Glaukoomi toidulisandite ohutus, koostoimed ja regulatiivne järelevalve

Paljud glaukoomiga patsiendid uurivad toidulisandeid või „nutratseutikume“, lootes kaitsta oma nägemisnärve või parandada vereringet. Kuid nende tõhususe kohta on tõendeid piiratult ja vastuoluliselt ning toidulisanditel on potentsiaalsed riskid. Erinevalt retseptiravimitest reguleeritakse toidulisandeid toiduna: tootjad ei pea enne turustamist tõestama ohutust ega tõhusust (www.ncbi.nlm.nih.gov). Tegelikult peetakse USA seaduste kohaselt toidulisandeid „ohutuks“, kuni pole tõestatud nende kahjulikkust (www.ncbi.nlm.nih.gov). Seetõttu on järelevalve piiratud ning on dokumenteeritud toodete võltsimist või saastumist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seetõttu peaksid patsiendid ja arstid lähenema silma toidulisanditele ettevaatusega: need võivad glaukoomi ravi täiendada, kuid ei saa asendada tõestatud RÕ-d langetavaid ravimeetodeid ega regulaarseid silmauuringuid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Levinumad glaukoomi toidulisandid ja nende kasutusviisid

Glaukoomi puhul reklaamitakse mitmeid toidulisandeid, sageli nende antioksüdantsete või vereringet parandavate omaduste tõttu. Näiteks arvatakse, et Ginkgo biloba parandab verevarustust nägemisnärvi. Magneesium arvatakse lõõgastavat veresooni ja parandavat silma perfusiooni. Melatoniin (unehormoon) on mõnedes uuringutes näidanud vähesel määral silmasisese rõhu (RÕ) langust. Erinevaid vitamiine ja antioksüdante (nt C-, E-, A-, B-kompleksi vitamiinid ja antotsüaniinid nagu mustikas) turustatakse samuti neuroprotektsiooniks. Praktikas on aga kvaliteetseid kliinilisi uuringuid vähe. Süstemaatilised ülevaated rõhutavad, et uuringute tulemused on segased ja ebaselged (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks leidis üks analüüs mõned väikesed uuringud, kus antioksüdantide toidulisandid parandasid tagasihoidlikult RÕ-d, kuid üldiselt jäävad tõendid „ebakindlaks ja ebaselgeks“ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Teine retsensent märkis, et vitamiiniuuringute tulemused olid „vastuolulised“, jättes patsiendid ja arstid kahtlema mis tahes tegelikus kasus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ohutusprofiilid ja kõrvaltoimed

Isegi kui toidulisandid tunduvad „looduslikud“, võivad neil suurtes annustes olla kõrvaltoimed või toksilisus. Levinumad kõrvaltoimed hõlmavad seedeprobleeme (iiveldus, kõhulahtisus) ja peavalu. Glaukoomiravimitega seotud spetsiifilised näited:

- Ginkgo biloba – Üldiselt hästi talutav, kuid see pärsib trombotsüütide funktsiooni. Juhtumiaruanded ja hiljutine uuring leidsid, et hõlmikpuu (Ginkgo) võib suurendada verejooksu riski, eriti kui seda võetakse koos aspiriini, klopidogreeli või varfariiniga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes analüüsis oli hõlmikpuu kasutamine tugevalt seotud verejooksu sümptomite ja ebanormaalsete hüübimistestidega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patsiendid, kes kasutavad verd vedeldavaid ravimeid, peaksid hõlmikpuud vältima, kuna see võib esile kutsuda tõsise verejooksu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

- Mustikas ja teised antotsüaniinid – Neil taimeühenditel on antioksüdantsed omadused, kuid nagu hõlmikpuu puhul, võivad need mõjutada ka trombotsüüte. Mustikas võib tugevdada trombotsüütidevastaste ravimite toimet ja seda on seostatud maoärritusega, eriti suurte annuste korral. (Andmeid on vähe, kuid ettevaatus on soovitatav mis tahes marjaekstraktidega patsientidel, kes kasutavad antikoagulante.)

- E-vitamiin – Populaarne antioksüdant, kuid suurtes annustes E-vitamiin võib pikendada verejooksu. Üks kohortuuring varfariini kasutanud patsientidega leidis, et kõrgemad E-vitamiini tasemed seerumis ennustasid iseseisvalt suuremat verejooksu riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas ei soovitata E-vitamiini lisaks võtta antikoagulantide kasutamise ajal või enne operatsiooni.

- Magneesium – Mõõdukates annustes suu kaudu manustamisel on magneesium tavaliselt ohutu. Liigne magneesium toimib aga silelihaste lõdvestajana ja langetab vererõhku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes hüpertensiooniga patsientide uuringus vähendas 300 mg magneesiumi päevas märkimisväärselt süstoolset ja diastoolset vererõhku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Väga kõrge magneesiumi tase (või neerude ebaõnnestunud eritumine) võib esile kutsuda hüpotensiooni, pearinglust ja lihasnõrkust, viies äärmuslikel juhtudel isegi südame- ja hingamisdepressioonini (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Seega peaksid glaukoomiga patsiendid, kes kasutavad antihüpertensiivseid ravimeid või kellel on neeruhaigus, suukaudset magneesiumi kasutama ettevaatusega.

- Melatoniin – Üldiselt peetakse ohutuks, melatoniini kõrvaltoimed on enamasti kerged. Levinud toimed hõlmavad unisust, peavalu, pearinglust ja iiveldust (www.medicalnewstoday.com). Kuna see soodustab unisust, võib melatoniin tugevdada sedatsiooni ja seda tuleks kasutada ettevaatusega, kui patsiendid võtavad teisi rahusteid või vererõhuravimeid. Mõned aruanded viitavad ka ebatavalisele vererõhu toimele: harvadel juhtudel põhjustas liigne melatoniin mööduva vererõhu tõusu (www.medicalnewstoday.com). Üldiselt on peamine mure päevane unisus, mis nõuab ettevaatust (nt autojuhtimisest hoidumine).

- A-vitamiin ja beetakaroteen – Väikestes kogustes olulised, kuid suured A-vitamiini (või sellega seotud toidulisandite) annused võivad olla toksilised, põhjustades sümptomeid nagu peavalu, iiveldus, intrakraniaalse rõhu tõus ja maksakahjustus. (Glaukoomiarstid hoiatavad sageli intrakraniaalse rõhu probleemidega patsiente liigse A-vitamiini eest.)

- Niatsiin (vitamiin B3) – Suurtes annustes niatsiin võib põhjustada näo punetust, mõnedel glaukoomiga patsientidel silmasisese rõhu tõusu ja peavalu. (Seda on mõnikord loomamudelites nimetatud neuroprotektiivseks, kuid üldine kasutamine võib tundlikel inimestel tõsta RÕ-d.)

Kokkuvõttes ei saa isegi „ohutuid“ puu- ja köögiviljadieete võrdsustada suurtes annustes toidulisanditega. Paljud väidetavad toidulisandid võivad põhjustada märkimisväärseid füsioloogilisi toimeid, kui annused ületavad tavalist toidust saadavat kogust (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ravimite ja toidulisandite koostoimed

Glaukoomiga patsiendid kasutavad sageli mitmeid ravimeid (nt glaukoomi silmatilgad pluss süsteemsed tabletid), mistõttu toidulisandite koostoimed on tõsine mure. Peamised näited:

- Antikoagulandid/trombotsüütidevastased ained + Ginkgo/E-vitamiin/Mustikas: Nagu märgitud, võivad hõlmikpuu, mustikas, E-vitamiin ja isegi suurtes annustes kalaõli kõik suurendada verejooksu riski. Kui patsient kasutab varfariini, aspiriini, klopidogreeli või uuemaid antikoagulante, võib nende toidulisandite lisamine viia verejooksu tekkimiseni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktiline reegel: vältida kõiki toidulisandeid, mis teadaolevalt mõjutavad hüübimist, kui kasutatakse verd vedeldavaid ravimeid.

- Antihüpertensiivid + Magneesium/Melatoniin: Patsiendid, kes võtavad vererõhuravimeid (beetablokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid, AKE-inhibiitorid jne), peaksid magneesiumi ja melatoniini kasutama kaalutletult. Mõlemad võivad vererõhku veelgi langetada vasodilatatsiooni või tsentraalsete toimete kaudu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas võib samaaegne manustamine põhjustada pearinglust või minestamist. Näiteks suukaudse vasodilataatori nagu magneesiumi kombineerimine paikse beetablokaatoriga võib viia ootamatu hüpotensiooni või bradükardia süvenemiseni. Nende ravimeetodite kombineerimisel tuleb vererõhku hoolikalt jälgida.

- Rahustid + Melatoniin/Taimsed ärevusvastased ained: Melatoniin on kergelt sedatiivne. Selle võtmine koos teiste kesknärvisüsteemi pärssivate ainetega (nt ärevusvastased ürdid, retseptirahustid) võib suurendada unisust. Kuigi see ei ole silmaspetsiifiline probleem, võivad väsimus ja hüpotensioon kaudselt mõjutada glaukoomiga patsiendi võimet ravile pühenduda või sümptomeid tajuda.

- Silmaravimid: Enamik glaukoomi silmatilku on toidulisanditega hästi talutavad, kuid ettevaatus on vajalik. Näiteks süsteemsed beetablokaatorid (nagu propranolool) koos beetablokaatori silmatilkadega võivad põhjustada bradükardiat või madalat vererõhku. Samamoodi võivad adrenergilised stimulandid (mõned külmetusravimid) koos glaukoomitilkadega rõhku tõsta. Uue toidulisandi alustamisel peaksid patsiendid oma silmaarsti teavitama, sest isegi kaudsed koostoimed võivad avaldada silmadele tagajärgi.

Arstid peaksid alati üle vaatama patsiendi täieliku toidulisandite nimekirja, mitte ainult ettekirjutatud ravimid. Paljud patsiendid ei pea toidulisandeid „ravimiteks“, seega on ennetav küsitlemine oluline.

Regulatiivne järelevalve ja kvaliteedistandardid

Toidulisandid hõivavad ravimiregulatsioonis lünga. USA-s 1994. aasta toidulisandite tervise- ja haridusakt (DSHEA) määratleb toidulisandid erilise toidukategooriana. Erinevalt uutest ravimitest ei ole tootjad kohustatud tõestama toote ohutust ega tõhusust enne selle müüki (www.ncbi.nlm.nih.gov). FDA roll on enamasti reaktiivne: see saab toidulisandi turult eemaldada alles pärast seda, kui on tuvastanud turul kahju. Head tootmistavad (CGMP-d) on olnud nõutavad alates 2007. aastast, kuid need keskenduvad arvepidamisele ja hügieenile, mitte terapeutilise kasu tõestamisele (www.fda.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Teised riigid klassifitseerivad toidulisandeid erinevalt, kuid samamoodi väldivad ravimitaseme kontrolli. Näiteks Euroopas kuuluvad toidulisandid Euroopa Toiduohutusameti (EFSA) alla kui „toidulisandid“ ja Kanadas reguleerib neid Health Canada kui „looduslikke tervishoiutooteid“. Ükski neist ei nõua tõhususe kohta kliiniliste uuringute tõendeid.

Selle tulemusena kvaliteet võib suuresti kõikuda. Uuringud leiavad korduvalt, et mõned tooted sisaldavad tunduvalt vähem (või rohkem) deklareeritud koostisosi. Veelgi hullem, tahtlik võltsimine ei ole haruldane, eriti spordi- või kaalulangetusvahendite puhul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Saastumine ravimitega (nt deklareerimata steroidid või stimulandid) on viinud sportlastel keelatud ainete tuvastamiseni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isegi väidetavalt ohutud ürdid võivad sisaldada arseeni, pliid, elavhõbedat või pestitsiide. Uuringud kogu maailmas on leidnud paljudest toidulisanditest raskemetalle – näiteks arseeni ja kaadmiumi lubatud piirnorme ületavas koguses suurel osal testitud toodetest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuigi üks aruanne leidis, et tüüpilised päevased annused olid alla talutavate piirnormide (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mitmete toidulisandite koos võtmine võib kumulatiivselt ületada ohutuid tasemeid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt öeldes ei saa puhtust eeldada.

Üks viis, kuidas tarbijad püüavad seda riski hallata, on valida tooteid, millel on kolmanda osapoole sertifikaat. Organisatsioonid nagu USP (USA farmakopöa), NSF International või ConsumerLab testivad toidulisandeid iseseisvalt ja lubavad pudelitele märgistust „USP Verified“ või sarnaseid templeid. Need sertifikaadid tähendavad, et toode sisaldab vähemalt seda, mida etiketil on kirjas testitud partiis. Need ei garanteeri tõhusust, kuid kontrollivad tavaliste võltsainete ja saasteainete olemasolu. Eksperdid soovitavad otsida neid templeid toidulisanditelt, et vähendada saastumise riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (FDA juhend ise julgustab kõrvaltoimete aruandlust ja korrektset märgistust, kuid ei paku kinnitusprogrammi.)

Tõendite ja turundusväidete hindamine

Toidulisandite tööstus on turundusjõud. Paljud tooted esitavad ebamääraseid väiteid, nagu „toetab silmade tervist“ või „parandab silmade vereringet“. Regulatiivsed reeglid lubavad selliseid struktuuri/funktsiooni väiteid etikettidel ilma tõenditeta, tingimusel, et neil on lahtiütlus „Seda väidet ei ole hinnanud FDA“. Patsiendid peaksid olema ettevaatlikud.

- Tõendite kvaliteet: Glaukoomi toidulisandite randomiseeritud uuringud on enamasti väikesed, lühikesed või puudulike kontrollrühmadega. Süstemaatiline ülevaade leidis vaid käputäie uuringuid, mis testisid mõnda nutratseutikumi, ja enamikul oli kõrge kallutatuse risk (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Juhtumiaruandeid ja laboriuuringuid on palju, kuid inimeste andmeid on vähe. Oluline on märkida, et tõendite puudumine ei ole puudumise tõend: kasu väited ületavad sageli seda, mida teadus näitab. Üks vitamiiniuuringute ülevaade märkis „vastuolulisi“ tulemusi ja järeldas, et kasu tõendite tase on madal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

- Uuringute tõlgendamine: Kontrollige, kes uuringut rahastas ja kas see viidi läbi loomadel või inimestel. Paljud kiidetud leiud pärinevad rakukultuuridest või näriliste mudelitest. Hiirtel saavutatud tulemus ei garanteeri efekti patsientidel. Samuti on oluline annus: mõned „tõhusad“ annused on ebapraktiliselt suured või saavutatavad ainult süstimise teel.

- Turundus vs. reaalsus: Olge ettevaatlikud terminitega nagu „kliiniliselt tõestatud“ või „patenteeritud valem“ ilma sõltumatute uuringute viitamiseta. Veebilehtede julged edulood tuleks tagasi viia eelretsenseeritud uuringuteni. Kui väide põhineb ühel väikesel uuringul, kontrollige selle disaini kriitiliselt. Toidulisandid võivad samuti langeda triumfalistliku või vandenõulise keelekasutuse alla („Suur Ravimifirma ei taha, et sa teaksid…“) – usaldusväärne teadus ei tee kumbagi.

- Võimalik kallutatus: Paljud toidulisandite tootjad on väikesed või välismaised ettevõtted, kelle suhtes ei kohaldata ranget regulatiivset kontrolli. Kontrollige, kas toode esineb FDA hoiatuste nimekirjades või seda on mainitud tarbijate hoiatustes. Usaldusväärsetel brändidel on sageli ajalugu, läbipaistev märgistus ja neid tsiteerivad lugupeetud allikad. Vastupidi, anonüümsed müügilehed ja agressiivsed iseloomustused on ohumärgid.

Lühidalt, enamiku glaukoomi toidulisandite kohta puuduvad tugevad, korratavad tõendid. Kuigi väikesed uuringud võivad viidata ohutusele või väikestele kasudele, on kõik ülevaated ühel meelel, et vajame suuremaid ja rangemaid kliinilisi uuringuid (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seni tuleks reklaamväiteid tõlgendada skeptiliselt.

Toidulisandid kui abivahendid, mitte asendajad

Kõige tähtsam on, et patsiendid peavad mõistma, et toidulisandid on täiendavad. Glaukoom on aju- ja nägemisnärvihaigus ning ainus tõestatud viis selle aeglustamiseks on silma vedeliku äravoolu parandamine või rõhu alandamine. Kliinilises praktikas jääb silmasisese rõhu (RÕ) alandamine oluliseks raviks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ükski toidulisand ei suuda normaliseerida RÕ-d nagu ravimid, laser või operatsioon seda suudavad. Toidulisandid võivad parimal juhul pakkuda veresoonkonna- või neuroprotektiivset toetust, kuid need ei ravi kõrget rõhku.

Patisendid ei tohiks kunagi lõpetada ega edasi lükata ettekirjutatud glaukoomiravimite võtmist tablettide või ürtide kasuks. Regulaarsed järelkontrolli uuringud (nägemisväljad, RÕ kontrollid, nägemisnärvi kuvamine) on üliolulised. Kui patsient on huvitatud toidulisandi proovimisest, on ideaalne lähenemine arutada seda silmaarstiga: see tagab, et kõik riskid või koostoimed on hallatud ja et ühtegi standardset ravi ei jäeta tähelepanuta.

Kokkuvõte

Glaukoomi toidulisandid on populaarne, käsimüügis saadaval olev valik, kuid nendega kaasnevad hoiatused. Tõestatud ravimeetodid keskenduvad RÕ kontrollile, samas kui toidulisanditel on parimal juhul esialgsed toetavad eelised. Patsiendid ja arstid peavad kaaluma tagasihoidlikke potentsiaalseid eeliseid teadaolevate riskide (verejooks, hüpotensioon, saastumine) vastu. Tootjate väiteid tuleks hinnata sõltumatute tõendite alusel. Kui toidulisandeid kasutatakse, tuleks neid pidada meditsiinilise glaukoomiravi täienduseks, mitte asendajaks. Kolmanda osapoole kvaliteedikontrolli läbinud toodete valimine võib vähendada ohutusriske, kuid hea suhtlus tervishoiuteenuse osutajatega on esmatähtis. Lõppkokkuvõttes on ettenähtud silmaravi ja regulaarne oftalmoloogiline hooldus parim kaitse glaukoomi põhjustatud nägemiskaotuse vastu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).