Stav vitaminu D, nitrooční tlak a neurozánět

Glaukom je chronická optická neuropatie vedoucí k nevratné ztrátě zraku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zvýšený nitrooční tlak (NOT) je hlavním modifikovatelným rizikovým faktorem, avšak glaukom je multifaktoriální onemocnění zahrnující poškození zrakového nervu, průtok krve a neurozánět. Vitamin D (měřený jako sérový 25-hydroxyvitamin D) hraje roli v metabolismu kostí, regulaci buněk a imunitní signalizaci (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Experimentální data naznačují, že vitamin D je neuroprotektivní; nízké hladiny jsou spojeny s neurodegenerací (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vzhledem k tomu, že nedostatek je běžný, vědci zkoumali, zda stav vitaminu D ovlivňuje NOT, zdraví zrakového nervu nebo zánět při glaukomu. Přezkoumáme studie na lidech a zvířatech a také prozkoumáme důkazy spojující vitamin D s délkou života a úmrtností. Diskutujeme také o tom, jak sluneční expozice, pigmentace kůže a zdravotní potíže zkreslují měření vitaminu D, definujeme prahové hodnoty nedostatku a shrnujeme doporučení pro suplementaci.

Vitamin D a glaukom: NOT a zrakový nerv

Observační a případové kontrolní studie

Několik velkých průzkumů zkoumalo, zda hladiny vitaminu D korelují s glaukomem. Například korejská studie zdravotního screeningu více než 120 000 dospělých zjistila žádný celkový rozdíl v prevalenci glaukomu napříč kvintily vitaminu D. Avšak ženy ve čtvrtém kvintilu (středně vysoká hladina 25(OH)D) měly výrazně nižší riziko glaukomu než ženy v nejnižším kvintilu (OR ≈0,71) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Další korejská analýza dat z národního průzkumu zjistila nápadnou asociaci ve tvaru „obráceného J“: lidé v nejnižším kvintilu vitaminu D měli mnohem vyšší riziko glaukomu s otevřeným úhlem než ti s mírnými hladinami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V podstatě, velmi nízká hladina vitaminu D byla spojena s vyšší prevalencí glaukomu.

Menší případové kontrolní studie potvrzují tento obecný trend. Vyšetřování ve Francii, Chorvatsku, USA a Turecku uvádělo, že pacienti s glaukomem mají často nižší sérový vitamin D než kontrolní subjekty podobného věku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Ne všechny byly statisticky významné; jedna turecká studie nezjistila žádný rozdíl (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Tyto průřezové snímky však nemohou prokázat příčinnou souvislost. Celkově vzato, mnoho observačních průzkumů zaznamenává souvislost mezi nízkou hladinou vitaminu D a glaukomem, ale některé velké analýzy (např. z národních dat USA) nalezly žádnou významnou souvislost po úpravě o další faktory (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Etnická příslušnost a geografie mohou částečně vysvětlovat nekonzistentní výsledky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Intervenční studie a NOT

Velmi málo klinických studií testovalo suplementaci vitaminu D ve vztahu k NOT nebo glaukomu. Jedna dobře kontrolovaná studie zařadila zdravé dospělé s nízkými hladinami vitaminu D a randomizovala je k vysokým dávkám vitaminu D3 (20 000 IU dvakrát týdně) nebo placebu po dobu šesti měsíců. Studie nezjistila žádný rozdíl: nitrooční tlak se významně nezměnil ve skupině s vitaminem D oproti placebu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, zvýšení hladiny 25(OH)D u lidí s nedostatkem vitaminu D nesnížilo NOT. Podobně, srovnání výchozích hodnot neukázalo žádnou souvislost mezi sérovým 25(OH)D a NOT v této populaci (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tudíž, přinejmenším u zdravých subjektů, suplementace vitaminu D zřejmě neovlivnila NOT.

Na druhou stranu, velmi rozsáhlá korejská průřezová studie (15 338 dospělých) zjistila, že vyšší hladiny vitaminu D byly spojeny s nižší pravděpodobností zvýšeného NOT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). V plně upravených modelech byl každý přírůstkový vzestup 25(OH)D spojen s přibližně 3% snížením pravděpodobnosti NOT ≥22 mmHg. Ve srovnání s lidmi s nedostatkem vitaminu D měli ti s nedostatečností (20–29 ng/mL nebo 50–72 nmol/L) o 28 % nižší pravděpodobnost vysokého NOT a ti s dostatečností (≥30 ng/mL) měli přibližně o 50 % nižší pravděpodobnost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jelikož se jednalo o průřezovou studii, ukazuje pouze asociaci (vitamin D může být ukazatelem jiných zdravotních faktorů), nikoli důkaz příčinné souvislosti.

Zdraví zrakového nervu a neurozánět

Kromě NOT může vitamin D ovlivňovat samotný zrakový nerv. Jedním ze způsobů, jak to posoudit, je progrese glaukomu: ztrácejí pacienti s nízkou hladinou vitaminu D zrak nebo tloušťku nervových vláken rychleji? Nedávná kohortová studie 536 pacientů s glaukomem (sledovaných ~5 let) měřila hladiny vitaminu D v krvi a sledovala ztenčování zrakového pole (MD) a vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL). Po úpravě o věk, NOT a další faktory hladiny vitaminu D nebyly významně spojeny s rychlostí ztráty zrakového pole nebo úbytku RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jinými slovy, mezi lidmi, u kterých již byl diagnostikován glaukom nebo podezření na něj, ti s nižší hladinou 25(OH)D nedosahovali rychlejšího zhoršení.

Laboratorní a zvířecí studie poukazují na možné neurozánětlivé mechanismy. V myším modelu dědičného glaukomu (myši DBA/2J) měla denní léčba aktivním vitaminem D (kalcitriol, 1,25-(OH)2D3) po dobu pěti týdnů pozoruhodné ochranné účinky (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Léčené myši vykazovaly méně úmrtí gangliových buněk sítnice a lepší funkci sítnice (měřenou elektroretinografií) než kontroly. Důležité je, že kalcitriol výrazně snížil aktivaci mikroglií a astrocytů (imunitní buňky sítnice) a snížil expresi prozánětlivých molekul (cytokiny, NF-κB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Také zvýšil neuroprotektivní růstové faktory, jako je BDNF. Stručně řečeno, vysoké dávky vitaminu D potlačily zánět sítnice a oxidační stres, čímž zachovaly zrakový nerv u myší náchylných k glaukomu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tyto preklinické důkazy naznačují, že vitamin D může modulovat zánětlivé markery spojené s glaukomem (např. TNF-α, interleukiny). Další studie zjistila, že kalcitriol zvrátil oxidační poškození v sítnicových buňkách a změnil genovou expresi, aby snížil zánět a zlepšil geny pro odtok tekutin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto nálezy však pocházejí ze zvířecích modelů a studií na buňkách. Lidská data o vitaminu D a očních zánětlivých markerech jsou velmi omezená. Celkově je obraz smíšený: observační data naznačují souvislost mezi vitaminem D a glaukomem, RCT nezjistila žádný účinek na NOT a mechanistické studie ukazují možné přínosy při potlačování neurozánětu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jsou zapotřebí další klinické studie (např. vitamin D vs. placebo u časného glaukomu).

Vitamin D, dlouhověkost a úmrtnost

Kromě glaukomu byl stav vitaminu D extenzivně studován ve vztahu k délce života a úmrtnosti. Observačně se nízká hladina 25(OH)D v kohortových studiích často pojí s vyšší úmrtností. Průlomová sdružená analýza přibližně 26 000 dospělých (ve věku 50–79 let) z Evropy a USA zjistila, že nejnižší kvintil vitaminu D měl 1,57krát vyšší riziko úmrtí než nejvyšší kvintil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To platilo jak pro kardiovaskulární, tak pro nekardiovaskulární úmrtnost. Závislost dávky a odezvy byla křivočará: riziko klesalo s rostoucí hladinou vitaminu D, přičemž největší přínos byl pozorován až do zhruba středních rozmezí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Observační souvislosti však mohou být zkresleny zdravotním stavem, slunečními návyky a dalšími faktory. K řešení kauzality testovaly studie Mendelovské randomizace (MR), zda geneticky nižší hladiny vitaminu D předpovídají délku života. Jedna raná MR (n ≈3 300) zjistila, že běžné SNP ovlivňující vitamin D nepředpovídaly vyšší úmrtnost po dobu ~10 let (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Autoři dospěli k závěru, že nízká hladina vitaminu D může být spíše markerem než přímou příčinou úmrtnosti. Naproti tomu větší MR analýza ~96 000 Dánů (sledovaných ~7–19 let) uvedla, že lidé s geneticky nižší hladinou 25(OH)D měli vyšší celkovou a rakovinovou úmrtnost (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pravděpodobnost úmrtí byla asi 1,30krát vyšší na každých 20 nmol/L nižší geneticky předpovězené hladiny 25(OH)D (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tyto výsledky MR naznačují, že nedostatek vitaminu D by mohl kauzálně ovlivňovat rakovinu a další úmrtí, ačkoli souvislost s kardiovaskulárními úmrtími může být zkreslena (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Velmi nedávná MR studie využívající data z UK Biobank (n ≈307 000 Evropanů) zjistila nelineární kauzální efekt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Geneticky předpovězené hladiny 25(OH)D byly nepřímo úměrné riziku úmrtí až do ~50 nmol/L (20 ng/mL). Při srovnání hladin 25 vs. 50 nmol/L byla pravděpodobnost úmrtí z jakékoli příčiny o ~25 % vyšší při 25 nmol/L (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Podobné trendy byly pozorovány u úmrtí na rakovinu a kardiovaskulární choroby. Nad ~50 nmol/L nepřinášela vyšší hladina vitaminu D žádné další významné výhody. Autoři to interpretovali jako důkaz, že nedostatek vitaminu D (pod ~50 nmol/L) pravděpodobně způsobuje vyšší úmrtnost, ale dosažení mnohem vyšších hodnot nad touto hranicí nemusí vést k prodloužení délky života (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Zajímavé je, že genetické studie dlouhověkosti zpochybnily myšlenku, že vysoká hladina vitaminu D podporuje dlouhý život. V rámci Leiden Longevity Study vědci srovnávali dospělé děti dlouhověkých sourozenců (medián věku ~66 let) s jejich partnery podobného věku. Dlouhověké rodiny měly o 41 % nižší riziko úmrtí, ale paradoxně potomci měli nižší průměrnou hladinu 25(OH)D než kontrolní skupina (64,3 vs 68,4 nmol/L) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Také měli méně variant DNA, které zvyšují hladinu vitaminu D. To naznačuje, že vysoká hladina vitaminu D není nezbytná pro dlouhověkost a že nízké hladiny mohou být spíše důsledkem než příčinou zdravotních rozdílů (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Stručně řečeno, prospektivní kohorty obecně ukazují, že lidé s nízkou hladinou vitaminu D mají vyšší úmrtnost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mendelovské studie poskytují smíšené signály: některé nezjistily žádný kauzální účinek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), jiné naznačují, že nedostatek přispívá ke zvýšené úmrtnosti (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Celkově důkazy naznačují, že nedostatek vitaminu D (na rozdíl od pouhých nízkých normálních hladin) by mohl zkrátit délku života, ale přesná kauzální role zůstává nevyřešena.

Zkreslující faktory a prahové hodnoty nedostatku

Stav vitaminu D je ovlivněn mnoha neočními faktory, které mohou zkreslovat studie. Hlavním zdrojem vitaminu D je syntéza v kůži pod vlivem UVB slunečního záření. Proto jsou sluneční expozice a geografie klíčové: hladiny se silně liší v závislosti na ročním období a zeměpisné šířce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Například typická doporučení naznačují, že dospělí se světlou pletí by měli trávit 5–30 minut na poledním slunci většinu dní, aby si udrželi dostatečnou hladinu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lidé blíže rovníku nebo ti, kteří pravidelně vystavují velké plochy kůže, potřebují méně času (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Naopak v oblastech s vysokou zeměpisnou šířkou nebo v zimních měsících mohou být sluneční paprsky příliš slabé pro dostatečnou produkci vitaminu D.

Pigmentace kůže je dalším klíčovým faktorem. Melanin absorbuje UVB, takže jedinci s tmavší pletí potřebují více slunečního světla k produkci stejného množství vitaminu D. V moderních studiích mají Afroameričané a další silně pigmentované skupiny mnohem vyšší míru nedostatku než běloši ve stejné zemi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Jedna analýza zaznamenala 15–20krát vyšší prevalenci nízké hladiny vitaminu D u Afroameričanů ve srovnání s evropskými Američany (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Evolučně tato disproporce vznikla, protože tmavší pleť byla adaptována na silné slunce, ale když mnoho tmavookých lidí žije na severních šířkách, často se u nich bez suplementace rozvine nedostatek. Další faktory – oblečení, vnitřní životní styl, znečištění ovzduší a opalovací krémy – také snižují expozici UV záření.

Chronická onemocnění a životní styl mohou jak snižovat hladinu vitaminu D, tak zvyšovat riziko onemocnění, což způsobuje zkreslení. Například obezita váže vitamin D v tukové tkáni a obézní lidé mají typicky nižší hladiny 25(OH)D. Metabolické poruchy jako cukrovka, hypertenze, srdeční onemocnění nebo onemocnění ledvin mohou být spojeny jak s nízkou hladinou vitaminu D, tak s glaukomem nebo úmrtností. Ve studiích glaukomu vědci tyto faktory zohledňují: jedna korejská analýza poznamenala, že stav vitaminu D může ovlivnit cukrovku, hypertenzi a dyslipidémii – vše rizikové faktory pro zvýšený NOT a špatný oční krevní oběh (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pozorovaná souvislost mezi nízkou hladinou vitaminu D a glaukomem by tak mohla částečně odrážet celkové zdravotní rozdíly. K rozluštění, zda má vitamin D sám o sobě nezávislý účinek, jsou zapotřebí pečlivé úpravy a randomizované studie.

Definice „nedostatku“ se také liší. Odborníci často používají sérový 25(OH)D pod 12 ng/mL (30 nmol/L) jako zjevný nedostatek, 12–20 ng/mL (30–50 nmol/L) jako nedostatečnost a 20–100 ng/mL (50–250 nmol/L) jako dostatečnou hladinu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podle těchto kritérií má mnoho lidí po celém světě (>30 %) hladiny v rozmezí nedostatku. MR studie UK Biobank naznačuje, že rizika klesají až do přibližně 50 nmol/L (20 ng/mL) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), což podporuje cíl nad touto hranicí. Klinicky se některé směrnice zaměřují na ≥20 ng/mL nebo dokonce ≥30 ng/mL, zejména u starších dospělých nebo vysoce rizikových skupin. Důležité je, že velmi vysoké hladiny (>100 ng/mL nebo 250 nmol/L) mohou být toxické (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), proto by měla být suplementace monitorována.

Suplementace a bezpečnost

U pacientů s nízkou hladinou vitaminu D je suplementace běžná. Typická udržovací dávka u dospělých je 400–800 IU denně, což často udržuje hladiny v dostatečném rozmezí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Některé autority doporučují až 1000–2000 IU denně pro ty, kteří jsou vystaveni vysokému riziku nedostatku. V klinických studiích se používají krátkodobé vysokodávkové režimy (např. 50 000 IU týdně k nápravě nedostatku), ale ty by měly být pod lékařským dohledem. Jelikož je vitamin D rozpustný v tucích, nadměrné dávkování může způsobit hyperkalcémii a další problémy. Toxicita obvykle nastává pouze při velmi vysokých sérových hladinách 25(OH)D (např. >100 ng/mL) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale doporučuje se opatrnost.

Při léčbě nedostatku je vhodné měřit hladiny sérového 25(OH)D. Následné krevní testy (každé 3–6 měsíců) mohou usměrňovat dávkování a zabránit předávkování. Důležitá je také funkce ledvin: jelikož ledviny aktivují vitamin D, pacienti s chronickým onemocněním ledvin často vyžadují speciální péči. Obecně je mírná suplementace (<4 000 IU/den pro většinu dospělých) bezpečná pro naprostou většinu lidí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Velmi málo studií přímo spojovalo doplňky vitaminu D se zhoršením glaukomu nebo iatrogenním poškozením očí; místo toho se bezpečnostní obavy soustřeďují na metabolismus vápníku a riziko pádů u starších osob. Jako vždy by se pacienti měli poradit se svým lékařem ohledně personalizované dávky a měli by si nechat pravidelně kontrolovat hladiny vápníku a vitaminu D v krvi.

Stručně řečeno, udržování dostatečné hladiny vitaminu D (nad ~20–30 ng/mL) je obecně považováno za bezpečné a potenciálně prospěšné pro celkové zdraví. Zoo z dostupných důkazů tvrdí: běžné slunění a mírná suplementace mohou korigovat nízké hladiny. Zatím neexistuje důkaz, že by to zabránilo glaukomu nebo prodloužilo život, ale vyhýbání se nedostatku je rozumné. Pečlivé monitorování zajišťuje bezpečnost, jelikož velmi vysoké hladiny nepřinášejí žádné známé další výhody a nesou s sebou riziko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Závěr

Stav vitaminu D se zdá být spojen s několika aspekty biologie glaukomu, ale kauzalita není prokázána. Observační data často ukazují nižší hladiny vitaminu D u pacientů s glaukomem a v některých studiích souvislost mezi nízkou hladinou 25(OH)D a vyšším NOT nebo rizikem onemocnění (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mechanistický výzkum a zvířecí modely odhalují protizánětlivé a neuroprotektivní účinky vitaminu D na gangliové buňky sítnice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Klinické studie na lidech však dosud neprokázaly, že by korekce nedostatku vitaminu D mohla snížit NOT nebo progresi glaukomu. Výsledky mimo glaukom jsou podobně smíšené: velké kohorty spojují nedostatek s vyšší úmrtností (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a některé genetické analýzy naznačují kauzalitu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), přesto jiné důkazy (např. studie dlouhověkosti) naznačují zkreslení.

Důležité je, že hladiny vitaminu D jsou silně ovlivněny sluneční expozicí, barvou kůže, stravou a nemocemi, takže velká část pozorovaného rizika může odrážet celkový zdravotní stav nebo životní styl. Minimálně se doporučuje vyhýbat se nedostatku pro celkové zdraví – starší lidé a lidé s tmavou pletí v mírném podnebném pásu často potřebují suplementaci. Cílové hladiny 25(OH)D by měly být alespoň 20–30 ng/mL (50–75 nmol/L), aby byla zajištěna dostatečnost. Lékaři by měli přizpůsobit příjem vitaminu D individuálním rizikovým faktorům a pravidelně monitorovat hladiny a vápník. Jsou zapotřebí budoucí randomizované studie u pacientů s glaukomem, aby se rozhodlo, zda se vitamin D může stát součástí strategie ochrany zdraví zrakového nervu. Prozatím lze dostatečnou hladinu vitaminu D považovat za součást celkové péče o zdraví, s benigním bezpečnostním profilem při správném užívání.