Pendahuluan

Glaukoma adalah neuropati optik terkait usia di mana sel ganglion retina dan seratnya di saraf optik secara bertahap mati, seringkali tanpa gejala, menyebabkan kehilangan penglihatan. Meskipun tekanan intraokular yang tinggi adalah faktor risiko yang dikenal luas, kesehatan pembuluh darah juga penting – aliran darah yang buruk atau disregulasi vaskular di kepala saraf optik dapat berkontribusi pada progresi glaukoma. Homosistein (Hcy) adalah metabolit asam amino yang biasanya bersirkulasi pada kadar rendah (5–15 µmol/L) dalam darah. Ketika homosistein meningkat (disebut hiperhomosisteinemia), ia dapat melukai sel endotel (lapisan dalam pembuluh darah) dan memicu stres oksidatif serta peradangan pada mikrovaskulatur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disfungsi endotel ini merupakan langkah yang dikenal menuju aterosklerosis dan penyakit kardiovaskular, dan secara masuk akal dapat menekan pembuluh darah kecil yang menutrisi saraf optik. Faktanya, penelitian telah lama mencatat bahwa orang dengan glaukoma – terutama jenis tertentu – cenderung memiliki homosistein yang lebih tinggi dan kadar folat (vitamin B9) yang lebih rendah (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Misalnya, pada glaukoma pseudoeksfoliasi (bentuk glaukoma sudut terbuka), satu studi menemukan homosistein yang meningkat secara signifikan dan folat yang rendah; para penulis menyimpulkan bahwa “kadar Hcy yang meningkat pada [pasien-pasien ini] dapat menjelaskan peran disfungsi endotel” dalam penyakit tersebut (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Singkatnya, homosistein yang meningkat diketahui merusak pembuluh darah melalui stres oksidatif, peradangan, dan gangguan sinyal oksida nitrat, dan ini dapat menyebabkan stres mikrovaskular saraf optik pada glaukoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homosistein dan Glaukoma

Penelitian menunjukkan bahwa kerusakan vaskular terkait homosistein relevan dengan glaukoma. Misalnya, model glaukoma pada hewan menunjukkan gangguan metabolisme retina jauh sebelum hilangnya sel saraf. Dalam satu studi terbaru, mata normal (rodensia) yang terpapar peningkatan tekanan intraokular memiliki homosistein retina yang lebih tinggi, dan peningkatan Hcy secara eksperimental di mata menyebabkan sedikit peningkatan (≈6%) kematian sel ganglion. Namun, yang penting, studi genetik besar pada manusia (UK Biobank) menemukan bahwa memiliki homosistein yang secara genetik lebih tinggi tidak memprediksi hasil glaukoma yang lebih buruk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ini mengisyaratkan bahwa Hcy yang tinggi mungkin merupakan fitur patogenik – konsekuensi atau faktor pemicu – daripada penyebab utama glaukoma. Meskipun demikian, model hewan ini juga menunjukkan bahwa melengkapi kekurangan dalam metabolisme satu-karbon (jalur biokimia yang menggunakan vitamin B) dapat melindungi saraf. Yakni, pemberian koktail vitamin B6, asam folat (B9), vitamin B12, dan kolin pada hewan pengerat model glaukoma mencegah kehilangan sel ganglion retina dan mempertahankan fungsi penglihatan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Singkatnya, homosistein tinggi tampaknya menekan saraf optik (terutama dalam konteks cacat metabolik atau genetik), dan jalur yang berhubungan dengan vitamin B dapat mengatasi stres tersebut.

Vitamin B dan Pengurangan Homosistein

Vitamin B6, B9 (folat), dan B12 adalah ko-faktor esensial dalam metabolisme homosistein—B9 dan B12 membantu remetilasi homosistein kembali menjadi metionin, dan B6 membantu mengubah homosistein menjadi sistationin untuk pemecahan. Pemberian vitamin ini secara andal menurunkan homosistein plasma. Meta-analisis menunjukkan bahwa suplementasi asam folat, B6, dan B12 mengurangi homosistein sekitar 25–30% selama beberapa tahun (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam satu tinjauan besar uji coba (lebih dari 22.000 peserta), terapi vitamin B mengurangi total homosistein sekitar 26–28% tetapi tidak memiliki efek signifikan pada skor tes kognitif atau fungsi mental global (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Secara praktis, penurunan Hcy dengan vitamin B tidak memperlambat penuaan kognitif dalam uji coba tersebut (perbedaan tingkat penurunan kognitif secara efektif nol) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Namun, ada bukti bahwa hasil vaskular tertentu dapat membaik dengan terapi vitamin B. Meta-analisis jaringan dari uji coba pencegahan stroke menemukan bahwa rejimen yang mengandung asam folat dan vitamin B6 paling efektif dalam mengurangi risiko stroke. Dalam analisis gabungan dari 17 uji coba (~86.000 pasien), suplementasi vitamin B secara moderat mengurangi risiko stroke dan pendarahan otak. Hasil terbaik didapat dengan asam folat ditambah B6: kombinasi ini menurunkan risiko stroke secara signifikan dibandingkan plasebo, sedangkan kombinasi dengan B12 saja kurang efektif (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Demikian pula, China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT) menunjukkan bahwa pada orang dewasa hipertensi, penambahan asam folat (0.8 mg) pada terapi tekanan darah mengurangi risiko stroke pertama sekitar 21% (rasio bahaya 0.79) dibandingkan terapi tekanan darah saja (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Manfaat ini paling jelas pada mereka dengan genotipe MTHFR “TT” yang umum (varian yang mengganggu metabolisme folat dan meningkatkan homosistein) dan pada populasi tanpa fortifikasi makanan asam folat (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Perlu dicatat, penurunan homosistein dapat memberikan manfaat terutama pada orang dengan faktor risiko vaskular atau kekurangan vitamin. Di mana pola makan rendah folat (seperti di Tiongkok sebelum fortifikasi), uji coba telah menemukan pengurangan risiko stroke yang signifikan dengan asam folat (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sebaliknya, banyak uji coba Barat menunjukkan efek yang lebih kecil atau tidak ada, mungkin karena sereal biji-bijian sudah difortifikasi dengan asam folat. Bagaimanapun, efek vaskular vitamin B menimbulkan paralel yang menarik: jika kesehatan pembuluh darah sistemik membaik, bisakah mikrovaskulatur saraf optik juga mendapatkan manfaat? Belum ada uji coba glaukoma yang secara definitif menjawab ini, tetapi data otak/vaskular memberikan dasar untuk mempelajarinya.

Efek pada Penuaan Kognitif

Meskipun homosistein dikaitkan dengan Alzheimer dan penurunan kognitif dalam studi observasional, uji coba berkualitas tinggi umumnya tidak menunjukkan manfaat kognitif dari terapi vitamin B (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Misalnya, meta-analisis 11 uji coba menemukan bahwa meskipun vitamin B secara kuat menurunkan Hcy, mereka tidak meningkatkan memori, kecepatan pemrosesan, atau kognisi keseluruhan pada orang dewasa yang lebih tua (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Beberapa uji coba yang lebih kecil mengisyaratkan perlambatan atrofi otak pada orang dengan Hcy dasar yang sangat tinggi, tetapi hasil ini belum diterjemahkan ke dalam pedoman klinis yang jelas. Intinya adalah, per tahun 2025, suplementasi rutin vitamin B belum terbukti mencegah kehilangan memori pada orang dewasa yang lebih tua yang umumnya sehat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homosistein, Genetika, dan Risiko Glaukoma

Genetika dapat sangat memengaruhi kadar homosistein. Contoh yang terkenal adalah polimorfisme MTHFR C677T: orang dengan genotipe “TT” memiliki bentuk enzim MTHFR dengan aktivitas berkurang dan cenderung memiliki homosistein yang lebih tinggi, terutama jika kadar folat rendah. Dalam penelitian kardiovaskular, varian MTHFR telah dikaitkan dengan risiko stroke dan penyakit jantung yang lebih tinggi (terutama dalam kondisi folat rendah) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pada mata, hal-hal masih belum jelas. Pada tikus yang secara genetik defisien MTHFR, retina mengakumulasi homosistein dan menunjukkan peningkatan kematian sel ganglion retina, menunjukkan bahwa disfungsi MTHFR dapat meningkatkan risiko glaukoma melalui peningkatan Hcy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Namun, studi manusia tentang polimorfisme MTHFR dan glaukoma telah memberikan hasil yang bervariasi. Beberapa meta-analisis mengisyaratkan sedikit asosiasi pada populasi tertentu, tetapi yang lain tidak menemukan hubungan yang jelas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dalam praktiknya, mengetahui jenis MTHFR seseorang mungkin membantu mengidentifikasi mereka yang memiliki homosistein “tinggi”, terutama jika pola makan mereka miskin vitamin B. Untuk individu seperti itu (atau mereka dengan kekurangan vitamin B yang diketahui), suplementasi yang ditargetkan (misalnya, menggunakan L-methylfolate daripada asam folat) dapat dipertimbangkan.

Keamanan Suplementasi Vitamin B

Vitamin B6, B9, dan B12 umumnya aman bila dikonsumsi dalam dosis yang direkomendasikan. Suplemen harian standar (misalnya B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, asam folat 400–800 mcg) berada dalam pedoman nutrisi. Dosis yang lebih tinggi dapat menimbulkan masalah: misalnya, vitamin B6 dalam dosis di atas ~100–200 mg per hari dapat menyebabkan neuropati perifer seiring waktu, dan asam folat berlebihan (di atas ~1000 mcg/hari) dapat menutupi kekurangan B12, berpotensi menunda diagnosis kondisi serius. Vitamin B12 tidak memiliki batas atas yang ditetapkan dan larut dalam air (kelebihan diekskresikan), bahkan dalam dosis tinggi. Beberapa studi observasional menimbulkan kekhawatiran tentang suplemen vitamin B dosis sangat tinggi dan risiko kanker (terutama kanker paru-paru pada perokok), tetapi uji klinis telah menunjukkan hasil yang bervariasi mengenai hal ini. Secara keseluruhan, penggunaan vitamin B dalam dosis sedang tampaknya aman, dan efek samping serius jarang terjadi. Tidak ada bukti bahwa vitamin ini merusak mata; bahkan, beberapa dokter mata menggunakan vitamin B untuk kondisi mata lain (misalnya B12 untuk neuropati optik) tanpa bahaya. Seperti biasa, suplemen harus dipertimbangkan dalam konteks pasien individu: misalnya, memastikan bahwa folat dosis tinggi tidak diberikan kepada seseorang dengan kekurangan B12 yang belum terdiagnosis.

Arah Masa Depan: Titik Akhir Uji Klinis Oftalmologi

Sampai saat ini, sebagian besar penelitian tentang homosistein dan vitamin B berfokus pada hasil jantung, otak, dan stroke – bukan penyakit mata. Belum ada uji klinis besar yang secara khusus menguji apakah penurunan homosistein (melalui diet, suplemen, atau obat) memperlambat timbulnya atau progresi glaukoma. Mengingat keamanan vitamin B dan kemampuannya untuk menurunkan Hcy, akan sangat berharga bagi studi glaukoma di masa depan untuk menyertakan titik akhir oftalmologi. Misalnya, uji coba folat (atau kombinasi B6/B12/folat) pada orang dewasa dengan glaukoma awal dapat mengukur perubahan pencitraan saraf optik (OCT), progresi lapang pandang, atau aliran darah okular. Titik akhir semacam itu akan secara langsung menguji apakah penurunan homosistein menghasilkan manfaat bagi mata. Akan berguna juga untuk menyaring pasien glaukoma untuk hiperhomosisteinemia atau varian MTHFR, untuk melihat apakah subkelompok tersebut mendapatkan manfaat yang lebih besar. Sampai saat itu, setiap hubungan antara homosistein dan glaukoma tetap menjadi hipotesis menarik yang didukung oleh biologi dan bukti tidak langsung, tetapi bukan oleh bukti klinis langsung.

Kesimpulan

Homosistein yang meningkat dapat merusak pembuluh darah kecil dan memicu disfungsi endotel, proses yang terlibat dalam neuropati optik glaukoma. Studi epidemiologi dan hewan menunjukkan bahwa Hcy tinggi dan folat/B12 rendah dapat berkontribusi pada stres saraf optik, sementara suplementasi vitamin B dapat mengurangi Hcy dan bahkan melindungi neuron retina dalam model (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pada manusia, uji coba telah menunjukkan bahwa B6, B12, dan folat secara signifikan menurunkan Hcy, tetapi efek pada hasil penyakit bervariasi: penurunan kognitif tidak melambat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), sedangkan risiko stroke sedikit berkurang (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Analogi dengan glaukoma masih spekulatif. Dalam literatur penuaan yang lebih luas, penurunan homosistein tidak direkomendasikan secara klinis kecuali dalam skenario risiko tinggi tertentu, namun gagasan untuk meningkatkan kesehatan mikrovaskular dengan vitamin sangat menarik. Mengingat data yang muncul, akan bijaksana untuk menghindari kekurangan vitamin B pada pasien glaukoma dan mempertimbangkan suplemen yang ditargetkan pada mereka dengan hiperhomosisteinemia atau risiko MTHFR yang diketahui. Pada akhirnya, uji coba yang dirancang dengan baik dengan titik akhir khusus glaukoma diperlukan untuk menjawab apakah strategi vitamin B dapat membantu melindungi penglihatan seiring bertambahnya usia.