clinice au arătat rezultate mixte în acest sens. În general, utilizarea moderată de vitamine B pare sigură, iar efectele secundare grave sunt rare. Nu există dovezi că aceste vitamine dăunează ochilor; de fapt, unii oftalmologi utilizează vitamine B pentru alte afecțiuni oculare (de exemplu, B12 pentru neuropatia optică) fără a provoca daune. Ca întotdeauna, suplimentele trebuie considerate în contextul pacientului individual: de exemplu, verificarea că acidul folic în doză mare nu este administrat unei persoane cu deficiență de B12 nediagnosticată.

Direcții Viitoare: Criterii de Evaluare în Studiile Oftalmologice

Până în prezent, majoritatea cercetărilor privind homocisteina și vitaminele B s-au concentrat pe rezultatele cardiace, cerebrale și ale accidentului vascular cerebral – nu pe bolile oculare. Niciun studiu clinic amplu nu a testat în mod specific dacă scăderea homocisteinei (prin dietă, suplimente sau medicamente) încetinește debutul sau progresia glaucomului. Având în vedere siguranța vitaminelor B și capacitatea lor de a scădea Hcy, ar fi valoros ca studiile viitoare privind glaucomul să includă criterii de evaluare oftalmologice. De exemplu, un studiu cu folat (sau o combinație B6/B12/folat) la adulți cu glaucom incipient ar putea măsura modificările în imagistica nervului optic (OCT), progresia câmpului vizual sau fluxul sanguin ocular. Astfel de criterii de evaluare ar testa direct dacă scăderea homocisteinei se traduce în beneficii oculare. Ar fi, de asemenea, util să se depisteze pacienții cu glaucom pentru hiperhomocisteinemie sau variante MTHFR, pentru a vedea dacă aceste subgrupuri obțin un beneficiu mai mare. Până atunci, orice legătură între homocisteină și glaucom rămâne o ipoteză interesantă susținută de biologie și dovezi indirecte, dar nu de dovezi clinice directe.

Concluzie

Homocisteina crescută poate deteriora vasele mici de sânge și poate declanșa disfuncția endotelială, procese implicate în neuropatia optică glaucomatoasă. Studiile epidemiologice și pe animale sugerează că nivelurile ridicate de Hcy și scăzute de folat/B12 pot contribui la stresul nervului optic, în timp ce suplimentarea cu vitamine B poate reduce Hcy și chiar proteja neuronii retinei în modele (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La oameni, studiile au arătat că B6, B12 și folatul scad semnificativ Hcy, dar efectele asupra rezultatelor bolii au fost mixte: declinul cognitiv nu a fost încetinit (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), în timp ce riscul de accident vascular cerebral a fost redus modest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analogia cu glaucomul este încă speculativă. În literatura mai largă privind îmbătrânirea, scăderea homocisteinei nu este recomandată clinic, cu excepția unor scenarii specifice de risc ridicat, totuși ideea de a îmbunătăți sănătatea microvasculară cu vitamine este atrăgătoare. Având în vedere datele emergente, ar fi prudent să se evite deficiențele de vitamina B la pacienții cu glaucom și să se ia în considerare suplimentele țintite la cei cu hiperhomocisteinemie cunoscută sau risc MTHFR. În cele din urmă, sunt necesare studii bine concepute cu criterii de evaluare specifice glaucomului pentru a răspunde dacă strategiile cu vitamine B pot ajuta la protejarea vederii pe măsură ce îmbătrânim.