Giới thiệu

Glaucoma là một bệnh thần kinh thị giác liên quan đến tuổi tác, trong đó các tế bào hạch võng mạc và các sợi của chúng trong dây thần kinh thị giác chết dần, thường không có triệu chứng, dẫn đến mất thị lực. Mặc dù áp lực nội nhãn cao là một yếu tố nguy cơ đã biết, nhưng sức khỏe mạch máu cũng rất quan trọng – lưu lượng máu kém hoặc rối loạn điều hòa mạch máu ở đầu dây thần kinh thị giác có thể góp phần vào sự tiến triển của bệnh glaucoma. Homocysteine (Hcy) là một chất chuyển hóa axit amin thường lưu thông ở mức thấp (5–15 µmol/L) trong máu. Khi homocysteine tăng cao (gọi là tăng homocysteine máu), nó có thể làm tổn thương các tế bào nội mô (lớp lót bên trong của mạch máu) và thúc đẩy stress oxy hóa và viêm nhiễm ở vi mạch máu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rối loạn chức năng nội mô này là một bước được công nhận dẫn đến xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch, và nó có thể gây căng thẳng cho các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng dây thần kinh thị giác. Trên thực tế, các nghiên cứu từ lâu đã ghi nhận rằng những người mắc bệnh glaucoma – đặc biệt là một số loại nhất định – có xu hướng có mức homocysteine cao hơn và mức folate (vitamin B9) thấp hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, trong bệnh glaucoma giả bong bao (một dạng bệnh glaucoma góc mở), một nghiên cứu đã tìm thấy mức homocysteine tăng cao đáng kể và mức folate tương ứng thấp; các tác giả kết luận rằng “mức Hcy tăng cao ở [những bệnh nhân này] có thể giải thích vai trò của rối loạn chức năng nội mô” trong bệnh đó (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tóm lại, homocysteine tăng cao được biết là gây tổn thương mạch máu thông qua stress oxy hóa, viêm và suy giảm tín hiệu nitric oxide, và điều này có thể dẫn đến căng thẳng vi mạch máu của dây thần kinh thị giác trong bệnh glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocysteine và Bệnh Glaucoma

Nghiên cứu cho thấy tổn thương mạch máu liên quan đến homocysteine có liên quan đến bệnh glaucoma. Ví dụ, các mô hình động vật mắc bệnh glaucoma cho thấy rối loạn chuyển hóa võng mạc rất lâu trước khi mất tế bào thần kinh. Trong một nghiên cứu gần đây, mắt bình thường (của loài gặm nhấm) khi tiếp xúc với áp lực nội nhãn tăng cao có mức homocysteine võng mạc cao hơn, và việc tăng Hcy trong mắt một cách thực nghiệm đã gây ra một sự gia tăng nhỏ (≈6%) về số lượng tế bào hạch chết. Tuy nhiên, điều quan trọng là các nghiên cứu di truyền quy mô lớn ở người (UK Biobank) đã phát hiện ra rằng việc có homocysteine cao hơn về mặt di truyền đã không dự đoán kết quả bệnh glaucoma tồi tệ hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này gợi ý rằng Hcy cao có thể là một đặc điểm gây bệnh – một hậu quả hoặc yếu tố làm trầm trọng thêm – hơn là nguyên nhân chính của bệnh glaucoma. Tuy nhiên, các mô hình động vật này cũng cho thấy việc bổ sung các thiếu hụt trong chuyển hóa một carbon (các con đường sinh hóa sử dụng vitamin B) có thể bảo vệ dây thần kinh. Cụ thể, việc cho một hỗn hợp vitamin B6, axit folic (B9), vitamin B12 và choline cho chuột mắc bệnh glaucoma ngăn ngừa mất tế bào hạch võng mạc và bảo tồn chức năng thị giác (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tóm lại, homocysteine cao dường như gây căng thẳng cho dây thần kinh thị giác (đặc biệt trong bối cảnh các khiếm khuyết chuyển hóa hoặc di truyền), và các con đường liên quan đến vitamin B có thể chống lại căng thẳng đó.

Vitamin B và Giảm Homocysteine

Các vitamin B6, B9 (folate) và B12 là các yếu tố đồng thiết yếu trong chuyển hóa homocysteine – B9 và B12 giúp tái methyl hóa homocysteine trở lại thành methionine, và B6 giúp chuyển đổi homocysteine thành cystathionine để phân hủy. Cung cấp các vitamin này một cách đáng tin cậy sẽ làm giảm homocysteine huyết tương. Các phân tích tổng hợp cho thấy việc bổ sung axit folic, B6 và B12 giảm homocysteine khoảng 25–30% trong vài năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong một đánh giá lớn các thử nghiệm (hơn 22.000 người tham gia), liệu pháp vitamin B đã giảm tổng homocysteine khoảng 26–28% nhưng không có tác dụng đáng kể lên điểm kiểm tra nhận thức hoặc chức năng tâm thần toàn cầu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói một cách thực tế, việc giảm Hcy bằng vitamin B đã không làm chậm quá trình lão hóa nhận thức trong các thử nghiệm đó (sự khác biệt về tỷ lệ suy giảm nhận thức thực tế là bằng không) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy một số kết quả mạch máu có thể cải thiện khi điều trị bằng vitamin B. Các phân tích tổng hợp mạng lưới các thử nghiệm phòng ngừa đột quỵ cho thấy các phác đồ chứa axit folic và vitamin B6 là hiệu quả nhất trong việc giảm nguy cơ đột quỵ. Trong một phân tích tổng hợp 17 thử nghiệm (khoảng 86.000 bệnh nhân), bất kỳ việc bổ sung vitamin B nào cũng đã giảm nhẹ nguy cơ đột quỵ và xuất huyết não. Kết quả tốt nhất đạt được với axit folic cộng với B6: sự kết hợp này đã giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ so với giả dược, trong khi các kết hợp chỉ có B12 kém hiệu quả hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tương tự, Thử nghiệm Phòng ngừa Đột quỵ Sơ cấp Trung Quốc (CSPPT) cho thấy ở người lớn bị tăng huyết áp, việc bổ sung axit folic (0,8 mg) vào liệu pháp điều trị huyết áp đã giảm nguy cơ đột quỵ lần đầu khoảng 21% (tỷ lệ nguy hiểm 0,79) so với chỉ dùng liệu pháp điều trị huyết áp đơn thuần (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Lợi ích này rõ rệt nhất ở những người có kiểu gen MTHFR “TT” phổ biến (một biến thể làm suy giảm chuyển hóa folate và tăng homocysteine) và ở một quần thể không được tăng cường axit folic trong thực phẩm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Đáng chú ý, việc giảm homocysteine có thể mang lại lợi ích đặc biệt ở những người có yếu tố nguy cơ mạch máu hoặc thiếu hụt vitamin. Ở những nơi chế độ ăn uống ít folate (như ở Trung Quốc trước khi tăng cường), các thử nghiệm đã tìm thấy sự giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ với axit folic (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ngược lại, nhiều thử nghiệm ở phương Tây cho thấy ít hoặc không có tác dụng, có thể là do ngũ cốc đã được tăng cường axit folic. Dù sao đi nữa, các tác dụng lên mạch máu của vitamin B gợi ra một sự tương đồng thú vị: nếu sức khỏe mạch máu toàn thân được cải thiện, liệu vi mạch máu của dây thần kinh thị giác cũng có thể hưởng lợi không? Chưa có thử nghiệm bệnh glaucoma nào trả lời dứt khoát điều này, nhưng dữ liệu về não/mạch máu cung cấp một lý do để nghiên cứu thêm.

Tác động lên Lão hóa Nhận thức

Mặc dù homocysteine có liên quan đến bệnh Alzheimer và suy giảm nhận thức trong các nghiên cứu quan sát, nhưng các thử nghiệm chất lượng cao thường không cho thấy lợi ích nhận thức từ liệu pháp vitamin B (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, phân tích tổng hợp 11 thử nghiệm cho thấy mặc dù vitamin B làm giảm Hcy một cách mạnh mẽ, nhưng chúng không cải thiện trí nhớ, tốc độ xử lý hoặc nhận thức tổng thể ở người lớn tuổi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một vài thử nghiệm nhỏ hơn gợi ý về việc làm chậm quá trình teo não ở những người có Hcy nền rất cao, nhưng những kết quả này vẫn chưa được chuyển thành các hướng dẫn lâm sàng rõ ràng. Tóm lại, tính đến năm 2025, việc bổ sung vitamin B thường xuyên không được chứng minh là ngăn ngừa mất trí nhớ ở người lớn tuổi khỏe mạnh nói chung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Homocysteine, Di truyền và Nguy cơ Bệnh Glaucoma

Di truyền có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến nồng độ homocysteine. Một ví dụ nổi tiếng là đa hình MTHFR C677T: những người có kiểu gen “TT” có một dạng enzyme MTHFR hoạt động kém hơn và có xu hướng có homocysteine cao hơn, đặc biệt nếu mức folate thấp. Trong nghiên cứu tim mạch, các biến thể MTHFR đã được liên kết với nguy cơ đột quỵ và bệnh tim cao hơn (đặc biệt trong môi trường ít folate) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ở mắt, mọi thứ vẫn chưa rõ ràng. Ở chuột bị thiếu hụt MTHFR về mặt di truyền, võng mạc tích tụ homocysteine và cho thấy sự chết tế bào hạch võng mạc tăng lên, cho thấy rằng rối loạn chức năng MTHFR có thể làm tăng nguy cơ bệnh glaucoma thông qua Hcy tăng cao (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, các nghiên cứu ở người về đa hình MTHFR và bệnh glaucoma đã cho kết quả trái ngược. Một số phân tích tổng hợp gợi ý về một mối liên hệ nhỏ trong một số quần thể nhất định, nhưng những nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên hệ rõ ràng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong thực tế, việc biết loại MTHFR của một người có thể giúp xác định những người có mức homocysteine “cao”, đặc biệt nếu chế độ ăn uống của họ thiếu vitamin B. Đối với những cá nhân này (hoặc những người bị thiếu vitamin B đã biết), việc bổ sung có mục tiêu (ví dụ, sử dụng L-methylfolate thay vì axit folic) có thể được cân nhắc.

Độ an toàn của việc bổ sung Vitamin B

Các vitamin B6, B9 và B12 nhìn chung an toàn khi dùng ở liều khuyến cáo. Các chất bổ sung hàng ngày tiêu chuẩn (ví dụ B6 1–2 mg, B12 2–3 mcg, axit folic 400–800 mcg) nằm trong giới hạn hướng dẫn dinh dưỡng. Liều cao hơn có thể gây ra vấn đề: ví dụ, vitamin B6 ở liều trên ~100–200 mg mỗi ngày có thể gây bệnh thần kinh ngoại biên theo thời gian, và axit folic quá mức (trên ~1000 mcg/ngày) có thể che giấu tình trạng thiếu B12, có khả năng trì hoãn chẩn đoán một tình trạng nghiêm trọng. Vitamin B12 không có giới hạn trên được thiết lập và tan trong nước (lượng dư thừa được đào thải), ngay cả ở liều cao. Một số nghiên cứu quan sát đã nêu lên lo ngại về việc bổ sung vitamin B liều rất cao và nguy cơ ung thư (đáng chú ý là ung thư phổi ở người hút thuốc), nhưng các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy kết quả trái ngược về vấn đề này. Nhìn chung, sử dụng vitamin B vừa phải dường như an toàn, và bất kỳ tác dụng phụ nghiêm trọng nào cũng hiếm gặp. Không có bằng chứng nào cho thấy các vitamin này gây hại cho mắt; trên thực tế, một số bác sĩ nhãn khoa sử dụng vitamin B cho các tình trạng mắt khác (ví dụ B12 cho bệnh thần kinh thị giác) mà không gây hại. Như mọi khi, việc bổ sung phải được xem xét trong bối cảnh bệnh nhân cụ thể: ví dụ, kiểm tra xem folate liều cao không được dùng cho người bị thiếu B12 chưa được chẩn đoán.

Hướng đi trong tương lai: Các điểm cuối thử nghiệm nhãn khoa

Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu về homocysteine và vitamin B đã tập trung vào các kết quả về tim, não và đột quỵ – chứ không phải các bệnh về mắt. Chưa có thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn nào kiểm tra cụ thể xem việc giảm homocysteine (thông qua chế độ ăn uống, bổ sung hoặc thuốc) có làm chậm khởi phát hoặc tiến triển của bệnh glaucoma hay không. Với độ an toàn của vitamin B và khả năng làm giảm Hcy của chúng, việc các nghiên cứu bệnh glaucoma trong tương lai bao gồm các điểm cuối nhãn khoa sẽ rất có giá trị. Ví dụ, một thử nghiệm folate (hoặc kết hợp B6/B12/folate) ở người lớn mắc bệnh glaucoma giai đoạn đầu có thể đo lường những thay đổi trong hình ảnh dây thần kinh thị giác (OCT), sự tiến triển của thị trường hoặc lưu lượng máu mắt. Những điểm cuối như vậy sẽ trực tiếp kiểm tra xem việc giảm homocysteine có mang lại lợi ích cho mắt hay không. Cũng sẽ hữu ích nếu sàng lọc bệnh nhân glaucoma để tìm tăng homocysteine máu hoặc các biến thể MTHFR, để xem liệu các phân nhóm đó có thu được lợi ích lớn hơn hay không. Cho đến lúc đó, bất kỳ mối liên hệ nào giữa homocysteine và bệnh glaucoma vẫn là một giả thuyết thú vị được hỗ trợ bởi sinh học và bằng chứng gián tiếp, nhưng không phải bằng bằng chứng lâm sàng trực tiếp.

Kết luận

Homocysteine tăng cao có thể làm tổn thương các mạch máu nhỏ và gây ra rối loạn chức năng nội mô, các quá trình này có liên quan đến bệnh thần kinh thị giác do glaucoma. Các nghiên cứu dịch tễ học và động vật cho thấy Hcy cao và folate/B12 thấp có thể góp phần gây căng thẳng cho dây thần kinh thị giác, trong khi việc bổ sung vitamin B có thể làm giảm Hcy và thậm chí bảo vệ các tế bào thần kinh võng mạc trong các mô hình (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ở người, các thử nghiệm đã chỉ ra rằng B6, B12 và folate làm giảm Hcy đáng kể, nhưng tác động lên kết quả bệnh tật thì trái ngược: suy giảm nhận thức không chậm lại (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), trong khi nguy cơ đột quỵ giảm nhẹ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sự tương tự với bệnh glaucoma vẫn còn mang tính suy đoán. Trong các tài liệu rộng hơn về lão hóa, việc giảm homocysteine không được khuyến nghị lâm sàng ngoại trừ trong các trường hợp rủi ro cao cụ thể, tuy nhiên ý tưởng cải thiện sức khỏe vi mạch máu bằng vitamin lại hấp dẫn. Với dữ liệu mới nổi, sẽ thận trọng nếu tránh thiếu hụt vitamin B ở bệnh nhân glaucoma và xem xét bổ sung có mục tiêu cho những người bị tăng homocysteine máu hoặc có nguy cơ MTHFR đã biết. Cuối cùng, cần có các thử nghiệm được thiết kế tốt với các điểm cuối đặc hiệu cho bệnh glaucoma để trả lời liệu các chiến lược vitamin B có thể giúp bảo vệ thị lực khi chúng ta già đi hay không.