Status witaminy D, ciśnienie wewnątrzgałkowe i neurozapalenie

Jaskra to przewlekła neuropatia nerwu wzrokowego prowadząca do nieodwracalnej utraty wzroku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG) jest głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka, ale jaskra jest chorobą wieloczynnikową, obejmującą uszkodzenie nerwu wzrokowego, przepływ krwi i neurozapalenie. Witamina D (mierzona jako stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy) odgrywa rolę w metabolizmie kości, regulacji komórkowej i sygnalizacji immunologicznej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dane eksperymentalne sugerują, że witamina D jest neuroprotekcyjna; niskie poziomy są powiązane z neurodegeneracją (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ponieważ niedobór jest powszechny, badacze sprawdzili, czy status witaminy D wpływa na CWG, zdrowie nerwu wzrokowego lub stan zapalny w jaskrze. Dokonujemy przeglądu badań na ludziach i zwierzętach, a także analizujemy dowody łączące witaminę D z długością życia i śmiertelnością. Dyskutujemy również, jak ekspozycja na słońce, pigmentacja skóry i stany zdrowia wpływają na pomiary witaminy D, definiujemy progi niedoboru i podsumowujemy porady dotyczące suplementacji.

Witamina D a jaskra: CWG i nerw wzrokowy

Badania obserwacyjne i kliniczno-kontrolne

Kilka dużych badań ankietowych sprawdziło, czy poziom witaminy D koreluje z jaskrą. Na przykład, koreańskie badanie przesiewowe zdrowia obejmujące ponad 120 000 dorosłych wykazało brak ogólnej różnicy w częstości występowania jaskry w poszczególnych kwintylach witaminy D. Jednak kobiety w czwartym kwintylu (umiarkowanie wysoki poziom 25(OH)D) miały znacząco niższe ryzyko jaskry niż kobiety w najniższym kwintylu (OR ≈0,71) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inna koreańska analiza danych z ogólnokrajowych badań wykazała uderzające skojarzenie w kształcie „odwróconej litery J”: osoby w najniższym kwintylu witaminy D miały znacznie wyższe ryzyko jaskry otwartego kąta niż osoby z umiarkowanymi poziomami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W istocie, bardzo niski poziom witaminy D był powiązany z wyższą częstością występowania jaskry.

Mniejsze badania kliniczno-kontrolne odzwierciedlają ten ogólny trend. Badania we Francji, Chorwacji, USA i Turcji wykazały, że pacjenci z jaskrą często mają niższe stężenie witaminy D w surowicy niż osoby kontrolne w podobnym wieku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Nie wszystkie wyniki były istotne; jedno badanie tureckie nie wykazało różnic (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Jednak te przekrojowe migawki nie mogą udowodnić związku przyczynowego. Podsumowując, wiele badań obserwacyjnych wskazuje na związek między niskim poziomem witaminy D a jaskrą, ale niektóre duże analizy (np. z danych krajowych USA) nie znalazły istotnego związku po skorygowaniu o inne czynniki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niekonsekwentne wyniki mogą być częściowo wyjaśnione przez pochodzenie etniczne i geografię (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Badania interwencyjne i CWG

Bardzo niewiele badań klinicznych testowało suplementację witaminy D w odniesieniu do CWG lub jaskry. Jedno dobrze kontrolowane badanie objęło zdrowych dorosłych z niskim poziomem witaminy D i losowo przydzieliło ich do grupy przyjmującej wysoką dawkę witaminy D3 (20 000 IU dwa razy w tygodniu) lub placebo przez sześć miesięcy. Badanie wykazało brak różnicy: ciśnienie wewnątrzgałkowe nie zmieniło się znacząco w grupie witaminy D w porównaniu z placebo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, podniesienie poziomu 25(OH)D u osób z niedoborem witaminy D nie obniżyło CWG. Podobnie, porównania początkowe nie wykazały związku między poziomem 25(OH)D w surowicy a CWG w tej populacji (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zatem, przynajmniej u zdrowych osób, suplementacja witaminy D nie wydawała się wpływać na CWG.

Z drugiej strony, bardzo duże koreańskie badanie przekrojowe (15 338 dorosłych) wykazało, że wyższe poziomy witaminy D były powiązane z niższym prawdopodobieństwem podwyższonego CWG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W pełni skorygowanych modelach, każdy wzrost poziomu 25(OH)D wiązał się z około 3% redukcją prawdopodobieństwa CWG ≥22 mmHg. W porównaniu do osób z niedoborem witaminy D, te z niewystarczającym poziomem (20–29 ng/mL lub 50–72 nmol/L) miały o 28% niższe prawdopodobieństwo wysokiego CWG, a te z wystarczającym poziomem (≥30 ng/mL) miały około 50% niższe prawdopodobieństwo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ponieważ było to badanie przekrojowe, pokazuje ono jedynie związek (witamina D może być wskaźnikiem innych czynników zdrowotnych), a nie dowodzi związku przyczynowo-skutkowego.

Zdrowie nerwu wzrokowego i neurozapalenie

Poza CWG, witamina D może wpływać na sam nerw wzrokowy. Jednym ze sposobów oceny jest progresja jaskry: czy pacjenci z niskim poziomem witaminy D tracą wzrok lub grubość warstwy włókien nerwowych szybciej? Niedawne badanie kohortowe 536 pacjentów z jaskrą (śledzonych przez około 5 lat) zmierzyło poziom witaminy D we krwi i śledziło ubytki pola widzenia (MD) oraz ścieńczenie warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL). Po skorygowaniu o wiek, CWG i inne czynniki, poziomy witaminy D nie były istotnie związane z tempem utraty pola widzenia ani RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, wśród osób już zdiagnozowanych z jaskrą lub jej podejrzeniem, te z niższym poziomem 25(OH)D nie pogarszały się szybciej.

Badania laboratoryjne i na zwierzętach wskazują na możliwe neurozapalne mechanizmy. W mysim modelu dziedzicznej jaskry (myszy DBA/2J), codzienne leczenie aktywną witaminą D (kalcytriolem, 1,25-(OH)2D3) przez pięć tygodni miało niezwykłe działanie ochronne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Myszy leczone wykazały mniejszą śmierć komórek zwojowych siatkówki i lepszą funkcję siatkówki (mierzoną elektroretinografią) niż grupa kontrolna. Co ważne, kalcytriol znacznie zmniejszył aktywację mikrogleju i astrocytów (komórek odpornościowych siatkówki) oraz obniżył ekspresję cząsteczek prozapalnych (cytokin, NF-κB) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zwiększył również neuroprotekcyjne czynniki wzrostu, takie jak BDNF. Krótko mówiąc, wysokie dawki witaminy D tłumiły zapalenie siatkówki i stres oksydacyjny, chroniąc nerw wzrokowy u myszy podatnych na jaskrę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Te dowody przedkliniczne sugerują, że witamina D może modulować markery zapalne zaangażowane w jaskrę (np. TNF-α, interleukiny). Inne badanie wykazało, że kalcytriol odwracał uszkodzenia oksydacyjne w komórkach siatkówki i zmieniał ekspresję genów, aby zmniejszyć stan zapalny i poprawić geny odpowiedzialne za odpływ płynu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednakże, te odkrycia pochodzą z modeli zwierzęcych i badań komórkowych. Dane dotyczące ludzi i markerów zapalnych oka są bardzo ograniczone. Ogólnie rzecz biorąc, obraz jest mieszany: dane obserwacyjne wskazują na związek witaminy D z jaskrą, RCT nie wykazało wpływu na CWG, a badania mechanistyczne pokazują możliwe korzyści w tłumieniu neurozapalenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Potrzeba więcej badań klinicznych (np. witamina D vs placebo we wczesnej jaskrze).

Witamina D, długowieczność i śmiertelność

Oprócz jaskry, status witaminy D był szeroko badany w odniesieniu do długości życia i wskaźników śmiertelności. Obserwacyjnie, niski poziom 25(OH)D często wiąże się z wyższą śmiertelnością w badaniach kohortowych. Przełomowa zbiorcza analiza około 26 000 dorosłych (w wieku 50–79 lat) z Europy i USA wykazała, że najniższy kwintyl witaminy D miał 1,57-krotnie wyższe ryzyko śmierci niż najwyższy kwintyl (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dotyczyło to zarówno śmiertelności sercowo-naczyniowej, jak i niesercowo-naczyniowej. Zależność dawka-odpowiedź była krzywoliniowa: ryzyko malało wraz ze wzrostem witaminy D, z największymi korzyściami w zakresie średnich poziomów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jednak związki obserwacyjne mogą być zafałszowane przez stan zdrowia, nawyki słoneczne i inne czynniki. Aby zbadać przyczynowość, badania z wykorzystaniem randomizacji mendlowskiej (MR) sprawdziły, czy genetycznie niższe poziomy witaminy D przewidują długość życia. Jedno wczesne badanie MR (n ≈3 300) wykazało, że wspólne SNP wpływające na witaminę D nie przewidywały wyższej śmiertelności w ciągu około 10 lat (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Autorzy doszli do wniosku, że niski poziom witaminy D może być markerem, a nie bezpośrednią przyczyną śmiertelności. W przeciwieństwie do tego, większa analiza MR około 96 000 Duńczyków (śledzonych przez około 7–19 lat) wykazała, że osoby z genetycznie niższym poziomem 25(OH)D miały wyższą śmiertelność z dowolnej przyczyny i śmiertelność z powodu raka (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Prawdopodobieństwo śmierci było około 1,30 razy wyższe na każde 20 nmol/L niżej genetycznie przewidywanego 25(OH)D (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Te wyniki MR sugerują, że niedobór witaminy D może przyczynowo wpływać na zgony z powodu raka i inne zgony, choć związek ze śmiertelnością sercowo-naczyniową może być zafałszowany (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Bardzo niedawne badanie MR wykorzystujące dane z UK Biobank (n ≈307 000 Europejczyków) wykazało nieliniowy efekt przyczynowy (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Genetycznie przewidywany poziom 25(OH)D był odwrotnie proporcjonalny do ryzyka śmierci do około 50 nmol/L (20 ng/mL). Porównując poziomy 25 a 50 nmol/L, prawdopodobieństwo śmierci z dowolnej przyczyny było około 25% wyższe przy 25 nmol/L (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Podobne tendencje zaobserwowano w przypadku zgonów z powodu raka i chorób sercowo-naczyniowych. Powyżej około 50 nmol/L, wyższy poziom witaminy D dawał niewielkie dodatkowe korzyści. Autorzy zinterpretowali to jako dowód, że niedobór witaminy D (poniżej około 50 nmol/L) prawdopodobnie powoduje wyższą śmiertelność, ale osiągnięcie znacznie powyżej tego progu może nie przynieść dodatkowej długowieczności (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Co ciekawe, badania genetyczne dotyczące długowieczności podważyły pogląd, że wysoki poziom witaminy D sprzyja długiemu życiu. W badaniu Leiden Longevity Study, naukowcy porównali dorosłe dzieci długo żyjącego rodzeństwa (mediana wieku ~66 lat) z ich partnerami w podobnym wieku. Rodziny długowieczne miały o 41% niższe ryzyko śmiertelności, ale paradoksalnie potomstwo miało niższe średnie stężenie 25(OH)D niż grupa kontrolna (64,3 vs 68,4 nmol/L) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mieli również mniej wariantów DNA, które podnoszą poziom witaminy D. Sugeruje to, że wysoki poziom witaminy D nie jest konieczny do długowieczności, a niskie poziomy mogą być raczej konsekwencją niż przyczyną różnic zdrowotnych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Podsumowując, prospektywne kohorty ogólnie pokazują, że osoby z niskim poziomem witaminy D mają wyższą śmiertelność (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Badania mendlowskie dają mieszane sygnały: niektóre nie znajdują efektu przyczynowego (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), inne wskazują na niedobór jako przyczynę zwiększonej śmiertelności (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ogólnie, dowody sugerują, że niedobór witaminy D (w przeciwieństwie do jedynie niskich, ale normalnych poziomów) może skracać długość życia, ale dokładna rola przyczynowa pozostaje nierozstrzygnięta.

Czynniki zakłócające i progi niedoboru

Na status witaminy D wpływa wiele czynników pozaocznych, co może zakłócać badania. Głównym źródłem witaminy D jest synteza skórna pod wpływem światła słonecznego UVB. Stąd ekspozycja na słońce i geografia są kluczowe: poziomy witaminy D znacznie różnią się w zależności od pory roku i szerokości geograficznej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, typowe zalecenia sugerują, że dorośli z jasną karnacją powinni wystawiać się na słońce w południe przez 5–30 minut przez większość dni, aby utrzymać wystarczający poziom witaminy D (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Osoby bliżej równika lub te, które regularnie eksponują duże obszary skóry, potrzebują mniej czasu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Natomiast w miesiącach zimowych lub na dużych szerokościach geograficznych promienie słoneczne mogą być zbyt słabe, aby zapewnić odpowiednią syntezę witaminy D.

Pigmentacja skóry jest kolejnym kluczowym czynnikiem. Melanina absorbuje promieniowanie UVB, więc osoby o ciemniejszej karnacji potrzebują więcej światła słonecznego, aby wytworzyć tę samą ilość witaminy D. We współczesnych badaniach Afroamerykanie i inne grupy o silnej pigmentacji mają znacznie wyższe wskaźniki niedoboru niż biali w tym samym kraju (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Jedna analiza odnotowała 15–20-krotnie większą częstość występowania niskiego poziomu witaminy D u Afroamerykanów w porównaniu z Amerykanami pochodzenia europejskiego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Ewolucyjnie, ta dysproporcja powstała, ponieważ ciemniejsza skóra była przystosowana do silnego nasłonecznienia, ale gdy wiele osób o ciemnej skórze mieszka na północnych szerokościach geograficznych, często stają się one niedoborowe bez suplementacji. Inne czynniki – odzież, siedzący tryb życia, zanieczyszczenie powietrza i filtry przeciwsłoneczne – również zmniejszają ekspozycję na promieniowanie UV.

Choroby przewlekłe i styl życia mogą zarówno obniżać poziom witaminy D, jak i zwiększać ryzyko chorób, co powoduje zafałszowanie wyników. Na przykład, otyłość zatrzymuje witaminę D w tkance tłuszczowej, a osoby otyłe zazwyczaj mają niższe stężenie 25(OH)D. Zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca, nadciśnienie, choroby serca czy nerek, mogą być związane zarówno z niskim poziomem witaminy D, jak i z jaskrą lub śmiertelnością. W badaniach nad jaskrą naukowcy korygują te czynniki: jedna koreańska analiza zauważyła, że status witaminy D może wpływać na cukrzycę, nadciśnienie i dyslipidemię – wszystkie te czynniki ryzyka podwyższonego CWG i słabego przepływu krwi w oku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zatem obserwowany związek między niskim poziomem witaminy D a jaskrą może częściowo odzwierciedlać ogólne różnice zdrowotne. Potrzebne są dokładne korekty i badania randomizowane, aby rozstrzygnąć, czy witamina D sama w sobie ma niezależny wpływ.

Definicja „niedoboru” również się różni. Eksperci często przyjmują stężenie 25(OH)D w surowicy poniżej 12 ng/mL (30 nmol/L) jako jawny niedobór, 12–20 ng/mL (30–50 nmol/L) jako niewystarczający poziom, a 20–100 ng/mL (50–250 nmol/L) jako wystarczający (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Według tych kryteriów, wiele osób na świecie (>30%) ma poziomy w zakresie niedoboru. Badanie MR z UK Biobank sugeruje, że ryzyko maleje do około 50 nmol/L (20 ng/mL) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), co potwierdza cel powyżej tej granicy. Klinicznie, niektóre wytyczne zalecają poziomy ≥20 ng/mL lub nawet ≥30 ng/mL, szczególnie u osób starszych lub w grupach wysokiego ryzyka. Co ważne, bardzo wysokie poziomy (>100 ng/mL lub 250 nmol/L) mogą być toksyczne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dlatego suplementacja powinna być monitorowana.

Suplementacja i bezpieczeństwo

U pacjentów z niskim poziomem witaminy D powszechna jest suplementacja. Typowa dawka podtrzymująca u dorosłych wynosi 400–800 IU dziennie, co często utrzymuje poziomy w wystarczającym zakresie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niektóre autorytety zalecają do 1000–2000 IU dziennie dla osób o wysokim ryzyku niedoboru. W badaniach klinicznych krótkoterminowe, wysokodawkowe schematy (np. 50 000 IU tygodniowo) są stosowane w celu skorygowania niedoboru, ale powinny być nadzorowane medycznie. Ponieważ witamina D jest rozpuszczalna w tłuszczach, nadmierne dawkowanie może prowadzić do hiperkalcemii i innych problemów. Toksyczność zazwyczaj występuje tylko przy bardzo wysokich stężeniach 25(OH)D w surowicy (np. >100 ng/mL) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale zaleca się ostrożność.

Rozsądne jest mierzenie poziomu 25(OH)D w surowicy podczas leczenia niedoboru. Kontrolne badania krwi (co 3–6 miesięcy) mogą pomóc w dostosowaniu dawkowania i uniknięciu przekroczenia normy. Funkcja nerek również ma znaczenie: ponieważ nerki aktywują witaminę D, pacjenci z przewlekłą chorobą nerek często wymagają specjalnego postępowania. Ogólnie, umiarkowana suplementacja (<4000 IU/dzień dla większości dorosłych) jest bezpieczna dla zdecydowanej większości osób (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bardzo niewiele badań bezpośrednio powiązało suplementy witaminy D z pogorszeniem jaskry lub jatrogennym uszkodzeniem oka; zamiast tego, obawy dotyczące bezpieczeństwa koncentrują się na metabolizmie wapnia i ryzyku upadków u osób starszych. Jak zawsze, pacjenci powinni skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia spersonalizowanej dawki i regularnie monitorować poziom wapnia i witaminy D we krwi.

Podsumowując, utrzymywanie wystarczającego poziomu witaminy D (powyżej ~20–30 ng/mL) jest ogólnie uważane za bezpieczne i potencjalnie korzystne dla ogólnego stanu zdrowia. Dostępne dowody sugerują, że regularna ekspozycja na słońce i umiarkowana suplementacja mogą skorygować niskie poziomy. Nie ma jeszcze dowodów na to, że zapobiega to jaskrze lub przedłuża życie, ale unikanie niedoboru jest rozsądne. Ostrożne monitorowanie zapewnia bezpieczeństwo, ponieważ bardzo wysokie poziomy nie przynoszą żadnych znanych dodatkowych korzyści i niosą ze sobą ryzyko (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Wnioski

Status witaminy D wydaje się być związany z kilkoma aspektami biologii jaskry, ale przyczynowość nie jest udowodniona. Dane obserwacyjne często pokazują niższy poziom witaminy D u pacjentów z jaskrą oraz związek między niskim 25(OH)D a wyższym CWG lub ryzykiem choroby w niektórych badaniach (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Badania mechanistyczne i modele zwierzęce ujawniają przeciwzapalne i neuroprotekcyjne działanie witaminy D na komórki zwojowe siatkówki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednak badania kliniczne na ludziach nie wykazały jeszcze, że korekcja niedoboru witaminy D może zmniejszyć CWG lub progresję jaskry. Wyniki dotyczące innych niż jaskra schorzeń są podobnie mieszane: duże kohorty łączą niedobór z wyższą śmiertelnością (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a niektóre analizy genetyczne sugerują przyczynowość (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), jednak inne dowody (np. badania długowieczności) wskazują na czynniki zakłócające.

Co ważne, na poziom witaminy D silnie wpływa ekspozycja na słońce, kolor skóry, dieta i choroby, więc duża część obserwowanego ryzyka może odzwierciedlać ogólny stan zdrowia lub styl życia. Co najmniej, unikanie niedoboru jest zalecane dla ogólnego zdrowia – osoby starsze i o ciemnej karnacji w umiarkowanych klimatach często potrzebują suplementacji. Celem jest osiągnięcie poziomu 25(OH)D co najmniej 20–30 ng/mL (50–75 nmol/L) w celu zapewnienia wystarczalności. Lekarze powinni dostosować spożycie witaminy D do indywidualnych czynników ryzyka i okresowo monitorować poziomy witaminy D i wapnia. Potrzebne są przyszłe badania randomizowane u pacjentów z jaskrą, aby zdecydować, czy witamina D może stać się częścią strategii ochrony zdrowia nerwu wzrokowego. Na razie wystarczający poziom witaminy D może być traktowany jako element ogólnej dbałości o zdrowie, z łagodnym profilem bezpieczeństwa, gdy jest stosowany odpowiednio.