Statutul Vitaminei D, Presiunea Intraoculară și Neuroinflamația

Glaucomul este o neuropatie optică cronică ce duce la pierderea ireversibilă a vederii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Presiunea intraoculară (PIO) crescută este principalul factor de risc modificabil, dar glaucomul este multifactorial, implicând leziuni ale nervului optic, fluxul sanguin și neuroinflamația. Vitamina D (măsurată ca 25-hidroxivitamină D serică) joacă roluri în metabolismul osos, reglarea celulară și semnalizarea imunitară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Datele experimentale sugerează că vitamina D este neuroprotectoare; nivelurile scăzute sunt legate de neurodegenerare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deoarece deficiența este comună, cercetătorii au studiat dacă statutul vitaminei D influențează PIO, sănătatea nervului optic sau inflamația în glaucom. Revizuim studiile pe oameni și animale și examinăm, de asemenea, dovezile care leagă vitamina D de durata de viață și mortalitate. Discutăm, de asemenea, cum expunerea la soare, pigmentarea pielii și afecțiunile medicale pot denatura măsurătorile vitaminei D, definim pragurile de deficiență și rezumăm sfaturile privind suplimentarea.

Vitamina D și Glaucomul: PIO și Nervul Optic

Studii Observaționale și Caz-Control

Mai multe studii ample au verificat dacă nivelurile de vitamina D sunt corelate cu glaucomul. De exemplu, un studiu coreean de screening al sănătății, efectuat pe peste 120.000 de adulți, a constatat nicio diferență generală în prevalența glaucomului între quintilele de vitamina D. Cu toate acestea, femeile din al patrulea quintil (25(OH)D moderat ridicat) au avut un risc de glaucom semnificativ mai mic decât femeile din cel mai scăzut quintil (OR ≈0,71) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O altă analiză coreeană a datelor din sondaje naționale a găsit o asociere remarcabilă „în formă de J inversat”: persoanele din cel mai scăzut quintil de vitamina D aveau un risc mult mai mare de glaucom cu unghi deschis decât cele cu niveluri moderate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În esență, nivelurile foarte scăzute de vitamina D au fost legate de o prevalență mai mare a glaucomului.

Studiile caz-control mai mici reflectă această tendință generală. Investigațiile din Franța, Croația, S.U.A. și Turcia au raportat că pacienții cu glaucom au adesea niveluri serice de vitamina D mai scăzute decât subiecții de control de vârste similare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Nu toate au fost semnificative; un studiu turcesc nu a găsit nicio diferență (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Cu toate acestea, aceste instantanee transversale nu pot dovedi cauzalitatea. Pe scurt, multe studii observaționale notează o asociere între vitamina D scăzută și glaucom, dar unele analize ample (de exemplu, din datele naționale din S.U.A.) nu au găsit nicio legătură semnificativă după ajustarea pentru alți factori (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Etnia și geografia ar putea explica parțial rezultatele inconsistente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Studii Intervenționale și PIO

Foarte puține studii clinice au testat suplimentarea cu vitamina D în relație cu PIO sau glaucomul. Un studiu bine controlat a inclus adulți sănătoși cu niveluri scăzute de vitamina D și i-a randomizat la doze mari de vitamina D3 (20.000 UI de două ori pe săptămână) sau placebo timp de șase luni. Studiul nu a găsit nicio diferență: presiunea intraoculară nu s-a modificat semnificativ în grupul cu vitamina D față de placebo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, creșterea 25(OH)D la persoanele cu deficiență de vitamina D nu a scăzut PIO. De asemenea, comparațiile inițiale nu au arătat nicio asociere între 25(OH)D serică și PIO în această populație (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel, cel puțin la subiecții sănătoși, suplimentarea cu vitamina D nu a părut să afecteze PIO.

Pe de altă parte, un studiu transversal coreean foarte amplu (15.338 de adulți) a constatat că nivelurile mai ridicate de vitamina D au fost legate de șanse mai mici de a avea PIO crescută (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În modelele complet ajustate, fiecare creștere incrementală a 25(OH)D a fost asociată cu o reducere de aproximativ 3% a șanselor de PIO ≥22 mmHg. Comparativ cu persoanele cu deficiență de vitamina D, cele cu insuficiență (20–29 ng/mL sau 50–72 nmol/L) au avut șanse cu 28% mai mici de PIO ridicată, iar cele cu suficiență (≥30 ng/mL) au avut șanse cu aproximativ 50% mai mici (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deoarece acesta a fost un studiu transversal, el arată doar o asociere (vitamina D poate semnala alți factori de sănătate) mai degrabă decât să dovedească cauzalitatea.

Sănătatea Nervului Optic și Neuroinflamația

Dincolo de PIO, vitamina D ar putea influența nervul optic însuși. O modalitate de a evalua acest lucru este progresia glaucomului: pacienții cu niveluri scăzute de vitamina D își pierd vederea sau grosimea stratului de fibre nervoase mai rapid? Un studiu de cohortă recent, pe 536 de pacienți cu glaucom (urmăriți timp de ~5 ani), a măsurat vitamina D în sânge și a monitorizat câmpul vizual (MD) și subțierea stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL). După ajustarea pentru vârstă, PIO și alți factori, nivelurile de vitamina D nu au fost asociate semnificativ cu rata pierderii câmpului vizual sau a pierderii RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, printre persoanele deja diagnosticate cu glaucom sau cu suspiciune, cele cu 25(OH)D mai scăzut nu s-au deteriorat mai repede.

Studiile de laborator și pe animale indică posibile mecanisme neuroinflamatorii. Într-un model de glaucom moștenit la șoareci (șoareci DBA/2J), tratamentul zilnic cu vitamina D activă (calcitriol, 1,25-(OH)2D3) timp de cinci săptămâni a avut efecte protectoare remarcabile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Șoarecii tratați au prezentat mai puțină moarte a celulelor ganglionare retiniene și o funcție retiniană mai bună (măsurată prin electroretinografie) decât controalele. Important, calcitriolul a redus semnificativ activarea microgliei și a astrocitelor (celule imunitare ale retinei) și a scăzut expresia moleculelor pro-inflamatorii (citokine, NF-κB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De asemenea, a crescut factorii de creștere neuroprotectori precum BDNF. Pe scurt, vitamina D în doze mari a suprimat inflamația retiniană și stresul oxidativ, păstrând nervul optic la șoarecii predispuși la glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Această dovadă preclinică sugerează că vitamina D poate modula markerii inflamatori implicați în glaucom (de exemplu, TNF-α, interleukine). Un alt studiu a constatat că calcitriolul a inversat leziunile oxidative în celulele retiniene și a modificat expresia genică pentru a reduce inflamația și a îmbunătăți genele de ieșire a fluidului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, aceste constatări provin din modele animale și studii pe celule. Datele umane privind vitamina D și markerii inflamatori oculari sunt foarte limitate. În general, imaginea este mixtă: datele observaționale sugerează o legătură între vitamina D și glaucom, un RCT nu a găsit niciun efect asupra PIO, iar studiile mecanice arată posibile beneficii în atenuarea neuroinflamației (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sunt necesare mai multe studii clinice (de exemplu, vitamina D vs. placebo în glaucomul incipient).

Vitamina D, Longevitatea și Mortalitatea

Pe lângă glaucom, statutul vitaminei D a fost studiat extensiv în relație cu durata de viață și ratele de mortalitate. Observațional, nivelurile scăzute de 25(OH)D sunt adesea asociate cu o mortalitate mai mare în studiile de cohortă. O analiză combinată de referință, pe aproximativ 26.000 de adulți (vârsta 50–79 ani) din Europa și S.U.A., a constatat că cel mai scăzut quintil de vitamina D a avut un risc de deces de 1,57 ori mai mare decât cel mai ridicat quintil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru a fost valabil atât pentru mortalitatea cardiovasculară, cât și pentru cea non-cardiovasculară. Răspunsul la doză a fost curbiliniu: riscul a scăzut pe măsură ce vitamina D a crescut, cu cel mai mare beneficiu până la aproximativ intervalele medii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cu toate acestea, legăturile observaționale pot fi confundate de starea de sănătate, obiceiurile de expunere la soare și alți factori. Pentru a aborda cauzalitatea, studiile de randomizare mendeliană (RM) au testat dacă nivelurile de vitamina D genetic mai scăzute prezic speranța de viață. Un RM timpuriu (n ≈3.300) a constatat că SNP-urile comune care afectează vitamina D nu au prezis o mortalitate mai mare pe parcursul a ~10 ani (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Autorii au concluzionat că vitamina D scăzută poate fi un marker mai degrabă decât o cauză directă a mortalității. În contrast, o analiză RM mai amplă a ~96.000 de danezi (urmăriți ~7–19 ani) a raportat că persoanele cu 25(OH)D genetic mai scăzut au avut o mortalitate mai mare din toate cauzele și prin cancer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Șansele de deces au fost de aproximativ 1,30 ori mai mari pentru fiecare 20 nmol/L mai puțin de 25(OH)D prezis genetic (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste rezultate RM sugerează că deficiența de vitamina D ar putea afecta cauzal cancerul și alte decese, deși legătura cu decesul cardiovascular poate fi confundată (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Un RM foarte recent, utilizând date din UK Biobank (n ≈307.000 de europeni), a găsit un efect cauzal neliniar (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 25(OH)D prezis genetic a fost invers legat de riscul de deces până la aproximativ ~50 nmol/L (20 ng/mL). Comparând nivelurile de 25 vs. 50 nmol/L, șansele de deces din toate cauzele au fost cu ~25% mai mari la 25 nmol/L (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tendințe similare au fost observate pentru decesele prin cancer și cardiovasculare. Peste ~50 nmol/L, nivelurile mai ridicate de vitamina D au oferit puține beneficii suplimentare. Autorii au interpretat acest lucru ca o dovadă că deficiența de vitamina D (sub ~50 nmol/L) cauzează probabil o mortalitate mai mare, dar atingerea unui nivel mult peste acest prag s-ar putea să nu aducă o longevitate suplimentară (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Interesant, studiile genetice privind longevitatea au contestat ideea că nivelurile ridicate de vitamina D promovează o viață lungă. În Studiul de Longevitate Leiden, cercetătorii au comparat copiii adulți ai fraților cu viață lungă (vârsta mediană ~66 ani) cu partenerii lor de vârste similare. Familiile cu viață lungă au avut un risc de mortalitate cu 41% mai mic, dar paradoxal, descendenții au avut un nivel mediu de 25(OH)D mai scăzut decât controalele (64,3 vs 68,4 nmol/L) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ei au avut, de asemenea, mai puține variante ADN care cresc nivelurile de vitamina D. Acest lucru sugerează că nivelurile ridicate de vitamina D nu sunt necesare pentru longevitate și că nivelurile scăzute pot fi o consecință, mai degrabă decât o cauză, a diferențelor de sănătate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

În rezumat, cohortele prospective arată, în general, că persoanele cu niveluri scăzute de vitamina D au rate de deces mai mari (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studiile mendeliene oferă semnale mixte: unele nu găsesc niciun efect cauzal (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), altele implică deficiența în creșterea mortalității (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). În general, dovezile sugerează că deficiența de vitamina D (spre deosebire de nivelurile pur și simplu scăzute-normale) ar putea scurta durata de viață, dar rolul cauzal exact rămâne nerezolvat.

Factori de Confuzie și Praguri de Deficiență

Statutul vitaminei D este influențat de mulți factori non-oculari, care pot denatura studiile. Principala sursă de vitamina D este sinteza cutanată sub lumina solară UVB. Astfel, expunerea la soare și geografia sunt critice: nivelurile variază puternic în funcție de anotimp și latitudine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, recomandările tipice sugerează ca adulții cu pielea deschisă la culoare să se expună la soare la mijlocul zilei timp de 5–30 de minute în majoritatea zilelor pentru a menține suficiența (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Persoanele mai aproape de ecuator sau care expun în mod regulat suprafețe mari ale pielii necesită mai puțin timp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În schimb, în lunile cu latitudini mari sau iarna, razele solare pot fi prea slabe pentru o producție adecvată de vitamina D.

Pigmentarea pielii este un alt factor cheie. Melanina absoarbe UVB, astfel încât persoanele cu pielea mai închisă la culoare necesită mai multă lumină solară pentru a produce aceeași cantitate de vitamina D. În studiile moderne, afro-americanii și alte grupuri puternic pigmentate au rate mult mai mari de deficiență decât caucazienii din aceeași țară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (O analiză a remarcat o prevalență de 15–20 de ori mai mare a vitaminei D scăzute la afro-americani față de europenii-americani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Din punct de vedere evolutiv, această disparitate a apărut deoarece pielea mai închisă la culoare era adaptată la soare puternic, dar când mulți oameni cu pielea închisă la culoare trăiesc la latitudini nordice, ei devin adesea deficienți fără suplimentare. Alți factori – îmbrăcămintea, stilurile de viață interioare, poluarea aerului și cremele de protecție solară – reduc, de asemenea, expunerea la UV.

Bolile cronice și stilul de viață pot atât scădea vitamina D, cât și crește riscul de boală, cauzând confuzie. De exemplu, obezitatea sechestrează vitamina D în țesutul adipos, iar persoanele obeze au, de obicei, niveluri mai scăzute de 25(OH)D. Tulburările metabolice precum diabetul, hipertensiunea, bolile de inimă sau bolile renale pot fi asociate atât cu niveluri scăzute de vitamina D, cât și cu glaucomul sau mortalitatea. În studiile privind glaucomul, cercetătorii ajustează pentru aceste aspecte: o analiză coreeană a remarcat că statutul vitaminei D poate afecta diabetul, hipertensiunea și dislipidemia – toți factori de risc pentru PIO crescută și fluxul sanguin ocular slab (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel, o legătură observată între vitamina D scăzută și glaucom ar putea reflecta parțial diferențe generale de sănătate. Sunt necesare ajustări atente și studii randomizate pentru a desluși dacă vitamina D în sine are un efect independent.

Definiția „deficienței” variază, de asemenea. Experții utilizează adesea 25(OH)D seric sub 12 ng/mL (30 nmol/L) ca deficiență francă, 12–20 ng/mL (30–50 nmol/L) ca insuficiență și 20–100 ng/mL (50–250 nmol/L) ca suficient (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Conform acestor definiții, multe persoane din întreaga lume (>30%) au niveluri în intervalul de deficiență. Studiul RM din UK Biobank sugerează că riscurile scad până la aproximativ 50 nmol/L (20 ng/mL) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), susținând un obiectiv peste această valoare. Clinic, unele ghiduri vizează ≥20 ng/mL sau chiar ≥30 ng/mL, mai ales la adulții în vârstă sau la grupurile cu risc ridicat. Important, nivelurile foarte ridicate (>100 ng/mL sau 250 nmol/L) pot fi toxice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), deci suplimentarea ar trebui monitorizată.

Suplimentarea și Siguranța

Pentru pacienții cu niveluri scăzute de vitamina D, suplimentarea este comună. O doză tipică de întreținere la adulți este de 400–800 UI pe zi, care menține adesea nivelurile într-un interval suficient (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Unele autorități recomandă până la 1000–2000 UI zilnic pentru cei cu risc ridicat de deficiență. În studiile clinice, regimurile pe termen scurt cu doze mari (de exemplu, 50.000 UI săptămânal) sunt utilizate pentru a corecta deficiența, dar acestea ar trebui supravegheate medical. Deoarece vitamina D este liposolubilă, dozajul excesiv poate cauza hipercalcemie și alte probleme. Toxicitatea apare de obicei numai la niveluri foarte ridicate de 25(OH)D seric (de exemplu, >100 ng/mL) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dar se recomandă prudență.

Este prudent să se măsoare nivelurile de 25(OH)D seric la tratarea deficienței. Testele de sânge de urmărire (la fiecare 3–6 luni) pot ghida dozajul și evita depășirea. Funcția renală contează și ea: deoarece rinichiul activează vitamina D, pacienții cu boală renală cronică necesită adesea o gestionare specială. În general, suplimentarea moderată (<4.000 UI/zi pentru majoritatea adulților) este sigură pentru marea majoritate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Foarte puține studii au legat direct suplimentele de vitamina D de agravarea glaucomului sau de leziuni oculare iatrogene; în schimb, preocupările legate de siguranță se concentrează pe metabolismul calciului și riscul de cădere la vârstnici. Ca întotdeauna, pacienții ar trebui să-și consulte medicul pentru o doză personalizată și să efectueze monitorizarea periodică a nivelurilor de calciu și vitamina D din sânge.

Pe scurt, menținerea suficienței vitaminei D (peste ~20–30 ng/mL) este, în general, considerată sigură și potențial benefică pentru sănătatea generală. Zoo afirmă, pe baza dovezilor disponibile: expunerea la soare de rutină și suplimentarea modestă pot corecta nivelurile scăzute. Nu există încă dovezi că acest lucru previne glaucomul sau prelungește viața, dar evitarea deficienței este rezonabilă. Monitorizarea atentă asigură siguranța, deoarece nivelurile super-ridicate nu conferă niciun beneficiu suplimentar cunoscut și prezintă riscuri (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Concluzie

Statutul vitaminei D pare a fi asociat cu mai multe aspecte ale biologiei glaucomului, dar cauzalitatea este nedovedită. Datele observaționale arată adesea niveluri mai scăzute de vitamina D la pacienții cu glaucom și o legătură între nivelurile scăzute de 25(OH)D și PIO mai mare sau riscul de boală în unele studii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cercetările mecanice și modelele animale relevă efectele antiinflamatorii și neuroprotectoare ale vitaminei D asupra celulelor ganglionare retiniene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, studiile clinice pe oameni nu au demonstrat încă faptul că corectarea deficienței de vitamina D poate reduce PIO sau progresia glaucomului. Rezultatele non-glaucomatice sunt similar mixte: cohorte mari leagă deficiența de o mortalitate mai mare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), iar unele analize genetice sugerează cauzalitate (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), totuși alte dovezi (de exemplu, studiile de longevitate) implică factori de confuzie.

Important, nivelurile de vitamina D sunt puternic influențate de expunerea la soare, culoarea pielii, dietă și boli, astfel încât o mare parte din riscul observat poate reflecta starea generală de sănătate sau stilul de viață. Cel puțin, evitarea deficienței este recomandată pentru sănătatea generală – persoanele în vârstă și cele cu pielea închisă la culoare din climatele temperate au adesea nevoie de suplimentare. Vizați niveluri de 25(OH)D de cel puțin 20–30 ng/mL (50–75 nmol/L) pentru a asigura suficiența. Medicii ar trebui să adapteze aportul de vitamina D la factorii de risc individuali și să monitorizeze periodic nivelurile și calciul. Sunt necesare studii randomizate viitoare la pacienții cu glaucom pentru a decide dacă vitamina D poate deveni parte a strategiei de protecție a sănătății nervului optic. Deocamdată, suficiența vitaminei D poate fi considerată o componentă a menținerii sănătății generale, cu un profil de siguranță benignă atunci când este utilizată corespunzător.